健康保险新规:医疗保险简单赔付率不得低于80%
来源：环球网
　　本报北京8月20日电(记者李松涛)购买个人健康保险享受税收优惠政策再进一步，今天，中国保监会公布《个人税收优惠型保险业务管理暂行办法》，医疗保险简单赔付率不得低于80%。　　今年5月6日召开的国务院常务会议决定，开展个人所得税优惠政策试点，鼓励购买适合大众的综合性商业健康保险。对个人购买这类保险的支出，允许在当年按年均2400元的限额予以税前扣除。这意味着，今后购买个人健康保险产品，每月将获得200元的税收优惠。　　今天公布的暂行办法明确，保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税收优惠型健康保险，不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保。按照这个暂行办法，个人税收优惠型健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。其中，医疗保险应当与基本医保、补充医疗保险相衔接，用于补偿被保险人在经基本医保、补充医疗保险补偿后自负的医疗费用。个人账户积累仅可用于退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出。保险公司不得对个人账户收取初始费用等管理费用。　　按照暂行办法，医疗保险的保险金额不得低于20万元人民币，对首次带病投保的，可以适当降低保险金额。医疗保险不得设置免赔额。被保险人符合保险合同约定的医疗费用的自付比例不得高于10%。　　按照要求，个人税收优惠型健康保险将在北京、上海、天津、重庆四个直辖市全面铺开。各省、自治区分别选择一个人口规模较大且具有较高综合管理能力的城市进行试点。保监会相关负责人介绍，个人优惠型健康保险产品需要审批，具体产品的推出要等各家保险公司报送相关设计产品。　　作者：李松涛
(责任编辑：陈彦娇)
原标题：健康保险管理新规:医疗保险简单赔付率不得低于80%
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青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法
第一章 总则 第一条　为加强社会意外伤害管理，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）等法律、法规和有关规定，制定本办法。 第二条本市职工社会医疗保险和居民社会医疗保险的参保人员（以下简称“参保人”）意外伤害医疗保障适用本办法。 第三条　市人力资源社会保障行政部门负责意外伤害医疗保障行政管理工作，制定有关管理规范，并根据意外伤害医疗保障管理运行情况适时调整意外伤害保障标准。 市、区（市）社会保险经办机构负责社会医疗保险意外伤害医疗保障经办管理工作。 第二章 支付范围和待遇标准 第四条 参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险基金支付范围： （一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害； （二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害； （三）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的； （四）其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。 第五条 参保人发生的意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围： （一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等； （二）实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的； （三）除本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形外，应当由责任人负担的； （四）机动车道路交通事故； （五）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的； （六）应当由公共卫生负担的； （七）在境外发生的医疗费用。 第六条 参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。 少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。 享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。 第七条 社会医疗保险意外伤害的定点医疗机构、用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围，按照本市社会医疗保险有关规定执行。 第三章 审核和结算 第八条 参保人因意外伤害发生医疗费用，申请待遇支付的，需填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》（见附件），并提供相关证明材料，按照有关程序进行审核。未经审核或审核未通过的，其医疗费用社会医疗保险基金不予支付。 第九条 意外伤害联网申报流程 （一） 初审 1.联网并上传意外伤害信息。参保人应在住院48小时内（节假日顺延），填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》并办理住院联网申报手续。定点医疗机构医保办应对参保人填写的《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》确认后，上传意外伤害发生经过和病情摘要等信息。经定点医疗机构医保办确认不符合申报条件或参保人主动要求自费结算的，需在《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》上注明原因，不予联网登记。 2.社会保险经办机构对定点医疗机构上传的意外伤害申请应于3个工作日内进行网上审核，提出初审意见。初审意见包括审核通过、上报材料和审核未通过。 定点医疗机构应及时上网查询审核结果，并告知参保人或其委托代理人。 （二）复审 1.有下列情形之一的，需进行复审： （1）多部位复合伤； （2）重度颅脑损伤； （3）描述不清，需进一步核实的； （4）可能涉及因公受伤、工伤、校方责任或第三人责任的。 2.参保人或其委托代理人在收到复审要求3个工作日内，携带以下材料到社会保险经办机构办理意外伤害复审手续： （1）《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》； （2）门（急）诊病历； （3）参保人所在工作单位、学校或村（居）民委员会出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明； （4）社会保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。 