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中药验方治疗母畜产后缺乳
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中药什么时间喝最好
　　服用中药汤剂讲究多（方法-时间-调护）　　服药时间　　1.饭前服：一般在饭前30～60分钟服药。病位在下，应在饭前服药，以使药性容易下达，如肝肾虚损或腰以下的疾病。治疗肠道疾病，也宜在饭前服药，因为在胃空状态下，药液能直接与消化道黏膜接触，较快地通过胃入肠，从而较多地被吸收而发挥作用，不致受胃内食物稀释而影响药效。　　2.饭后服：一般在饭后15～30分钟服药。病位在上，应在饭后服药。如治疗心肺胸膈、胃脘以上的病症，在饭后服用，可使药性上行。对胃肠有刺激作用的药，在饭后服用可减少对胃肠黏膜的损害。毒性较大的药，也宜在饭后服用，避免因吸收太快而发生副作用。　　3.餐间服：即在两餐之间服药，避免食物对药物的影响，治疗脾胃病的药宜餐间服。　　4.空腹服：具有滋补作用的汤药，宜早晨空腹服用，以利于充分吸收。用于驱虫或治疗四肢血脉病的药物也宜空腹服，这样可使药物迅速入肠，并保持较高浓度而迅速发挥药效。具有泻下作用的汤药也亦如此，以增强药效。　　5.睡前服：一般在睡前15～30分钟服用。补心脾、安心神、镇静安眠的药物，以及有积滞、胸膈病等，服药后宜仰卧；有头、口、耳病等，服药后宜去枕而卧；有左右两肋病症时，服药后应按药性的升降作用选择睡姿，如药性升发，应择健侧卧，如药性沉降，应择患侧卧。　　6.隔夜服：主要是指驱虫药，睡前服1次，第二天早晨空腹再服用1次，以便将虫杀死排出体外。　　值得注意的是，急性重病应不拘时间尽快服药或频服（每隔1-2小时服一次），慢性病则要按时服药。　　总之，服中药的时间要根据病情和药物的性质来定。以尽量发挥药物的预防、治疗作用，减少不良反应为原则。　　服用方法　　中药一般服法是一付汤药每天分两次温服，早、晚各服1次，或一天3次，分早、中、晚各服1次，但根据病情，有的一天只服一次，有的一天需服几次，有的又可以煎汤来代替茶饮。具体服用方法介绍如下：　　1.温服：一般药物均宜温服，药煎好后放一会儿，待其不冷不热时服。如平和补益药物。　　2.热服：凡伤风感冒的药，宜趁热服下，以达到发汗目的；祛寒通血脉的药也如此，以利于祛寒活血。　　3.冷服：在药液冷却后服。一般是指解毒药、止吐药、清热药，均应冷服。　　4.顿服：是指药性峻烈的小剂量汤药，要一次服完。目的在于使药物在不伤正气的情况下，集中药力，发挥其最大效应，如通便、化瘀血药等。　　5.频服：凡咽喉病者、呕吐病者，宜采用频服的方法，缓缓服下，能使汤药充分接触患部，较快见效。　　此外，使用峻烈药与毒性药时，宜从小量开始，逐渐加量，见效了就要立即停药，千万不要过量，以免发生中毒和损伤人体正气。　　总之，应根据病情、病位、病性和药物的特点来决定不同的服用方法。　　药后调护　　很多病人都容易忽略服药后的调养和护理，其实服药后的调养和护理也很重要，它不仅直接影响着药效，而且关系到病体的康复。　　1.饮食宜忌：一是疾病对饮食的宜忌，如水肿病宜少食盐，消渴病宜忌糖等。另一方面，是药物对饮食的宜忌，如含地黄的方药，应忌食萝卜；有土茯苓的忌茶叶；服荆芥时宜忌河豚与无鳞鱼等。总之，服药期间忌食肉蛋鱼虾等发物和葱、椒、姜、蒜等辛辣刺激性调味食品，以免加重病情。　　2.情志调护：避免情绪大幅波动，因情绪刺激有碍于机体的运化及调整，加重脏腑的负担。比如忧思伤脾，大怒伤肝，大喜伤心，惊恐伤肾等。　　3.特别调护：一般服用治疗伤风感冒等解表药时，服药后应服用热粥一碗，以达到服药后微微出汗为最佳效果。服用泻下药后，应注意饮食，不宜进食生冷油腻以及难消化的食物，以免影响脾胃的正常功能。　　另外，服药出汗后要注意避风，注意休息，避免劳累，不然可能会影响治疗效果。
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原则上都是饭前服，对胃肠有刺激的药物要饭后服，安神药睡前服。
你好;中药什么时间喝最好;早晚饭后喝.不伤胃.
