晋江市人民政府关于印发晋江市2009年度新型农村合作医疗工作管理办法的通知（转载）
晋江市人民政府关于印发晋江市2009年度新型农村合作医疗工作管理办法的通知
晋政文〔 号
各镇人民政府、街道办事处，市直有关单位：
现将《晋江市2009 年度新型农村合作医疗工作管理办法》印发给你们，请认真贯彻落实。
二八年十月十八日&&&
晋江市2009 年度
新型农村合作医疗工作管理办法
第一章 总则
第一条 为建立适应社会主义市场经济体制、适应我市经济社会发展状况的新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度，缓解群众“因病致贫、返贫”问题，逐步完善农村医疗保障体系，提高群众健康素质，促进经济发展和社会稳定，根据福建省人民政府办公厅《批转省卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗制度建设指导意见的通知》（闽政办〔2008〕7 号）和福建省卫生厅、财政厅《关于完善福建省新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（闽卫基妇〔2008〕44 号）等文件精神，结合本市实际，制订本管理办法。
第二条 新农合工作由统筹管理工作、监督管理工作、业务管理工作三部分组成，实行“政府领导、统一筹集、监管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”的原则。
第二章 组织管理
第三条 新农合工作由晋江市政府统一组织领导，市各有关部门及各镇（街道）共同组成市新农合管理委员会（简称“新农合管委会”），主要职责是：
1、制定新农合有关管理办法；
2、负责全市新农合工作的组织实施和监督检查；
3、确定年度筹资办法、收费标准及补偿标准；
4、讨论决定有关重大事项。
第四条 晋江市新农合管委会下设管理中心（即晋江市新型农村合作医疗管理中心，简称“新农合管理中心”），由晋江市卫生局管理。主要职责是：
1、贯彻执行晋江市新农合管委会决定；
2、负责编制年度新农合基金的预决算和使用管理，定期公布基金的收支及结报补偿情况；
3、负责定点医疗机构资格的审查和确认，履行对新农合服务中心和定点医疗机构的日常管理和监督管理职能；
4、负责核定运作费用，报市新农合管委会审批；
5、协助各镇（街道）做好宣传发动、基金筹集和信息采集与校对工作；
6、负责接受有关新农合工作的咨询和投诉；
7、开展调查研究，负责向晋江市新农合管委会报告工作。
第五条 各镇（街道）应成立新农合工作管理领导小组，由镇（街道）卫生、财政、公安、地税、工商、教育、民政、计生等部门组成。主要职责是：
1、做好推行新农合制度的宣传组织工作；
2、做好本辖区内的基金筹集和信息采集校对工作；
3、督促各村（社区）及时公示参加新农合者（简称“参合人”）名单。
4、做好对各村（社区）新农合工作的督促落实。
第六条 晋江市新农合管委会委托中国太平洋人寿保险股份有限公司泉州支公司（简称“太平洋寿险”）协助行使业务管理职能，设立晋江市新农合服务中心,负责基金补偿精算和实施结报补偿等服务工作。服务中心受市新农合管委会及市新农合管理中心和“太平洋寿险”领导，主要职责是：
1、做好基金补偿方案的精算工作；
2、协助做好政策宣传工作；
3、做好统计、财务报表等工作，并负责向晋江市内定点医疗机构派驻专管员；
4、负责软件设计维护，并按照上级要求做好网络信息报送规范管理等工作；
5、负责新农合专管员的招聘、培训和日常管理工作；
6、负责做好参合人入院登记和结报补偿工作。
专管员的职责：
1、严格遵守新农合政策相关管理规定和实际操作实施细则的规定；
2、做好参合人入院登记、身份确认、床头访视、政策宣传、每日费用清单的审核、录入和住院费用的结报补偿工作；
3、对参合人提出的疑难问题做好耐心细致的解释工作；
4、监控参合人治疗过程，发现不合理用药、治疗等违反规定的行为，及时向服务中心反映；
5、做好与定点医疗机构财务室的财务核对与结算工作；
6、负责办理到晋江市外定点医疗机构治疗的登记和结报手续；
7、完成服务中心交办的其他工作。
第三章 参合对象
