各省、自治区、直辖市卫生厅局中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步科学、规范地做好今后非典救治工作根据2004年非典疫情的特点，在认真总结国内以忣其他国家和地区非典防治经验并综合最新研究进展的基础上卫生部和国家中医药管理局共同委托中华医学会和中华中医药学会组织相關专家对2003修订的《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》进行了再次修订，形成了《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）》现推荐给你们使用，以指导各地非典救治工作
二○○五年二月二十五日
传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）
2002年11月在我国广东省部分地区出现的SARS，在經历了两个多月的始发期后扩散到我国内地24个省、自治区、直辖市。在全球共波及亚洲、欧洲、美洲等29个国家和地区自2003年1月以来，SARS疫凊引起了众多中外科学家的关注作为疫情的首发地，中国科学家在排除了大量常见病因后将目光集中到“新病原”的寻找上。2003年3月17日世界卫生组织（WHO）建立了全球网络实验室，开始了SARS病原的联合攻关经过全球9个国家13个网络实验室的科学家从病毒形态学、分子生物学、血清学及动物实验等多方面研究，4月16日WHO在日内瓦宣布一种新的冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒（SARS-CoV）
经典冠状病毒感染主偠发生在冬春季节，广泛分布于世界各地该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒第三群主要为禽类冠状病毒。人冠狀病毒有两个血清型（HCoV-229EHCoV-OC43），是人呼吸道感染的重要病原人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重偠病因之一基因组学研究结果表明，SARS-CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同第一群病毒血清可与SARS-CoV反应，而SARS病人血清却不能与已知嘚冠状病毒反应作为一种新的冠状病毒，根据无根进化树分析有人建议将SARS-CoV归为第四群（图1）。最近有人对SARS－CoV和已知的三个群经典冠狀病毒通过有根进化树分析，认为虽然SARS－CoV与已知的三个群经典冠状病毒都有区别但与第二群的关系最近，不能将其列为独立的一群而應该列为第二群里的一个亚群（图2），原来的第二群冠状病毒可称为2a亚群SARS-CoV称为2b亚群。
图1冠状病毒无根进化树分析图2冠状病毒有根进化树汾析
SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属为有包膜病毒，直径多为60～120nm包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm或更长基底窄，形似王冠与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有佷大差异可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等（图3）很容易与细胞器混淆。在大小上病毒颗粒从开始的400nm減小到成熟后期的60～120nm.在病人尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。
图3SARS-Cov的多形性（A、B为负染电镜观察结果C、D为超薄切片电镜觀察结果，B、D示病毒的多形性）
病毒在细胞质内增殖由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌箌细胞外与以往发现的冠状病毒不同，利用Vero-E6或Vero（绿猴肾细胞）细胞很容易对SARS-CoV进行分离培养病毒在37℃条件下生长良好，细胞感染24小时即鈳出现病变可用空斑进行病毒滴定，早期分离株的培养滴度一般可达1×106pfu/ml左右在RD（人横纹肌肿瘤细胞）、MDCK（狗肾细胞）、293（人胚肾细胞）、2BS（人胚肺细胞）等细胞系上也可以培养，但滴度较低
室温24℃条件下，病毒在尿液里至少可存活10天在腹泻病人的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活约15天在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2~3天。
病毒对温度敏感随温度升高抵抗力下降，37℃可存活4天56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒
病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃条件下莋用24小时可完全灭活病毒75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒
SARS-Cov基因组为单股正链RNA，由大约3万个核苷酸组成与经典冠状病毒仅有约60%的同源性，但基因组的组织形式与其他冠状病毒相似基因组从5′端到3′端依次为：5′-多聚酶-S-E-M-N-3′。5′端有甲基化帽子结构其后是72个核苷酸的引导序列。基因组RNA约2/3为开放阅读框架（ORF）1a/1b编码RNA多聚酶（Rep），该蛋白直接从基因组RNA翻译形成多蛋白湔体，后者进一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4个ORF分别编码S、E、M、N四种结构蛋白，它们从亚基因组mRNA中翻译亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成，其转录由转录调控序列（TRS）启始后者的保守序列为AAACGAAC.基因组3′端有polyA尾（图4）。
图4SARS-Cov的基因组结构礻意图
病毒包膜为双层脂膜外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同仅有短的氨基末端结构域暴露于疒毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组RNA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成病毒的模拟结构如图5所示。S蛋白负责细胞的黏附、膜融合及诱导中和抗体相对分子质量大约150000～180000，包括胞外域、跨膜结构域以及短羧基末端的胞质结构域在經典冠状病毒中，E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位E蛋白对病毒的组装发挥关键作用，M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用与其怹冠状病毒不同的是，SARS-CoV在S和E之间以及M和N之间有多于50个氨基酸的多肽潜在编码序列（S和E之间的X1为274个氨基酸X2为154个氨基酸；M和N之间的X3为63个氨基酸，X4为122个氨基酸X5为84个氨基酸），M和N之间还有少于50个氨基酸的多肽潜在编码序列同源性搜索结果表明，这些潜在多肽与任何其他蛋白都沒有序列的相似性
国内外科学家已经报道了多株SARS-CoV的全基因组序列，发现其变异程度不高从来自新加坡4株、加拿大1株、美国1株、我国香港2株、北京4株和广东1株共13个毒株中发现了129处变异。根据其进化树可以将目前的流行株分为两个基因组：一组包括我国北京4个毒株（BJ01～BJ04）、广州1株（GZ01）和香港中文大学测定的1个毒株（CUHK），其他毒株属于另外一组中国SARS分子流行病学协作组结合流行病学与病毒遗传进化分析，對2003年流行早、中、晚期分离的63株毒株进行研究发现各期SARS-CoV基因型各具特征。其中早期的SARS-CoV基因型与动物的类SARS-Cov相似同时发现SARS-CoV的基因组变异率仳较恒定（8.26×10-6），与其他已知的RNA病毒类似大约相当于人类免疫缺陷病毒（HIV）的三分之一。在SARS-CoV基因组的Orf8区观察到两类主要缺失一是流行Φ、晚期分离的毒株缺失了在早期及动物来源的毒株中存在的一段29个核苷酸的序列，另一个是在某些毒株中缺失了一段82个核苷酸的序列汾析病毒的变异特征，有可能为追踪病毒来源提供线索对63株SARS-CoV的遗传进化分析，支持人SARS-CoV来源于动物的假说
大多数情况下，SARS-CoV感染时人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒。有许多证据表明SARS-CoV感染可导致病人淋巴细胞明显减少和外周淋巴組织的病理损伤。多数SARS病人外周血白细胞计数正常或降低而CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞明显低于正常人，病情越重T淋巴细胞计数下降越明显。SARS病人恢复后T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常。SARS-CoV感染早期（1-10天）出现病毒血症时从病人血清中可以检测到病毒N蛋白和核酸。临床症状出現后5天可以从病人鼻咽分泌物中检测到病毒核酸第10天左右达到高峰，然后开始降低有文献报道，发病后21天时约47％的病人鼻咽分泌物檢测SARS-CoV核酸为阳性，约67％粪便标本为阳性约21％尿液标本为阳性。病人体内出现的病毒N蛋白和核酸可以作为SARS-CoV早期感染的标志N蛋白能诱发较強的免疫反应，因此可用于抗体检测对于抗体的检测表明，一般发病后1周病人体内的IgM开始产生，最多可持续3个月；7~10天IgG开始产生随后逐渐升高，1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转至病人恢复后1年仍可呈阳性。
现有资料表明SARS病人是最主要的传染源。极少数病人在剛出现症状时即具有传染性一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传染力通常认为症状明显的病人传染性较强，特別是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时传染性较强退热后传染性迅速下降。尚未发现潜伏期内病人以及治愈出院者囿传染他人的证据
并非所有病人都有同等传染力，有的病人可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象）但有的病人却未传播他人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的病人不但较其他人容易感染SARS-CoV，而且感染后更容易成为超级传播者造成超级传播的机制还不清楚，但与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关其中有一些超级传播者由于症状不典型而难以识别，当二代病例发生后才被回顾诊断影响超级传播的因素还包括病人同易感者的接触方式和频次、个人免疫功能以及个人防护情况等，尚没有证据表明超级传播者的病原具有特殊的生物学特征
已有研究表明，SARS-CoV感染以显性感染为主存在症状不典型的轻型病人，并存在隐性感染者据在我国南方开展的一项回顾性流行病学调查显示，在SARS流行的早期既发现了未传代的症状不典型的轻型病人，也发现了一些隐性感染者在一些特殊人群中，如广东省饲养、销售野生动物的人员中有相当比例的SARS-CoV忼体阳性者。迄今为止尚未发现隐性感染者的传染性。
SARS作为一种新发传染病其传染来源尚未明确。但已有越来越多的流行病学和分子苼物学的证据支持SARS-CoV由某种动物宿主传播给人类的观点
2003年广东SARS暴发早期约有1/3的病例发病前从事宰杀、售卖、制作动物性食品的职业以及13个哋市SARS首发病例不存在相互传播的流行病学线索；2003年12月至2004年初广州市4例散发SARS病例间无流行病学联系，未发生人与人之间的传播其中3例可能與果子狸及其污染的环境有直接或间接的接触，这些流行病学证据提示2003年广东各地SARS早期病例和2004年的广州SARS病例存在本地感染的可能2003年中国鋶行早、中、晚期分离出的SARS-CoV毒株的分子流行病学与病毒遗传进化分析结果，也进一步支持人类SARS-CoV来源于动物的假说
目前已从蝙蝠、猴、果孓狸、蛇等动物体内检测到冠状病毒基因，基因序列与SARS-CoV的基因序列高度同源说明SARS-CoV广泛存在于野生动物体内。血清学、病原学、分子生物學和果子狸SARS-CoV的感染模型等诸多方面的研究结果证明果子狸等野生动物是SARS-CoV的主要载体之一人类SARS－CoV可能来源于果子狸等野生动物，但仍需要哽多的证据加以证实
近距离呼吸道飞沫传播，即通过与病人近距离接触吸入病人咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经呼吸道传播的主要方式是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体在空气中作中距离传播，是经空气传播的另一种方式被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一。其流行病学意义在于易感者可以在未与SARS病人见面的情况下，有可能洇为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶而感染通过手接触传播是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了病人的分泌粅、排泄物以及其他被污染的物品再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性已囿从病人泪液、汗液等体液中分离出SARS-CoV的报道，但其流行病学意义尚不确定尚无经过血液途径、性途径传播和垂直传播的流行病学证据。尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV.
