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太仓模式：大病保险新政样本？
作者：孙昌銮
大病保险政策实施细则近期将出台 10家商业保险公司有望参与
　　上月底，、等六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》），意味着酝酿多时的大病保险新政进入倒计时。记者获悉，保监会等多部门目前正在制定《意见》的相关配套政策，拟规范保险机构开展大病保险业务，而各地方政府也正制定大病保险的具体实施细则，并有望于近期出台。业内人士认为，2011年开始试点的“太仓模式”很有可能成为全国大病保险细则制定实施的“样本”。
　　大病保险政策细则呼之欲出
　　涉及十多亿人切身利益的大病保险政策实施细则备受关注。《意见》确定了商业保险机构将参与城镇居民及新农合医保的模式，符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。
　　记者日前获悉，保监会等部门目前正制定与《意见》配套的相关办法，拟规范保险机构开展大病保险业务。而各地方卫生等部门也正抓紧时间制定大病保险的具体实施方案，或将于近期公布。据业内人士透露，几家主要保险公司也参与了实施方案的讨论。
　　中央财经大学保险学院院长认为,根据《意见》规定的商业机构准入门槛，有机会参与大病保险的保险公司需具备经营健康险业务5年以上、有完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力等准入条件，根据综合条件来看，预计全国有十家左右保险公司符合资质要求。
　　据保险业内人士估计，人保健康险、平安养老险、、(,)等曾参与各地试点的大公司机会更大。
　　太仓模式不需参保人额外交钱
　　目前，国内已有24个省份的部分县市进行了城镇居民大病医保的探索，还有16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，主要包括“洛阳模式”、“湛江模式”、“太仓模式”等八种，尤以江苏的“太仓模式”最受关注，并成为此次全国大病保险政策的主要参考样本。
　　据介绍，“太仓模式”是由当地政府主导，从医保结余资金中筹集2168万元，确定职工按每人每年50元、城乡居民按每人每年20元的标准，向人保健康股份公司购买大病保险，职工和城乡居民享受同样保障待遇。根据补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%-82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。同时 ，为避免过度用药等风险出现，对患者主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用不予报销。数据显示，共有2604名大病患者在2011年在此模式中受益。
　　太仓市人社局有关负责人告诉记者，“太仓模式”的大病保险保费从医保基金结余中提取，并不需要参保人额外交钱，2011年太仓市的大病保险保费经测算为2168万元，占6.5亿医保基金结余的3%，运行一年让2604名大病患者受益。总费用越高的人所得到的报销比例越高，其中207名总费用超过15万元的患者实际报销比例达到80%以上。
　　(,)本月发布的报告测算，按照“太仓模式”大病保险保费的收取标准，预计大病保险总保费收入约为276亿，约占三项居民医保基金收入的10.3%。从基金中划出一定比例向商业保险机构购买大病保险的方式，可以快速提高商业健康险的保费收入，后续保险公司可以利用客户资源做二次销售，业务发展前景很好。
　　险企寄望“二次销售”
　　有业内人士指出，商业保险机构看重的是具体经办大病保险所带来的客户资源，并可就此对客户进行健康险的“二次销售”。
　　有保险公司人士坦言，由于是政府主导，具体承办的保险公司对大病保险并无定价权和拒赔权，可能会导致赔付率过高，参与大病保险业务本身并不能产生很大收益，该项业务如果能保本已属不易。而各保险公司之所以仍愿意积极参与，看中的正是参保居民的基本信息、收入情况、既往病症等资源，借此带动利润较高的商业市场。
　　专家称仍需商业保险补充
　　大病保险的出台是否意味着不再需要购买商业健康保险？保险公司和保险业专家均对此给出否定的答案，他们认为在基本医保和大病保险之外，仍需要购买商业健康保险作为补充。