第七条 凡持有晋江市户籍的所有农村户籍人口和未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险及没有享受公费医疗等其他社会医疗保障的社区居民均可以户为单位参加新农合。
1、参合工作完成后出生的新生儿，在出生后2个月内到晋江市任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心补办参合手续，可以享受正常结报补偿待遇；
2、晋江市直单位和各镇（街道）直属单位家属户凡为晋江市户籍人口，由户口所在镇（街道）负责做好政策宣传、资金筹集和参合人信息资料的采集等工作。
第八条 除已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险及享受公费医疗等其他社会医疗保障的对象，以及可证明已死亡（户口未注销）、寄户、失踪、服刑劳改、离婚或结婚未迁出、双籍户口和参军服兵役等对象外，参合对象必须以户为单位，在日前，到户口所在地村（社区）缴交个人参合费，整户一次性登记参合。凡按规定整户一次性参合者，才能享受正常结报补偿待遇，否则不予补偿。遵照“先参合后受益”的原则，除参合工作完成后出生的新生儿外，其余人员中途不予补办参合手续。参合人享有疾病住院或特殊病种门诊医疗费用补偿和对新农合工作进行监督的权利，应履行按时足额交纳参合费用、提供个人信息资料和遵守新农合各项规章制度的义务。
第四章 基金筹集
第九条 新农合资金的筹集工作坚持一级对一级负责的原则，个人参合费的收取由各镇（街道）具体负责。各镇（街道）应积极宣传，组织发动群众参加新农合，以户为单位的知晓率要力争达到100%，努力巩固和提高参合率。
第十条 2009年度新农合筹资水平为每人120元，市级及以上财政（包括省、泉州市财政补贴）给予每人补贴90元，镇（街道）补贴每人10元，个人缴费20元。其中晋江户籍的市直单位家属户的街道补贴，由户口所在辖区街道先行垫付，后由晋江市财政划拨。
第十一条 全市新农合基金实行基金筹集入库日制度，基金筹集入库日为日，各村（社区）的参合费和参合人信息表必须在日前交镇（街道），镇（街道）必须在日前将参合费统一交市新农合基金财政专户，并将参合人信息提交新农合服务中心。
第十二条 参合费收取时，以村（社区）为单位详细真实填写参合人登记表，并将参合人名单公示。参合费收缴后，由晋江市新农合管理中心出具正式凭证。各镇（街道）、村（社区）收取个人参合费和信息采集的劳务费补贴，由晋江市财政按实际收取金额的3%补贴，不挤占新农合基金。
第十三条 城乡贫困家庭医疗救助对象（包括在乡重点优抚人员、革命“五老”人员中的困难对象、60 年代精简退职职工中享受40%救济的人员和社会福利机构收养的“三无”人员等）个人应缴参合费用由城乡贫困家庭医疗救助基金专户支出，由各镇（街道）向晋江市民政局办理申请手续；低保对象（含五保对象）个人应缴参合费用由晋江市慈善总会支出，由各镇（街道）向晋江市慈善总会办理申请手续；农村计生独女户、二女结扎户的个人参合费（限夫妻本人及独生女、二女）由镇(街道)补贴；革命老区基点村60岁以上老年人的个人参合费由晋江市财政支出，由各镇（街道）向晋江市财政局办理申请手续；社会各界的捐助、资助等用于新农合的款项全部进入新农合基金专用账户。
第五章 有效期限
第十四条 参加2009年新农合的参合人享受结报补偿的有效期限为一年，时间从日至12月31日。
第六章 基金监管
第十五条 新农合基金由晋江市财政设立专用账户，实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，并制定基金管理细则，规范基金管理。
第十六条 新农合管理和服务工作的经费（含托管经费）
由晋江市财政另行拨付，不挤占新农合基金。
第十七条 新农合基金按照收支平衡的原则，保留总额的3%作为风险基金，另97%作补偿基金。“太平洋寿险”公司负责补偿精算，由市新农合管委会确定补偿调整方案，并组织实施结报补偿，年度基金节余转入下一年度统筹使用。若补偿资金出现超支，则动用风险基金进行补偿，保证基金正常运作。
第十八条 服务中心每季度对参合人的补偿情况采取适当的形式进行公示。
第十九条 全市新农合基金接受市新农合管委会及其管理中心、市财政局和审计局的监督、审计，主动接受人大、政协及社会各界和参合群众的监督，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿。