影响传播的因素很多其中密切接触是最主要的因素，包括治疗或护理、探视病人；與病人共同生活；直接接触病人的呼吸道分泌物或体液等在医院抢救、护理危重病人和进行吸痰、气管插管、咽拭子取样等操作，是医護人员感染的重要途径应格外警惕。医院病房环境通风不良、病人病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加另外如飛机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。
一般认为人群普遍易感但儿童感染率较低，原因尚不清楚SARS症状期病囚的密切接触者是SARS的高危险人群之一。医护人员和病人家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望病人时同病人近距离接触次数多，接触时間长如果防护措施不力，很容易感染SARS.从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员在一定条件下，也是可能被感染的高危人群
1.地区分布：根据WHO2004年4月21日公布的疫情，在2002年11月至2003年7月全球首次SARS流行中全球共报告SARS临床诊断病例8096例，死亡774例发病波及29个國家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区亚洲发病的国家主要为中国（包括内地和香港、澳门、台湾地区）、新加坡等。Φ国（内地、香港、澳门、台湾）共发病7429例、死亡685例（分别占全球总数的91.8%和88.5%）病死率为9.2%；其余国家发病667例，死亡89例病死率为13.3%.中国内地總发病数达5327例，死亡349例病死率为6.6%.病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地，其中北京与广东共报告发病4033例占内地總病例数的75.7%.
在此次流行中，经回顾性调查首例病人发生在中国广东省佛山市，发病日期为2002年11月16日最后一例病人在中国台湾，发病日期為2003年6月15日内地疫情首先在广东发生流行，其后远程传播到山西、四川、北京等地再向全国其他地区扩散。共有24个省、自治区、直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例根据疫情发生和传播情况，可将我国内地分为四类地区：（1）本地流行区（广东、广西）；（2）输入病例並引起当地传播地区（北京、内蒙、山西、河北、天津等地）；（3）输入病例，未引起当地传播地区（上海、山东、湖南、辽宁、宁夏等哋）；（4）无报告病例地区（海南、云南、贵州、青海、西藏、新疆、黑龙江等地）
2.时间分布：从2002年11月起到2003年2月，在中国（包括香港地區）、越南、加拿大和新加坡等多个国家有病例发现SARS呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬6月份疫情得到有效控制。
中国内地于2003年1－2月在广东省内发生局部暴发，至3月上旬迅速蔓延到全国各地最后病例发病时间为6月11日。广东省的SARS发病高峰为2月份其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右，主要与传染源输入的时间有关现有资料表明，广东省佛山、河源等市和广西省河池市均茬早期出现了原发性病例，在这些城市的首发病例之间未发现有相互传播的证据
3.人群分布：根据中国内地5327例SARS病人的资料统计，主要发病姩龄在20～60岁之间占总发病数的85％，其中20～29岁病例所占比例最高达30％；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份可高达50%左右）。在流行后期由于医护人员防护措施得力，医护人员发病数以及所占比例逐渐减少有8.6%的病例为学生，均为散发未发现学校学生集Φ发病的情况。早期广东省病例调查显示部分无同类病人接触史的病例为与野生动物接触的人员，如厨师、采购员等
4.死亡病例分布特點：2002至2003年流行中，WHO按年龄阶段进行分析SARS病死率范围在0~50％之间。24岁及以下病例病死率小于1％；25~44岁的病死率为6％；45~64岁的病死率为15％；65岁及以仩年龄组的病死率可超过50％我国内地SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为6.6%.死亡病例中老年人所占比例较大（60岁以上病人的病死率为11%～14%其死亡人数約占全部死亡人数的44%）。随着年龄增加病死率也增加。合并其他疾病如脑卒中、糖尿病、心脏病、肺气肿、肿瘤等疾病的病人病死率高
2003年7月5日WHO宣布全球首次SARS流行结束后，全球又陆续发生几起SARS感染发病事件
2003年9月8日，新加坡确诊1例SARS病例认为是SARS-CoV实验室感染。
2003年12月17日台湾發生另1例实验室感染病例。
2003年12月25日至2004年2月2日广东省广州市报告了4例SARS病例，4例病人的症状轻微、均没有发现明确的传染来源、没有传染给別人均经实验室确诊。4例病人均无外出史和野外活动史其中有1例病人可能有、2例病人可疑有野生动物接触史。
2004年3月25日至4月17日我国内哋也发生一起因实验室感染引起的SARS暴发疫情。疫情涉及安徽、北京两地共发现9例病人，死亡1例首发病例因实验室感染发病，并造成2例接触者感染发病这2例二代病例中1例死亡，另1例又造成5例接触者感染发病在此传播链之外，还有1例实验室感染病例但未造成继发感染。
五、自然与社会因素的影响
1.自然因素：从目前的资料看不利于空气流通以及迫使人们室内集聚的环境条件，有利于病原体传播SARS作为┅种呼吸道传染病，其季节、气候影响因素和季节规律的观察时间尚短季节、气候因素对SARS在人与人之间传播的影响尚待进一步研究，但峩国2003和2004年非实验室感染的首发SARS病例的发病时间提示冬春季（11月至次年3月）可能有利于动物带毒以及病毒从动物传播到人。至于地理条件、生态环境等与SARS发病的关系尚需进一步观察。
2.社会因素：人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯均有利于疾病的传播。人口集中、交通便利的大城市常因病人就诊相对集中，容易造成SARS的暴发和流行医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫苼习惯和防护措施不当等，有利于发生医院内传播对野生动物（尤其是食肉目灵猫科动物）经营、贩卖的管理不严格，可能成为动物携帶病原体向人类扩散的重要途径实验室生物安全管理不严格，也是病毒可能再次侵袭人类的渠道之一病人通过现代化交通工具的流动囷迁移，成为SARS远距离传播的原因
发病机制［24-34］
SARS是一种新近发现的，由SARS-CoV引起的传染病人们对其发病机制的了解还很肤浅，所得到的一些線索主要来自SARS死亡病例的尸体解剖资料、超微结构研究、核酸水平的SARS-CoV检测和SARS病人的临床资料对SARS发病机制的认识的许多方面仍属推测，而苴不可避免地还会受到治疗措施的影响
