我国医疗保障制度改革历史进程_百度文库
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我国医疗保障制度改革历史进程|介​绍​我​国​医​疗​保​障​制​度​改​革​的​发​展
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SARS西侵：评论--重建中国公共卫生医疗系统
.cn 日 16:13 《财经》杂志
　　【《财经》杂志将于5月9日推出《财经SARS调查特刊》，每周五出版，敬请关注！】
　　系列之一：、系列之二：、系列之三：、系列之四：、系列之五：、系列之六：、系列之七：、系列之八：、系列之十：、系列之十一：
　　一个完整的公共卫生系统，应该在城市和农村双管齐下，否则留下农村这个大缺口，任何先进的城市疫病防线也会顷刻崩溃
　　□萧庆伦/文
　　为什么是中国？
　　很长时间以来，中国的公共卫生和医疗体系一直存在比较深层次的危机。进行国际比较可发现，在公共卫生支出方面，中国在世界上属于最低一档。我从1981年开始研究中国的公共卫生情况，同时对30多个国家进行深入的比较分析。研究表明，非洲最穷的一些国家都要比中国的人均卫生支出水平高出一倍。世界卫生组织在2000年的“世界卫生报告”中，中国在191个国家的卫生系统中排名188位，因为其卫生系统不平衡，而且政府在改进人民的卫生条件中无所作为。
　　如果说，在经济还比较落后的时候，中国的财政支出在公共卫生方面力有未逮尚属情有可原，那么经过多年国民经济和财政收入的高速增长，以中国现在的经济发展水平看，过少的支出只能反映了财政部和计委等部门对这个领域的不重视。我认为中国在公共卫生和医疗方面的投入现状可以用“可悲”一词来形容。
　　从这个角度来看，我们可以发现，在应对SARS的过程中，卫生部确实有其不可推卸的责任，但是该负责的并不只是卫生部。卫生部一直寻求更多的财政拨款，但得不到各方面的理解，成效有限。
　　深层次的原因是，社会整体对公共卫生的投入严重不足。冰冻三尺，非一日之寒。SARS导致目前的局面，是中国长期失效的公共卫生体系对新型的突如其来的流行病无力应对、同时举措失当的集中体现。硬件不硬，软件太软，使得此次SARS让上上下下措手不及。
　　其实在此之前，这种窘迫的境况已经显露过端倪。1998年在香港和台湾等地区流行禽流感，导致这些地区在整个夏天都处于恐慌之中。而且在此之前，已经发生过两次这种流感。只是当时影响的地域比较小，没有引起社会足够的重视。但事实却是，中国人口多，家禽牲畜多，生活环境局促，卫生习惯和条件很不理想，各种病毒总会不断出现，重新建立公共卫生和医疗系统势在必行。
　　之所以说是重建，是因为中国曾经有过一个相当健全的公共卫生和医疗系统，只是近20多年来，这个系统已经完全垮掉了。早期，中国的公共卫生系统曾经得到全世界的认可和赞许。该系统遍布最基层的农村，并扎根于当地。赤脚医生受过基本的训练，有基本的医疗知识，可以告知村民基本的卫生常识。在此之上，还有各级防疫体系，构成一个相当严密的公共卫生网络。
　　但是，后来中国在疾病预防和公共卫生领域开始滑坡。一个似是而非的口号“百花齐放，自找出路”占据了政策的主流。这个好听的口号反映了当时国家对卫生和防疫保健系统的政策就是，在财政拨款不多的情况下，要防疫站自己创收。由于相对于疾病预防和公共卫生来说，开门治病更为有利可图，所以在利益的驱动下，很少有人愿意去从事疾病预防和公共卫生的工作。
　　由于国家投入不足以维护这个系统，于是这个系统的机构和人员纷纷自谋出路，导致20多年来中国整个疾病预防体系，特别是农村的疾病预防体系逐渐崩溃。没有人乐意和专心做卫生和疾病监督；很少对保健、卫生人员进行专业培训；流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对，这些机制已经完全缺失了。
　　一直以来，中国在医疗卫生方面的口号是“以防为主”，遗憾的是，过去的政策其实在鼓励医疗创收，把医疗当成一种商品，或者一个盈利的产业，实行的是病后医疗。由于防疫比治病的收入要低得多，所以，如果以盈利为目的，所关注的就不是健康本身，而是医疗所带来的收入。这条路是不对的。当然，不但中国如此，实际上世界上大多数国家，包括美国在内，所走的方向都存在不同程度的错误。
　　现在最担心的是SARS在贫苦地区的农村暴发，那才是一场真正的灾难。如果那种情况不幸发生，那我们将只能是有心抗疫，无力回天了。流行病最容易在农村流行和暴发，因为中国流动人口多，而且农村没有基本的医疗保障，农民缺乏基本的防疫常识和手段。广东省最初对SARS的控制不好，有大量的农民工从广东回到中西部农村。总的来说，中西部财力、医疗力量均薄弱，必须一开始就控制；如果一开始就控制，从人口总量看，感染的人数还不是特别多，中国是有医疗队伍处理先期的情况的。
　　问题是现在有许多问题我们心中无数，到底有多少人回家过年时携带病毒回家？农村有多少人感染？这都需要作详尽的调查。如果当地公共卫生和医疗体系没有能力判断，怎么能够追查这些病情？现在应该当机立断，尽快动员当地县级医院的医生放弃其手头的创收工作，下乡参与疾病控制工作；村医要尽快将疑似病例上报。中国政府的组织能力很强，可以动员防疫站、医院、各级组织，一层层进行教育和培训，并对疑似病人作检查和上报。
　　对于这些措施，财力和技术层面不会有很大的问题，因为其主要工作集中在发现、上报。真正要确诊，是通过发病之后X光确认，此前的判断是不准确的。因此在监察和上报过程中也不必要求确诊，其财力、技术要求不很高。
　　如何重建公共卫生防护网？
　　建立公共卫生管理系统是一个复杂的全国性问题。要控制SARS疫情以及以后可能发生的流行疾病，进一步建立一个完整的全国性的公共卫生医疗系统，任重而道远。在制度上，应当有一个总体框架：
　　首先，政府要看清自身的责任。医疗和公共卫生是一项社会公共产品，中国必须、也有足够的财政力量去履行这项责任。同时，政府在这个领域上要帮助贫困的人。财政系统部分人士一直没有看清楚公共卫生和健康对经济发展的重要性，而且他们一直不听专家的意见。应当说服、教育他们乃至整个政府。为此，要由部长一级的官员带头接受教育。
　　其次，切实将政策向“以防为主”的方向转移。花大力气在事先的防范、而不是病后医疗的盈利上。医疗“产业”产出多，医疗系统创收多，不一定意味着社会公众的健康。在目前SARS导致的事件中，多年来经济和社会发展不协调的问题，已经表现得很明显。
　　在具体的实施中，由于农村和城市的现实情况不同，应该针对具体的情况建立相应的机制。
　　在农村，其机制的要点是：
　　――建立深入到村一级的医疗和卫生体系，而不能仅仅像现在那样只在形式上到达乡一级。
　　――医疗和卫生体系要有社会尤其是政府的组织，必须避免把医疗当成纯粹的盈利途径。
　　――政府的支持应该主要提供给需方，而不是提供给供方，改变目前低效和农民不能受益的状况。现在，政府的卫生拨款全部提供给供方(即各级卫生机构，最后的些微剩余给了乡镇卫生院)，供方用政府的钱主要用于养人，而不是提供服务。要建立一个新型的基本机制，仍然需要政府支持，但是，政府要把卫生拨款的大部分转移到需方(农民)，集中使用，账目公开，农民监管。在此基础上农民也不是完全享受无偿服务，要自己出一部分钱。农民一旦有这些条件，出于自己利益的要求，会监督乡村医疗机构和医疗人员。现实操作中，要从最基础的村一级开始，由农民自己因地制宜，组织医疗卫生，而不是从乡卫生院一级才开始实行。在这个基础上，把疾病预防、公共卫生体系建立起来。
　　如果要完全重建一个制度，不但要花费巨大，而且成功的可能性也不大，还是在现有的基础上重建比较现实。现在实行的对西部农民的补助是一个明智的措施，虽然数目少，但有四两拨千斤的作用。
　　城市则是另外一套制度，因为城市里组织性更强，人们具备更好的知识，而且基础和农村有别。
　　首先，城市里的防疫站(疾病控制中心)要切实地建立起来，政府要提供必要的设备和不低于同级医务人员的福利待遇。不能让防疫人员只是名义上防疫，实际上抛弃本职工作去自己创收。
　　城市最基本的医疗单位应该是社区医疗(其特点是疾病预防、公共卫生，诊断治疗一般性疾病和转移重症病人到上一级医院)，要全面实施从社区一级开始，自下而上的医疗系统。
