非保险术语所作解释不符合专业意义的，仍应适用疑义利益解释。
2007年9月10日，投保人段某为其妻梁某投保了康宁终身保险一份，基本保额10000元，交费期10年，年交保费1810元，生效日期为
2007年9月2日。康宁终身保险条款第四条保险责任：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。……第二十三条释义：本条款有关名词释义如下：重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；（注1）。注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。保险单签发后，已连续交费三年。2010年9月14日，梁某患风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心律失常。梁某出院后申请给付重大疾病保险金，保险公司以风湿性心脏病不是保险合同约定的重大疾病，拒绝承担保险责任。梁某起诉至法院要求支付保险金2万元。
本案争议焦点是梁某所患疾病是否属于保险条款重大疾病：心脏病（心肌梗塞）。
心脏病是一类病，心肌梗塞是一种病，心脏病的外延包括心肌梗塞，两者属于从属关系，而非等同关系。对该条款“心脏病（心肌梗塞）”的理解有两种，一是仅指对心脏病中的心肌梗塞进行保险，二是指对心脏病包括心肌梗塞进行保险。
“注1”欲使用排除法对承保的心脏疾病的范围作进一步限定，但从行文看，仅排除了心绞痛这一种心脏病，没有明确将原告所患的心脏病排除在承保范围之外，因此足以使缺乏医学专业知识的普通投保人产生误解，从而推理出心肌梗塞是对心脏病的例举规定这一结论。如果保险合同仅对心脏病中的心肌梗塞进行保险，则应直接表述为心肌梗塞或心脏病中的心肌梗塞，没有必要使用“心脏病（心肌梗塞）”这一易使人产生误解的概念。因此，本案保险条款第二十三条中涉及“心脏病（心肌梗塞）”的条款是歧义条款。《中国人民共和国保险法》第三十条规定：“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案双方对条款的理解发生争议，依法应作有利于受益人的解释，故对于康宁终身保险条款第二十三条“心脏病（心肌梗塞）”，应解释为心脏病包括心肌梗塞。梁某在保险期限内发生保险条款中约定的重大疾病，保险公司应当按照合同约定承担给付保险金责任。
该案例运用的是疑义利益解释原则。疑义利益解释规则，又称有利于非起草人规则或不利规则，是指当保险人与投保人或被保险人对保险合同的内容发生争议时，应作有利于投保人或被保险人的解释。该规则起源于罗马法“有疑义应为表意者不利益之解释”原则，其后被大陆法系和英美法系广泛接受，保险法上的疑义利益解释规则，是伴随保险合同的标准化和格式化发展起来的。由于对交易简便、迅捷的要求，保险合同的基本条款一般由保险人预先拟定，充分考虑保险人自身利益，而较少反映投保人、被保险人或受益人的意志。投保人投保时只有同意投保或不投保的自由，而没有权利对保险合同的具体条款进行修改。如果确有必要增删或变更内容，通常也只能借助保险人事先准备的附另条款或附属保单，而不能完全遵照投保人的意思来作出改变。因此，双方在签订合同时并非处于平等地位。保险合同的格式化，实际上剥夺了投保人对合同具体条款进行协商的自由，是对合同自由原则和民事主体平等原则的背叛。因此，法律有必要对双方之间的不平等交易地位进行司法调整而实现公平交易，并体现对保险交易中的弱势群体—被保险人倾斜性保护的价值关怀。此外，保险合同内容复杂，具有较强专业性和技术性，受专业知识和时间的限制，普通投保人一般不可能对保险条款予以细致研究。保险人作为合同起草人有责任让合同的用语准确无误，以便投保人充分了解保险条款的内容和含义。由于保险人的原因，造成歧义，理应作不利于保险人之解释，以防止其滥用保险专业优势，故意侵害投保人之利益。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第17条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”非保险术语所作的解释不符合专业意义的，仍应适用疑义利益解释。
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风湿性心脏病是属于重大疾病吗？
[导读]：黄小姐去年被诊断患有风湿性心脏病，还做了手术。其父亲几年前为其投保了康宁终身保险，在出院后，黄小姐便向中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司要求支付12万的重大疾病保险金。
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　　黄小姐去年被诊断患有风湿性心脏病，还做了手术。想着其父亲几年前为其投保了保险，在出院后，黄小姐便向保险股份有限公司深圳市分公司(下简称&中国人寿深圳分公司&)要求支付12万的保险金。但她却得到失望的答案：对方以黄小姐不属于保险条款中规定的重大疾病范围为由，拒绝为其支付保险金。无奈之下，黄小姐一纸诉状将该公司告上法庭。此案昨日在深圳中院二审开庭。
　　状告保险公司索要12万保险金
　　黄小姐诉称其父亲是在日为其购买的康宁终身保险，保额为6万元。3年后的11月24日，黄小姐患病住院，被诊断为患有风湿性心脏病，随后医院为其做了手术。