应该是饭后喝比较好
wh 俱体分析吧
一般来说都是饭前喝效果是最后的
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女性的力量：路易丝·埃尔德里克小说《爱药》，《踪迹》和《宾果宫》研究
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第七章&&骨关节炎的药物治疗
第二节 非甾体消炎药
非甾体消炎药(NSAD)具有止痛、抗炎和退热作用。其主要的机制是抑制前列腺素的生物合成。这类药物对胃肠道、肾脏和血小板的副作用,也是由于对这些部位的前列腺素合成的
抑制。正如在下面第3节中广泛讨论的,COX(环氧化酶)现在被认为有两种形式,跽λD的副作用主要是由于抑制其中的一种COX的合成,而其有益的效果也在于抑制另外的一种∞ X的生物合成。这一章讨论非选择性的NSAID,其非特异地抑制某一种COX。但是事实上在许多情况下,相对于COX2,其主要作用是抑制COX1。
一、骨关节炎治疗中M认D的短期有效性
使用NSAID能减轻关节的疼痛和提高骨关节炎患者的活动能力。大量证据表明,对骨关节炎症状的治疗,这些药物是优于安慰剂的lss~。zl。尽管,在骨关节炎的治疗中,NsAD仅仅
是一定程度地有效,很少能达到完全控制症状。但是,许多研究报道指出,NSAD优于安慰剂,能减轻疼痛,改善功能。一种视觉模拟评分系统已用来定量每个人的变化及一个治疗组的疼痛和功能的平均改变。
在一个有代表性的双盲研究中,比较了布洛芬和苯著洛芬对骨关节炎的治疗作用ros]。在这两组治疗中,开始时有ss例疼痛,治疗4周后,减少为“ 例,改善程度为21%。在其他的研究
中,对关节疼痛和僵硬使用相同的评分,则N认D与安慰剂之间有⒛%的差别;基线组和积极治疗组之间,在得分值为0~1fXl的评分中,基线组为硐~ω 分,而治疗组为犭~笱分l。0、狃、笱〕。
二、骨关节炎治疗中NsAD的长期有效性
大多数对NSAID有效性的临床试验仅仅是1~3个月的短期研究,而许多骨关节炎患者服用此药却是几年时间。
在一个为期2年的临床研究中,Deppe等[161对⒆ 例患者,随机长期服用NSAID(双氯芬酸1O0mg/d)或者安慰剂治疗膝关节骨关节炎。患者被允许服用对乙酰氨基酚,剂量最大达到4g/d,以此来作为补救药物。仅仅夕%的患者完成该研究。由于缺乏治疗的有效性,在服用安慰剂的27%患者和在月艮用双氯芬酸组的7%的患者退出研究。这些退出的患者主要是在试验的开始3个月内退出的。还有约sO%的没有完成而退出研究是因为药物的副作用,1S%是因为不服从治疗,但是在这一方面,这两个治疗组之间没有区别。试验2年末尚在治疗试验的患者,犯%给予对双氯芬酸的患者认为其效果更好,“%与原来一样,⒓%变得更差。安慰剂治疗组的分布相似,分别为绣%,⒛ %和3O%。服用安慰剂的患者平均服用对乙酰氨基酚为2g/d,而给予双氯芬酸的患者为1.7g/d。
在另外一个为期2年的研究中,W⒒liarks等[矧随机抽取了乡8个膝关节患者,他们没有作长时间的NSAID治疗,而是给予萘普生,乃0mg/d,或者乙酰氨基酚,2ω 0mg/d。仅篼%的患者完成该项为期2年的研究试验,分别为31%的乙酰氨基酚组和39%的萘普生组。退出者大多是由于药物的副作用,在萘普生组(23%)较乙酰氨基酚组(18%)稍稍多一些。然而,由于缺乏有效性和其他原因退出者,在萘普生组较为少见,分别为16%与22%,及” %与30%。在2年后仍在试验组中的患者,这两种药的有效性均是适当的,在治疗组间没有明显区别,尽管萘普生似乎更有效一些。
这些临床试验证明,对骨关节炎患者来说,NsAID和对乙酰氨基酚的长期有效性远非满意。研究还表明,尽管NSAID优于安慰剂,但是对于许多患者而言并不是明显优于对乙酰氨基酚,短期的临床试验也是如此结论l9l。事实上,0eppe等[lsl研究指出,一些长期服用NSAID的患者中,相当一部分可以不服用N认D,而仅仅服用需要量的对乙酰氨基酚[lsl。这并不奇怪,仅1s%的给予NsAIR治疗的骨关节炎患者在⒓ 个月后仍在使用同一种NsADl好]。
三、不同N队D剂量的有效性
虽然每天都给予一定的剂量,但很少对NsAID的不同剂量作研究。然而,由于骨关节炎的疼痛呈间断性或者可以在程度上不一样,每天不同剂量的治疗方案也许更为合适有效。虽