　　从此次SARS危机看，中国貌似比较现代化的城市卫生体系其实不经风浪，更不必说农村的卫生体系了。一个完整的公共卫生系统，应该在城市和农村双管齐下，否则留下农村这个大缺口，任何先进的城市疫病防线也会顷刻崩溃。当然，这需要很长时间的艰苦努力，但是，从目前就应该开始行动，否则，等到下一次疾病危机暴发再后悔，就已经太晚了。
　　在此基础上的公共卫生的危机管理系统，必须建立在科学(即医疗专家系统)、而不是政府行政命令的基础上。世界上先进的国家，都有独立的科学的疾病管理系统，政治上不能对其有太多的干预。一旦发觉有问题，医疗专家系统要有相对独立的权限进行处理。这涉及到体制的问题，政府需要对这个系统进行授权。
　　政府在这个系统中所要做的事情，主要是监督该系统的运作而不是干涉，并配合其具体的执行措施(比如说隔离等强制性措施)。重要的是尊重专家意见，保持这个系统的相对独立性。-
　　【萧庆伦，哈佛大学卫生政策与管理系教授，因其杰出的学术成就而获得K.T. Li经济学教授职位，对台湾、香港的公共卫生和医疗机制建设有重要贡献。萧庆伦自1981年开始对中国公共卫生和医疗状况进行深入研究。2002年以来，萧庆伦及其研究小组在贵州省开阳县和陕西省镇安县两个贫困地区，选择三个乡近六万人，深入2800个农户，收集第一手资料，着手“中国农村互助医疗保险”试点研究，并探讨重建中国公共卫生医疗系统的可行路径。】
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我国社会医疗保险制度适用的界域
阅读次数：&&7176
摘&&要：我国社会医疗保险制度是由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和军人退役医疗保险四部分组成，多种并存的具体保险类型决定了制度适用的复杂性。根据医疗保险制度适用中权利义务配置的不同情况，我国社会医疗保险的被保险人应当区分为：有参保权利且有参保义务的人员、有参保权利但无参保义务的人员、有参保权利但无投保义务的人员和无参保权利且无参保义务的人员。从具体制度适用的规定性角度讲，基本医疗保险、新型农村合作医疗的适用还需打破身份、职业和居住区域的限制。另外，我国医保制度还应当能够适应被保险人职业变动，使不同具体制度间能够相互衔接。关键词：社会医疗保险
适用Abstract: the Chinese social health insurance system consists of basic health insurance for urban workers, basic health insurance for urban residents, new cooperation health insurance and soldier demobilization health insurance. Due to coexistence of these systems, the application of the social health insurance system in general takes on a complex look. If focus on whom the system applied to, the qualified civilians may be categorized as the compulsory insurants with/without premium payment, the person exempted from being covered and the volunteer insurants. To apply the system equally, the system needs to eliminate the fetter of social status, occupation and the residence. Furthermore, three kinds of concrete system should has the ability to adapt to and gear with each other, to meet the needs of job change and migrancy of the insurant.Key words: social health insurance
application社会医疗保险是保障公民健康权利的重要制度安排。建国以后，我国在城镇实行劳保医疗和公费医疗制度，在农村建立了合作医疗制度，构成我国医疗保障制度的三大板块。我国城镇社会医疗保险改革试验肇始于上世纪90年代初，直到1998年国务院才颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），与市场经济体制相配套的社会医疗保险制度开始正式推行。实行于农村的合作医疗制度几经沉浮，以2003年国务院转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》）标志重获新生。改革之初，我国城镇社会医疗保险制度是因应国有企业改革的需要而出现的，而社会的发展又对制度提出了更高的要求，作为“经济制度”的社会医疗保险制度在适用过程中呈现出种种不适应，公民健康权利难以得到充分的保障。同时，由于受到“摸着石头过河”改革理念的影响，更主要的是基于我国各地经济和社会发展不平衡的现实，我国正在建立的社会医疗保险制度不是全国统一的，虽然省级行政区域建立的制度框架大致相同，但差异之处也相当明显。另外，跨国、跨区域人员流动也使得如何参加医疗保险问题变得复杂起来。在劳动力流动性增强的时代背景下，这些问题都对我国医疗保险制度的适用提出了严峻挑战。在我国社会医疗保险制度不断改革和完善的现阶段，社会医疗保险制度的适用范围还有限，身份、职业、区域等因素也会影响制度的实际适用；社会医疗保险制度适用的弹性还远远不够，具体制度之间适用的协调性还有待增强。明确社会医疗保险制度的适用界域，是完善社会法治工程重要的一环。一、社会医疗保险适用对象的权界参加社会医疗保险既是一项权利又是一项义务。参加社会医疗保险作为一项权利，在政治经济层面上，是因为公民以纳税的方式向国家提供了剩余劳动，同时也通过缴纳医疗保险费为自己储存了医疗费用，公民有权利以受领社会保险待遇的方式享有自己的劳动成果。在法律层面上，是因为国家通过法律规定了向公民提供社会保险的义务，我国《宪法》第四十五条规定了公民在疾病的情况下有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家有义务为保障公民享有此权利发展社会保险事业；同时第二十一条又规定了国家发展医疗卫生事业的义务。参加社会医疗保险的权利意味着，在同等条件下，一个国家的所有公民都有权利获得国家组织提供的医疗保险。参加社会医疗保险作为一项义务，是基于社会医疗保险的强制保险原则，即凡是符合特定社会性条件的公民都应当依法参加社会医疗保险。参加社会医疗保险的义务还可以理解为，每一位公民的健康不仅具有个体意义，而且还关涉他人乃至社会整体利益，[i]而参加社会医疗保险则体现了被保险人对他人和整个社会承担责任。社会保险法律关系主体的权利和义务常常发生分离，[ii]不具有严格的对应关系，因此在特定情况下享有参保权利的人可以不行使该项权利，而根据法律规定，在某些情况下又不得放弃该权利，即负有参保义务。根据参加医疗保险行为的法律性质，结合参保权利和义务的配置条件，我国社会医疗保险法律制度对人适用的结果大致会将各类社会人员归为四个类别，即有参保权利且有参保义务的人员、有参保权利但无参保义务的人员、有参保权利但无投保义务的人员、无参保权利且无参保义务的人员，医疗保险的人员和自愿参保的人员。（一）有参保权利且有参保义务的人员由于参加社会医疗保险是一种权利，因此对于我国绝大多数公民而言，凡符合参保条件的公民均有权参保。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）、《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及一些地方关于社会医疗保险规范性文件，有权参加城镇职工基本医疗保险的人员包括：第一，与用人单位建立劳动关系的城乡各类企业的职工、个体经济组织的从业人员。这里所指的企业既可以是国有企业，集体所有制企业，股份制企业，也可以是外商投资企业，港、澳、台商投资企业以及城镇私营企业等；既可以是城镇的企业，也可以是经省级人民政府决定对其适用的乡镇企业。