　　按照《康宁终身保险利益条款》中相关规定，&被保险人在本条款生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时，本公司按保险金额的二倍给付金&&&黄小姐认为其所患疾病属于重大疾病，于是在其出院后，她随即向中国人寿深圳分公司要求支付12万元的重大疾病保险金，但却收到了对方拒绝给付保险金的通知书。无奈下，黄小姐将对方告上法庭，请求法院判令对方支付其12万元的保险金。
　　而中国人寿深圳分公司之所以不愿意支付，是因为他们认为，黄小姐的病情尚未达到《康宁终身保险》条款承保的责任范围；根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》相关规定，黄小姐住院期间所实施的手术也不属于本条款责任范畴。
　　法院认为保险公司相关条款有歧义
　　那么《康宁终身保险利益条款》(下简称《条款》)中对重大疾病等是怎样规定的呢？该《条款》释义部分列有&重大疾病是指下列疾病或手术之一：(一)心脏病(心肌梗塞)：(注1)；(二)冠状动脉旁路手术：(注2)&&&另在下一段列有&注释：1.心脏病(心肌梗塞)是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死&&&
1.5×（50000.0＋累积红利保额）
2.5×（50000.0＋累积红利保额）
按申请的金额给付
1.96万元和保单账户价值的较大值
3000.00元（60岁前）；3600.0元（60岁后）
所交保险费
200万元（未满75周岁）；100万元（年满75周岁）
首期保险费*10%（首次），1.56万元（以后）
1.72万元（首次），1.87万元（以后）
所交保险费
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[点评] 暑期来临 少儿险十大保险产品全透视
第1页:暑期来临 儿童必备五大险种全透视
第2页:平安（北京）学生意外保险
第3页:人保健康守护天使少儿重大疾病保险
第4页:长城人寿鸿福保两全保险（B计划）+长城附加康顺重大疾病保险
第5页:国寿福禄宝宝两全保险（分红型）
第6页:太平阳光天使少儿两全保险（分红型）2007 +太平附加阳光天使少儿重大疾病保险2007
第7页:泰康阳光旅程少儿两全保险+泰康附加大学教育金两全保险（分红型）
第8页:中荷人寿微笑教育金两全保险（分红型）+中荷人寿附加定期重大疾病保险（DDR）
第9页:昆仑健康少儿宝城镇居民补充医疗保险
第10页:BUPA全球个人医疗保险条款
第11页:招商信诺寰球至尊高端个人医疗保险
　　第五大类：医疗险
　　公司：保柏保险（BUPA）
　　产品名称：BUPA全球个人医疗保险条款
　　保险对象：中国大陆境内能正常工作、劳动和生活的人员可作为主被保险人参保；主被保险人能正常工作、劳动和生活的配偶可以作为连带被保险人参保；主被保险人18周岁以下（含）的子女（全日制学校学生可至23 周岁且未婚）可以作为连带被保险人参保。
　　主被保险人和连带被保险人统称为被保险人，经保险人同意的其他人也可成为本合同的主被保险人或连带被保险人。
　　主被保险人或对其有保险利益的其他个人可作为本保险的投保人，连带被保险人的投保资格需由主被保险人代为申请。
　　被保险人为非中华人民共和国国籍的，需持有中华人民共和国政府部门签发的工作签证或拥有中华人民共和国境内居留证或长期居住权，并提供中华人民共和国境内固定居住地址。
　　保险期间：本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，保险期间不得超过一年，以保险合同载明的起讫时间为准。
　　本合同保险期间届满时，经投保人申请，保险人同意并且被保险人按续保时设定的费率重新缴付了保险费后，本保险合同可续转，保险人将出具新的保险合同。同一保险合同项下的多个被保险人续保日相同。
　　点评：
　　该产品可以给孩子单独投保，高端医疗保险几乎可以报销所有费用，每年的保障额度能够达到千万元以上，特需门诊也可报销，保费大约每年1-2万元。
　　优点：1.与一般医疗险相比，高端医疗险可以保证孩子在高档医院就医，就医手续简便，不排队，并且包含孩子的进口疫苗费用。
　　2.对疫苗的品种没有限制。
　　3.直付医院主要是外资医院，国内三甲医院可销售报销。
　　缺点：1.对疫苗费用的报销额度有限制，一年1.1万元人民币（受汇率因素影响）。新生儿第一年打的疫苗比较多，有可能不够。
　　2.等待期较长，需要90天，如果母亲也在同一家公司投保，则孩子投保没有等待期。
　　保险责任：
　　第一项 全球医疗保险
　　第六条 被保险人因遭受意外伤害事故或疾病，经医生确诊必须住院治疗或进行门诊手术、癌症治疗和先进的影像诊疗的，本公司就其发生的下列合理且必要的医疗费用在各项费用的年限额、每日限额和最高给付日数范围内给付保险金：
　　一、医院的房间和膳食费用：
　　保险人负责赔付被保险人符合下列条件的住院期间的房间和膳食费用：
　　（一）住院治疗由专科医生负责并且住院时间在医学上是适当的；
　　（二）如被保险人住的是有独立浴室的标准单间（豪华房、行政房或贵宾房等除外）且治疗费用是按房间类型收取，保险人将按照被保险人住在有独立浴室的标准单间的标准
　　赔付治疗费用；
　　（三）如果被保险人需要在医院停留的时间超过保险人所给予的预授权，或者被保险人的治疗计划有所变更，被保险人的专科医生必须尽快向保险人递交一份报告，并告知保险人下列信息：
　　1、对被保险人的诊断；
　　2、被保险人已经接受的治疗；
　　3、被保险人将要接受的治疗；
　　4、被保险人需要在医院停留的时间。