　　一名寿险业内人士告诉记者，大病保险主要保障的是医疗费用巨大的疾病，而商业医疗保险的范围则非常广泛，一些小额医疗费用的疾病不能通过大病保险赔付，却在商业医疗保险的赔付范围之内。
　　据介绍，医疗保险并不能重复报销，如果既符合大病保险的承保条件，同时也购买了商业健康险，患大病后是选择大病保险还是商业健康险进行报销，取决于最终能拿到多少报销金额。
　　制图/潘[
　　太仓样本：超过1万元启动大病保险
　　太仓市于2008年实行城乡居民医保并轨，而去年开始的大病保险制度覆盖了全体职工医保和城乡居民医保参保人群。
　　来自江苏太仓市南郊村的蒋先生今年25岁，去年9月大学毕业时因为被查出患有一种名为骨髓增生异常综合征的恶性血液病，开始进入太仓市第一人民医院血液肿瘤科住院治疗。高昂的医疗费用一度让蒋家陷入困境，不过基本医保和大病保险为他报销了绝大多数医疗费用。
　　2011年，蒋先生医药费用累计达345267元，其中基本医保报销256767元，报销比例为74.4%，太仓市的大病保险制度则进一步降低了他的自负比例，大病保险在医保未报销的88500元中又报销了43156元，最终蒋先生仅自负45344元，自负比例仅为13%，基本医保和大病保险则共报销了87%。
　　今年，蒋先生又报销了一次医药费，这一次总费用为120243元，医保报销104891元，大病保险赔付2600元，蒋先生自己负担12752元，这一次医保和大病保险的报销比例接近90%。
　　本版文/本报记者孙昌銮
　　太仓补助比例
　　太仓市确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，而且在金额上没有封顶线。
　　2011年度大病医疗再保险补助标准：
　　1万―2万元报53%；
　　2万―10万元区间每增加1万，补助比例提高2.5%；
　　10万―15万元报75%；
　　15万―20万元报78%；
　　20万―50万元报81%；
　　50万元以上报82%；
　　补助额度不封顶。
　　延伸阅读
　　大病医保新政将拉近参保人群报销比例
　　目前，新农合、城镇居民医保政策范围内住院报销比例已经由2008年的48%、54%提高到70%左右。《指导意见》里提到的大病保险的保障对象是新农合和城镇居民医保，没有提及城镇职工的保障。
　　在城镇职工医疗保障方面，国内各地城镇职工医疗保障水平有所区别，报销比例大概能达到80%～90%，而城镇居民医保和新农合的报销比例相比起城镇职工医保相对较低。因此，此次医保新政的意义是将城镇居民医保、新农合较低的报销比例，尽量与报销比例较高的职工医保拉近。
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江苏太仓政采购买大病补充医疗保险
作者：陈昂
　　本报讯 日前，江苏省太仓市政府采购推出大病医疗再机制， 对大病住院的大额自付医疗费用进行二次补偿，这将有效破解群众因病致贫的难题。
　　据了解，太仓市出台的大病住院医疗再保险方案，是利用社会医疗保险结余的统筹基金，以参加基本医疗保险每人每年50元，参加居民医疗保险每人每年20元的标准，通过公开招标向商业保险公司购买大病补充医疗保险，对大病住院的大额自付医疗费用进行再次补偿。这项保险实施范围覆盖所有参保人员，目前该市47万本地人和40多万外来人员分成15类参保人群，参保率达99%。（陈昂）
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江苏太仓大病保险补偿在“普惠”基础上实现“特惠”
作者：朱旭东 孙铁翔
　　新华社南京9月3日电（记者 朱旭东、孙铁翔）江苏太仓在医疗保障“普惠”的基础上，探索引入商业运作机制，开展覆盖全民的大病再保险，对医疗费用高、可能因病致贫的参保对象实行“特惠”。　　太仓市2008年即已形成职工医保和城乡居民医保并存的医保体系，多年来户籍人口参保率保持在99%以上。但47万户籍人口中，每年有200人到300人住院费用在15万元以上，其中城乡居民医保实际结报率只有50%多一点。在这种情况下，因病致贫现象时有发生。太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊表示，要想提高大病保障水平，仅仅局限在现行医疗保障制度框架内是不够的，必须引入新市场机制，探索与商业保险相结合的新路子。　　