与这些企业有劳动关系的职工有相对稳定的受最低工资法保障的经济收入，他们必须参加社会医疗保险，也是参保的最主要的、最大量的主体。第二，各类国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。这里所指的机关包括国家行政机关及经批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关，审判机关、检察机关。在上述机构工作的职工应按属地原则参加当地的基本医疗保险，这类人员在参保人员中也应占相当大的比例。第三，某些地方不从属于任何用人单位的自由职业者、非全日制就业人员、临时性就业人员、弹性就业人员等灵活就业人员。[iii]以上所涉及到的职工应当包括城镇劳动者、农民合同制工人；外商投资企业职工是指中方职工；港、澳、台商投资企业职工是指内地职工。除上述三类人员，有权参加军人退役医疗保险的人员包括：在人民解放军、人民武装警察部队中，师职以下现役军官、局级和专业技术四级以下文职干部和士官、义务兵和具有军籍的学员。我国有关社会医疗保险的规范性文件都没有明确规定城镇职工和军人的参保义务，也没有明确医疗保险适用强制保险原则，但是在立法技术上使用了“应当”参保的表述，而且《社会保险费征缴暂行条例》对不缴纳医疗保险费的行为规定了强制性的法律责任，这表明，职工负有参保缴费的义务。但是，我国有关规范性文件没有规定个人不履行参保缴费义务的法律责任，这决定了参保缴费义务是一种不完全的法律义务。根据我国《宪法》第四十五条，公民有权利从社会获得物质帮助，而帮助机制包括社会医疗保险。但是，如果没有其他单位和公民参保缴费，需要物质帮助的权利无从谈起，通过医疗保险的互助机制也无从建立。对缴费的单位尤其是企业单位来讲，缴纳医疗保险费会增加单位运行成本，逃避参保缴费义务的单位就会较守法单位更具生存和竞争优势，这对于守法单位而言是不公平的。此外，社会医疗保险具有强烈的社会政策性，追求的是社会公正、社会长远利益和整体利益，这一目标难以通过个人、企业和其他单位的自发行为而顺利实现。有鉴于此，适当限制单位和个人的参保权利、在法律上明确规定单位和个人的参保缴费义务是非常有必要的。在立法上，社会医疗保险法律制度通过实行强制保险原则和规定严格的法律责任来保障这种义务的履行。在一般情况下，强制参保应当作为一般原则，而将自愿参保作为例外。（二）有参保权利但无参保义务的人员我国现行关于新型农村合作医疗的规范性文件明确规定农民自愿参保，因此农民没有参加合作医疗的权利但是没有参合的义务。但事实上正是农村地区才最普遍地需要一个强有力的保障制度。一方面农村需要合作医疗保险，另一方面由于公共资财缺位、医疗保险组织的信誉度降低、保险意识缺乏、集体意识淡化，[iv]在这样的条件下通过自愿参保推进新型农村合作医疗的发展是非常困难的。在农村放任地实行自愿保险的结果可能是“逆向保障”，即对有经济能力的居民的保障，不利于实现社会公正和扩大保险覆盖面。如果城镇职工基本医疗保险尚且实行“准强制保险”，那么在农村一刀切地实行自愿保险则更缺乏充分的理由。我国在制度保障的优先次序上，城镇职工优于农村居民和城镇非从业人员，但是从社会医疗保险制度本身的价值来讲，经济上的弱势群体更应当获得优先保障。因此，凡是有缴费能力的农村居民均有义务和权利参保。在参保方式上，目前普遍实行以家庭为单位参保，这种制度设计虽然注意到农村经济关系的特殊性、具有较高的可操作性，但是仍需改进。我国农村传统文化保存相对完整，农村居民的保障不仅来自于家庭内部，而且还有可能包括亲戚朋友之间的互助，因此反映在医疗保险关系上，有必要首先选择个人参保原则，将个人参保作为一般原则，家庭参保作为例外。如此安排具有多重优势：一是便于劳动力在全社会范围内的合理流动，使农村新农合制度与城镇基本医疗保险制度的衔接；二是符合农村经济关系的特殊性；三是为恢复和弘扬传统社会互助精神、重建农村伦理道德秩序提供一个平台。以个人身份参保能够增强制度弹性和灵活性，个人缴费能力的，由个人缴费并为其建立个人账户；个人无缴费能力但是家庭、亲友有缴费能力且自愿为其参保的，则本人以被保险人的身份参加新农合，仍须建立个人账户。个人和家庭均无缴费能力、无亲友为其参保的，不参加合作医疗，享受医疗救助待遇或五保待遇。与新型农村合作医疗的情况类似，我国有关城镇居民基本医疗保险的规范性文件也明确规定，城镇居民基本医疗保险实行自愿参保原则。城镇居民基本医疗保险的自愿参保原则与权利保障和强制保险这两条应然原则是相悖的。公民自愿参保原则从表面上看是尊重公民的自由选择权，但是从深层次上看却是国家抛弃了对公民健康权和社会保障权的保障义务。参加社会医疗保险之所以是公民的权利，是因为这种权利本身不具有自足性，如果国家不承担保障义务，那么这种权利就难以成为实实在在的权利，就不会成为真正的权利。如果仅看到参加社会医疗保险作为权利的一面而忽视其义务性的一面，或者说如果国家仅注意到消极尊重自由选择权的一面而忽视其积极干预义务的一面，那么“尊重公民的自由选择权”就非常有可能成为国家放弃“保障社会医疗保险权利实现”义务的一种借口。从另一个角度讲，城镇居民比城镇职工更需要参加社会医疗保险。这是因为，就业是对公民生存权的最大保障，[v]相对于城镇职工而言，没有参加工作的其他城镇居民在经济上可能会处于更为弱势的地位，这种经济上的不利地位进而会表现在与经济地位紧密相关的医疗保健服务的享有水平上，因而无业的、非正规就业的城镇居民比城镇职工更需要社会医疗保险。将全体城镇居民纳入社会医疗保险制度之内，应成为我国社会医疗保险制度改革的重要目标之一。总而言之，目前新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度实行的自愿参保原则不符合我国国情。鉴于我国基本医疗保险制度正处于建设和发展阶段，如果采取自愿保险的原则就会很难在尽可能短的时间内实现对社会成员的医疗保障，制度本身会因逆向选择的存在而难以支撑，[vi]同时也不利于国家责任的履行。因此，在立法上，新农合和城镇居民医保的参保人不仅有参保的权利，同时也应当负有参保的义务。但是，对于个人无缴费能力的城乡居民，宜以医疗救助权利取代其医疗险权利。（三）有参保权利但无投保义务的人员我国关于城镇职工基本医疗保险的规范性文件规定了两类有权参保但不负有投保义务的人员，[vii]一是失业人员，二是退休人员。前者于失业期间个人账户仍可使用，同时享受医疗补助待遇；后者于退休以后继续享受基本医疗保险待遇，二者均不再负有缴费义务。之所以免除退休人员和失业人员的缴费义务，究其缘由，概因我国公民参加社会医疗保险是以在缴费期限内有即期工资收入为前提的，退休人员不再有工资收入，因此《决定》中规定，退休人员参加基本医疗保险但不再缴纳医疗保险费。退休和失业人员不再有工资收入，也失去了保险费征缴依据和标准，因此不再缴纳医疗保险费；同时，缴费累计达到一定年限也作为免除退休人员缴费义务的法定事由。笔者认为，以即期工资收入和缴费积累作为免除退休人员投保义务缺乏法理依据，这是因为：第一，我国城镇职工基本医疗保险基金管理实行部分积累制，实行个人账户和社会统筹相结合，个人账户体现纵向自我积累，社会统筹体现横向社会互济，包括不同年龄的社会成员之间的互济，甚至包括代际互济。因此，除个人账户资金外，退休职工曾经缴纳的保险费已经用于当期医疗费用支出，其享受的保险利益已经在当期耗尽。如果退休职工不再缴纳医疗保险费，医疗保险则蜕变为医疗福利，个人帐户也不再有存在的意义。第二，职工退休后仍有养老金或其他收入，[viii]退休也并非意味着必然、绝对丧失缴费能力。如果退休人员仍有足够缴费能力而不助济他人，而且还要享受医疗保险待遇，就会造成权利义务的严重失衡，社会公正无从谈起。事实上，一些社会医疗保险制度较成熟的国家，并没有免除退休人员的缴费义务。[ix]第三，老年人的医疗费用支出水平远高于一般社会成员医疗费用的支出水平，[x]免除退休人员的缴费义务会不适当地加重当期在职职工的缴费义务。第四，以工资收入作为缴费依据有其局限性，我国目前正在进行的城镇居民基本医疗保险试点改革则体现了缴费的灵活性和务实性。第五，社会医疗保险关系和收入分配关系是不同的法律关系，将二者混为一谈不利于构建理性的社会医疗保险制度。同理，一概免除失业人员缴费义务的制度也是不适当的，而广东等地方政府就失业人员参加基本医疗保险的办法值得肯定。