3.复审时限为10个工作日，因审核调查可延长至20个工作日。参保人报审材料不全的，其发生的医疗费用社会医疗保险基金不予支付。 第十条 参保人因欠费等原因暂时不享受医疗保险待遇的，也应当按照第九条规定办理意外伤害网上申报与审核手续。 第十一条 意外伤害非联网申报流程 （一）参保人有下列情形之一的意外伤害医疗费用，需到参保所属地的 社会保险经办机构或其指定部门办理申报手续： 1.少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用； 2.在异地发生的； 3.经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的； 4.本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形； 5.欠费补报的。 （二）申报和审核程序按照本办法第九条规定的复审程序办理。有下列情形的应同时提供以下材料： 1.参保人承担部分责任的，需提供人民法院判决书、裁定书或校方责任保险理赔单原件； 2.责任人未能全部赔偿的，需提供人民法院出具的相关材料； 3.刑事或治安案件未破获的，需提供公安机关出具的无法确定责任人的相关材料。 第十二条 费用结算 （一）联网申报的意外伤害住院医疗费用，经社会保险经办机构核准后，实行联网结算。 （二）非联网申报的意外伤害医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据等到参保所属地的社会保险经办机构或其指定部门办理医疗费用的支付手续。 其中，经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，由责任人按照有关法律法规优先给予赔偿，赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的给予补足差额。 第十三条 参保人因意外伤害需转外地治疗的，按照社会医疗保险异地医疗有关规定和程序办理。 第十四条 参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等，能提供有关部门证明的除外。 第四章 监督管理和有关要求 第十五条 社会保险经办机构根据调查需要，有权查阅和复印病历、急救记录、报警信息、120信息等。 各有关部门和相关单位、个人应积极协助与配合社会保险经办机构的相关调查工作。 第十六条 社会保险经办机构工作人员进行意外伤害调查，每次不少于2人，应及时完成调查笔录，按规定存档。 第十七条 各定点医疗机构应该配备必要人员，配合社会保险经办机构做好意外伤害管理工作。 （一）建立联系人制度。定点医疗机构应设置1至2名医保意外伤害管理专员，负责社会医疗保险意外伤害政策咨询、指导填写申请材料、日常巡查、定期向社会保险经办机构报告意外伤害管理情况； （二）医保服务医师应在门（急）诊病历与住院病历中写明造成外伤的时间、地点、原因与救治经过； （三）定点医疗机构意外伤害网络上传信息应真实、准确、完整，为社会保险经办机构审核提供有效信息； （四）定点医疗机构应加强意外伤害档案管理。《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》以申请时间为序按月装订，存档备查。 第十八条 在意外伤害审核和调查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取社会保险基金的，除追回被骗取的社会保险基金外，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第十九条 定点医疗机构不得将未经审批或审批未通过的意外伤害按普通疾病联网结算，不得开具与事实不符的病历和证明。对定点医疗机构在意外伤害审核各环节中的违规行为，将视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第二十条　按照本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形由社会医疗保险基金支付相关医疗费用后，社会保险经办机构有权向责任人追偿，并依法向人民法院提起诉讼。 （一）参保人已经从责任人处获得医疗费用赔偿的，应当主动将社会医疗保险基金支付金额中应当由责任人承担的部分退还给社会医疗保险基金，社会保险经办机构不再向责任人追偿。参保人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当归还的数额，或者向人民法院提起诉讼。 （二）参保人隐瞒已经从责任人处获得赔偿，向社会保险经办机构申请并获得社会医疗保险基金支付的，由人力资源社会保障行政部门依法责令退回骗取的社会医疗保险金，并给予行政处罚。 第二十一条 本办法自日起实施，有效期至日。原市劳动和社会保障局、市公安局、市教育局、市卫生局、市民政局关于印发《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》的通知（青劳社〔号）同时废止。
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利用医保支付的医疗费用应否赔偿
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《赔偿解释》)实施至今，在一定程度上对人身损害赔偿案件的范围、标准进行了明确，但在实务操
　　最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《赔偿解释》)实施至今，在一定程度上对人身损害赔偿案件的范围、标准进行了明确，但在实务操作中也存在着一些问题。本文拟从一个案例出发，就人身损害赔偿案件中利用支付的医疗费用应否赔偿的问题进行初步探讨，以期抛砖引玉，对准确界定人身损害赔偿案件中医疗费的赔偿范围有所裨益。
　　一、问题的提出
　　首先我们看一个案例：
　　原告吴海与被告吴洋系亲兄弟，相邻而居，但素有矛盾。日下午，原、被告因柴堆放问题发生争执，直至殴打。双方身体均有伤害，原告吴海经医院诊断为，头皮血肿，右前臂、胸背部软组织挫伤，经治疗，吴海共支付医疗费2704.5元，由于吴海参加杭州市城镇基本医疗保险，因本次损害由医疗保险支付1594.18元，个人支付1110.32元。因原、被告对赔偿问题分歧较大，未能协商一致，原告吴海诉至法院，要求被告吴洋赔偿医药费2704.5元。被告吴洋辩称，原告吴海已经享受了医疗保险，其实际损失仅为1110.32元，其只需赔偿1110.32元。[①]
　　一审法院认为，医保政策是基于个人身份通过社会保障体系所享受的一种待遇，致害人不能因此减轻责任，由此，被告吴洋应对原告吴海的全部损失承担责任。二审法院则认为，原告吴海已参加了杭州市城镇基本医疗保险，本次损害所致的实际损失仅为1110.32元，根据&损失填补&原则，被告吴洋只须对原告吴海的1110.32元的实际医疗费损失进行赔偿。
　　一、二审法院的截然相反的判决，值得我们深思。医保支付的费用能否算作实际损失?侵权人是否需要对受害人利用医保支付的费用进行赔偿?