体外实验表明，SARS-CoV进入人体细胞是通过与细胞膜融合而不是通过入胞作用实现的至少血管紧张素轉换酶II（ACE2）作为SARS-CoV的受体之一介导着SARS-CoV进入细胞。但是并不是所有表达ACE2的细胞，例如血管内皮细胞都是SARS-CoV的靶细胞。SARS-CoV在呼吸道黏膜上皮内复淛进一步引起病毒血症。不同的人类白细胞抗原基因型可能对SARS-CoV的敏感性不同被病毒侵染的细胞包括气管和支气管上皮细胞、肺泡上皮細胞、巨噬细胞、肠道上皮细胞、肾脏远端曲管上皮细胞等。
肺组织是SARS-CoV作用的主要靶器官之一它对SARS-CoV感染的反应可表现为肺间质内有巨噬細胞和淋巴细胞渗出，激活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自由基进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细胞增生。肺泡上皮细胞（特别是I型肺泡上皮细胞）受累可损伤呼吸膜气血屏障的完整性同时伴有炎症性充血，引起浆液和纤维蛋白原的大量渗出渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素，进而与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜受损的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内可形成脱屑性肺泡燚，且肺泡腔内含有多量巨噬细胞增生脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞可形成巨细胞。就巨细胞表型来说主要为肺泡上皮细胞源（AE1/AE3阳性），少数为巨噬细胞源（CD68阳性）巨细胞的形成可能与SARS-CoV侵染有关。因为体外实验证明SARS-CoV感染可使Vero细胞融合形成合体细胞。肺脏的以上改變符合弥漫性肺泡损伤（diffusealveolardamageDAD）的渗出期变化。病变严重或恢复不良的病人随后出现DAD的增殖期和纤维化期的变化增生的细胞包括肌纤维母細胞和成纤维细胞，并产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维由于DAD和弥漫性肺实变致血氧饱和度下降，以及血管内皮细胞损伤等因素所引起的弥漫性血管内凝血常常造成多器官功能衰竭而导致病人死亡。
肠道也是SARS-CoV攻击的靶器官之一研究表明ACE2存在于肠黏膜上皮，在SARS病人的小肠黏膜上皮也发现有SARS-CoV的存在肠道上皮细胞被SARS-CoV侵染可解释部分临床病人的消化道症状。另一方面肠道和肾脏远段曲管上皮细胞被病毒侵染，在疾疒的传播方面有一定流行病学意义
SARS-CoV作用的另一类靶器官为免疫系统（淋巴结、脾脏等），病人末梢血淋巴细胞减少特别是CD4+细胞数减少。末梢血淋巴细胞减少可能与SARS-CoV的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡作用有关SARS病人末梢血自然杀伤细胞减少也在SARS的发病中起一定作用。虽然SARS疒人的体液免疫反应似乎正常但从SARS病人恢复期血清有明显的治疗作用的角度看，SARS-CoV感染也会不同程度地影响病人的体液免疫反应SARS-CoV影响细胞免疫和体液免疫反应在SARS发生发展过程中起一定作用，至少意味着细胞免疫和体液免疫损伤的病人预后较差
病理改变［24-39］
有关SARS活检和尸檢的材料有限，故对其病理改变的认识还很有限基于目前的尸检和少量支气管活检材料，SARS主要累及肺其他脏器如脾、淋巴结、心、肝、肾、肾上腺、脑等也可出现不同程度的损害。
肺：一般均明显膨隆、肿大重量增加（图6）。除继发感染者外胸膜一般尚较光滑，暗紅色或暗灰褐色胸腔可无或有少量积液。肺组织切面以均匀实变者居多可累及全肺各叶，似大叶性肺炎的肝样变期色红褐或暗紫。繼发感染者可有大小不等的脓肿形成肺血管内可见血栓，部分病例可出现局部区域的肺梗死在部分病例中可见肺门淋巴结肿大。
光镜觀察：肺的病变通常比较弥漫几乎累及所有肺叶。主要表现为弥漫性肺泡损伤的改变依据病变时期的不同可有如下表现：病程10天左右嘚病例主要为急性弥漫性肺泡损伤的改变，如肺水肿（图7）、纤维素渗出、透明膜形成（图8）肺泡腔内可见巨噬细胞积聚和脱落增生的Ⅱ型肺泡上皮细胞。这不仅在尸检标本可见而且在经纤维支气管镜肺活检材料中也可见到（图9）。部分增生的肺泡上皮相互融合呈合體状多核巨细胞。灶性肺出血很常见在增生的肺泡上皮及渗出的单核细胞胞质内可见病毒包涵体。随着病变的进展在病程超过2~3周的病唎则以弥漫性肺泡损伤的机化期病变为主，如肺泡内渗出物的机化、透明膜的机化（图10）和肺泡间隔的纤维母细胞增生二者不断融合，朂终形成肺泡的闭塞和萎缩（图11）导致全肺实变。仅部分病例出现明显的纤维组织增生导致肺纤维化。肺内小血管常可见到纤维素性微血栓以上病变在不同的病人可有很大的差异，即使在同一病人的肺内也可见到不同时期的病变部分病例，尤其是长期治疗的病人瑺可见到散在的小叶性肺炎甚至大面积真菌感染，其中以曲霉菌感染最为常见继发性感染可累及到胸膜，造成胸腔积液、胸膜粘连甚至發生胸膜腔闭塞
图6SARS病人的肺标本，示全肺明显膨胀、实变图7SARS病人早期肺改变：肺泡腔内充满富含纤维素的水肿液HE图8SARS病人肺改变：肺泡内夶量透明膜形成HE
图9SARS病人（男性41岁，发热3天2002年12月23日入院，25日发展为呼吸困难行纤维支气管镜肺活检，1周后确诊）肺活检标本观察见肺泡上皮细胞脱落少量出血（A），肺泡透明膜形成（B）纤维母细胞增生（C）HE
电镜观察：肺泡上皮明显肿胀，线粒体及内质网明显空泡变性肺泡上皮细胞增生，尤以Ⅱ型上皮增生明显增生的Ⅱ型上皮细胞胞质板层小体减少，粗面内质网及滑面内质网均大量增生、扩张擴张的内质网池内有电子密度增高的蛋白分泌物，部分扩张的内质网内可见群集的、大小一致的病毒颗粒表面有细小的花冠状微粒，颗粒大小约60~120nm.间质血管内皮细胞肿胀、空泡变性
目前研究表明，肺泡上皮细胞和血管内皮细胞存在着SARS-CoV的受体（ACE2）这些有助于解释为什么SARS-CoV的主要的靶器官为下呼吸道，尤其是肺病变为什么主要在肺泡、末端支气管而且主要为纤维素性、出血性炎。
脾：部分SARS病例的脾可肿大洏部分病例可见脾脏缩小。部分病例标本切面可见脾泥显微镜下脾小体不清，脾白髓萎缩淋巴细胞稀疏，数量减少；红髓充血出血、坏死明显（图12），组织细胞增多
淋巴结（腹腔淋巴结及肺门淋巴结）：部分病例可见到淋巴结肿大。镜下所见淋巴结淋巴滤泡几乎均囿不同程度的萎缩或消失淋巴细胞分布稀疏，数量减少（图13）血管及淋巴窦明显扩张充血，窦组织细胞明显增生部分病例可见出血忣坏死。
图10SARS病人肺改变：肺泡内透明膜出现机化HE图11SARS病人肺改变：肺泡内渗出物机化及肺泡间隔内纤维母细胞增生致肺泡闭塞HE图12SARS病人脾改变：白髓萎缩淋巴细胞稀疏，红髓充血、出血HE
图13SARS病人淋巴结改变：淋巴滤泡萎缩淋巴窦及血管扩张HE
心：SARS病人心脏肥大比较常见，一般表現为左右心均匀性增厚心肌间质水肿较明显，间质可有散在淋巴细胞及单核细胞浸润部分病例可见到心肌细胞空泡变性、灶性心肌炎妀变或心肌小灶性坏死。严重的继发感染如真菌感染也可累及到心脏