[xi]总而言之，参加医疗保险并交纳医疗保险费与其退休、失业人员的身份没有必然的联系。在一般情况下，退休人员、失业人员仍应当负有缴费义务，在一定期间内暂时无力无缴费的须申请依法免除；丧失缴费能力的，其保险关系应转入城镇居民医疗保险，由家庭缴费。有一部分社会成员应属于有权参保但无投保义务的人员，这部分人员多属于无行为能力人、限制行为能力人和（或）没有独立的财产，他们往往需要靠其监护人的抚养，如婴幼儿、智力残疾人等。由于这些人员在经济上对他人存在强烈的依附关系，因而无法独立参与建立医疗保险法律关系。当前我国城镇居民基本医疗保险制度将中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民作为保障对象，但是并未明确将婴幼儿、大学生纳入保险范围，而这类居民同样需要获得医疗保险，应当参加居民医疗保险。对于上述无个人独立财产的，仍有权参加社会医疗保险，但是应免除其本人的投保义务，该投保义务转由其家庭承担。还有一部分有权参保社会成员是否应当承担投保义务值得探讨。这部分社会成员属于高收入群体，从经济能力上看，他们即使没有医疗保险的保障也可自行保障，那么他们有无必要参加保险？对于适用于城镇的基本医疗保险，我国规范性文件还没有明确规定强制保险原则，但事实上是按照“应保尽保”的不成文原则将基本医疗保险制度适用于一切可能适用的城镇劳动者，即便是城镇中的高收入者依照规定也要参保，例如适用于北京市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工的《北京市基本医疗保险规定》中规定，“职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。”从制度实践的结果来看，我国城镇职工基本医疗保险制度无一例外地要求所有具有劳动收入的公民参保。笔者认为，社会医疗保险是一种通过减少个人经济成本实现医疗保障的制度安排，这样的制度内在地是为一般经济能力的人准备的。对于社会上的高收入群体，他们可以通过自费医疗或通过提供较高医疗待遇的商业医疗保险而化解疾病风险，因而无需国家的帮助。极而言之，假定所有公民的收入水平绝对高，人人都有能力担负医疗费用，那么设置任何形式的医疗保险制度都是绝无必要的，除非公民个人自愿通过保险的方式进一步减少个人疾病风险，这样一来也就谈不上所谓的“义务”问题。既然是一种“义务”，就是要防范因经济拮据而漠视生命之虞。而如果着眼于权利，那么高收入公民是可以行使权利的，这样会扩大医疗保险的互助范围、增强基金对于疾病风险的防范能力，从而对社会医疗保险制度也有利；但是由于他们能够自我保障，那么也应该赋予他们拒绝获得国家医疗帮助的权利而不参加社会医疗保险。从这个角度讲，社会医疗保险制度对于高收入公民而言应当是“来去自由”的，参加社会医疗保险不应当仅仅视为是一种义务，更应当强调权利的一面，他们应当可以自由决定是否参保，而不宜通过法律规定强制参保。（四）无参保权利且无参保义务的人员目前我国有两类人员不参加社会医疗保险。第一类别是我国规范性文件和地方立法不要求某类社会成员参加社会医疗保险。第一种情况是有些公民已经通过其他途径获得医疗保障，如离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、大学生等，他们享受公费医疗待遇，这些人员不参加社会医疗保险，离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇仅在管理上适用社会医疗保险的某些规定。第二种情况，某些人员有经济收入水平低于一定标准，或本人是社会救助的对象，由于无力缴费而不能参加社会医疗保险，如已经丧失劳动能力、没有经济来源、无人赡养的孤寡老人，当他们遭遇疾病的时候，往往需要通过医疗救助帮助他们渡过难关。第三种情况，目前在我国境内工作的外国籍人员以及在我国内地工作的香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区人员。第二类别是我国规范性文件和地方法规没有对其作出规定，而事实上也没有参加任何形式社会医疗保险的人员，第二类是我国规范性文件和地方法规没有对其作出规定是否应当参保，从而在制度上或是事实上无法参保的人员。这类别的人员主要包括因违反治安管理、涉嫌犯罪或犯罪而被劳动教养、刑事拘留、逮捕或被判刑的人员，国内用人单位外驻国外和台港澳地区的工作人员，在境内就业的外国人以及无业人员、一些地方的自由职业人员、一些地方的农民工等。第一类人员属于制度内不参保的人员，而第二类则属于制度之外不参保的人员。大学生在我国是一个人数庞大的群体，他们是否应当参加社会医疗保险是亟待明确的。目前大学生享受公费医疗待遇，但是在国家大规模扩大招生而医疗经费不足的情况下，大学生的医疗保障显得越来越乏力，[xii]医疗费用的压力不仅影响到高校学生的健康权益，而且还可能会影响到其受教育权利，同时学校也因此而背负沉重的包袱。由于公费医疗不能充分发挥应有的保障作用，目前许多高校在继续实行公费医疗的同时采取了其他补充保障措施，主要是参保商业医疗保险；另有个别地方建立了专门适用于大学生的社会医疗保障制度，[xiii]但是这种制度还没有在全各国范围内建立起来。为保障高校学生的医疗保障权益和其他合法权利，我国有必要改革现行公费医疗制度，推动高校学生医疗保障的社会化并将其吸纳到社会医疗保险制度范围内。上海市大学生医疗保障制度可为所有在校学生医疗保障制度提供一种经验，即免除学生的参保义务，实行医疗费用由政府、高校和学生（或学生家庭）三方分担制度。另外，对于经济收入达不到当地最低生活保障标准的社会成员，由于他们经济上很难自保，不应强制他们缴费参保。对于离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，他们目前通过公费医疗制度得到了充分的保障。基本医疗保险和新农合是我国社会医疗保险的基本制度，国家的医疗保险改革目标是建立适用于所有公民的社会医疗保险制度。随着这两种保险制度的推行，以前适用于国家机关、事业单位和社会团体工作人员的公费医疗制度逐渐被城镇职工基本医疗保险所取代。但是，这种改革是不彻底的，这既表现为本应参保的机关、事业单位和社会团体及其工作人员至今仍未全面适用该制度，而且还表现为该制度不对离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人等特殊群体适用。社会医疗保险制度改革的不彻底性暴露出目前所构建的制度不仅存在技术上缺陷如法律责任制度的缺失，而且也反映出这种制度本身是脱法的，即没有充分体现出法治的要求。社会医疗保险实行普遍保险原则和公正保险原则，必然要求取消一切特权。公费医疗的保障水平一直高于劳保医疗、基本医疗保险和农村合作医疗，而公民的健康需求和健康权利却是平等的，权利的平等性和医疗待遇的歧视性是一对尖锐的矛盾。解决权利冲突的应有途径是通过立法的形式保障社会医疗保险权利的平等性，取消适用于离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人所有国家公务人员、国家工作人员的公费医疗制度，无差别地在城镇地区推行基本医疗保险。对于曾经为革命事业做出过特殊贡献的公民如离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，则可以通过补充医疗保障的形式保证他们的医疗需求。参加医疗保险与服刑、被劳教和被羁押属于两种不同的法律关系，二者不应相互影响。公民获得医疗保障是我国宪法所规定的基本公民权利，除法律做出规定外，这种权利不应因人身自由状况的变化而有所克减。虽然公民在被羁押、劳教或服刑期间享受免费医疗，但是因患大病等原因保外就医期间的医疗费用一般由个人担负，而且由于不能连续参保，可能致使被保险人解除劳教、释放或假释以后因不能满足缴费年限而影响其退休以后的保险待遇。实际上，服刑、被劳教和被羁押具备参保的物质条件，我国《监狱法》、《劳动教养试行办法》等法律法规规定了参加劳动的罪犯和劳教人员应获得劳动报酬，国家有必要从罪犯和劳教人员的劳动报酬中提取适当比例，并从监狱、看守所的罪犯改造经费和劳教所的劳动改造经费中提取相应比例的经费，合并为罪犯或劳教人员建立个人医疗保险帐户。