　　（四）当被保险人必须在医院过夜时，保险人还将赔付其最高每天17 美元的个人开支，如报纸、电视租赁和访客就餐的费用。
　　（五）被保险人如因下列原因住院，保险人将不赔付其住院的房间及膳食费用：
　　1、疗养；
　　2、常规观察；
　　3、疼痛管理；
　　4、无专科医生治疗的常规护理，但在临终关怀机构内接受的舒缓护理除外；
　　5、接受治疗师或辅助治疗师的服务；
　　6、接受家政服务，如帮助行走、洗澡或备餐；
　　7、接受可以在门诊进行的治疗。
　　（六）在全部满足以下要求的情况下，保险人同意赔付父母作为被保险人住在医院陪同
　　子女的房间及膳食费用：
　　1、仅限于父母其中一位的费用；
　　2、被保险人与子女住在同一家医院；
　　3、被保险人所陪同的子女在18周岁以下；
　　4、子女是连带被保险人，并且其所接受的治疗在本合同保障范围内。
　　二、护理费用：
　　如医院不提供护理人员，被保险人因治疗所需而聘用合格护士所支出的合理费用，保险人将予以赔付。
　　在医院的工作人员之外另行聘用护士的费用，保险人不予以赔付。
　　三、手术材料费用：
　　保险人负责赔付以下费用：
　　（一）手术室；
　　（二）恢复室；
　　（三）手术室和恢复室所使用的药物和包扎敷料；
　　（四）留宿医院期间使用的药物和包扎敷料。
　　保险人不赔付被保险人经医生处方的家中使用的药物和包扎敷料，除非被保险人投保
　　了全球药物和设备的可选项保障。
　　四、重症监护病房费用：
　　如果被保险人在重症监护病房、重危病房、高护病房或冠心病监护病房（或等同的类似病房）接受治疗，并且上述病房是被保险人接受治疗最合适且必要的地方，保险人将赔付相关的房间和膳食费用。
　　必要是指：
　　（一）这是被保险人的治疗的必须部分，并且是此类病人常规需要的；
　　（二）这__________是在罕见的意外情形下医学上所必须的，例如被保险人在手术过程中有过敏反应。
　　五、手术医生费用：
　　保险人将赔付被保险人手术费用（包括手术医生、麻醉医师和助理的费用）以及在手术当天紧邻手术前后所需要的治疗费用。
　　保险人不赔付手术前的门诊治疗费用或手术后的复诊门诊治疗费用，除非被保险人投保了全球医疗附加的可选项保障。
　　六、医疗会诊咨询费用：
　　被保险人在住院期间发生的如下专科医生会诊咨询费用，保险人将予以赔付：
　　（一）接受专科医学治疗，例如在被保险人患肺炎时；
　　（二）约见被保险人的专科医生，例如讨论被保险人的手术；
　　（三）医学上需要专科医生到场，例如被保险人在手术中突发心脏病。
　　七、检查费用：
　　保险人同意赔付被保险人住院时专科医生建议的帮助诊断或评估病情的下列检查费用：
　　（一）病理检查，如检查血液和尿液样本；
　　（二）放射学检查，如X 光检查；
　　（三）诊断性检查，例如心电图检查。
　　保险人对治疗师提供的治疗（例如理疗）和辅助治疗师提供的治疗（例如针灸）也同
　　意赔付，但前提是该治疗是被保险人在医院接受治疗所必需的一部分，并且该治疗并非被
　　保险人入院的主要原因。
　　八、康复治疗费用：
　　保险人同意赔付被保险人符合下列要求的康复治疗费用，包括膳宿、治疗或组合式治疗方法（例如在中风后进行的物理治疗法、职业治疗法和语言障碍治疗）：
　　（一）在治疗开始前被保险人已经收到保险人书面同意的最长不超过30 日的康复治疗费用。入院治疗的1 日是指每一个过夜留宿；日间留院和门诊治疗的1 日是指被保险人为康复治疗而进行一次或多次约诊的当天。
　　（二）保险人仅赔付被保险人因本合同保障范围内的病症（如外伤或中风）引起的或病症治疗必需的，自该病症入院治疗结束起30 日内开始的康复治疗费用。
　　（三）保险人已经自被保险人的医生处收到完整的临床资料，包括对被保险人的诊断、已提供和计划的治疗以及预计的出院日期（如果被保险人留在医院接受康复治疗）。
　　（四）保险人同意赔付被保险人下列病症超过30 日的康复治疗费用：
　　1、骨科伤害；或
　　2、脊髓伤害；或
　　3、神经伤害。
　　出现上述情况，被保险人必须与保险人联系以获得预授权。在预授权过程中，保险人有可能需要寻求第二种诊断意见。
　　九、影像诊疗费用：
　　保险人同意赔付专科医生建议的被保险人在留宿医院、日间留院或门诊时进行的用于帮助诊断或评估病情的下列影像诊疗费用：
　　（一）磁共振影像诊疗（MRI）；
　　（二）计算机断层扫描（CT）；
　　（三）正电子发射断层扫描（PET）。
　　十、精神治疗费用：
　　保险人同意赔付被保险人下列留宿医院或日间留院进行精神科治疗的费用，包括房间、膳食和治疗的费用：
　　（一）保险人同意在本保险合同规定的限额和期限内赔付被保险人在医学上必须的留宿医院的精神科治疗费用；
　　（二）保险人同意赔付被保险人日间留院的精神科治疗费用，每一保险年度以20天为限。
　　十一、假体、假肢、器具费用：
　　保险人同意赔付被保险人下列假体植入物、器具和假肢装置费用：
　　（一） 假体植入物：
　　1、更换关节或韧带；
　　2、更换心脏瓣膜；
　　3、替换主动脉或动脉血管；
　　4、更换括约肌；
　　5、更换晶状体或眼角膜；
　　6、控制小便失禁或膀胱控制；
　　7、安装心脏起搏器；
　　8、去除大脑积液；
　　9、耳蜗植入物：如果最初的植入是在被保险人未满5 周岁时进行，保险人将赔付其日常维护和替换费用；
　　10、癌症手术后乳房再造：该乳房再造手术必须是原治疗的一部分，并且在接受治疗前已获得保险人的书面同意；
　　11、在癌症手术后恢复发声功能。
　　（二）器具：