然在对慢性的肿瘤或非肿瘤疼痛治疗中,已有建议将阿片类止痛药呈固定的剂量给予患者[4:]。然而,对大多数骨关节炎患者,按需给予所需剂量是合理的,而不是每天给予固定的用
量。这样,疼痛控制能力是一样的,而毒性较低[45)。而且,作为一种需要才给予,以保持激励自我感觉的有效性,使得患者在疼痛控制中更有自主性,并且要对这些患者强调,使用这些药
物只是用来缓解症状,而并不治疗潜在的关节炎。如果这种方法没有效果,NSAID可以以每天固定的剂量给予。在治疗时如果出现关节疼痛增加,还可以考虑使用其他的止痛药,而不是
增加NSAD的剂量。K访en等l°ˉs]比 较了对髋关节或者膝关节骨关节炎患者治疗时,一种标准的固定剂量的萘普生治疗方案(5OO、%0或者1OO0【ng/d,由医生和患者来决定)和不同剂
量(最大剂量1OO0mg/d,剂量由患者自己来决定,并且服用时间也由患者自己来决定)的差别。药物的有效性是相同的,在两组之间没有区别。然而,那些只使用较少剂量的萘普生(在
8周的平均日用量为绣0~1335mg)的患者,因为不良反应而退出研究的明显较那些固定剂量的减少(12%对`%)。
在许多对NsAID的临床试验中,患者被允许服用其他补充的止痛药,大多数情况下为对乙酰氨基酚,但是这种用药的益处很少被评价过。在一个小样本的对髋关节骨关节炎患者的
对照组研究中,Seideman等[49]发现,萘普生加对乙酰氨基酚比单独相同剂量的萘普生更为有效,萘普生sO0mg/d的用量,与对乙酰氨基酚联合使用(4g/d),与单独应用萘普生1OO0mg
的结果一样。而这种服药方法,大剂量萘普生引起的并发症可能会降低。
四、非选择性的NsAD引起的主要副作用
1.NSAID引起的胃肠病 对骨关节炎患者给予NsAD,医师最关心这些药物的副作用,特别是胃肠道的不良反应[50、51]。前瞻性的对照性研究已显示,与NSAID有关的消化性溃疡所致的穿孔或者出血的相对风险大约是1.5[52、53〕,而在老年人的对照组研究中,相对的风险约比年轻人高3~4倍[54]。很显然,老年人易患骨关节炎,同时他们因长期服用NAsID,又有如下一些&飓ID并发症的高风险:
●胃肠道症状;
在老年患者,使用NSAID后出现消化性溃疡而住院的比例是16/l OO0,高于那些不服用跽λID患者的4倍〔57]。随着剂量增加,危险也增加,不使用NSAID的每年住院的比例为
4/l OO0,而如使用最高剂量的Ns⒋ ID,则风险增加超过硐/l OO0。基于关节炎、风湿病和老年医学会的统计资料,在服用NSAID一年的骨关节炎患者中,严重的胃肠道并发症发生率为
7.3/△000A[5:]。
据估计,在美国的类风湿性关节炎或者骨关节炎中,目前与N弘ID有关的年死亡人数为16SO0人,该人数与因获得性免疫缺陷综合征引起的死亡人数相仿,远高于由多发性骨髓瘤、
哮喘、颈椎恶性肿瘤或者霍奇金病引起的死亡(图⒎2)[59]。在甾岁或者“ 岁以上的老年患者中,所有由于PLlD导致住院和死亡的患者将近⒛ %可归因于服用NSAD[54′ ω、61]。
尽管在NsAID服用者中常见消化不良,但是其与内镜下可见的溃疡或者临床的胃肠道出血史的相关性较差[62、ssl。很显然,大多数服用NSAID后出现严重胃肠道并发症的患者,以前没有胃肠道症状[“]。
除了年龄和剂量外,NsAID诱导的消化性溃疡并发症的风险因素包括:
?先前的溃疡、胃肠道出血、消化不良和(或)以前对NsAD不能耐受的病史⑹~臼〕;
使用皮质类固醇激素
lss、甾、铌、09l;
服用抗凝药物
合并其他疾病的情况
[67`68、71];
?同时使用一种以上Ns⒋ ID;
●酒精饮用者[钊;
?抽烟[v]。
幽门螺杆菌感染对NsAD有关的胃肠道溃疡的重要性尚不清楚。NsAD诱导的溃疡可以出现在没有幽门螺杆菌感染的情况下[73]。Graharn等[74]发现,在NSAID的服用者中,有或
者无溃疡,这两组患者的幽门螺杆菌的感染率是相仿的,就如NsAD诱导的溃疡在有或无幽门螺杆菌感染的患者发生是一样的lTs]。然而,已有研究证实,有些有幽门螺杆菌诱导的黏膜
破坏的患者,如服用NSAID,则溃疡的发生风险大大增加阢〕。
是否在使用NSAD之前将幽门螺杆菌清除,则能降低溃疡发生的风险?Charl等&]注意到,如果在给予NSAID之前清除幽门螺杆菌,则溃疡的发生率从“ %降低到3%。另外一方