总之，国家应当通过立法明确全体公民参保的权利，只要是中华人民共和国的公民均有权参加社会医疗保险，凡是在中国领土范围内居住的外国公民，均需要遵守中国的社会医疗保险法律，符合参保条件的，也应当参保。二、社会医疗保险制度对人适用的条件性目前我国的社会医疗保险制度分为四部分，一是适用于城镇地区的“城镇职工基本医疗保险”，二是适用于城镇职工意外居民的“城镇居民基本医疗保险”，三是适用于农村地区的“新型农村合作医疗”，四是适用于军人的“军人退役医疗保险”。根据我国目前的具体制度，即便是符合一般参保条件，公民也不一定就能够参加社会医疗保险，每一制度又都有设立了制度进入的具体条件，即公民参保须符合特定的职业、身份和居住区域等社会性特征。军人退役医疗保险显然是为从事军事工作的公民而设立的，而前两项制度虽然在字面上根据属地原则分别适用于城镇和农村两个区域，但在我国深刻的二元经济和户籍制度背景下，二者适用对被保险人的要求却较为复杂。（一）城镇基本医疗保险制度对人适用的条件性户籍问题始终是我国医疗保险制改革中的一个重要问题，能否把农业户口的职工纳入到基本医疗之中，取决于经济水平、卫生发展状况、医疗保险的管理能力等诸多因素，也是对法律公平性的一个严峻考验。根据《决定》，基本医疗保险不分具体职业类别地适用于城镇所有用人单位的职工，但《决定》没有明确是否适用于在城镇工作的具有农业户口的职工。一些地方性规章明确规定了基本医疗保险制度对农业户口职工的适用，如北京市劳动和社会保障局发布的《关于贯彻实施〈北京市基本医疗保险规定〉有关问题的处理办法》规定，参加基本医疗保险的职工包括农民合同制工人；有一些地方的立法则规定对非本地城镇户口的职工另行对待，如《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第六十七条即是如此规定；但多数地方在进行地方立法时回避了这一问题。依照我国宪法，中华人民共和国公民在法律面前一律平等，不论身份、户籍、职业等因素，都享有宪法和法律所赋予的等同的社会权利。既然如此，按照我国宪法第四十五条的规定，公民在疾病的情况下，从国家和社会获得物质帮助的权利也应当是等同的；国家所发展的社会保险事业旨在保障一般的、所有的公民的权利，而并不是保护特殊的、一部分公民的权利。因此，具有农业户口的职工和具有城镇户口的职工、本地职工和外地职工都当然拥有同等的参保权利，虽然在制度设计和权利实现方面较为复杂和困难，但在制度上不是不可以解决的。我国现行城镇职工基本医疗保险的制度设计基本上是以常规就业人员的医疗保险为模本的，但城镇中除了有常规就业者外，还存在大量的非常规就业者，如在城镇个体经济组织就业的职工、城镇个体工商户、自由职业者、弹性就业人员等，他们的就业形式灵活，流动性大，在管理上有一定的难度。对于城镇个体经济组织的从业人员能否参保，《决定》授权由各省、自治区、直辖市人民政府决定。一些地方立法肯定了他们参保的权利，如北京市政府颁布的《北京市基本医疗保险规定》明确规定城镇个体工商户的雇工应当参加基本医疗保险。而对于灵活就业人员能否以及如何参加基本医疗，《决定》没有提及，这给各地方的立法提供了灵活应对的空间。一些地方关于基本医疗保险的立法没有排除对这些人员的适用，《北京市个人委托存档人员参加基本医疗保险暂行办法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》等地方规范性文件都不同程度地作出了相应的规定。一些职工在乡镇企业工作，他们的工作虽然稳定和常规，但由于地理位置的原因导致在缴费、待遇给付等方面与城镇职工基本医疗保险的管理可能存在一定的差异。根据这些情况，《决定》规定由各省、自治区、直辖市人民政府决定乡镇企业的职工、城镇个体经济组织的职工是否参加城镇职工基本医疗保险，因此城镇职工基本医疗保险有适用于农村地区的可能。但是，如果省级人民政府决定城镇职工基本医疗保险不适用于那些非常规就业人员和乡镇企业职工，那么这些人员进入社会医疗保险制度的另一条渠道选择是参加新型农村合作医疗，但是其前提是县级人民政府根据《意见》作出同意这些人员加入的决定。由于在两种制度下对于参保范围的决定权由不同机关行使，[xiv]如果县级人民政府不同意他们加入新型农村合作医疗，那么这些人员的参保地位就会非常尴尬。因此，法律必须明确乡镇企业职工应当参加哪种社会医疗保险。另外，在农村地区从事农业生产的国有农场职工是否应当参加城镇职工基本医疗保险，我国规范性文件还没予以明确。根据一些农场在基本医疗保险方面的制度试验，[xv]以及劳动和社会保障部在农垦企业养老保险方面的立法例，[xvi]国有农场可以依照属地管理的原则参加当地的基本医疗保险。与城镇职工基本医疗保险制度存在类似的问题，我国城镇居民基本医疗保险制度的适用范围也受城镇居民的户籍问题的影响。外地城镇居民、在城镇居住的有农业户籍的公民是否有权参加城镇居民基本医疗保险，现行制度并没有予以明确，个别地区制定的规范性文件将本地城镇居民基本医疗保险的适用范围限定于拥有本地户籍的城镇居民。无论是城镇职工基本医疗保险还是城镇居民基本医疗保险，户籍限制构成对属地管理原则巨大的冲击，也难以体现社会医疗保险制度的社会公平性。严格贯彻属地管理原则是未来社会医疗保险制度完善的重中之重。（二）新型农村合作医疗制度对人适用的条件性目前由于该制度尚处于政策试验阶段，因此具体的适用范围还不十分确定。根据《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗是以大病统筹为主的农民医疗互助共济的制度，参保主体应当是农民。另根据《决定》的相关规定，经县级人民政府决定，新型农村合作医疗制度也适用于乡镇企业的职工。在我国农村，虽然农村居民中的绝大多数具有农业户口，但也有些居民具有城镇户口但从事农业生产经营或没有固定职业，如文革结束后留在农村居住的知识青年，他们显然不具有职工的身份，居住地也远离城市，现阶段他们能否参加新型农村合作医疗还不确定。值得注意的是，一些地方通过制定规范性文件，明确规定未加入公费医疗、城镇职工基本医疗保险的农村居民都可以加入新型农村合作医疗，[xvii]立法如此规定与《决定》所确定的属地管理的原则是高度一致的，同时也能够与其他具体医疗保险制度相契合。另外，在农村中的外地常住居民能否加入当地的新型农村合作医疗？根据法治精神、制度理念和属地管理的原则，新型农村合作医疗制度应当不分户籍性质、不分户籍所在地，均适用于这部分人员。通过以上对城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的适用进行分析不难看出，我国基本医疗保险所确定的属地管理的原则还没有完全得到贯彻实施，身份、职业等不相关因素还在影响着具体医疗保险制度的对公民的适用，这也与其制度名称所蕴含的适用精神大异其趣。为了贯彻和实现宪法原则，必须做到公民权利在立法上的平等，但权利的平等并非意味着所有医疗保险待遇的等同，在我国区域间不平衡的经济和社会发展状态下，整齐划一地推行一种医疗保险制度模式是很不经济、也很不现实的。我国制度构建应当结合社会、经济条件和被保险人的特点，有针对性地制定若干社会医疗保险具体制度或调整现有制度的适用范围，更要制定具体制度之间保险关系的衔接制度。三、人员流动与社会医疗保险的衔接适用以2007年进行城镇居民基本医疗保险制度试点为标志，我国覆盖城乡的四位一体的社会医疗保险体系已经初步形成。城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和军人退役医疗保险四项具体保险制度创设的时间、背景以及制度适用的对象、区域等方面各不相同，尽管如此，客观上社会医疗保险制度需要作为一个整体发挥作用，尤其是随着社会主义市场经济的深入发展，劳动力跨区域、跨职业流动日益频繁，这就要求我国的社会医疗保险制度能够适应劳动力流动的要求，四项具体制度能够实现动态衔接。目前我国社会医疗保险制度内部各具体制度之间的衔接制度尚不完善，其与域外相应制度还未实现有效对接和协调，建立和完善衔接协调制度是深化我国社会医疗保险改革的重要方面。基于目前具体医疗保险制度的差异，从事不同职业的人员所享有的医疗保险待遇及其权利义务都有所不同，不同地区的医疗保险制度以及保险待遇水平也差异较大。根据社会医疗保险的属地管理原则，职工进行职业变动的，其保险关系也应作相应调整。因此，被保险人跨地区、跨职业流动对于社会医疗保险的适用会产生一定的影响。