　　二、实践中的分歧
　　关于侵权人对受害人医药费的赔偿责任，我国有关的法律规定主要体现在《民法通则》以及最高人民法院的《赔偿解释》中，[②]从目前的有关条文来看，法律规定的极其原则，对医疗费的范围、标准都没有进行明确的界定，理论界对此也缺少应有的关注。法律规定的模糊与理论指引的缺乏导致各地法院在审查人身损害赔偿案件时适用的赔偿标准不一，在对侵权人是否需要赔偿受害人利用医保支付的费用的问题上，实践中做法五花八门，一定程度上损害了司法的权威。
　　目前实务界主要存在着两种不同的处理模式。一是在计算人身损害赔偿的医疗费时，扣除了受害人利用医保支付的医疗费用。该种观点认为，患者利用医保支付的费用不属于患者的实际损失，根据民法上的损失填补原则，侵权人在赔偿受害人的医疗费用时，应当扣除医保支付的费用。如杭州市中院《关于道路交通事故损害赔偿纠纷案件相关问题的处理意见》规定，从人身损害赔偿损失填补功能角度出发，在计算肇事人及保险公司具体的赔付数额时，应将医保已支付部分予以扣除。二是侵权人需赔偿受害人的全部医疗费用，包括受害人利用医保支付的费用。这种观点认为，医疗保险与侵权纠纷属于不同层次的救济制度，侵权人应当赔偿受害人的全部医疗费用，不应扣除利用医保支付的费用。如《浙江省高院民事审判业务培训班问题解答》[③]中明确规定，享受医保待遇是以患者自己(和其所在单位)支付保险费为前提的，不应因此而减轻侵权行为人的赔偿责任。
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Copyright@2003-　找法网() 版权所有社保协议无效 单位赔偿医保待遇损失15400元-保险案例-金投保险网-金投网
社保协议无效 单位赔偿医保待遇损失15400元
来源：苏州新闻网编辑：
摘要：范某系某科技公司的一名员工，入职时曾向公司出具承诺书，自愿放弃购买社会保险，并愿意承担相应的法律后果。一年前，范某在下班后遇意外受伤住院治疗。
范某系某科技公司的一名员工，入职时曾向公司出具承诺书，自愿放弃购买，并愿意承担相应的法律后果。一年前，范某在下班后遇意外受伤住院治疗。出院后，范某要求公司承担住院期间的医疗费用20500元。经基金结算中心核实，符合政策报销范围的金额为15400元。
法院经审理认为，虽然范某签署了放弃缴纳社会的承诺书，不论该承诺是否系其真实意思表示，因违反了法律的强制性规定而无效，故不能免除科技公司缴纳社会保险的义务。因劳动关系存续期间，科技公司未为范某缴纳社会保险，造成范某无法享受医疗保险待遇，科技公司理应在法定义务范围内对此承担责任。故科技公司应根据核算数额向范某赔偿未购买所造成的医保待遇损失15400元。
法官说法：国家建立社会保险制度，目的在于保障劳动者在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。缴纳社会保险是用人单位和劳动者双方共同承担的法定义务，属于法定强制性义务。即使劳动者自愿放弃，用人单位也不能免除其参保义务，否则有可能承担更大的风险。因此，用人单位与劳动者均应积极参加，并依法缴纳用。
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意外保障/火车意外：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的火车（含轻轨、地铁）期间（自持有有效车票并双脚进入火车车厢起至抵达目的地双脚走出火车车厢时止，但中途双脚离开火车车厢期间除外），遭受的意外伤害事故；
重疾给付：5万-50万可选
身故保险金：10万元-50万元
意外保障/飞机意外伤害：被保险人以乘客身份乘坐合法商业运营的客运飞机，并遵守承运人关于安全乘坐的规定，自持有效机票检票并进入所乘客运飞机客舱时起至抵达机票载明的终点离开所乘客运飞机客舱的期间内遭受意外伤害，导致身故直接给付保额，导致残疾则按比例给付。
意外保障/意外身故、残疾及烧伤：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/意外身故、残疾及烧伤：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/主险一般意外伤害保险：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾的，保险公司按约定保额给付。
意外保障/主险特定交通工具意外伤害保险：境外旅行期间以乘客身份特定交通工具时因意外伤害导致身故、伤残，保险公司将给付保险金补偿。（本保障可与意外身故、伤残保险金累计赔付）
意外保障/意外身故、残疾及烧伤：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，
1、“基础计划”在扣除200元免赔及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，按以下规定分级累进、比例给付住院医疗保险金或特定门诊诊疗保险金。
人民币200元以上至1,000元部分,给付比例50%;
人民币1,000元以上至2,000元部分,给付比例60%;
人民币2,000元以上至3,000元部分,给付比例70%;
人民币3,000元以上至4,000元部分，给付比例80%;
人民币4,000元以上部分，给付比例90%;
2、计划一、计划二保险公司扣除100元免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外/急性病医疗：1万元
紧急转院：5万元
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问：咨询一下中英人寿的吉..
并且确诊时所患疾病未达到重大疾病程度，将...
Q:你好，我想问一下，我发生意外事故，现在合作医疗还没有报下来，如果距事故发生超过180天还没理赔，意外险还能报吗？谢谢！
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