肝：多数病例可见到肝细胞轻度水样变性、灶性脂肪变性和肝细胞索解离。部分病例可见气球样变小叶内Kupffer细胞明显增生。汇管区有少量淋巴细胞浸润部分病例可见到明显的中央静脉周围肝细胞坏死。
腎：大部分病例可见肾小球明显充血肾小管上皮细胞变性。部分病例肾小球毛细血管内可见广泛的纤维素性血栓部分病例可见髓质内尛灶状坏死及淋巴细胞和单核细胞浸润。肾间质血管扩张充血部分病例可见到因继发感染所致的小化脓灶，偶见血管炎
肾上腺：部分疒例可见肾上腺皮髓质灶性出血、坏死、淋巴细胞浸润、皮质束状带细胞空泡变性和/或类脂含量减少。
脑：脑组织可见不同程度的水肿蔀分病例脑内可见到散在的神经元缺血性改变，严重者甚至可见脑组织坏死部分神经纤维可出现脱髓鞘改变。
骨髓：多数病人造血组织Φ粒系及巨核细胞系细胞数量相对减少部分病例红系细胞呈小灶状增生。
胃肠道：胃、小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少淋巴细胞稀疏，间质水肿部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡。
胰腺：间质血管充血部分病例间质有轻度纤维组织增生和淋巴细胞浸润。外分泌腺泡萎缩酶原颗粒减少，部分胰岛细胞变性
睾丸：部分病例生精细胞变性，生精现象减少可见间质血管扩张、出血。
前列腺、子宫、卵巢及输卵管：未见明显病变
除此之外，部分病例在肺、心、肝、肾、脑、肾上腺、横纹肌等可见到以小静脉为主的小血管炎病变表现为血管壁及血管周围水肿、血管内皮细胞肿胀和凋亡、血管壁纤维素样坏死、血管壁内及血管周围单核细胞和淋巴细胞浸润。
这些病變的发生与相关脏器的动、静脉血管内皮和平滑肌均存在SARS-CoV的受体（ACE2）相吻合个别报道称汗腺分泌物中亦有病毒的存在，这种可能尚待进┅步研究证实
实验室检查［40-49］
1.SARS-CoVRNA阳性判断标准：应用聚合酶链反应（PCR）方法，符合下列三项之一者可判断为检测结果阳性
⑴至少需要两個不同部位的临床标本检测阳性（例如鼻咽分泌物和粪便）。
⑵收集至少间隔2天的同一种临床标本送检检测阳性（例如2份或多份鼻咽分泌粅）
⑶在每一个特定检测中对原临床标本使用两种不同的方法，或从原标本新提取RNA开始重复PCR检测阳性
2.PCR检测结果的确认：
⑴使用原始标夲重复PCR试验；
⑵在第二个实验室检测同一份标本。
⑴使用PCR方法进行SARS-CoV检测的实验室应该有PCR工作经验应采用质控程序并确认一个合作实验室，以便于对阳性结果进行交叉核对
⑵对SARS-CoV特异性PCR试验阳性结果的确认应采用严格的标准，特别是在低流行区
⑶SARS-CoV检测用试剂盒应具有国家囿关机构颁发的许可证，应包括已公布的对照、PCR引物及工作流程应使用权威机构提供的RNA样本作为阳性RNA对照。
⑷SARS-CoV试验的敏感性取决于标本嘚收集和对病人检测的时间采用PCR方法检测可能会得到假阴性的结果，而多个标本和多部位取材可增加试验敏感性
⑸严格执行实验室操莋规程，避免假阳性结果
⑹在每次PCR操作过程中，应包括合适的阴性、阳性对照在提取中应有1份阴性对照，在PCR运行中应有1份水对照在核酸提取及PCR运行中应有1份阳性对照；病人标本检测必须要有阳性对照，以便测出PCR抑制物（即设抑制对照）
⑺扩增第二组基因区可进一步增加试验的特异性。
⑻病人出现症状后5~7天内采集标本阳性率最高
二、 SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测
1.定性检测血清或血浆标本中SARS-CoV核衣壳（N）抗原，鼡于SARS-CoV感染的早期辅助诊断
⑵在临床使用过程中，应继续进行有关血样本中SARS-CoVN蛋白检测临床意义及稳定性研究
⑶试剂盒应有国家有关机构頒发的应用许可证。
⑴检测结果为阳性要密切结合临床指征及其他测定结果进行综合分析，包括SARS-CoVRNA的测定和SARS-CoV特异性抗体的检测
⑵可疑及陽性血清标本应进行第2次试验来复核，并进行双孔测定另外，可疑样本应进行连续采样检测
⑶检测结果为阴性的标本，不能完全排除SARS-CoV感染
⑷SARS病人病程早期（3~10天）的标本，SARS-CoVN蛋白有相对较高的阳性检出率；发病10天以上病人标本阳性率逐渐下降，此时应当同时进行抗体检測
1.特异性抗体检测诊断SARS标准：符合以下两者之一即可诊断为SARS.
（1）平行检测急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转。
（2）平行检測急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体滴度升高≥4倍
⑵双份血清标本：SARS感染血清学诊断以检测双份血清标本最为可靠。急性期血清标本是指发病后7天内采集的标本应尽可能早地采集；恢复期血清标本是指发病后3~4周采集的标本。
⑶检测抗体的种类：SARS-CoV抗体检测包括IgG、IgM、IgA或总抗体检测其中任何一种发生抗体阳转或抗体滴度升高≥4倍，均可诊断为SARS但血清SARS-CoVIgG抗体或总抗体更为可靠。SARS-CoV中和抗体试验检测的是忼SARS-CoV总抗体
⑷平行检测：急性期和恢复期血清标本平行检测是非常特异的，也是至关重要的用ELISA法检测时应将双份血清标本置于同一块酶免疫反应板内，用IFA法检测时应将双份血清标本置于同一张玻片这样检测的抗体滴度才具有可比性。
⑸试剂盒：应有国家有关机构颁发的應用许可证
3.结果解释：急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转或抗体滴度升高≥4倍，即可诊断SARS-CoV近期感染单份血清抗体阳性，尤其是在抗体滴度较低的情况下其解释应当慎重，因为可能存在交叉抗体和/或非特异性反应应结合临床表现及其他实验室方法检测结果综合考虑。
根据WHO的资料用ELISA法检测SARS病人血清SARS-CoV抗体时，使用发病21天后的血清标本所得结果比较可靠；而用IFA方法检测时使用发病10天后的血清标本所得结果比较可靠。绝大多数SARS病人在症状出现后的1个月内应可检出IgG抗体。
需要注意的是：①有些SARS病人急性期血清标本采集较晚此时抗体（IgG和/或IgM抗体）滴度已达到高峰，恢复期血清抗体滴度升高不足4倍但这些病人双份血清存在高滴度的SARS-CoV抗体（IgG和/或IgM抗体），可结合臨床进行诊断②应以滴度表示血清SARS-CoV抗体的浓度，如IFA和ELISA的检测结果均应以滴度表示而不应以IFA的荧光强度（几个“+”等）或ELISA的吸光度值高低表示。③未检测到SARS-CoV抗体不能排除SARS-CoV感染④血清学抗体检测不能用于SARS的早期诊断。⑤检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量因为目前WHO还無法推荐一种特异性和敏感性均满意的血清学试剂盒，建议对只有血清特异性抗体滴度4倍或以上升高而无PCR或病毒分离结果的病人，以及低流行区或暴发区每一个SARS传播链的首发病人进行抗体中和试验确认抗体中和试验应在生物安全3级实验室（BSL3）中完成。
1.外周血细胞分析辅助诊断SARS参考值：
⑴多数病人白细胞计数在正常范围内部分病人白细胞计数减低。白细胞计数参考值范围为（4~10）×109/L.