（一）被保险人区域流动中医疗保险的衔接适用参加基本医疗保险的劳动者在就业地点发生变更时如何参加医疗保险，国务院发布的关于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合的有关文件没有做出规定。目前我国关于被保险人跨地区流动时医疗保险转移的规定，仅见于劳动和社会保障部对于参加城镇职工医疗保险的异地安置人员的指导性意见，但未形成完善的、可操作的制度。关于城镇居民医疗保险和新农合的被保险人流动时的医疗保险转移接续问题，尚缺乏国家统一立法，只有一些地方如云南等地制定了关于城镇居民医疗保险的转移制度。除缺乏适用于各具体医疗保险制度内部的关系转移制度外，关于各具体制度间的转移制度也尚未制定出来。总体而言，我国关于社会医疗保险关系转移接续的统一制度还没有全面建立起来。根据医疗保险的强制保险原则，劳动者在发生职业变动时，其基本医疗保险关系应当保持连续性，即无论劳动者在何处就业，其医疗保险关系必须作相应转移。但是职工在企业之间调转流动时，如果是在同一统筹地区内调转流动，其个人账户存储额则无需转移，医疗保险待遇标准也不改变；如果职工跨统筹地区调转流动，其个人账户则须随同转移以确保个人账户存储额的纵向积累，基本医疗保险待遇按转入地有关法律政策进行调整。这里仍存在的问题是，原就业地的医疗保险社会统筹资金不能转移到新的就业地。从法理角度而言，社会统筹不实行积累管理制度，统筹基金实行当期收支平衡，投保人当期缴费当期收益，因此劳动者可以在新就业地缴费参保并享受医疗保险社会统筹待遇，但前提是退休人员须缴纳医疗保险费，否则一些将近退休的劳动者的流入可能会加大新就业地未来的社会统筹基金负担。以北京市为例，按照北京市相关制度，异地安置的退休人员发生的由统筹基金支付的费用，按照退休前医疗保险关系所在地的规定支付。[xviii]由于退休人员个人不缴费，那么北京市的统筹基金就有可能压力增加，而劳动者在迁出地的社会财富贡献并不能惠及统筹基金支付地。但是，在现行职工医保制度条件下，社会统筹基金具有一定程度的积累功能，缴费达法定年限的退休人员不再交纳医疗保险费，这意味着，被保险人在转出地缴费增强了当地社会统筹基金的支付能力，但却加大了转入地的基金支付压力；同时，目前医疗保险尚未实现全国统筹，地方统筹基金必然体现和负载地方利益。解决被保险人跨区域流动难以保证参保连续性的问题，可以通过建立医疗保险基金全国统筹制度来解决，也可以通过调整现行缴费制度和基金管理制度来实现。前者可破除地方利益对被保险人流动的障碍，是最为彻底和有效的措施，成本也相对较低，但是实现医疗保险全国统筹管理需要财政制度的支持。后者即实行退休人员缴费和统筹基金的现收现付管理，是目前较易实现的选择。在统筹基金现收现付管理条件下，当期履行缴费义务则当期享受医疗统筹待遇权利，从而被保险人在任何地区流动均实现权利和义务的对等、对价，可最大程度低减少来自地方利益的干扰。在社会统筹现收现付条件下，免除退休人员的缴费义务则不再具有任何法理基础，缴费年限问题也不再构成对被保险人、尤其是将近退休的被保险人流动的障碍。但是，退休人员缴费制度需要建立独立的医疗保险管理体制。[xix]居民医保基金和新农合基金均为现收现付式的统筹管理，因而其保险关系的转移则更为方便。目前我国还没有就其被保险人跨地区流动作出统一规定。根据法理，被保险人跨统筹地区流动的，保险关系须随同转移；已经缴费的，享受原统筹地区异地就医的医疗待遇，从次年起按迁入地的规定投保，原统筹地区医疗保险关系即行终止。（二）被保险人职业变动中医疗保险的衔接适用农村居民进城务工和城镇居民从事农业生产是我国在工业化、城镇化和城乡经济一体化过程中必然出现的社会现象，在这一过程中城乡居民的职业发生了转换。由于目前我国城乡医疗保险制度并不统一，城乡居民职业的转换对居民医疗保险权益的享有会产生一定的影响。此外，被保险人在企业单位与机关事业单位之间的职业变动、军地职业的变动以及就业状态发生变化，均可能产生被保险人医疗保险关系和性质的变更。根据国家现行有关文件的规定，农民工可以参加职工医保，农民工比较集中的地区可以单独建立大病医疗保险统筹基金。但是，对于已参加新农合的进城务工农民如何参保，国家没有予以明确规定。目前一些地方制定了相关政策，但制度形式颇不一致，基本上可分为并行参保和择一参两类。笔者认为，并行参保不符合医疗保险的宗旨，也不利于管理和保险关系的稳定。在择一参保条件下，农村居民进城务工并与城镇用人单位签订劳动合同的，凭户籍所在地新农合经办机构出具的参保证明免除参加职工医保的义务，同时享受新农合异地就医待遇；在劳动合同存续期间，本人不能继续提供新农合参保证明的，依劳动关系所在地法律参加当地的城镇职工医疗保险。农村居民与在当地工商部门登记的企业签订劳动合同，如果有权机关确定该企业及其职工应参加职工医保的，该居民的医疗保险关系依照上文办理；如有权机关确定该企业及其职工可参加新农合，则该居民的保险关系不作变动。关于参加城镇医疗保险的农民工与用人单位终止或解除劳动合同后的医疗保险关系应如何变动，我国目前尚无统一规定。多数地方性法规规定，农民合同制职工在失业后，由社会保险经办机构将其基本医疗保险个人账户储存额一次性发给本人，基本医疗保险关系就此终止。农民工重新就业的，只能重新参保建立新的医疗保险关系，其结果是参保的连续性差，被保险人的医疗利益难以获得应有的保障。[xx]笔者认为，与城镇用人单位签订劳动合同的农民工与城镇职工除户口性质外，无任何社会性差别，因此其职工医保关系应参照城镇职工失业之医疗保险关系之处理。如果被保险人返回农村从事农业生产经营，则可以申请保留其职工医保关系，将其个人账户封存，待其重新返城就业后办理接续或转移手续；或依申请由经办机构将其个人账户余额一次性支付给本人。由于新农合按年缴费，因此参加职工医保的农民工返乡后，可能由于错过缴费期限而在相当长的时间内无法获得医疗保障。为了保证两项制度能够及时对接，新农合制度有必要实行按月缴费或新参保的人员按余下月数据实缴交。此外，如前所述，新农合以家庭为单位缴费参保的制度不利于农村居民的流动，因此家庭帐户有必要分解为个人账户。当新农合和城镇医疗保险交费周期和基金结构一致的条件下，前述农村居民务工或农民工返乡务农的，均可在制度上顺利实现保险关系和个人账户的无障碍转移，两制度的衔接会更加严密。根据1998年国发〔1998〕44号和国办发〔2000〕37号文件，职工医保制度适用于企业和机关事业单位，除普遍适用个人账户和社会统筹制度外，企业职工享有补充医疗保险，机关和部分事业单位职工享有医疗补助。由于医疗保险待遇有所差异，因而被保险人在企业与机关事业单位间流动就存在制度衔接适用问题，为此国家专门制定了相应的规范。如果从制度层面上操作，那么被保险人在企业和机关事业单位之间流动的，医疗保险关系和个人帐户应随同转移，按转入单位所在地规定续保，并享受适用于转入单位的补充医疗保险火医疗补助。在实际上，职工医保制度建立10年来，我国机关事业单位并没有实现普遍参保，而是仍延续适用公费医疗制度，在此情况下，企业职工进入机关事业单位工作的不能转移保险关系，其个人帐户只能予以封存；未参保的机关事业单位职工转入企业的，也无保险关系和个人帐户可转，而是新建医疗保险关系。另外，现行制度没有就农村居民进入机关事业单位工作时医疗保险制度的适用情况作出规定，从理论上讲，此种情况下，一般选择适用职工医保制度。参加职工医保的职工和参加新农合的农民有依法服兵役的义务，现役军人也可能退役，在此情况下，我国的医疗保险制度必须能够适应被保险人军民职业变动的要求。我国实行现役军人免费医疗制度，而军人退役医保是为保障军人退役后享有医疗保险待遇而建立的，从这个意义上讲，军人退役医保是一种专门的医疗保险关系转移接续制度。职工医保被保险人被征义务兵后，由于其与用人单位的劳动关系或工作关系终止、解除，因此不应再参加职工医保，其个人账户予以封存，再就业时接续使用。职工医保被保险人被招收为军官、文职干部和士官入伍的，其不再参加职工医保，职业也发生了变化，因此可以转而参加退役医保，由地方社会保险经办机构将其职工医保关系和个人账户转入接收单位后勤（联勤）机关财务部门，其职工医保个人账户转换为退役医保个人账户。军队聘用文职人员的，其医疗保险关系变动适用按职工医保跨地转移的规定，并适用新农合和城镇职工医保被保险人流动到事业单位医疗保险关系变动的规定。