　　1、修复膝盖十字韧带的外科手术所必须的膝盖支撑器；
　　2、脊柱外科手术中所必需的脊柱支架；
　　3、开放骨折或头部或颈部手术后的外固定器。
　　（三）假肢装置：
　　保险人将在本合同规定的限额内赔付被保险人治疗必需的外部人造肢体（假肢）装置费用，如假肢或义耳。
　　十三、产科及分娩费用：
　　（一）医院产科及分娩费用：在产妇成为被保险人满10个月之后，保险人将赔付其产科
　　治疗和分娩的费用，包括：
　　1、顺产情况下的医院费用、产科医生和助产士费用；
　　2、产妇所需的紧随正常分娩的产后护理，如缝针；
　　3、不超过7天的婴儿常规护理。
　　4、怀孕和分娩的并发症赔付，指由怀孕或分娩直接导致的病症，包括：
　　（1）先兆子痫；
　　（2）流产；
　　（3）先兆流产；
　　（4）妊娠糖尿病；
　　（5）胎儿已死亡但仍与胎盘一起留在子宫内；
　　（6）死胎；
　　（7）产后大出血；
　　（8) 婴儿出生后胞衣留在子宫内（胎盘膜存留）；
　　（9）上述病症导致的并发症。
　　其他怀孕或分娩后产生的病症如非怀孕人士也可能罹患，该类病症不在本项基本保障范围内，但可能在被保险人其他保障项目内赔付。
　　（二）产科居家分娩：
　　在产妇成为被保险人满10 个月之后，保险人同意赔付其居家分娩的助产士和其他专科医生的费用。
　　（三）医学上必须的剖腹产：
　　当产妇成为被保险人满10个月之后，保险人同意赔付其在下列情况下的住院费用、产科医生费用和剖腹产医疗费用：
　　1、剖腹产在医学上是必须的，例如是由于生产中无进展所导致的（如难产、胎儿窒息、大出血）。
　　如果无法确定剖腹产在医疗上是必须的，相关费用将自被保险人的医院产科和分娩保障限额下支付。
　　2、保险人不同意赔付与代孕直接相关的治疗费用：
　　（1）如果被保险人是代孕人，将不赔付产科保障；
　　（2）产科保障不向为被保险人代孕的人士提供保障。
　　3、保险人不赔付被保险人分娩前后在门诊接受的治疗，除非被保险人投保了全球医疗附加的可选项保障。
　　十三、新生儿护理费用：
　　保险人负责赔付新生儿符合下列要求的护理费用：
　　（一）新生儿出生后90 天内需要的所有治疗（但无论被保险人的子女是否享有新生儿保障，前七天的常规护理将从母亲的产科保障中赔付）；
　　（二）赔付只针对本合同所保障的婴儿；
　　（三）保险人不向作为主被保险人的婴儿赔付新生儿护理费用，也不向由代孕人生产或被领养的婴儿赔付新生儿护理费用，他们仅可以在出生满90 天之后加入本合同。
　　十四、癌症治疗费用：
　　被保险人被确诊为罹患癌症后，保险人将赔付其癌症治疗的费用，包括：
　　（一）与正在进行或计划进行的癌症治疗直接相关的费用，包括检测、扫描、问诊和药物（如细胞毒类药物或化疗）等；
　　（二）当癌症的急性期治疗（指手术、放射性治疗或化疗）完成后，在符合本合同相关续保和预授权规定的前提下，保险人同意在本合同规定的期限内继续赔付与原诊断直接相关的所有癌症治疗费用。
　　十五、器官移植费用：
　　（一）保险人赔付被保险人进行下列器官移植的医疗费用，前提是移植器官来源于亲属或确认为捐赠所得：
　　1、角膜；
　　2、小肠、肾、肾脏/胰腺、肝；
　　3、心脏、肺、或心/肺移植。
　　（二）保险人还将赔付骨髓移植（包括使用被保险人的骨髓和配型合适的捐赠者的骨髓）、周边干细胞移植费用。
　　上述骨髓移植无论其是否配合高剂量化疗，但应当是用于治疗癌症以外的其他病症。
　　（三）保险人赔付捐赠者的下列费用，无论捐赠者是否被保险人本人：
　　1、器官的活摘费用（无论是来自活__________体或死者捐赠者）；
　　2、所有组织配型费；
　　3、捐赠者的住院及手术费用；
　　4、捐赠者的任何并发症治疗费用，但以手术后30 日为限。
　　（四）保险人不赔付被保险人或其捐赠者于移植前后在门诊接受的治疗费用，除非被
　　保险人已投保全球医疗附加的可选项保障。
　　（五）保险人不赔付抗排斥药物的费用，除非在需要此类药物前被保险人投保并续保
　　全球药物及设备的可选项保障已满三年。
　　（六）当移植的受体不是被保险人时，保险人将不赔付器官活体移植的医疗费用。
　　十六、临终关怀及舒缓护理的费用：
　　如果被保险人已被诊断为临终状态，经过治疗无法痊愈，保险人将在本合同规定的限额内赔付被保险人以下临终关怀及舒缓护理的费用：
　　（一）医院或临终关怀机构住宿；
　　（二）护理；
　　（三）处方药物；
　　（四）身体、心理和精神护理。
　　十七、救护车费用：
　　（一）保险人同意赔付被保险人下列情况下发生的当地道路救护车费用：
　　1、从事故的发生地点去医院；或
　　2、从一家医院转到另一家医院；或
　　3、从被保险人的家去医院。
　　（二）当地道路救护车的使用要求是医学上必须的且与被保险人在医院接受的治疗相关。
　　十八、空中救护机费用：
　　（一）保险人将赔付被保险人下列情况下的当地空中救护机的费用：
　　1、从事故的发生地点去医院；或
　　2、从一家医院转到另一家医院。
　　（二）当地空中救护机的使用必须符合以下条件：
　　1、在医学上是必须的；并且
　　2、用于最远不超过160 公里的短距离运输；并且
　　3、与被保险人在医院接受的治疗相关。
　　如当地情况不允许，存在不合理的危险或无法实际操作，空中救护机可能无法使用（例如从石油钻井平台或在战区进行运输）。
　　（三）保险人不赔付山区救援的费用。
　　（四）如果被保险人需要的治疗在当地无法获得，保险人不赔付医疗运送或医疗送返的费用，除非被保险人已投保全球医疗运送的可选项保障。__
　　十九、居家护理费用：