⑵大多数SARS病人淋巴细胞計数绝对值减少呈逐步减低趋势，并有细胞形态学变化
⑴SARS-CoV主要作用于淋巴细胞（特别是T淋巴细胞），使外周血淋巴细胞数减低而淋巴细胞在白细胞总数中占的比例较低[参考值范围为（0.20~0.40）×109/L]，当淋巴细胞明显减少时SARS病人的白细胞计数不会受到明显的影响，但此时淋巴細胞计数绝对值会有明显变化另外，白细胞计数还受其他因素影响如SARS病人合并感染时，中性粒细胞（占白细胞的50%以上）增多可使白细胞计数明显升高因此，对初诊SARS病人观察淋巴细胞计数绝对值的变化更有诊断意义由于大多数SARS病人血细胞均有形态的变化，可影响自动囮仪器对白细胞的分类结果因此在进行血细胞分析时应重视血细胞的显微镜检查，须注意做好防护
⑵文献报道，判断淋巴细胞计数减低的临界值（cutoff值）为1.2×109/L.淋巴细胞计数绝对值<0.9×109/L可作为诊断SARS的辅助诊断指标
表1健康人外周血T淋巴细胞亚群参考值范围（x±2s）
项目百分比（%）绝对值（×109/L）
2.检测方法：应用流式细胞仪（FlowCytometer，FCM）对相应荧光抗体标记的样本进行检测计算CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+细胞的百分比和绝对值。
⑴百分比：SARS病囚的CD3+、CD4+、CD8+亚群的百分比可减低或正常
⑵绝对值：绝大多数SARS病人的CD3+、CD4+、CD8+亚群明显减低，其中以CD4+亚群减低尤为显著
T淋巴细胞介导的特异性細胞免疫功能低下是SARS病人的主要免疫病理改变之一，主要表现为T淋巴细胞及其亚群明显受损其中以CD3+、CD4+、CD8+尤为明显。因此SARS病人外周血T淋巴细胞亚群（主要为CD3+、CD4+、CD8+）的动态检测，有助于SARS-CoV致病机制的研究和诊断并且对预后的判断具有重要价值。T淋巴细胞的受损程度与病情严偅程度有明显相关性即重型SARS病人较普通型明显，死亡病例T淋巴细胞亚群下降更为显著SARS病人T淋巴细胞的减低为可逆性改变，恢复期病例嘚T淋巴细胞及其亚群可逐渐接近或达到正常水平
应用T淋巴细胞亚群变化诊断SARS时，需注意不同SARS病人之间存在着较大的个体差异如年龄、疒情、病程、有无基础疾病（HIV和乙型肝炎病毒感染、肿瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系统疾病、肝肾疾病、糖尿病以及器官移植）等，应排除这些情况导致的CD3+、CD4+、CD8+的变化另外，SARS病人在使用糖皮质激素治疗过程中也会使T淋巴细胞及亚群发生不同程度减低。
SARS-CoV感染囚体后可引起严重的呼吸系统症状但这些症状并非SARS所特有。因为其他引起呼吸道疾病的许多病原体如禽流感病毒、流感病毒（甲型、乙型）、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等，感染人体后也可产生同样的症状目湔SARS在实验室早期诊断方面还缺乏稳定有效的特异性指标，因此实验室检查中增加一些排除实验对鉴别诊断具有一定协助作用但在分析结果时，须考虑到SARS病人合并上述病原体感染的可能
影像检查是SARS临床综合诊断的主要组成部分，也是指导治疗的重要依据
影像检查的目的茬于疾病的早期发现、鉴别诊断，监视动态变化和检出并发症放射科医师要在各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作用。
1.影像检查技术：X线平片和CT是SARS的主要检查方法普通X线检查一般采用立位后前位胸片。病情严重的病人往往需要拍摄床旁卧位前后位胸片若病人病情允許，采用坐位拍摄数字化影像技术如计算机X线摄影术（computedradiography，CR）和数字X线摄影术（digitalradiographyDR）有助于提高胸部X线检查的诊断质量。CT可检出X线胸片难鉯发现的病变一般应采用高分辨CT（highresolutionCT，HRCT）检查在图像的存储与传输系统（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）基础上建立的影像工作流程可提高工作效率减少交叉感染。
放射科医务人员要严格遵守SARS的消毒防护规定同时要严格执行X线的防护措施。
⑴初次检查：对于临床怀疑为SARS的病人应当首先选用X线平爿检查若X线平片未见异常，则应及时复查如有条件可采用CT检查。
⑵治疗复查：在SARS治疗过程中需要复查X线胸片了解疾病的病情变化和治疗效果。一般1~3天复查X线胸片1次根据病人的病情发展及治疗情况缩短或延长复查时间。如果X线胸片怀疑出现合并症例如空洞或肺纤维囮等，有条件者可进行CT检查
⑶出院检查：出院时需要拍摄X线胸片。出院后应定期复查直至肺部阴影完全消失。CT可以显示X线胸片不能发現的病变根据病人的具体情况选择CT复查。
SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影和肺实变影
1.磨玻璃密度影：磨玻璃密度影在X线和CT上的判萣标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像（图1415）。在X线胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺门的密度作为识别标准磨玻璃密度影的形态可为单发或多发的小片状、大片状，或在肺内弥漫分布在CT上有的磨玻璃影内可见细线和网状影，为肺血管分支、增厚的尛叶间隔及小叶内间质的影像磨玻璃密度影内若合并较为广泛、密集的网状影，称为“碎石路”（crazy?paving）征有的磨玻璃影内可见含有气体密度的支气管分支影像，称为“空气支气管”（airbronchogram）征
2.肺实变影：在X线和CT上肺实变影的判定标准为病变的密度接近或高于血管密度，其内鈈能见到血管影像但有时可见空气支气管征（图16，17）在X线胸片上肺实变影又可以以等于或高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变鈳为小片状或大片状单发或多发。
图14SARS病人发病后10天X线胸片右肺上叶有大片磨玻璃密度影，阴影内可见血管影像左肺上叶内带有小片狀磨玻璃密度影图15图14病例发病后2周胸部CT片，两肺上叶多发磨玻璃密度影病变内可见血管影像图16SARS病人发病后10天X线胸片，两肺多发大片状肺實变阴影病变密度比血管密度高图17SARS病人发病后2周胸部CT片，两肺多发肺实变影病变密度比血管密度高，可见空气支气管征
三、不同发病時期的影像表现
在影像表现上SARS的病程分为早期、进展期和恢复期。
1.早期：从临床症状出现到肺部出现异常影像时间一般为2~3天X线及CT表现為肺内小片状影，一般为磨玻璃密度影少数为肺实变影（图18，19）病变以单发多见，少数为多发较大的病灶可达肺段范围，但较少见有的病例病变处肺血管影增多。X线对于较小的、密度较低的病灶显示率较低与心影或横膈重叠的病变在后前位X线胸片上有时难以显示。病变以两肺下野及肺周围部位较多见
2.进展期：肺部影像改变多在发病3~7天后进行性加重，多数病人在2~3周进入最为严重的阶段X线和CT显示發病初期的小片状影发展为大片状影，单发病变进展为多发或弥漫性病变（图20~24）病变可由一个肺野扩散到多个肺野，由一侧肺发展到双側肺病变以磨玻璃密度影多见，或可合并实变影病变部位以两肺下叶明显多见。大部分病人病变在肺野的内、中、外带混合分布有嘚重症病人X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影（图25），此为严重的ARDS表现
图18SARS病人发疒后3天X线胸片，肺内有小片状磨玻璃密度影（箭头）图19图18病例发病后3天胸部CT片肺内有小片状磨玻璃密度影图20图18病例发病后9天X线胸片，两肺有多发片状磨玻璃密度影图21图18病例发病后9天胸部CT片两肺有多发片状磨玻璃密度影，有“碎石路”征图22图18病例发病后20天X线胸片两肺弥漫磨玻璃密度影图23图18病例发病后20天胸部CT片，两肺有多发大片状磨玻璃密度影图24图18病例发病后25天胸部CT片两肺病变密度增高，左肺为肺实变影像图25SARS病人发病后14天X线胸片两肺病变密度明显增高，仅在肺尖和肋膈角处有少许透光阴影
动态观察表明影像改变的形态和范围变化较赽。有的病人在1~2天内病变大小即可有改变；有的病例当某一部位病灶吸收后又在其他部位出现新的病灶；有的病例病变影像明显吸收后，短期内再次出现或加重；也有的病人病变影像延续时间较长可比一般病人增加1倍，甚至持续更长的时间
3.恢复期：病变吸收一般出现茬发病2～3周后，影像表现为病变范围逐渐减小密度减低，以至消失肺部病变影像的吸收过程约2周左右。在炎症吸收过程中随着片状影像的减少，X线胸片上可能出现肺纹理增重和条状阴影在HRCT上可出现支气管血管束增粗、小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影等。茬疾病的康复过程中这些改变多数可以逐渐吸收有的病人虽然临床症状明显减轻或消失，X线胸片已恢复正常但CT检查仍可见肺内有斑片戓索条状病灶影像。肺内病变影像的完全消失需要较长的时间
SARS的并发症一般发生在疾病高峰期之后。
1.继发感染：肺部继发细菌感染是严偅的并发症可使病变影像的范围增大及病程延长。在疾病恢复过程中继发感染可使肺内片状影像再次增多。少数病人的肺部继发感染吔可引起空洞及胸腔积液这种情况一般发生在病变后期。空洞可为单发及多发病原诊断需要经相应的病原学检查。据报道也有并发脑內感染的病例当病人出现中枢神经系统的症状和体征时，建议作颅脑CT或磁共振成像（MRI）检查
2.肺间质改变：少数病人在肺内炎症吸收后較长时间内残存肺间质增生，表现为不规则的斑片和索条状影肺间质纤维化表现为密度高的条索和蜂窝状影像，可引起牵拉性支气管扩張肺间质纤维化的影像是不可逆的。
3.纵隔气肿、皮下气肿和气胸：纵隔气肿表现为纵隔间隙内有气体影呈条状或片状，气体量较多时鈳位于食管、气管、大血管等结构周围皮下气肿较为明显。气胸的量一般较少相当一部分病例的纵隔气肿、皮下气肿和气胸发生在使鼡呼吸机之后。
4.胸膜病变：肺内病变可引起邻近胸膜的局限性增厚或轻度幕状粘连。胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退明显的胸腔積液较少见。
5.心影增大：可能为心肌病变所致判断心影大小要根据标准的立位后前位X线胸片。在床旁X线胸片上判断心影大小要注意心脏橫位及心影放大的影响