面,Hawkey等lT:]得出结论,NSAID引起的溃疡即使在有幽门螺杆菌存在的情况下,一般复发的机会也较小一些。
对于抗凝剂使用的风险来说,不论华法林还是阿司匹林,即使使用低剂量来预防心血管疾病时,也会出现问题。在一个评价服用非常低的日剂量的阿司匹林对胃肠道和血小板来源的
血清血栓烷几(TXAz)影响的长期结果的研究中发现,正常的1O个志愿者,日服用1O mg的阿司匹林明显降低胃肠道黏膜的前列腺素水平到正常的约硐%,这将导致明显的胃的损害(图⒎3)&叫。每天m5mg的阿斯匹林剂量也可导致十二指肠的损害。尽管10mg的阿司匹林剂量不明显降低十二指肠前列腺素的水平,81mg和m5mg的阿司匹林导致降低到正常值的硐%。在分别使用日剂量的阿司匹林1O、81和3z5mg的情况下,血清TXAz的水平能分别被抑制衄%,gO%和啁%。这样即使1O mg/d的阿司匹林,也可以导致胃肠道的并发症。有报道,组胺(垅)拮抗剂能降低内镜下诊断的NSAD诱导的十二指肠溃疡的发生率l91]。奥美拉唑(omeprazole)降低NsAID诱导的胃溃疡的发生。米索前列醇(而soprostol×一种前列腺素El的拮抗剂),能够降低十二指肠溃疡及胃溃疡的发生[⒛、:1]。这种内镜下可见的溃疡发生的降低可以伴有胃肠道穿孔、出血和死亡的降低,这是通过6个月随机的双盲、安慰剂对照,涉及近9OO0例类风湿性关节炎患者的研究结果。该研究表明了米索前列醇降低了NsAID引起的上消化道的严重并发症,与对照组安慰剂比较降低达0O%[67]。然而,不清楚在整个研究中,这两个治疗组中NSAID的服用水平是否有可比性,尽管是大样本的研究统计,这种由米索前列醇导致的风险降低仅仅是在统计学上有明显差别。
然而,是否应在给予NSAD的同时常规给予米索前列醇,仍有争议lsz]。米索前列醇非常昂贵,就如上述指出的,其疗效也决不是完全的。另外,在使用米索前列醇者中腹泻较常见lss′:0l。而且该药物常常不缓解NSAID引起的消化不良。因此,服用米索前列醇的患者的生活质量可以较单独服用NsAID的患者更差[:5]。当然,对那些骨关节炎患者中具有高风险的溃疡并发症的患者,如服用NSAID后症状减轻较非乙酰化的水杨酸盐或者止痛药更为明显,则给患者服用米索前列醇当然是合理的。然而,许多患者并不能忍受每天3次200ug的剂量。虽然|zO0ug每天2次能较好地忍受,但是其对胃溃疡的保护作用较前者明显降低[“]。
作为米索前列醇的替代药物,另一种叱受体拮抗剂,如法莫替丁,或者质子泵抑制剂,如奥美拉唑,也可以使用。通过内镜研究显示,这两种药物在治疗和防治NSAD诱导的溃疡均是有效的lss^s引,尽管它们的保护作用没有通过大样本的临床试验进行评价,就如以上的米索前列醇的结果一样。然而,在平常应用中,Hz阻滞剂在治疗已存在的溃疡时不是与米索前列醇一样有效ts91,而奥美拉唑,20mg/d或者40mg/d,是与米索前列醇⒛01tg每天2次一样有效,而且药物的耐受性更好,具有较低的溃疡再发生率lsg]。
各种NSAID诱导的胃肠道的并发症的发生率是不一样的,但是在NSAD之间没有统计学上的差别。不同NSAD之间的严重毒性(并发症)的差别,是归因于这些药物本身的区别,或是服用这些药物的患者有不同,还是剂量或者患者对这些药物的顺应性的不同,均是未知数。然而,我们应避免服用有些具有严重的胃肠道毒性反应的NSAD,例如吡罗昔康、酮洛芬、托美丁[72],特别当有其他的溃疡病的高风险因素存在时。对年老患者,应避免使用一些具有常见不良反应的NsAID,如吲哚美辛(消炎痛),中枢神经系统和甲氯酸(腹泻)。内镜的研究证据提示,萘丁美酮(nabumetone,萘普酮)较其他的NSAID对胃肠道的毒性更小[81]。
胃肠道出血不仅与NSAD药物有关,也与目前的σΓC药物有关[:9]。对绲1例患者的上消化道出血的评价中,住院的1周前服用OTC的阿司匹林组或者OTC非阿司匹林NSAID组,上消化道出血发生率分别为sS%和9%,而服用处方的非阿司匹林NSAID或者阿司匹林,则出血并发症的发生率更低,分别为14%和6%(表⒎ 1)。尽管这些OTC药被经常使用,而且有时并不是用作治疗目的,然而,短期的NSAID的使用可能是与溃疡有关的出血的主要原因。
严重的和危及生命的胃肠道不良反应,如穿孔、溃疡和上消化道出血,以及非特异性的胃