　　如被保险人在医院接受了本基本保障范围内的治疗，保险人将赔付其符合以下全部要求的居家护理费用：
　　（一）该护理是由被保险人的专科医生处方的；
　　（二）该护理在被保险人离开医院后立即开始；
　　（三）该护理减少了被保险人住在医院的时间；
　　（四）该护理由合格护士在被保险人家中提供；
　　（五）该护理为医疗护理，而非个人生活助理。
　　二十、住院现金津贴：
　　保险人将赔付被保险人符合下列全部要求的住院现金津贴：
　　（一）在医院接受本基本保障下的治疗；
　　（二）无需赔付房间和膳食赔付费用；
　　（三）无需赔付治疗费用。
　　二十一、紧急牙科治疗费用：
　　保险人赔付被保险人下列紧急牙科治疗费用：
　　（一）严重意外导致被保险人必须留院治疗，该治疗是总体治疗的组成部分，并且该治疗不是被保险人留宿医院的主要原因。
　　（二）发生严重意外导致被保险人需要住院接受治疗时，应在本项保障下赔付，而不
　　在被保险人可能有的其他牙科保障下赔付。
　　二十二、先天性和遗传病治疗费用：
　　保险人赔付被保险人治疗先天性和遗传性疾病的费用：
　　（一）先天性疾病：指出生时的异常、畸形、疾病或损伤，无论是否经过医生诊断。
　　（二）遗传性疾病：仅指由家族遗传导致的异常、畸形、疾病。
　　第二部分 可选项保障
　　可选保障 1：全球医疗保险扩展保障
　　第七条本可选项保障负责对被保险人因遭受意外伤害事故或疾病，约看医生或专科医生以及接受无需留院的医学治疗（包括整骨疗法或辅助疗法）进行保障, 保险人同意对被保险人下列合理且必要的治疗费用在各项费用的年限额、每日限额和最高给付日数范围内给付保险金。
　　上述治疗可能在留院之前或之后进行，也可能是完全独立的。
　　一、约见医生费用：
　　保险人赔付被保险人因下列原因约见医生的费用：
　　（一）接受治疗；
　　（二）安排治疗；
　　（三）对已接受的治疗进行复诊；或
　　（四）诊断被保险人的病情或解释被保险人的症状。
　　上述约见可安排在医生的办公室，也可通过电话或互联网进行。
　　二、理疗费用：
　　保险人同意赔付为了恢复被保险人通常生理功能的理疗、整骨治疗和脊椎治疗的费
　　三、辅助治疗费用：
　　保险人同意赔付下列约见辅助治疗师进行治疗的费用：
　　（一）针灸（以及同类疗法）和传统中医学治疗，但执业者须有相应的资格认定并已在接受治疗的国家注册；
　　（二）问诊和治疗的费用，包括处方及提供的辅助药物。保险人不赔付任何其他辅助疗法费用（例如可获得的草药治疗或芳香疗法）。
　　四、精神科和心理科费用：
　　保险人同意赔付被保险人约看精神科医生和心理医生时的下列各项费用：
　　（一）约见被保险人的专科医生以评估被保险人病情的费用；或
　　（二）精神科医生和心理医生提供治疗的费用。
　　五、语言障碍治疗费用：
　　保险人同意赔付被保险人在满足下列全部条件下发生的治疗语言障碍的费用：
　　（一）语言障碍治疗是针对某项病症（如中风）进行的短期治疗；
　　（二）语言障碍治疗是作为该病症治疗的一部分；
　　（三）语言障碍治__________疗是在该病症治疗期间或之后立即进行；以及
　　（四）语言障碍治疗是由被保险人的专科医生建议的。
　　保险人不赔付对话或语言紊乱（比如结巴或学习困难）的治疗费用。
　　六、检查费用：
　　保险人同意赔付医生建议的下列帮助诊断或评估被保险人的病情的检查费用：
　　（一）病理检查，如检查血液和尿液样本；
　　（二）放射学检查（如X 光检查）；
　　（三）诊断性检查如心电图（ECGs）或听力测试。
　　七、幼儿保障赔付：
　　保险人同意赔付本合同保障的5周岁以下幼儿的下列保障项目：
　　（一）例行的预防保健和检查；
　　（二）免疫接种。
　　八、生育护理治疗费用：
　　当被保险人在本附加项目下受到保障已满10个月，保险人同意赔付其下列生育护理和治疗费用：
　　（一）产前产后治疗，包括不超过7 天的对被保险人的新生儿的日常护理；
　　（二）生产后的家庭护士；
　　（三）怀孕和分娩的并发症，指由怀孕或分娩直接导致的下列病症：
　　1、先兆子痫；
　　2、流产；
　　3、先兆流产、妊娠糖尿病、胎儿已死亡但仍与胎盘一起留在子宫内；
　　4、死胎；
　　5、产后大出血；
　　6、婴儿出生后胞衣留在子宫后（胎盘膜存留）；
　　7、上述病症引发的并发症。
　　其他怀孕或分娩后产生的病症如非怀孕人士也可能罹患，该类病症不在本可选保障范围内，但可能在被保险人其他保障项目内赔付。
　　九、牙科治疗费用：
　　保险人同意赔付被保险人因意外事故导致的符合下列要求的牙科治疗费用：
　　（一）治疗是由于意外伤害事故引起的；并且
　　（二）被保险人不需要留宿医院；并且
　　（三）健康天然牙受到影响；并且
　　（四）治疗在意外事故发生后6 个月内进行。
　　被保险人的牙科医生需签发医疗报告以确认下列事项：
　　（一）事故发生的日期；
　　（二）需要治疗的牙齿为健康天然牙。
　　当被保险人意外损坏牙齿后需要治疗时，应在本可选保障下赔付，而不在被保险人可能有的其他牙科保障下赔付。
　　保险人不赔付修复或提供牙科植入物、牙冠或假牙的费用。
　　十、移植赔付：
　　在被保险人因本合同保障范围内的移植而接受治疗且无须住院的情况下，保险人将赔付被保险人或其捐赠者的下列治疗费用：
　　（一）专科医生和医生的费用；
　　（二）病理学、X 光检查和诊断性检查；
　　（三）物理治疗、整骨疗法和脊椎治疗；
　　（四）捐赠者在手术后30 日内的并发症。
　　保险人不赔付被保险人抗排斥药物的费用，除非被保险人在需要这些药物前，投保并
　　续保全球药物及设备的可选项保障已满三年。