军人退出现役后，入伍前参加职工医保的，由军人所在单位将退役医保关系及个人帐户（义务兵将退役医疗保险金）转入安置地社会保险经办机构；退伍后应参加城镇职工医疗保险的，安置地医疗保险经办机构应为其新建账户并将转来的个人账户或退役医疗保险金并入新建账户；退伍后不参加职工医保的，所在单位将个人账户资金或退役医保金发给本人。但现行规定的不足之处是，我国有关文件没有就农民参军及退伍后的医疗保险关系变动做出规定，根据我国新农合制度现实和权利平等原则，农民被征义务兵或被招收为军官、文职干部和士官入伍及退伍的，其新农合关系与退役军人医疗保险关系的衔接应同于城镇职工医疗保险关系的转接。被保险人由于违反治安管理、涉嫌犯罪或犯罪而被劳动教养、刑事拘留、逮捕或被判刑的，其原劳动关系或中止、终止或解除，这对依附于劳动关系的医疗保险关系以及基于特定身份条件的医疗保险关系产生一定的影响。在现有制度框架下，上述人员在被限制人身自由期间享受免费医疗待遇，被保险人的医疗保险关系中止，不再享受职工医保待遇，个人账户予以封存并继续计息；被保险人被判处有期徒刑缓刑或监外执行的，如果原劳动合同继续履行，则医疗保险关系不变，医疗保险待遇不受影响。被保险人被刑满释放、假释、解除劳动教养或解除羁押的，在期重新就业、恢复原职或恢复退休待遇时，其原社会医疗保险关系即行恢复，个人账户启封，存储额继续使用，并按照相应的制度享受医疗保险待遇。服刑或劳教之前的实际缴费年限和继续工作后的缴费年限合并计算，达到法定退休年龄时不足规定的缴费年限的，补足规定年限的缴费后方可享受退休人员职工医保待遇，否则仅将个人账户结余金额一次性支付给被保险人，不再享受退休人员城镇职工医保。现行制度的不足之处大致有两点，一是被劳教人员、服刑人员和被羁押人员不能参保，致使被保险人员的保险关系缺乏连续性；二是除个别地区外，对于新农合和城镇居保的被保险人的医疗保险关系和待遇的变动情况没有作出规定。笔者认为，参加医疗保险与服刑、劳教和被羁押属于两种不同的法律关系，二者不应相互影响。公民获得医疗保障是我国宪法所规定的基本公民权利，这种权利不应因人身自由状况的变化而有所克减。虽然公民在被羁押、劳教或服刑期间享受免费医疗，但是因患大病等原因保外就医期间的医疗费用一般由个人担负，而且由于不能连续参保，可能致使被保险人解除劳教、释放或假释以后因不能满足缴费年限而影响其退休以后的保险待遇。实际上，我国《监狱法》、《劳动教养试行办法》等法律法规规定了参加劳动的罪犯和劳教人员应获得劳动报酬，国家有必要从罪犯和劳教人员的劳动报酬中提取适当比例，并从监狱、看守所的罪犯改造经费和劳教所的劳动改造经费中提取相应比例的经费，合并为罪犯或劳教人员建立个人医疗保险帐户。被保险人执行刑罚或被劳教的，其医疗保险关系和个人账户转入监狱、看守所或劳教所；被保险人被刑满释放、假释或解除劳教后，其保险关系和个人账户再转回原关系所在地。另外，为了切实保障被保险人的医疗保险权益，新农合和居民医保制度应予以明确被保险人在限制人身自由期间的医疗保险关系处理方法。（三）区际、国际人员往来中医疗保险的衔接适用随着目前内地与台港澳经济社会联系的加强和国内外交流的日益密切，台港澳地区的居民、华侨和外国人在境内就业以及境内居民派驻境外工作的现象越来越普遍，劳动者区际、国际流动也会涉及到境内外社会保险制度的使用问题。我国社会医疗保险制度不具有域外适用效力。这是由于，我国社会医疗保险法律所规定的参保人、被保险人、社会保险经办机构、医疗机构之间的法律关系在很大程度上属于公法关系，公法上的执行权是提供医疗保险待遇的前提条件，我国医保法律不具有对国外医疗服务机构的强制力，因此我国医疗保险的被保险人不可能在国外享受本国所规定的医疗保险待遇，其参保效力仅及于国内。同样，依据我国宪法，香港特别行政区、澳门特别行政区实行高度自治，我国内地医疗保险法律不在该地区适用。由于政治原因，我国内地法律同样不适用于台湾。同理，境外社会医疗保险法律制度也不在我国内地适用，劳动者区际、国际流动的，应通过制度之间的衔接保障医疗保险关系的接续。根据劳动和社会保障部颁布的有关规章和发布的有关文件，在境内就业的台港澳居民、归侨侨眷应当参加职工医保，但上述人员离境应如何处理医保关系，国家政策没有予以明确。笔者认为，基于内地医疗保险的属地管辖原则，上述人员离境时，不够享受退休人员医疗保险待遇条件的，其医保关系应终止，个人账户结余金额一次性发放给本人。对于符合享受退休医疗保险待遇的此类退休人员入境就医的，应按照就医地有关医疗保险规定享受职工医保待遇。国内用人单位外驻国外和台港澳地区的工作人员是否参加境内的职工医保，国家法律和政策没有统一规定，各地的相关制度也不统一。一些地方将其纳入城镇医保范围内，参保职工长期派驻境外的，其社会保险关系不受影响，用人单位和职工依法缴费，但不影响被派驻职工在境外参加驻在地的法定医疗保险。同时我国政策规定，外派职工取得境外居民身份证后，其在境内参加的社会医疗保险关系即告终止，其职工医保经办机构应当将其职工医保个人账户结余部分一次性退给本人。我国另一些地方如河南、连云港等地则明确规定派驻国外或港、澳、台地区的职工不参加职工医保。笔者认为，作为中国公民的驻外职工也应当享有为我国法律所保障的医疗保险权利，在目前缴费年限作为享受退休医保待遇的条件下，限制驻外职工的参保权利会损害职工的社会权利，因此，应将在境内参保的权利将在境外参保的事实分别对待较为适宜。关于在境内就业的外国人是否参加职工医保，国家相关法律和政策没有予以明确，各地方相应规定也不一致，有些地方如苏州规定与国内企业建立劳动关系的外国人可以参加当地的职工医保，而成都等地则明确规定外国人不参加职工医保。根据我国《宪法》第二十三条、《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第五条和《外国人在中国就业管理规定》第二十三条的规定，在我国就业的外国人应当遵守我国医疗保险法律法规，这是国家主权原则在社会保险法律上的体现。在不同国家和地区社会保障制度自成体系的条件下，劳动者区际、国际流动可能面临某种不利的后果，即劳动者被两个国家或地区的医疗保险制度双重覆盖并被双重征收医疗保险费（税），或者因其在两个国家或地区各自累计的工作时间或缴费年限均达不到所规定的最低标准而无法获得医疗保险待遇。国际上一般采取签订双边或多边社会保障协定的方式处理这种法律上的冲突，依据协议签约国可以相互认可本国公民在对方国家的参保行为，或相互免除对方国公民在本国的缴费义务。目前我国已经分别与德国和韩国签订了社会保障协定，但适用范围都不包括医疗保险。为了保障我国公民的医疗保险权利，促进国际间劳动力合理流动，我国有必要与更多的国家签订社会保障协定，并将医疗保险纳入协议范围。根据协议，在我国就业的外国人不能提供该国相关机构出具的参保证明的，应当参加我国的医疗保险；相应地，我国参保的驻外人员出具参保证明后，也可以免除在该国的缴费参保义务。四、简要结论我国社会医疗保险制度的发展方向是建立适用于全民的制度，使全体公民在生病的情况下都能够从国家和社会获得物质帮助。但是，自社会医疗保险制度在全国范围内正式建立开来的十年时间内，我国社会医疗保险制度的覆盖面仍然非常有限，具体制度的在适用仍然存在种种障碍。如果将其简单地归因于客观的经济发展水平问题，那么按照这种逻辑，政府根本就不需要有所作为，社会医疗保险制度只能在社会的自然进化中产生和发展。但事实却是，社会保险权利恰恰是一种积极权利，需要政府积极履行尊重和促进的义务，切实担负起社会服务和公共管理职能；严峻的现实也不容许政府无为而治。及时发现问题、积极解决问题是完善制度的最简单规律。制度之确立，需观念先行。目前我国社会医疗保险参保权利还是社会上一部分人的权利，社会化程度还远远不够。问题在于，社会医疗保险立法脱胎于国有企业改革的配套措施，社会保险也一直被认为是劳动经济制度之附属制度，而经济制度的逻辑必然是效率优先于公平。如果将社会医疗保险制度视为是一种经济制度，那么社会权利所追求的平等、公正等价值理念就无法寄希望于立法而得以体现。构建以社会公益为目标的医疗保险制度首先就必须端正立法的态度和价值取向。我国社会医疗保险改革镶嵌于一个复杂的经济和社会环境，制度构建的阻力要比想象的大的多，这就为立法提出了更高的要求，诚如黑格尔所说：“法律的真理知识，来自于立法者的教养。”有优秀的立法者才会有优秀的立法，有科学的理念才会有科学的制度。我国社会医疗保险立法带有浓厚的地方性特征，如何使千差万别的地方立法具有可协调性是制度完善的重要方面。