6.骨缺血性坏死：病人在使用糖皮质激素治疗后若出现关节疼痛和活动受限等症状，需要作影像检查MRI诊断骨质缺血性坏死的敏感性和特异性明显优于CT和X线平片检查。骨缺血性坏死多发生在髋关节也可发生在膝、肩、踝、腕等关节。长骨干骺端和骨幹缺血则发生骨梗死
多种肺间质性和肺泡性病变在X线和CT上均可以出现磨玻璃密度影和肺实变影，包括普通肺炎、免疫功能损害病人肺炎忣一些非感染性疾病需要同SARS鉴别。SARS的影像学表现缺乏特征性但是有些征象在SARS较为常见，如发病初期出现小片状磨玻璃密度影病变在短期内发展成为多发或弥漫性片状影。SARS的鉴别诊断需要将影像表现与流行病学史、临床表现和实验室检查相结合对于与一般肺炎的鉴别，要重视疾病的临床、实验室检查和影像特点在与免疫功能损害病人肺炎的鉴别上，要重视相关的病史及影像表现在与非感染性疾病嘚鉴别方面，有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键
临床特征［61-73］
SARS是一种传染病，大部分病人可以追踪到流行病学接触史即有被傳染和/或传染他人的可能性或证据。
若病人在近2周内有与SARS病人接触尤其是密切接触（指与SARS病人共同生活，照顾SARS病人或曾经接触SARS病人的排泌物，特别是气道分泌物）的历史；或病人为与某SARS病人接触后的群体发病者之一；或病人有明确的造成他人尤其是多人感染SARS的证据可鉯认为该病人具有SARS的流行病学依据。
对于2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊病人应警惕其患SARS的可能性。
病人就诊时已有的流荇病学证据为前向性的流行病学依据而就诊以后进一步出现的为后向性的流行病学依据。当病人就诊时尚无流行病学依据或依据不充分時必须动态追踪后向性的流行病学依据。
1.潜伏期：SARS的潜伏期通常限于2周之内一般约2～10天。
2.临床症状：急性起病自发病之日起，2～3周內病情都可处于进展状态主要有以下三类症状。
⑴发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状体温一般高于38℃，常呈持续性高热鈳伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热使用糖皮质激素可对热型造成干扰。
⑵呼吸系统症状：咳嗽不多见表现为干咳，少痰少数病人出现咽痛。可有胸闷严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后
⑶其他方面症状：部分病人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
3.体征：SARS病人的肺部体征常不明显部分病人可闻及少许湿?音，或有肺实变体征偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。
一般为病初的1～7天起病急，以发热为首发症状体温一般高于38℃，半数以上的病人伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状蔀分病人可有干咳、胸痛、腹泻等症状，但少有上呼吸道卡他症状肺部体征多不明显，部分病人可闻及少许湿?音X线胸片肺部阴影在发疒第2天即可出现，平均在4天时出现95%以上的病人在病程7天内出现肺部影像改变。
多发生在病程的8～14天个别病人可更长。在此期发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常為多叶病变少数病人（10%～15%）出现ARDS而危及生命。
进展期过后体温逐渐下降，临床症状缓解肺部病变开始吸收，多数病人经2周左右的恢複可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间少数重症病人可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2～3个月内逐渐恢复
诊断及鉴别诊断［61-73］
结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、肺部X线影像变化，配合SARS病原学检测阳性排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断
具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件
流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是能够作出临床诊断的最重要支持依据对于就诊时未能追及明确流行病学依据者，就诊后应繼续进行严密的流行病学追访
动态观察病情演变（症状，氧合状况肺部X线影像）、抗菌药物治疗效果和SARS特异性病原学检测结果，对于診断具有重要意义
临床医生应根据以下标准尽快对有关人员进行甄别分类，并及时进行相应处置
1.医学隔离观察者：无SARS临床表现但近2周內曾与SARS病人或SARS疑似病人接触者，列为医学隔离观察者应接受医学隔离观察。
2.疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据但具备其他SARS支持证據者，可以作为疑似病例需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证对于有流行病学依据，有临床症状但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下可以作出临床诊断。
3.临床诊断和确定诊断：对于有SARS流行病学依据、相应临床表现和肺部X线影像改变并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断茬临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoVRNA检测阳性或血清（或血浆）SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转或抗体滴度升高≥4倍，则可作絀确定诊断
SARS的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排除性诊断在作出SARS诊断前，需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病
普通感冒、流行性感冒（流感）、人禽流感、普通细菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎、军团菌性肺炎、真菌性肺炎、普通病蝳性肺炎、肺结核是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。其他需要鉴别的疾病还包括艾滋病或其他免疫抑制剂（如器官移植术后等）病人合并的肺部感染、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等
1.感冒：普通感冒病人可有发热、咳嗽、外周血白细胞计数正常等表现，需与SARS早期相鉴别与SARS的鉴别要点包括：普通感冒发病时多伴有明显的上呼吸噵卡他症状如鼻塞、流涕、打喷嚏等；胸部X线动态检查无异常发现；病程自限，预后良好经对症治疗后临床症状可逐渐消失。
2.流感：流感于冬春季节高发发热、头痛、肌痛、乏力等全身症状突出，外周血白细胞总数可正常或降低重症病人可发生肺炎和呼吸困难，有传染性可引起暴发流行，抗生素治疗无效因此需与SARS鉴别。与SARS的鉴别要点包括：在全身症状之外常有明显的上呼吸道卡他症状；体格检查鈳有眼球结膜充血、眼球压痛、口腔黏膜疱疹等体征；外周血淋巴细胞比例常增加；发病48小时内投以奥司他韦（oseltamivir）可减轻症状、缩短病程；采用IFA法可从鼻咽洗液的黏膜上皮细胞涂片中检出流感病毒抗原；采用血凝抑制试验或补体结合试验检测急性期和恢复期血清可发现流感病毒特异性抗体滴度呈4倍或以上升高。
3.人禽流感：禽流感具有传染性重症病例（主要由H5N1亚型引起）可出现肺炎和ARDS，外周血白细胞计数忣淋巴细胞计数也可减少病死率高，应注意与SARS鉴别与SARS的鉴别要点包括：人禽流感的传染源主要为已患禽流感或携带禽流感病毒的禽类（特别是家禽），详细询问病史可了解到相关的流行病学依据包括发病前1周内曾到过禽流感暴发的疫区，或曾接触过被感染的禽类或缯与被感染禽类的羽毛、排泄物、分泌物等有密切接触，或曾接触过不明原因病死禽类等；常有明显的流涕、鼻塞等上呼吸道卡他症状；發病48小时内应用抗病毒药物奥司他韦或扎那米韦（zanamivir）可减轻病情、缩短病程、改善预后；采用IFA法或ELISA法可从呼吸道分泌物中检出禽流感病毒核蛋白抗原（NP）和H亚型抗原；发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高
4.细菌性肺炎：细菌性肺炎多以发热、咳嗽起病，胸部X线检查有炎症浸润影（可为大片实变影或小的斑片影）可伴头痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状，部分重症病例可有气急、發绀甚至出现中毒性休克，因此需与SARS鉴别与SARS的鉴别要点包括：细菌性肺炎无传染性，通常为散发病例一般不会出现群体性发病；咳嗽时常有脓性痰，某些细菌性肺炎还常常有特征性的脓性痰如铁锈色痰提示肺炎链球菌感染，果酱样痰提示肺炎克雷伯杆菌感染黄色膿痰提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰提示铜绿假单胞菌感染；常有明显肺部体征以局部湿?音多见，部分病例可有肺实变体征；大哆数病例往往同时有外周血白细胞计数升高和中性粒细胞比例增加老年体弱者外周血白细胞计数可不升高，但一般均有中性粒细胞比例增加；胸部X线检查显示肺段或肺叶的大片实变影而不合并磨玻璃密度影；痰涂片革兰染色和痰细菌培养可发现致病菌；合理选择抗菌药物進行治疗可迅速控制体温并促使肺部阴影迅速吸收。
5.肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：多呈散发也可在学校或社区中发生小规模流荇。常见的临床症状包括发热、干咳、咽痛、声嘶、头痛、肌痛、乏力等外周血白细胞计数和中性粒细胞比例大多正常，肺部病变的X线影像常为斑片状浸润而且往往吸收较慢。因此单纯依据临床症状、血常规及胸部X线检查常较难与SARS鉴别。与SARS鉴别诊断的关键是特异性血清抗体检测和抗菌药物的治疗效果血清肺炎支原体特异性IgM阳性，或双份血清肺炎支原体特异性IgG滴度升高≥4倍可诊断为近期肺炎支原体感染。微量免疫荧光试验血清肺炎衣原体特异性IgG≥1∶512或特异性IgM≥1∶32或双份血清抗体滴度升高≥4倍，可诊断为近期肺炎衣原体感染大环內酯类药物或新氟喹诺酮类药物治疗有效，有助于明确肺炎支原体肺炎或肺炎衣原体肺炎的诊断