　　可选项保障2：全球药物和设备
　　第八条本可选项保障负责对被保险人因遭受意外伤害事故或罹患疾病就医后所需要的后续下列处方药物费用和医用器具的租金（如氧气供应和轮椅）进行保障，保险人同意对被保险人下列合理且必要的费用在各项费用的年限额、每日限额和最高给付日数范围内给付保险金。
　　一、符合下列条件的药物和包扎敷料：
　　（一）由被保险人的执业医师处方；并且
　　（二）被保险人仅能凭处方得到；并且
　　（三）仅在被保险人有疾病、不适或损伤时使用。
　　如果被保险人留宿医院治疗，药物和包扎敷料将在被保险人的全球医疗保险项下予以保障。
　　二、符合下列要求的耐用医疗装备的租金：
　　（一）设备可多次使用，非一次性的；并且
　　（二）出于医疗目的使用；并且
　　（三）仅在被保险人有疾病、不适或损伤时使用；并且
　　（四）设备适合在家庭使用。
　　三、符合下列条件的长期使用的处方药：
　　（一）通过续保，被保险人在本可选项下受保已满三年；并且
　　（二）相关药物的处方至少为6 个月。
　　保险人需要来自被保险人的医生的报告以确认：
　　（一）被保险人需要使用药物的疾病；
　　（二）被保险人需要使用这些药物最少6 个月。
　　可选项保障 3：全球健康福利
　　第九条本可选项保障负责对被保险人在合同约定范围内的早期检测疾病（如癌症）的健康筛查及牙科和眼科治疗进行保障，保险人同意对被保险人下列合理且必要的费用在各项费用的年限额、每日限额和最高给付日数范围内给付保险金。
　　一、全面健康筛查费用：
　　在本可选项保障下受保满一个保险年度后，被保险人可按照本合同规定的时间间隔和范围定期享受全面健康筛查，包括评估被保险人的健康状态的各种常规检查，如高胆固醇、高血压、糖尿病、贫血和肺功能、肝、肾功能和心脏病风险评估等。
　　作为全面健康筛查的一部分，被保险人还可以进行保险合同明细表列明的其他特殊筛查。被保险人实际进行的检查项目受限于健康筛查的治疗单位可提供的项目。
　　二、乳房X光线片检查等费用：
　　保险人同意赔付被保险人进行乳房X光线片检查、巴氏子宫癌检验法（也称为涂片检查）、前列腺癌筛查（可能包括前列腺特异性抗原（PSA）检查和/或身体检查）、结肠癌筛查和骨密度测试的费用。
　　本项检查和筛查无需等待期，并且可以独立于全面健康筛查而进行。
　　三、营养咨询费用：
　　保险人同意赔付被保险人因已确诊的疾病或不适（如糖尿病）而向营养师进行营养咨询的费用。
　　保险人不赔付减肥课程，辅助减肥和体重管理的费用。
　　四、疫苗接种费用：
　　保险人同意赔付被保险人下列疫苗及接种费用：
　　（一）旅行疫苗；
　　（二）防疟疾药片；
　　（三）肺炎球菌疫苗；
　　（四）或接种疫苗以帮助预防癌症，比如人类乳头状瘤病毒（HPV）。该类疫苗接种前
　　必须进行完整的医疗试验，并已被接种国当局批准使用。
　　在本可选项保障中，保险人不赔付5 周岁以下儿童免疫接种的费用。如果被保险人投保了全球医疗附加可选项保障，保险人将在幼儿保障项下赔付这些免疫接种的费用。
　　五、特殊牙科治疗费用：
　　保险人将按照本保险合同明细表的规定赔付被保险人牙科治疗的费用。
　　本附加保障不赔付某些牙科/口腔治疗的费用，但是全球医疗保险和/或全球医疗附加
　　（如果被保险人投保了此可选项保障）项下将赔付该类费用。
　　本保障负责的病例需要由医院的颌面或口腔专科医生来进行操作，具体如下：
　　（一）在意外中天然牙敲落或移动后，将其装回颚骨；
　　（二）复杂拔牙、拔除单个或多个埋牙或阻生牙及牙根；
　　(三) 良性牙龈囊肿或颌骨囊肿；
　　（四）慢性（大）口腔溃疡；
　　（五）面部畸形，如唇裂或腭裂；
　　（六）意外事故或癌症导致面部受伤；
　　（七）唾液腺疾病。
　　当被保险人需要进行牙科预防、例行或矫正治疗时，本项保障赔付将取代被保险人可能享有的任何其他牙科保障。
　　六、牙科预防性支出：
　　当被保险人在本可选项保障下受保满6个月后，保险人同意赔付其进行如下检查或治疗的费用：
　　（一) 每一个保险年度2 次检查/细查；
　　（二）X 光/臼齿区的咬翼片/单视图/口腔全景片（OPG）；
　　（三）刮除牙石和抛光；
　　（四）胶盾/咬合保护器；
　　（五）夜间咬合保护器。
　　七、牙科常规和主要修补支出：
　　被保险人在本可选项保障下受保满6个月后，保险人同意赔付其进行下列检查或治疗的费用：
　　（一）牙科填充物治疗；
　　（二）根管治疗；
　　（三）牙冠/齿桥治疗；
　　（四）种植牙；
　　（五）麻醉费用。
　　八、牙科“19周岁以下的正畸治疗”支出：
　　当被保险人在本可选项保障下受保满2年后，保险人同意赔付其进行下列检查或治疗的费用：
　　（一）就诊和每月检查；
　　（二）拔除乳牙；
　　（三）牙齿矫正计划；
　　（四）模型/胶压模；
　　（五）拔牙；
　　（六）麻醉
　　（七）X 光：包括单视图/臼齿区的咬翼片/根尖片（牙根X 光）/ 全口腔X 光/口腔全
　　景片（OPG）和头影描绘图（CEPH）；
　　（八）数码摄影；
　　（九）以及金属支架/牙齿固位体。
　　九、眼科检查费用：
　　保险人同意赔付被保险人每一保险年度一次眼科检查的费用，包括被保险人的就诊和视力检查费用。
　　十、镜片和隐形眼镜费用：
　　保险人同意赔付被保险人符合以下条件的配置镜片或隐形眼镜的费用：
　　由被保险人的眼科专科医生处方，并且目的是矫正视力问题（如近视或远视）。
　　十一、眼镜架费用：
　　保险人同意赔付被保险人符合以下条件的配置眼镜架的费用：
　　符合本合同规定的次数和时间间隔，且被保险人必须是使用处方眼镜片。