2011年7月，经投标，人保健康成为太仓市大病再保险的承办机构，作为基本医保的补充，对大额自付医疗费用提供再次补偿服务。制度规定，如果参保个人住院费单次或年度累计超过1万元，保险公司将对1万元以上的部分提供配套服务与管理，按照53%至82%的比例分段递增补助，上不封顶。　　62岁的退休职工郭明奎和老伴陆月娥两人每月收入2900元。郭明奎因患肺癌要持续化疗，2011年度住院16次，总共花费34.5万元，通过职工医保政策报销后，个人仍需支付7.34万元。再保险累计赔付4.1万元后，实际个人支付3.24万元。“总算能喘口气了，加上两个儿子的补贴，生活还算正常。”陆月娥说。　　据了解，2011年度，太仓再保险项目共为2604名参保群众提供了再次补偿，其中职工1296人、城乡居民1308人。而住院医疗费用超过15万元的有207人，其实际报销比例普遍超过80%，大大缓解了他们因病致贫、因病返贫的问题。　　陆俊认为，太仓的“大病再保险”有以下几个特点：一是强调政府主导。“大病再保险”是基本医保的补充、延伸和放大，并不是商业保险公司推出的医疗保险新险种；二是关注实际水平。不纠缠政策范围内、目录范围内报销比例的概念，而是追求实际报销比例，让百姓算得清、听得懂；三是不增加群众负担。群众仍按正常缴费参加基本医保，不用再掏钱，“大病再保险”的资金从基本医保统筹基金中提取，不足时由财政安排；四是互助共济。实行职工、城乡居民统筹，充分体现社会保障公平互助的基本特征；五是注重医疗管控。保险机构通过建立一支专业化的驻院巡查代表队伍，建立医疗专家评估机制，建立巡查信息及时反馈机制等，有效实施医疗管控。
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来源：扬子晚报网编辑：
摘要：高先生立刻和自己购买车险的天平保险公司取得了联系，但是因为自己是电话投保，保险公司以无法确定当时业务员等理由搪塞，不愿意进行补救。
昨天上午，市民高先生给本报记者打来了电话，电话里高先生表示：&车子每年都要，每到这个时候就会接到不少公司的电话，现在都是网上直付，很方便。今年又接到几家车险公司的电话，业务员介绍说，买不但送十次洗车，还送四次划痕修复，感觉挺合适，于是说办就办了，可是真的办下来却发现了问题。&
高先生气愤地表示：&后来，我才知道这十次洗车竟然是十个不同的地点，修复划痕也是如此，分在四家维修点。更可气的是，我仔细地一看，发现有几家洗车点还不在苏州市区，分布在下面的几个县市，比如太仓、常熟什么的，难不成为了洗车还得上高速？&
记者调查 承认业务员存在失误
发现问题后，高先生立刻和自己购买车险的天平保险公司取得了联系，但是因为自己是电话投保，保险公司以无法确定当时业务员等理由搪塞，不愿意进行补救。
那么，事情是否如高先生所说的那样，记者立刻拨通了95550联系到了天平保险，随后和上海总公司的工作人员文先生取得了联系。经过一番调查，文先生给本报记者打来电话，回复：&事情已调查清楚，我们业务员存在失误，他在介绍时没对事情进行明确描述，导致问题发生，经过这件事情，我们一定会对工作人员进行认真地培训，避免事件重演。&同时，天平保险将向高先生赔偿一张价值200元的油卡，弥补工作上的失误。随后，记者再次联系到市民高先生，高先生对这样的赔偿表示满意。
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重疾给付：5万-50万可选
身故保险金：10万元-50万元
满期生存金：1万元-5万元
初中教育金：2,000元-99万元
疾病身故：10万元
意外/急性病医疗：3万元
意外/急性病医疗：1万元
紧急转院：5万元
意外/急性病医疗：35万元
紧急转院：50万元
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火车意外：10万元
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疾病住院津贴日额：50元
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并且确诊时所患疾病未达到重大疾病程度，将...
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