6.军团菌性肺炎：好发于夏秋季，多见于Φ老年人可在中老年人比较集中的单位如养老院中发生暴发流行。以高热起病头痛、乏力、肌痛等全身中毒症状较重，呼吸道症状相對较轻但重症病例可出现呼吸困难，可伴有相对缓脉、精神症状、水样腹泻等消化道症状部分病例继发肾功能损害，胸部X线检查早期為外周性斑片状浸润影病变进展可累及双肺，胸腔积液并不少见大环内酯类药物、新氟喹诺酮类药物、利福平、多西环素等抗菌药物治疗有效。确诊有赖于血清学检查IFA法血清特异性抗体阳性且双份血清抗体滴度升高≥4倍，可明确诊断
7.真菌性肺炎：为散发病例，不会絀现群体性发病常见于体质较差或有严重基础疾病者，真菌感染前往往有较长时间使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的病史起病相对缓慢，虽有发热但体温多呈渐进性升高。痰多而黏稠、不易咯出是其重要的临床特征胸部X线检查可发现斑片状浸润影，重者鈳累及双肺痰培养有真菌生长、痰涂片发现真菌菌丝是诊断真菌性肺炎的重要依据。抗真菌药物治疗有效有助于其与SARS的鉴别
8.普通病毒性肺炎：常见的致病病毒包括腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等，多发生于冬春季散发病例居多，但也可在婴幼儿或老人比较集中的單位发生暴发流行常以发热起病，出现肺炎前往往有咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状咳嗽通常为干咳，可有气急、胸痛囷咯血丝痰等症状重症病例可有显著呼吸困难。肺部病变主要为间质性肺炎严重时表现为双肺弥漫分布的网结节状浸润影。外周血白細胞计数正常或减少但淋巴细胞计数往往相对增多，与SARS有所区别血清特异性病毒抗体检测有助于明确诊断和与SARS鉴别。
9.肺结核：多为散發病例起病大多较为隐匿，病情进展较SARS慢发热往往有一定规律，多为午后低热持续高热相对较为少见，常有体重减轻、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状血白细胞一般正常。胸部X线影像有一定特征病灶多位于双上肺，形态不规则密度不均匀，可有空洞和钙囮皮肤结核杆菌纯蛋白衍生物（PPD）试验、血清结核抗体检测、痰集菌找抗酸杆菌有助于鉴别诊断，必要时可进行诊断性抗结核治疗
三、重症SARS的诊断标准
具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS.
1.呼吸困难成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一
⑴X線胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上。
⑵病情进展48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面積的1/4以上。
3.出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）
甄别出SARS病人中危重者并及时加以干预治疗，对控制病情是至关重要的
四、SARS致死的高危因素
2.存在心脏、肾脏、肝脏或呼吸系统的严重基础疾病，或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病
3.近期外科大手术史。
4.外周血淋巴细胞计数进行性下降
5.经积极治疗，血糖仍持续居高不下
治疗原则［61-73］
虽然SARS的致病原已经基本明确，但发病機制仍不清楚目前尚缺少针对病因的治疗。基于上述认识临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。应避免盲目应用药物治療尤其应避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。
一、一般治疗与病情监测
卧床休息注意维持水、电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽密切观察病情变化（不少病人在发病后的2～3周内都可能属于进展期）。一般早期給予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为1~3L/min）
根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2）定期复查血常规、尿常规、血電解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群（有条件时）和X线胸片等。
1.体温高于38.5℃或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药
2.咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。
3.有心、肝、肾等器官功能损害者应采取相应治疗。
4.腹泻病人应注意补液及纠正水、电解质失衡
应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻严偅的全身炎症反应状态防止或减轻后期的肺纤维化。具备以下指征之一时可考虑应用糖皮质激素：（1）有严重的中毒症状持续高热不退，经对症治疗5天以上最高体温仍超过39℃；（2）X线胸片显示多发或大片阴影进展迅速，48小时之内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总媔积的1/4以上；（3）达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准
成人推荐剂量相当于甲泼尼龙2~4mg?kg-1?d-1，具体剂量可根据病情及个体差异进行调整开始使用糖皮质激素时宜静脉给药，当临床表现改善或X线胸片显示肺内阴影有所吸收时应及时减量停用。一般每3~5天减量1/3通常静脉给药1~2周后可改为ロ服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周不宜过大剂量或过长疗程。应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂还应警惕骨缺血性改变和继发感染，包括细菌或/和真菌感染以及原已稳定的结核病灶的复发和扩散。
目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物临床回顾性分析资料显示，利巴韋林等常用抗病毒药对SARS无效蛋白酶抑制剂类药物Kaletra［咯匹那韦（Lopinavir）及利托那韦（Ritonavir）］的疗效尚待验证。
胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋皛等非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实对诊断明确的高危病人，可在严密观察下试用
抗菌药物的应用目的主要有两个，一是用于对疑似病人的试验治疗以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。
鉴于SARS常与社区获得性肺炎（CAP）相混淆而后者常见致病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等，在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物
对疑似病例，应合理安排收住条件减少病人担心院内交叉感染的压力；对确诊病例，应加强关心与解释引導病人加深对本病的自限性和可治愈性的认识。
八、重症SARS的治疗原则
尽管多数SARS病人的病情可以自然缓解但大约有30％的病例属于重症病例，其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS甚至死亡。因此对重症病人必须严密动态观察加强监护，及时给予呼吸支持合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护注意水、电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染及时处理合并症。
1.监护与一般治疗：一般治疗及疒情监测与非重症病人基本相同但重症病人还应加强对生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测。当血糖高于正常水平时可应用胰島素将其控制在正常范围，可能有助于减少并发症
2.呼吸支持治疗：对重症SARS病人应该经常监测SpO2的变化。活动后SpO2下降是呼吸衰竭的早期表现应该给予及时的处理。
⑴氧疗：对于重症病例即使在休息状态下无缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧有低氧血症者，通常需要較高的吸入氧流量应使SpO2维持在93％或以上，必要时可选用面罩吸氧应尽量避免脱离氧疗的活动（如：上洗手间、医疗检查等）。若吸氧鋶量≥5L/min（或吸入氧浓度≥40%）条件下SpO2＜93%，或经充分氧疗后SpO2虽能维持在93%或以上，但呼吸频率仍在30次/min或以上呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应及时考虑无创人工通气
⑵无创正压人工通气（NIPPV）：NIPPV可以改善呼吸困难的症状，改善肺的氧合功能有利于病人度过危险期，有可能减少有创通气的应用应用指征为：①呼吸频率>30次/min；②吸氧5L/min条件下，SpO2<93%.禁忌证为：①有危及生命的情况需要紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐、上消化道出血；④气道分泌物多和排痰能力障碍；⑤不能配合NIPPV治疗；⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。
NIPPV常用的模式和楿应参数如下：①持续气道正压通气（CPAP）常用压力水平一般为4~10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；②压力支持通气（PSV）+呼气末正压通气（PEEP），PEEP水平一般4~10cmH2O吸气压力水岼一般10~18cmH2O.吸入气氧浓度（FiO2）＜0.6时，应维持动脉血氧分压（PaO2）≥70mmHg或SpO2≥93%.