　　在眼镜架费用时，被保险人需要提交眼镜片的处方和发票。
　　可选项保障 4：全球医疗运送
　　第十条全球医疗运送可选项保障负责被保险人在所需要的治疗无法在附近获得的情况下，前往最近的适合的医疗中心的合理交通费、医疗送返费用、被保险人回到祖国或载明的国籍国以便在熟悉的环境中接受治疗的交通费。
　　第十一条本附加保障负责下列医疗转运费用：
　　一、医疗运送费用：
　　保险人同意赔付被保险人符合下列要求的合理且惯常的医疗运送费用：
　　（一）前往可提供所需要治疗的最近地方（可能是被保险人所在国家的另一地区或其他国家）并且回程是返回被保险人医疗运送出发地。同时还需符合下列条件：
　　1、第三方管理机构已事先预授权；
　　2、回程是在治疗结束后14 天内。
　　（二）保险人赔付的回程费用可以是以下任一项（以金额较低者为准）：
　　1、通过陆地或海上交通方式回程的合理费用；
　　2、或经济舱机票费用。
　　（三）保险人不赔付与医疗运送相关的任何其他费用（如出租车或酒店住宿的费用）。
　　如果相对于其他运送方式（如救护车），被保险人更适合乘坐出租车前往机场，经预授权，保险人将赔付出租车费用。
　　二、医疗送返费用：
　　保险人赔付被保险人下列合理且惯常的医疗送返的运输费用：
　　（一）前往被保险人的保险合同载明的国籍国、或被保险人的居住国，并且回程是返回被保险人医疗送返出发地，同时还需符合下列条件：
　　1、保险合同上列明的第三方管理机构（以下称“第三方管理机构”）已事先预授权；
　　2、回程是在治疗结束后14 天内。
　　（二）保险人赔付的回程费用可以是以下任一项（以金额较低者为准）：
　　1、通过陆地或海上交通方式回程的合理费用；
　　2、或经济舱机票费用。
　　（三）保险人不赔付与医疗运送相关的任何其他费用（如出租车或酒店住宿费用）。如果相对于其他运送方式（如救护车），被保险人更适合乘坐出租车前往机场。经预授权，保险人将赔付出租车费用。
　　（四）被保险人联系第三方管理机构申请医疗送返的预授权，如因医疗原因送返被保险人并不适当，则保险人首先将运送被保险人到能获得治疗的最近的地方，然后将在被保险人的状况稳定后将其送返保险合同载明的国籍国或被保险人的居住国。
　　三、亲属陪同前往费用：
　　（一）保险人同意赔付陪伴被保险人的亲属或配偶的合理的旅费，如果被保险人需要陪同的要求是合理的，并且回程是返回被保险人医疗运送出发地。同时还需符合下列条件：
　　1、第三方管理机构已事先预授权；
　　2、回程是在治疗结束后14 天内。
　　（二）保险人为回程赔付的费用可以是以下任一项（以金额较低者为准）：
　　1、通过陆地或海上交通方式回程的合理费用；
　　2、或经济舱机票费用。
　　（三）如果运送是为了让被保险人接受门诊治疗，保险人将不赔付陪同被保险人的人员的相关费用。
　　（四）“合理需要”是指被保险人因下列原因之一需要有人陪同：
　　1、被保险人在转移中需要有人协助上下交通工具；
　　2、被保险人需要长距离的转移（1600公里）
　　3、没有医疗护送人员且被保险人处于焦虑状态；
　　4、被保险人的病情十分严重。
　　根据医疗要求，陪同人员可能乘坐与接受治疗的被保险人不同等级的舱位。
　　四、未成年人转移费用：
　　在医疗运送或医疗送返时，保险人同意赔付随被保险人一起转移的符合下列全部条件的未成年人的合理交通费用：
　　（一）作为他们的父/母或监护人的被保险人出于医疗原因必须被医疗运送或医疗送返；
　　（二）被保险人的配偶、伴侣或其他共同监护人正在陪伴被保险人；
　　（三）如果不一起转移，他们将处于失去父/母或监护人监护的状态。
　　五、亲属同行费用：
　　保险人同意赔付经事先预授权的与被保险人一起旅行的亲属或伴侣符合以下条件的生活费用：
　　（一）仅在被保险人被医疗运送之后并且当其远离惯常居住国时；
　　（二）并且最多赔付10 天或直至被保险人的出院日期，以较早者为准。
　　如果运送是为了被保险人接受门诊治疗，保险人将不赔付陪同被保险人的人员的费用。
　　六、遗体送返费用：
　　保险人同意在符合下列要求的情况下赔付被保险人的遗体或骨灰返回祖国或被保险人的居住国的合理运输费用：
　　（一）被保险人死亡时不在祖国；
　　（二）并且符合航空公司的要求和限制；
　　（三）保险人不赔付相关的土葬或火葬费用、棺木费用等，以及领取、陪伴被保险人的遗体的人员的交通费用。
　　七、亲属探访费用：
　　当被保险人遭遇突发事故或疾病需要住院至少五天，或被保险人被诊断为短期内即将处于临终状态时，保险人同意赔付一名___________近亲属（配偶/伴侣、父母、子女、兄弟或姐妹）从另一国前来探访的合理旅费。这也包括被保险人的近亲属以经济舱等级返回其祖国的回程费用。同时还需符合下列条件：
　　（一）上述旅行次数符合本合同规定；
　　（二）必须事先获得第三方管理机构预授权。
　　保险人还赔付被保险人的近亲属符合如下条件的生活费用：
　　（一）仅在受保的慰问探访之后；
　　（二）以及当其远离惯常居住国时；
　　（三）最多赔付10 天。
　　如果医疗运送或医疗送返已经发生，保险人不再赔付此项保障。如果在慰问探访期间发生医疗运送或医疗送返，全球医疗运送说明事项中规定的相关保障将不再赔付。第十二条所有的医疗转移，无论是医疗运送或医疗送返必须符合如下条件：
　　一、被保险人必须在旅行前与本合同列明的第三方管理机构联系，以获得预授权。
　　二、被保险人与第三方管理机构必须就各项安排达成一致，且满足如下条件：
　　（一）被保险人的全球医疗转运可选项保障适用于在医院接受治疗，无论是留宿还是日间留院。