肠道不良反应,例如消化不良、腹痛和腹泻,均与NsAID的服用有关。后者,即使不危及生命,
也是重要的,因为其影响NSAID的服用剂量的顺应性,导致需用其他的药物来治疗症状,因此增加了疾病治疗的费用。有时,也会出现其他的不良反应。
关于非特异性NsAID的胃肠道不良反应,是否特异性的COX-2抑制剂优于非选择性的NsAD?对以前的8个报道的双盲随机性试验进行分析(其治疗时间、所使用的NsAID和安慰剂组均不同),通过6个月的治疗,积累性的非特异性的胃肠道不良反应的发生(例如消化道不良),确实是用罗非昔布(rOfecox化)的患者低于非选择性使用NSAID者(23.%对笏.5%,P=0.02)。其后有报道特异性COX-2使用者抑制剂不良反应发生率几乎等于非选择性NSAID的使用者l90]。塞来昔布(cele∞xib)和非选择性使用N队D较安慰剂均出现更常见的腹痛、消化不良、腹泻。然而,使用塞来昔布较布洛芬、双氯芬酸或者萘普生具有较少的腹痛,较萘普生具有较少的消化不良。总体上说,由罗非昔布(r。f“踊b)引起的非特异性的胃肠道症状与那些由安慰剂或者可比较的NSAID并无不同,但是双氯芬酸组较罗非昔布组腹泻更为常见[911。
美洛昔康(mel。x碰m),结构上与吡罗昔康相似l9z],已显示在抑制COX-2方面较许多其他的NSAD具有较强的选择性l9z~舛]。相应地,美洛昔康已被认定为是一种“优于”而不是特异
性的CoX-2的抑制剂。结构上它与塞来昔布和罗非昔布不同,作用的部位也不同E95]。临床试验已提示,美洛昔康的有效性与其他的NSAD具有可比性,但是其具有较低的非特异性的胃肠道不良反应的发生率。在一个对8ω 0例患者的研究中,对这些具有骨关节炎症状的手、髋、膝关节或者脊柱骨关节炎患者,他们以更低剂量的美洛昔康治疗28d,而不是在上述研究中使用7.5mg/d或者以吡罗昔康⒛ mg/d的剂量进行治疗,这两种治疗的有效性是具有可比性的(图⒎4),而不良反应的发生率在美洛昔康为” .5%,它要比吡罗昔康组的” .9%更低,P&0.OO1⒆ 刨。消化不良、恶心/,区吐和腹痛,所有这些并发症在美洛昔康组均明显减少(图⒎5和7.ω 。在吡罗昔康组有“ 例患者出现上消化道的穿孔、溃疡或者出血,但在美洛昔康组仅有7人出现这些症状。
这样的选择性试验的结果与那些设计大样本的28d的临床试验结果是一致的。给予美
洛昔康7.5mg/d与缓释双氯芬酸1O0mg/d比较。该研究被指定为美洛昔康的大样本国际安全性研究评估试验(MELI∝ A研究,全球大规模、多中心临床研究)l99],每组作为治疗的患者超过460O例。在美洛昔康组有明显较低的不良反应和较少的胃肠道不良反应(美洛昔康组为13%,而双氯芬酸组为⒆%,P&0.OO1)。消化不良、恶心和呕吐,腹痛,腹泻,所有这些并发症在美洛昔康组均较双氯芬酸组发生率少(图⒎5和⒎6)。尽管还不清楚这是否提示潜在的胃肠道的损害降低,但是该数据提示在美洛昔康组因为胃肠道并发症而人院的患者比例降低。在美洛昔康组,3例患者因为胃肠道不良反应入院共5d,而在双氯芬酸组有1O例患者因胃肠道不良反应人院共计⒓1d。
在MELISsA研究中,有关有效性研究的结果提示,双氯芬酸总是具有较好的临床疗效,但是尽管统计学上具有差别,但是不超过预计的临床明显性差别水平。然而,因为缺乏有效性,不继续使用美洛昔康的患者较双氯芬酸者更多(P&0.O1)l99]。
在对正常人的双盲研究中,美洛昔康7.5mg/d,在胃黏膜的损害方面,其与安慰剂比较没有不同[9:]。然而,与COX-2在高剂量时的选择性降低一致,每天15mg美洛昔康则较安慰剂导致更多的胃黏膜的损害,尽管较吡罗昔康⒛ mg/d发生的少。在一个6个月双盲的髋关节或者膝关节骨关节炎患者的研究中,美洛昔康1S mg/d的有效性,与吡罗昔康⒛ mg/d具有可比J眭,在两个治疗组中的副反应的发生率亢面没有不同D叫。unden等[llxl]报道,在一个为期6周的对有症状的髋关节骨关节炎患者的治疗研究中得到同样的结果。
在最近的一个初步报道中E101],研究采用了有安慰剂对照的临床试验,涉及了在美国的有髋关节或者膝关节骨关节炎的sO0例患者的研究结果。在研究中,随机给予患者美洛昔康(meloxicarn)3.丐、7.5或者1S mg/d),安慰剂或者双氯芬酸(50mg,2次/d),与前面的卜忸LISSA研究作了比较。应该注意到,尽管双氯芬酸在两组中总的日用量是一致的,但是国际间的试验即前者采用的是持续缓释的双氯芬酸,而在美国进行的试验则不同。