第七章 基金补偿范围及标准
第二十条 基金补偿范围基金补偿只限于参合人本人因疾病在定点医疗机构（名单见第三十条）住院或特殊病种门诊诊疗所发生的费用。住院统筹基金和特殊门诊统筹基金分别按基金总额的80%和20%设定，两项基金可统筹使用。晋江市新农合补偿范围包括治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等费用，可补偿范围基本参照当年度泉州市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务项目以及支付标准的规定。
精神病药品、诊疗项目取消个人自费比例，全部纳入晋江市新农合补偿范围。
住院床位费补偿实行最高限价，每天限额为不超过20 元，即每天的住院床位费不超过20 元的按实际金额结报，超过20元的按20 元结报。
第二十一条 住院补偿标准
新农合住院补偿设定起付线和封顶线。在晋江市内一级、二级和市外定点医疗机构住院补偿起付线分别为可补偿范围内的费用达到100 元、300 元和800 元。参合人在年度内一次或多次获得实际补偿累计的最高补偿额即封顶线为10 万元。参合人每次住院实际补偿额为：将属于晋江市新农合补偿范围内的费用减去相应起付线，再乘以相应补偿比例，低于起付线和每参合年度累计实际补偿额高于封顶线的部分均由个人负担。2009年度的具体补偿标准如下：
定点医疗机构等级 可补偿医疗费用(元) 补偿比例(%) 补偿金额(元)
晋江市内一级定点医院 100 以上 90% 0-10 万
晋江市内二级定点医院 300 以上 80% 0-10 万
晋江市外定点医院 800 以上 50% 0-10 万
封顶线：每一个年度一次或多次获得实际补偿累计最高额为10 万元。
第二十二条 特殊病种门诊补偿标准重症尿毒症、器官移植及其抗排异反应治疗、精神病、红斑狼疮、恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、高血压病、糖尿病、慢性心功能不全、癫痫病、血友病、支气管哮喘等12 种特殊病种的门诊费用可以享受住院补偿标准（具体详见《2009 年度晋江市新型农村合作医疗特殊病种门诊补助管理办法》）。特殊病种门诊到晋江市外定点医疗机构就医的补偿标准参照晋江市内二级定点医疗机构的补偿标准结报。
第二十三条 参合人可同时投保商业保险，新农合补偿的同时不影响向商业保险公司理赔。
第二十四条 不予补偿范围
1、自购药品、非特殊病种门诊费用、观察室医疗费用、康复性医疗费用和泉州市城镇职工基本医疗保险有关规定不予报销的药品及有关费用；
2、洗牙、洁齿、镶牙、口腔正畸、验光配镜、假肢、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、健康护理和特别护理等费用，健康体检、非医疗性个人服务项目的费用，陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、会诊费及住院期间的其他杂费等费用；
3、家庭病床、挂床治疗或冒名顶替住院等所发生的费用；
4、违法犯罪行为、他人伤害、自杀、自伤自残、打架斗殴、酗酒等故意行为造成伤害所发生的医疗费；
5、交通事故、医疗事故、工伤事故造成参合人的伤害等依法应由第三者承担的医疗费用；
6、核辐射、核爆炸或核污染、战争、暴乱或武装叛乱所致的住院医疗费用；
7、不在定点医疗机构就诊或参合人在国（境）外期间所发生的医疗费用；
8、发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用；
9、已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险及享受公费医疗和其他社会医疗保障的对象，在其有效期内发生的住院医疗费用；
10、晋江市新农合管委会确定的其他不予补偿的费用。
第二十五条 特殊对象的补偿
1、14 周岁以下儿童在各级别定点医疗机构的起付线均为补偿范围内的费用达到100 元，按各级别医院的补偿比例进行补偿。