　　（二）如果被保险人需要扫描、探索性试验或癌症治疗如放疗或化疗，被保险人的运送
　　（非送返）也可能获得预授权。
　　（三）治疗必须由被保险人的医生建议；
　　（四）在当地无法获得该类治疗；
　　（五）治疗必须在被保险人的保险合同保障范围内；
　　（六）保险合同保障范围必须涵盖被保险人将前往接受治疗的国家（例如美国）；
　　（七）在被保险人需要治疗前，被保险人必须拥有有效的全球医疗运送保障。
　　三、被保险人必须向保险人提供支持其索赔请求的合理的资料或证明。
　　保险人仅赔付第三方管理机构事先同意并批准的所有安排的相关费用。
　　四、在合理的范围内，保险人将对依照临床和医疗实践认为不恰当的医疗转移请求不予预授权，并且有权审核被保险人的情况。与医疗建议相违背的医疗运送或医疗送返将不会被预授权。
　　五、被保险人在医疗运送或医疗送返前后接受的本合同保障范围内的治疗费用将在全球医疗保险项下赔付，或在被保险人投保的其他可选项保障（如适用）下赔付。
　　六、如医疗运送或医疗送返因当地情况无法进行、具有不合理地危险、或运送机构无法进入该地区（例如从石油钻井平台出发或在战区），保险人将不安排医疗转运或医疗送返。
　　七、对于因气候条件、机械故障、公共当局限制、飞行员或任何超出保险人控制的情况导致的交通运输的延迟或限制，保险人不予负责。
　　八、如被保险人不再接受需要住院的积极治疗，并正在等候回程航班，保险人不赔付其在医院停留的额外住宿费用。
　　美国保障
　　第十三条美国保障仅在被保险人选择投保的情况下适用：
　　一、保险人在美国的服务合作伙伴使用全国性的医院、诊所和执业医师医疗网络，即美国服务供应者医疗网络。当被保险人联系第三方管理机构以获得预授权时，可帮助被保险人在美国服务供应者医疗网络中找到一家医院或诊所。
　　二、当在美国境内的受保治疗发生时，被保险人如使用美国服务供应者医疗网络，保险人将按照100%的比例予以赔付；如被保险人不使用美国服务供应者网络，保险人将按照80%的比例予以赔付。
　　三、所有在美国医院接受的治疗均须获得预授权。
　　缴费方式：0岁投保，保险期间一年，每年2323美元
　　第三十四条被保险人的被保险人费根据被保险人所居住的国家计算：
　　一、根据在各国接受治疗的费用高低，所有国家被划分为8 个不同的区域国家。例如，在中国和印尼的治疗费用是相似的，这两个国家同在区域4。
　　二、如果被保险人在美国生活，被保险人必须按区域1（保障在美国生活的人员）的标准赔付费用。但保险人不保障永久居住在美国的人员，该类人员必须向美国当地保险公司投保。
　　三、如果被保险人不居住在美国，被保险人保险费根据其大部分时间居住区域计算。被保险人可以选择在任何区域的基础上添加美国保障。则被保险人可获得其大部分时间居住区域的保障以及其访问美国时接受医学治疗（如果需要）的费用的保障。
　　第三十五条保险费和其他费用的支付
　　一、保险费必须在发票上显示的“到期日”之前支付。所有的保险费都是预先缴纳的。保险费发票将列明被保险人需要支付的金额。
　　二、被保险人可能还需要支付其他费用，如保险费税或其他税收、征税或收费，这取决于被保险人的居住国的。
　　如果适用于被保险人，该类费用将被纳入被保险人的发票中被保险人需要支付的总金额。被保险人必须在缴纳保险费的同时向保险人支付该类费用，除非法律另有规定。
　　三、保险费须直接支付给保险人。如果被保险人将保险费支付给他人，如中介或保险经纪人，则该他人是作为被保险人的以被保险人的名义行事。保险人将不会对任何支付给第三方的保险费负责。
　　第三十六条欠缴保险费
　　如果被保险人在保险费和其他费用到期时仍未支付，保险资格会被暂停。
　　保险人将暂不接受保险资格被暂停期间提出的索赔，直到被保险人支付了保险费并且该保险资格恢复。
　　第三十七条续保保险费的调整
　　被保险人的续保保费将因下列原因调整：
　　一医疗治疗成本不断上升：保险人将通过与医院和诊所协商成本控制措施来予以控制；
　　二每个被保险人年龄、居住国的变化以及保险保障的变更（如添加、更改或删除可选项保障或免赔额）将影响被保险人的保险费；
　　三税率改变或者在被保险人生活的国家引入了新的税收、征税或收费等。
　　第三十八条银行手续费
　　被保险人的银行所收取的与支付保险费有关的手续费用由被保险人自行承担。保额：保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
　　案例：
　　△ 年度保障额为255万美金（约1600万人民币）。
　　△ 住院产生的所有治疗费、手术及材料费、病房费、药费等100%可以报销。
　　△ 年度门诊保障为35次门诊、门诊费保障为42550美金（含门诊治疗费、化验费、放射检查费等）。
　　△ 门诊药费报销限额为2550美金（约16575元人民币）。
　　△ 新生婴儿90后天可以单独起保，5岁以下的宝宝每年有1700美金（约11000元人民币）的疫苗和体检费。
　　△ 孕产计划有10个月等待期，产检为3400美金，顺产11000美金，医疗必须的剖腹产22000美金。
　　△ 0－18岁以下儿童保费为2323美金/合人民币15100元 （有实效性，每年会有价格调整）。
　　（注：受汇率因素影响，本产品各项保险金额可能略有变化）
06/06 01:3606/05 05:0206/01 19:0706/01 08:4406/01 08:4406/01 08:44
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