在副反应的发生和因为胃肠道副反应或者缺乏有效性而离开试验的患者中,7.5mg/d和15mg/d的美洛昔康两组退出之间基本上没有区别,这些试验是在美国完成的。疼痛评分显示,剂量反应结果在7.5mg/d或者1s mg/d的美洛昔康治疗组较安慰剂组具有明显优越性。不考虑治疗组,由于缺乏有效性而退出研究的患者,在美国进行的研究较NIELISSA中的研究高,在美洛昔康组为⒗%~乡%,在双氯芬酸组为1O。5%。而在加ELISSA研究中,两个治疗组均不到2%。然而,对安慰剂组中因为缺乏效果而离开的患者作调整研究处理后,这3种剂量的美洛昔康组与安慰剂组在胃肠道不良反应的发生方面,没有明显差别,而是较双氯芬酸组低(P=0.02)。
除了NSAID对胃和十二指肠黏膜的不良反应之外,NSAID也对小肠具有损害作用,包
●伴有失血和失蛋白的炎症[l°z];
NsAID也可引起大肠的穿孔和出血[105]。然而,临床有关NsAID对小肠和大肠的研究结果,远少于对上消化道问题的研究。
2.NsAID引起的心血管-肾脏副作用 众所周知,被N队ID抑制的前列腺素的生物合成是引起其他常见并且有时较为严重的并发症或者不良反应的原因。这些除胃肠病外常见并发症还有:
●充血性心力衰竭;
●血钾过高;
●肾脏功能不全。
许多抗高血压药物的作用机制,部分是通过前列腺素介导的(表⒎2)[lOs]。尽管NsAID通常对血压正常的人来说具有较小的作用,但是它们也可以对正在治疗的高血压患者增高其
血压[107、10sl。这种血压仅仅升高4~5-Hg【1-Hg=0.1饵kPω ,但是应该注意到,小到5~6-Hg的舒张血压的持续几年的增加,可以增加臼%的脑血管意外和15%的冠状动脉疾病的发生率[lOs],而如果增高的舒张压在3~5年中降低,则可以降低中风和充血性心力衰竭的发生率(分别为近硐%和犭%)(I°s]。
如果老年患者服用利尿剂的同时,再服用一种NSAID,则因为充血性心力衰竭而住院的风险增加了2倍,这种情况大多数发生在NSAID服用的开始⒛ d内[11&。
图⒎7描述了抑制肾脏前列腺素水平的结果,如钠和水的潴留、血钾过高和肾脏功能衰竭[11叼。那些服用NsAD后对肾脏产生最大风险的患者包括,已有肾脏疾病的患者、高血压、
充血性心力衰竭、肝硬化、体液消耗(可以发生在使用利尿剂、出血、腹泻或者过多的汗液渗出)等(表⒎3)。
对肾脏功能不全的骨关节炎患者,医师常常使用舒林酸,其被认为是具有很小肾脏毒性的NSAID。然而,这种观点或结论是基于对正常肾脏功能患者研究的结果E11丬。但Whelton等[113]注意到,以舒林酸治疗无症状轻度肾脏功能不全的患者,可出现血清肌酐浓度的明显升高。
以2硐0mg布洛芬为日治疗剂量治疗时,将出现急性肾脏功能不全的患者,如果以1zO0mg的日剂量也可导致肾脏功能的急性障碍[11引。因此,即使一个较低剂量的NSAD具有很小的抗炎结果,也可能导致肾脏功能不全。
尽管在NSAD的服用者中,出现急性肾血流影响的较慢性肾脏改变更常见,但是NSAID能引起慢性肾脏病,而且事实上,它们较乙酰氨基酚更易引起这种并发症。这种慢性肾脏病增
加的风险,大多是发生在6岁以上的老年男性患者,在日服NsAID的患者中出现这种并发症的比率是16∶1[114]。
在服用NSAID的任何时间,都可能出现急性间质性肾炎,蛋白尿常常在肾病范围,其出现率仅仅为0.O1%~0.⒆ %[115]。组织学检查显示,表现出轻度肾小球性肾炎改变和间质性肾炎[11刨。最近,研究发现NSAD的服用与膜性肾小球性肾炎和肾病综合征有关联[11钊。在停用NSAID后,症状在几周内减轻,但是消退尚需多月。
在每个长期服用NSAID的患者,应定期监测血压、肾功和肝功能。如果在以上的任何一个方面出现问题,治疗就应予终止。慢性的肾脏功能衰竭是NsAID的相对禁忌证。如果出现了一个并发症导致肾脏灌注降低,例如充血性心力衰竭或者脱水,那么对服用NSAD的患者监测肾脏功能是非常重要的。读者可以参阅Whelton关于NsAID和止痛药对肾脏影响的回顾性综述E11引。
3.NSAD是否改变骨关节炎患者的关节软骨的破坏速度?