2、根据省卫生厅、人口计生委《关于进一步加强孕产期保健降低孕产妇死亡率的紧急通知》精神，凡参加新农合的孕产妇住院分娩费用均纳入基金补偿范围。参合孕产妇到晋江市内一级、二级定点医疗机构住院分娩不设立起付线，按该级别医院的补偿比例进行补偿，切实倡导住院分娩，有利于降低孕产妇死亡率。
3、农村计生独女户、二女结扎户（限夫妻本人及独生女、二女）和低保对象在实施补偿标准的基础上再适当提高补偿比例。即晋江市内一级、二级定点医疗机构可补偿费用的补偿比例提高至100%、晋江市外定点医疗机构可补偿费用的补偿比例提高至70%，提高补偿比例所需资金分别从晋江市计划生育关怀基金专项经费和慈善基金支出。
4、恶性肿瘤手术、心脏相关手术、重度烧（烫）伤、再生障碍性贫血、人工耳蜗植入术、器官移植术等特大病种到晋江市外三级定点医疗机构住院治疗费用的补偿标准，参照晋江市内二级定点医疗机构住院补偿标准结报。
5、参合人符合城乡贫困家庭医疗救助条件的，除享受新农合补偿外，仍按规定享受核定的医疗救助标准。
6、根据上级扶持中医药的相关政策，且泉州市中医院结对帮扶晋江市紫帽卫生院，确定凡晋江市参合人到泉州市中医院住院治疗及特殊病种门诊费用按晋江市内二级定点医疗机构的补偿标准执行。
7、他人伤害、交通事故、工伤事故中依法应由第三者责任人赔偿，但确实无法获得赔偿的；见义勇为者受伤害住院费用未能得到赔偿的，由村（社区）和镇（街道）及公安机关等出具相关证明，经新农合服务中心审核，情况属实者，报新农合管理中心审批可给予补偿。
第八章 结报流程
第二十六条 实行参合人自主选择定点医疗机构制度。参合人在晋江市内定点医疗机构住院或特殊病种门诊诊治，只需在所住医院新农合窗口或新农合服务中心办理登记，接受资格核准和提醒告知，出院时即可按规定得到补偿。参合人转院无需逐级审批，按定点医疗机构相应等级的补偿标准分别补偿。
第二十七条 住院治疗结报流程
1、入院时：在晋江市内定点医疗机构治疗，应持身份证和户口簿的原件及复印件到所住医院新农合窗口办理住院登记，填写住院补偿申请表。
在晋江市外定点医疗机构治疗，应在住院5 天内（住院不足5 天的在住院期间内）由本人或家属持身份证和户口簿的原件及复印件到晋江市任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心办理住院登记，填写转外就医登记表。
2、出院时：在晋江市内定点医疗机构治疗的，出院后由本人或家属凭户口簿、身份证、医嘱单、出院小结、总费用清单、原始发票、住院补偿申请表、手术记录单和麻醉记录单（无手术者不需提供）等资料，到所住医院新农合窗口办理补偿。
在晋江市外定点医疗机构治疗的，出院3天内由本人或家属凭户口簿、身份证、医嘱单、出院小结、总费用清单、原始发票、转外就医登记表、手术记录单和麻醉记录单（无手术者不需提供）等资料，到晋江市任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心办理补偿。
参合人年度多次住院的医疗费用分次结报。
参合人年度内因同一疾病或由此引起的并发症在同一所医院住院治疗入院时间与上次出院时间间隔未超过7 天，且结报相关材料同时提供者，视为一次住院给予结报。年度内在同一所医院一次连续住院三个月以上者，可以分次结报，全部费用只按一次住院补偿比例标准累计计算。
参合年度期限届满时，参合人住院治疗仍未结束的，届满当日及之前所发生的医疗费用归当年度结算，届满后所发生的医疗费用归下一年度结算。
第二十八条 特殊病种门诊结报流程
1、登记：由本人或家属持身份证和户口簿的原件及复印件、相应的确诊检查单以及由二级以上定点医疗机构的内科副主任以上医师（含副主任医师）出具的疾病诊断证明到晋江市任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心办理登记，填写特殊门诊登记表。
2、补偿：由本人或家属凭身份证和户口簿的原件及复印件、原始发票、门诊病历、检查报告和收费清单等相关资料到晋江市任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心办理补偿。
特殊病种门诊所产生的医疗费用按三个月为一次结算期，一个病种全年在同一级别医院门诊治疗只设定一次起付线。
第二十九条 结报工作时限