这种协调既包括各地立法和法律适用的协调，又包括针对不同社会群体类别所制定的制度之间的协调。摧枯拉朽的市场经济改革具有追求主体身份平等的内在冲动，而与之相结合的社会医疗保险制度也必然要求二者观念和制度设计相契合。在市场经济条件下，经济制度对社会医疗保险制度的最低要求是使其不构成对劳动力合理流动的阻碍，较高的要求是社会医疗保险制度无差别地保障所有劳动力的健康权利，风险所至，剑锋所指。通过立法打破身份、职业和区域的樊篱，使不同类群的社会成员都能进入到相应的医疗保险制度，并能够适应公民合理社会流动的保障需要，从而使公民无论出生于何种家庭、也无论将来走向何处，都能时时处于医疗保险网的关怀之下，这就是社会医疗保险制度的真正使命。--------------------------------------------------------------------------------[i] 例如肺结核患者在无经济能力医治的情况下，很容易造成更多人的感染；再如当医疗费用过高、亚健康群体难以担负医疗费用的情况下，劳动力的质量便会下降，如果这一现象超出个案范畴，那么不仅对社会生产力造成负面影响，更重要的是可能会因此而殃及他们的后代。[ii] 参见杨燕绥：《社会保险法》，中国人民大学出版社2004年4月第1版，第28页。[iii] 这些类别的灵活就业人员能否加入基本医疗保险，一般取决于省级地方规范性文件如何规定。目前有些省级地方政府确认了他们的参保权利，而一些地方却没有予以确认。[iv]参见李卫平、张里程：《关于农村医疗保障的调查》，载《中国经济时报》日。[v] 邱本：《社会法的几个关键词》，载《中社会科学院法学研究所第二届社会法论坛论文集》，日。[vi]逆向选择即指具有高疾病风险的人由于实际保险费率低于根据平均疾病风险所确定的保险费率，具有较高的参保积极性；具有低疾病风险的人由于实际保险费率高于根据平均疾病风险所确定的保险费率，不愿参加医疗保险。在自愿参保的情况下，被保险人多为具有高疾病风险的人。[vii] 本文将“参保人”、“投保人”、“被保险人”三个概念分开使用。在一般的政策性文件、社会保险管理学、福利经济学以及社会学等论著中，多使用“参保人”一词来指称社会保险当中享受保险待遇的人，但是，这一概念在法律上缺乏准确性和确定性。因为：第一，在法律上，“人”既包括自然人，又包括法人，实际上，参加保险的并非仅仅指自然人，用人单位、社会保险待遇提供机构等法人和其他组织也可能是社会保险法律关系的主体，也不同程度参与社会保险事务。第二，作为参加社会保险的自然人，在不同的阶段具有不同的身份，其在法律关系中的地位也有所不同，如在申请参加保险或进行保险登记阶段为参保人，在缴费关系中是投保人，在保险关系存续期间是被保险人，这些身份概念显然仅仅用“参保人”一个词来概括显然粗疏。第三，参保人并不必然等于投保人或被保险人，对于实行家庭缴费的城镇居民医保和新农合来讲，这种情形则更为明显。总之，“参保人”与“投保人”、“被保险人”是不同的概念，彼此不能相互替代。[viii] 如房租、投资收益、接受捐赠、稿费等，这笔数额是不确定的，有可能高于某些行业一般在职职工的月平均收入。[ix] 以我国基本医疗保险制度的模版——德国法定医疗保险制度为例，每一位领取养老金的公民都需要根据其经济能力缴纳医疗保险费，缴费依据不仅仅包括养老金，而且还包括所有决定其经济能力的其他收入。而且不同种类的收入分别计缴。（参见劳动与社会保障部、德国技术合作公司：《德国医疗保险概况》，中国劳动与社会保障出版社2000年12月第一版，第52—53页。）德国法定医疗保险的保险费缴纳制度充分体现了德国法律制度严谨、理性的一面。[x]以日本为例，该国是世界上人口老龄化速度最快的国家之一，据1982年的推算，当时65岁以上的人口还不到总人口的10%，而这些老龄人口的医疗费用占总医疗费的34%。65岁以上人口的平均医疗费用约为普通人口的4.6倍，70岁以上的人口其医疗费用为普通人口的4.2倍。每年增长的医疗费用中，约有4.5%以上用于老年人的医疗服务。（参见刘鹏辉主编：《发达国家医疗保险制度》，时事出版社2001年版，第226页。）英国也是典型的人口老龄化国家，英国的卫生费用增长规律也表明，人口老龄化对医疗费用的影响较大。据统计，75岁以上老人的保健费用是年轻人的7倍。（参见许正中：《社会医疗保险：制度选择与管理模式》，社科文献出版社2002年版，第68页。）[xi] 参见《广东省失业保险条例》第十八条第二款。到目前为止，多数关于失业保险的地方规范性文件还没有就失业人员的医疗保险问题作出明确的规定。[xii]参见《羊城晚报》日第一版刊登的文章《公费医疗形同虚设 每年12元学生哪敢病》，以及该报11月23日的报道《在大学生中全面推行医疗保险呼声高》。[xiii] 上海市政府批转的《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见》（沪府发[2007]12号）规定了住院和门诊大病统筹和普通门急诊医疗补助制度，实行政府、院校和学生分担[xiv] 根据《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，有权决定乡镇企业职工是否加入新型农村合作医疗的是县级人民政府；《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，对于乡镇企业职工是否加入基本医疗保险由省级人民政府决定。因此，有权作出决定的主体还存在一定程度上的冲突。[xv]参见袁春丽：《实施医疗保险 控制医疗费用——绥化农垦分局医疗制度改革调查》，载《农场经济管理》1999年第2期。[xvi] 参见《劳动和社会保障部关于农垦企业参加企业职工基本养老保险有关问题的通知》（劳社部发[2003]15号）。[xvii] 参见北京市《顺义区关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》中关于新型农村合作医疗适用范围的规定。[xviii] 参见《关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法》（京劳社医发19号）第二十九条。[xix] 医疗保险是各类社会保险项目中结构最为复杂、涉及面最广、专业性最高、管理难度也最大的保险项目，在许多国家，社会医疗保险被视为主要是医疗卫生制度的一部分，医疗保险事务由卫生部门监管。在具体经办方式上，医疗保险事务往往独立于其他社会保险项目，一些国家甚至将其他保险项目委托医疗保险经办机构代管，如德国。如果医疗保险事务管理不独立，如我国将包括医疗保险事务在内的各类社会保险事务统一由劳动和社会保障部门下设的社会保险经办机构管理，那么考虑到养老保险的基金制管理体制，如果不制定异地参保制度和地区间社会保险基金转移制度，将无法协调在发达地区“输血”后的劳动大军回不发达地区养老的问题，医疗保险待遇也难以有效给付。但医疗保险实行半积累制管理，如果能够实行独立管理，那么解决异医疗保险问题成本最低、最为立竿见影的办法就是退休人员交费参保，这一制度远优于异地参保制度和地区间社会保险基金转移制度。[xx] 农民合同制工人失业后不仅不能再享受医疗保险待遇，而且失业保险基金仅支付其一次性生活补助金，除此以外，失业保险基金不对其支付任何包括医疗补助金在内的费用。与之待遇形成鲜明对比的是，具有城镇户口的职工失业后根据其交费的年限在一定期限内按月享有失业保险金和医疗补助金；女职工生育的，还能领取生育补助金；失业人员死亡的，还有权领取丧葬补助金和抚恤金。其中医疗补助金的保障标准非常之高。根据各地有关失业保险的规定来看，医疗补助金的保障标准与在职人员的医疗保险待遇并没有显著的差别（参见《天津市失业保险条例》第二十五条），甚至接近公费医疗的保障水平（参见《上海市失业保险办法》第十八条第二款）。由于农民合同制工人每月比城镇职工少缴1%的失业保险费（依据法律的强制性规定，农民合同制工人无权缴纳失业保险费），失业人员仅仅因为身份的差异和微小的缴费差距，所能享受到的失业保险待遇可谓有天壤之别。（本文刊发于《社会法评论》，中国人民大学出版社2010年1月版。）
主办：中国社会科学院法学研究所、国际法研究所
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