许多报道提示NSAID可以降低骨关节炎患者关节软骨的破坏速度,认为NSAID具有一种骨关节炎病情改善的作用(DMOADs,。然而,该结论是基于这些药物在体外对细胞因子产生、释放或者关节软骨基质降解蛋白酶的活性的影响,以及毒性氧代谢产生的抑制等等大量的基础研究结果所得出的[11叨。目前,尚无人体的临床对照试验研究可以证明NSAD对骨关节炎患者关节软骨的降解具有较好的影响作用。
事实上,几种NSAD在体外可能抑制正常的关节软骨蛋白聚糖的合成[lz°叫zsl。骨关节炎关节软骨在体外蛋白聚糖生物合成增加,这代表了软骨细胞的修复结果[12创,而这种增加在骨关节炎被水杨酸盐大大抑制[125]。因为蛋白聚糖是关节软骨发挥弹性和抗压性的基础,在体内对其生物合成的抑制具有负面的结果。
上述研究的潜在含义是很清楚的。用体外研究结果来预示体内的NSAD的疗效是草率的,其疗效可能是由于:
●NsAID对滑膜炎影响的结果;
●NSAD对软骨细胞代谢的直接结果;
●NsAD所发挥的止痛作用(可能是来自于损害关节的过度负荷)。
有研究认为,阿司匹林在切除十字韧带犬的模型中的作用与体外的结果一致,因而这一研究结果特别受到关注。关节软骨的退变在不稳定的犬膝关节较一般骨关节炎犬膝关节的退变
更为严重,前者给予阿司匹林,维持血清水杨酸盐的浓度在2OO~zsO mg/L,对膝关节关节炎的狗不给予这些药物[126]。研究认为,阿司匹林也加速了67黑鼠骨关节炎的发生[127]。
几个报道已提示,NsAID加速人骨关节炎关节软骨的损害[12:^131],但是这些研究本身的不是之处是它们均是回顾性研究。在一个随机的前瞻性的涉及髋关节骨关节炎患者的实验研
究中,对阿扎丙宗(azapropazone,一种止痛药)与吲哚美辛(一种较强的前列腺素合成抑制剂)进行比较,结果显示阿扎丙宗具有较弱的对前列腺素合成的抑制作用[lsz〕。吲哚美辛组较阿扎丙宗组显示更快的放射学上骨关节炎恶化的表现,在不到后者的50%时间内需进行关节成形手术。然而,对这一研究中使用的关节间隙测量技术尚存争议E13引,这是因为实施关节成形术的医师并没有设置双盲对照组,而是单凭阿扎丙宗治疗组的疼痛评分明显高于吲哚美辛组而对吲哚美辛组患者实施较多的关节成形术。
在另外一个研究中,随机给予患者吲哚美辛、塞洛芬酸或安慰剂(夕卜形如吲哚美辛片或者塞洛芬酸胶囊)来观察膝关节骨关节炎放射学上的进展[Ⅲ]。关节间隙变狭窄的速度在吲哚美辛组明显快于安慰剂组,而在塞洛芬酸组和安慰剂组之间没有明显的区别。上述研究尚需注意以下几个问题:如实验的设计和对研究结果的解释(135J;NsAID是否加速骨关节炎患者关节软骨的退变,还需要通过进一步研究来阐明这一问题。
五、目前临床常用的非特异性NsAD药物
1.双氯芬酸(diclofenac)
【别名】 双氯灭痛、双氯灭酸、二氯苯胺乙酸、诺福丁、挟他林、凯扶兰、英太青、二氯芬酸、戴芬、芬迪、芬迪宁。
【作用与用途】 本药为一种新型的强效抗炎镇痛药,其镇痛、抗炎及解热作用比吲哚美辛强2~2.5倍,比阿司匹林强%~sO倍。特点是药效强,不良反应少,剂量小,个体差异小。口
服吸收迅速,服后1~2h内血浓度即可达到高峰。排泄J决,长期应用无蓄积作用是其优点,本品可用于类风湿性关节炎、骨关节炎、神经炎、红斑狼疮及癌症、手术后疼痛以及各种原因引起的发热。
【用法与用量】 口服每次25mg,每日三次或Ts mg,每日一次;栓剂每次sO mg,每日2次;肌内注射每次乃mg,每日一次,深部臀部肌内注射。
【注意事项】
(1)可引起胃肠道功能紊乱、头晕、头痛及皮疹。
(2)肝肾损害或有溃疡病史者慎用。
(3)妊娠头3个月避免使用。
【制剂】 片剂(缓释片):每片25胶囊:犭栓剂:每只sO针剂:每支75孚1膏:每支15g。
2.吲哚美辛(hdometacin)
【别名】 消炎痛。 ’
【作用与用途】
(1)解热及对炎症性疼痛止痛作用明显。
(2)抗血小板聚集,可防止血栓形成,但疗效不如阿司匹林。
(3)减轻免疫反应。以上三项作用与抑制前列腺素合成有关。`
(4)缓解直立性低血压。
本品口服吸收迅速而完全,1~4h血药浓度达高峰,gO%与血浆蛋白结合。部分经肝代谢。排泄快,主要经尿液排泄,少量经胆汁排出。
【用法与用量】 口服,开始时每次zs mg,一日2~3次,餐时或餐后立即服用可减少胃肠道副作用。现亦有胶丸或栓剂剂型,使胃肠道副作用发生率较低,栓剂且有维持药效时间较长
的特点,一般连用1O日为一疗程。
【注意事项】
(1)常见副作用为胃肠道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻、溃疡,有时并引起胃出血及穿孔)。餐后服用本品胶囊剂可减少胃肠道反应。