晋江市内定点医疗机构治疗出院时结报补偿实行现场结报方式，新农合专管员对审核有疑问的，需上报新农合服务中心进一步审核，在10 个工作日内作出审核意见，并通知参合人。
到晋江市外定点医疗机构治疗出院后办理结报、特殊病种门诊治疗费用办理结报，应由参合人或家属按规定提供好相应的材料办理结报手续，在接收到完整结报材料起15 个工作日内做出审核意见，并通知参合人领取补偿款，15 个工作日内未能做出审核意见，应向参合人做好相应的解释工作。农村计生独女户、二女结扎户（限夫妻本人及独生女、二女）和革命老区基点村60 岁以上参合人的出院结报补偿工作时限缩短为5 个工作日内做出审核意见，并告知参合人。
第九章 定点医疗机构监管
第三十条 晋江市新农合补偿的定点医疗机构范围：晋江市内的定点医疗机构分为一级和二级两种。二级定点医疗机构有：晋江市医院、安海医院、晋江市中医院、晋江市妇幼保健院；一级定点医疗机构有：晋江市医院晋南分院（原龙湖卫生院）、青阳街道社区卫生服务中心、梅岭街道社区卫生服务中心（原青阳卫生院）、新塘街道社区卫生服务中心（原罗山卫生院）、灵源街道社区卫生服务中心、罗山街道社区卫生服务中心、西园街道社区卫生服务中心、金井中心卫生院、英林中心卫生院、磁灶中心卫生院（含张林分院）、陈埭卫生院、池店卫生院、安海卫生院、内坑卫生院、东石卫生院、永和卫生院、深沪卫生院、紫帽卫生院、西滨卫生院、英墩华侨医院、晋江市疗养院。
晋江市外定点医疗机构包括全国范围内（港、澳、台除外）公立非营利性医疗机构。
第三十一条 晋江市新农合管委会通过卫生行政部门，督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。对草率对待参合病人和违反各项管理制度侵害新农合利益的要追究相关责任人和主要负责人、分管负责人的责任，并进行必要的处罚；对违反新农合有关管理制度并造成严重后果的，将取消其定点医疗机构资格;因违反制度造成新农合基金损失的，由相关责任人或责任单位负责追回或赔偿，追回或赔偿的资金划入新农合基金；晋江市新农合管理中心有权对各定点医疗机构参合病人发生的医疗费用进行核查，各定点医疗机构应及时提供相应资料，积极配合核查。
第三十二条 经查实医疗机构有关人员在提供凭证时有弄虚作假现象的，给予严肃处理；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，医院负责人承担相应责任；对经查实发现参合人有弄虚作假行为的，一律不予补偿，对已补偿的要通过行政、司法途径追回补偿款。
第三十三条 新农合专管员须按新农合管理中心及服务中心的指令进行结报，必须通过有效渠道（药房、收费等环节）认真核对每一套原始凭证的真实性，把好关、负好责。服务中心应对原始凭证进行审核，从是否坚持“合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则进行分析；还应采取审核与抽查相结合的办法，加强稽核和监导，确保原始凭证的真实性与住院补偿的公平合理性，如发现问题，配合晋江市卫生局及新农合管理中心及时处理。
第十章 附则
第三十四条 本管理办法由晋江市新农合管理中心负责解释。
第三十五条 本管理办法从印发之日起开始实施。
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　　一是加强结报补偿控制。截至2011年2月，该市通过调整新农合方案，及时跟踪分析结报数据，2010年度基金支出总额15984.06万元，未超过年度基金筹资总额。二是完善管理办法。该市政府召开常务会议，研究制定了《晋江市2011年度新型农村合作医疗工作管理办法》，通过调整补偿标准，控制医疗费用异常增长;2011年度人均筹资标准从180元调整为200元;风险基金从筹资总额的3%提高到5%等措施。三是强化定点医疗机构管理。出台《晋江市新型农村合作医疗定点医疗机构考核评估标准》和《2010年度晋江市新农合定点医疗机构一般住院补偿基金实行定期考核结算方案》等制度，进一步加强了定点医疗机构的建设和监管，引导群众正确就医、引导医生合理诊疗等，进一步完善了新农合工作。( 刘奖品 郑晓冲)
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