(2)中枢神经系统症状(头痛、眩晕等)的发生率也不低(20%~sO%),若头痛持续不退,应停药。
(3)可引起肝功能损害(黄疸、转氨酶升高)。
(4)抑制造血系统(粒细胞减少等,偶有再生障碍性贫血)。
(5)过敏反应:常见的有皮疹、哮喘。本品与阿司匹林有交叉过敏性,对阿司匹林过敏者不宜使用本品。
【制剂】 片剂:每片犭胶囊剂:每粒乃栓剂:每粒1O0mg。
3.奥沙普嗪(oxaprα 洫)
【别名】 恶丙嗪、诺德伦、诺松。
【作用与用途】 本品为长效非甾体消炎镇痛药。它能通过抑制环氧化酶,进而抑制前列腺素的生物合成,具有抗炎、镇痛、解热作用。本品对消化道的损害轻微,而且药效维持时间
长。本品口服后吸收良好。健康人一次口服硐0mg,血药浓度在3~4h达峰值,彦怩约为50h。每日碉0mg,一次或分两次口服,连续1Od,血药浓度4~6d达稳态。主要经肾脏排泄,尿中有原形及其代谢物。
【用法与用量】 口服,每次硐0mg,每日1次或分2次,饭后服用。连续服药1周以上或遵医嘱。最大剂量每日ω0mg。
【注意事项】
(1)下列患者禁用本品:消化性溃疡、严重肝肾疾病患者,对其他非甾体类抗炎药过敏患者,血液病患者,小儿及妊娠期、哺乳期的妇女。
(2)不良反应:主要为消化道症状,有胃痛、胃不适、食欲缺乏、恶心、腹泻、便秘、口渴和口炎,其次为头晕、头痛、困倦、耳鸣和抽搐及一过性肝功能异常。极少数有出现尿沉淀的异常现象。
【制剂】 片剂:每片0.2g。
4.吡罗昔康[pir。妯carn(feldene)]
【别名】 炎痛喜康、吡氧噻嗪。
【作用与用途】 本品为长效非甾体消炎药,抑制前列腺素合成,具有镇痛、抗炎及解热作用。口服吸收迅速而完全,2h血药浓度达峰值,莎1刀为ss~笱h,每日给药⒛ mg,重复5~7
日达稳定血药浓度。主要经肝代谢,与葡萄糖醛酸结合自尿排出。仅5%以药物原形自尿、粪排出。
【用法与用量】 成人,口服zO mg/d,一次服用。总量一般不超过硐mg/d。一个疗程2周至3个月不等:
【注意事项】 在胃肠道出血或溃疡病史者、对本药过敏者、孕妇和儿童慎用。
【制剂】 片剂:20注射剂:⒛ mg龙涮。
5.萘普生[naproxen(napr。syn,proxen,anaprox)]
【别名】甲氧萘丙酸,消痛灵。
【作用与用途】 本品为芳香醋酸衍生物,为非甾体消炎镇痛药,镇痛、抗炎及解热作用强,不良反应较少,通常能很好耐受。口服吸收迅速而完全,2~4h血药浓度达峰值,血浆蛋白结
合率为∞ %以上,彦m为⒓~1ZI h,在肝内代谢形成去甲基萘普生,大部分与葡萄糖醛酸结合,9O%以上自尿中排泄,无积蓄作用。
【用法与用量】 成人,开始每次口服笏0mg,2次/日,逐渐调整到SO0~犭0mg/d,分2次服。直肠给药,每次0,⒛ g,1~2次/日。
【注意事项】 阿司匹林过敏者、怀孕后期、哺乳期禁用。
【制剂】 片剂:0.1g,0.2g,0,⒛ g。
6.布洛芬[bmfen(ibuprofen,motrin)]
【别名】 异丁苯丙酸,拔怒风。
【作用与用途】 本品具有消炎、镇痛、解热作用,对血小板的凝集也有抑制作用,并延长出血时间。适用于治疗风湿性、类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊椎炎等。副作用较少,对消除僵硬,减少肿胀有较好作用。口服迅速吸收。绣~9O min血药浓度达峰值,莎吻为1.9h,血浆蛋白结合率为gg%,在体内代谢迅速,由尿排泄。
【用法与用量】 成人,每次0.1~0.2g,3次/日。饭后服用。缓释胶囊,每次ω0mg,早晚各一次。剂量可因反应随个体而异。
【注意事项】 对本品过敏、对阿司匹林及其他非甾体消炎药有支气管痉挛反应或过敏者、有鼻息肉综合征、血管水肿、孕妇、14岁以下儿童忌用。
【制剂】 缓释胶囊(芬必得):0.3g。
7.酮洛芬[pr。fenid,(ketopr。fen)]
【别名】 酮基布洛芬,优洛芬。
【作用与用途】 本品为芳基烷酸类化合物。能抑制前列腺素合成,具有镇痛、抗炎及解热作用。抗炎作用较布洛芬为强,副作用小。一次给药后,0.5~2h可达血浆峰浓度。彦1泛约为
1.6~1.9h。在⒉ h内自尿中的排出率为sO%~gO%。主要以葡糖醛酸结合物形式排出。
【用法与用量】 口服,每次50mg,一日3~4次;或开始每次1O0mg,一日3次,以后改为一日2次。餐后服用。
【注意事项】 不良反应主要为胃肠道反应。少数人出现嗜睡、头痛、心悸等症状。溃疡病患者慎用。
【制剂】 丸剂(片剂):50胶囊:50mg。
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