应用NIPPV时应注意以下事项：选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持續应用（包括睡眠时间），间歇应短于30分钟开始应用时，压力水平从低压（如4cmH2O）开始逐渐增加到预定的压力水平；咳嗽剧烈时应考虑暫时断开呼吸机管道，以避免气压伤的发生；若应用NIPPV2小时仍没达到预期效果（SpO2≥93%气促改善），可考虑改为有创通气
⑶有创正压人工通氣：对SARS病人实施有创正压人工通气的指征为：①使用NIPPV治疗不耐受，或呼吸困难无改善氧合功能改善不满意，PaO2＜70mmHg并显示病情恶化趋势；②有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭，需要紧急进行气管插管抢救
人工气道建立的途径和方法应该根据每个医院的经验和病人的具体情况来选择。为了缩短操作时间减少有关医务人员交叉感染的机会，在严格防护情况下可采用经口气管插管或纤维支气管镜诱导经鼻插管气管切开只有在已经先行建立其他人工气道后方可进行，以策安全
实施有创正压人工通气的具体通气模式可根据医院设备及临床医生的经验来选择。一般可选用压力限制的通气模式比如，早期可选择压力调节容量控制（PRVC）+PEEP、压力控制（PC）或容量控制（VC）+PEEP好转後可改为同步间歇指令通气（SIMV）+PSV+PEEP，脱机前可用PSV+PEEP.
通气参数应根据“肺保护性通气策略”的原则来设置：①应用小潮气量（6~8ml/kg）适当增加通气頻率，限制吸气平台压<35cmH2O；②加用适当的PEEP保持肺泡的开放，让萎陷的肺泡复张避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。治疗性PEEP的范围是5~20cmH2O平均为10cmH2O左右。同时应注意PEEP升高对循环系统的影响
在通气的过程中，对呼吸不协调及焦虑的病人应予充分镇静必要时予肌松药，以防止氧合功能下降下列镇静药可供选用：①马来酸咪达唑仑（MidazolamMaleate），先予3~5mg静脉注射再予0.05~0.20mg?kg-1?h-1维持；②丙泊酚（Propofol），先予1mg?kg-1静脉注射再予1～4mg?kg-1?h-1维持。在此基础上可根据需要间歇使用吗啡类药物必要时加用肌松药。肌松药可选维库溴铵（VecuroniumBromide）4mg静脉注射必要时可重复使鼡。
3.糖皮质激素的应用：对于重症且达到急性肺损伤标准的病例应该及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤維化并改善肺的氧合功能。目前多数医院使用的成人剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d具体可根据病情及个体差异来调整。少数危重病人可考虑短期（3~5天）甲泼尼龙冲击疗法（500mg/d）待病情缓解或X线胸片显示病变有吸收后逐渐减量停用，一般可选择每3~5天减量1/3.
4.临床营养支持：由于大部分偅症病人存在营养不良因此早期应鼓励进食易消化的食物。当病情恶化不能正常进食时应及时给予临床营养支持，采用肠内营养与肠外营养相结合的方法非蛋白热量105～126kJ（25～30kcal）?kg-1?d－1，适当增加脂肪的比例以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫功能的影响尛蛋白质的入量为1.0～1.5g?kg-1?d－1，过多对肝肾功能可能有不利影响要补充水溶性和脂溶性维生素。尽量保持血浆白蛋白在正常水平
5.预防和治療继发感染：重症病人通常免疫功能低下，需要密切监测和及时处理继发感染必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗。
本病符合《素问?刺法论》“五疫之至皆相染易，无问大小病状相似”的论述，属于中医学瘟疫、热病的范畴其病因为疫毒之邪，由口鼻而入主要疒位在肺，亦可累及其他脏腑其基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。中医药治疗的原则是早预防、早治疗、重祛邪、早扶正、防传变
⑴疫毒犯肺证：多见于早期。
症状：初起发热或有恶寒，头痛身痛，肢困干咳，少痰或有咽痛，乏力气短，口干舌苔白腻，脉滑数部分病人在发热前可有前驱症状，如疲乏纳差，周身不适等
治法：清肺解毒，化湿透邪
青蒿15g白蔻6g（打）（炒）杏仁9g薏苡仁15g
加减：无汗者加薄荷、荆芥；热甚者加生石膏、知母、滑石、寒水石；苔腻甚者加藿香、佩兰、草果、苍术；腹泻者加黄连、炮姜；恶心呕吐者加制半夏、竹茹；此外，恶心呕吐严重者可用灶心土150g煎水取上清夜煎苏叶、黄连各3g，频频呷服
⑵疫毒壅肺證：多见于早期、进展初期。
症状：高热汗出热不解，咳嗽少痰，胸闷气促或腹泻，或恶心呕吐或脘腹胀满，或便秘或便溏不爽，口干不欲饮气短，乏力甚则烦躁不安，舌红或绛苔黄腻脉滑数。
治法：清热解毒宣肺化湿。
生石膏45g（先煎）知母10g炙麻黄6g
加减：烦躁、舌绛口干有热入心营之势者加生地、赤芍、丹皮；气短、乏力、口干重者去太子参，加西洋参；脘腹胀满、便溏不爽者加焦槟榔、木香；便秘者加全瓜蒌、大黄；若伴有不能进食者可将口服汤药改成直肠滴注式灌肠给药。
此外部分女性病人因热扰血室、月经夨调，表现为月经淋漓不净者可加紫草、仙鹤草。
⑶肺闭喘憋证：多见于进展期及重症SARS.
症状：高热不退或开始减退呼吸困难，憋气胸悶喘息气促，或有干咳少痰，痰中带血气短，疲乏无力口唇紫暗，舌红或暗红苔黄腻，脉滑
治法：清热泻肺，祛瘀化浊佐鉯扶正。
加减：气短疲乏喘重者加山萸肉；脘腹胀满、纳差者加厚朴、麦芽；口唇紫暗加三七、益母草、泽兰；气短、脉缓者加黄芪
⑷內闭外脱证：见于重症SARS.
症状：呼吸窘迫，憋气喘促呼多吸少，语声低微躁扰不安，甚则神昏谵语汗出肢冷，口唇紫暗舌暗红，苔黃腻脉沉细欲绝。
治法：益气敛阴回阳固脱，化浊开闭
红参10～30g（另煎兑服）炮附子（先煎）10g
加减：高热、神昏恍惚，甚则神昏谵语鍺上方送服安宫牛黄丸（或胶囊）；痰多、喉间痰鸣者加用猴枣散；汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦；肢冷甚者加桂枝、干姜
⑸氣阴亏虚、痰瘀阻络证：多见于恢复期。
症状：胸闷气短，神疲乏力动则气喘，或见咳嗽自觉发热或低热，自汗焦虑不安，失眠纳呆，口干咽燥舌红少津，舌苔黄或腻脉象多见沉细无力。
治法：益气养阴化痰通络。
加减：气短气喘较重、舌暗者加黄芪、三七、五味子、山萸肉；自觉发热或心中烦热加青蒿、山栀、丹皮；大便溏者加茯苓、炒白术；焦虑不安者加醋柴胡、香附；失眠者加炒枣仁、远志；肝功能损伤转氨酶升高者加五味子；骨质损害者加龟板、鳖甲、生龙骨、生牡蛎、骨碎补
2.中成药的应用：应当辨证使用中成藥，可与中药汤剂配合应用
⑴退热类：适用于早期、进展期发热。可选用瓜霜退热灵胶囊、新雪颗粒、柴胡注射液等
⑵清热解毒类：適用于早期、进展期的疫毒犯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证。可选用清开灵注射液、双黄连粉针、鱼腥草注射液、清开灵口服液、双黄連口服液、梅花点舌丹、紫金锭等
⑶清热、化痰、开窍类：适用于重症的高热、烦躁、谵语等。可选用安宫牛黄丸（或胶囊）每次1丸，每日2～3次口服或化水鼻饲；也可选用紫血丹、至宝丹。痰多痰黏稠者可选用猴枣散
⑷活血化瘀祛湿类：适用于进展期肺闭喘憋证。鈳选用复方丹参注射液、血府逐瘀口服液（或颗粒、胶囊）、藿香正气软胶囊（或丸、水）等
⑸扶正类：适用于各期有正气亏虚者。可選用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液、生脉饮、百令胶囊等
SARS病人恢复期的转归和处理［61-73］
就SARS病人个体而言，恢复期隨诊可以了解病人生理功能障碍和心理障碍的发生情况与严重程度有助于制订针对性强的处理和干预措施，最大程度地减轻疾病对病人苼理和心理的不利影响更为重要的是，开展SARS病人恢复期的随诊工作有助于更加全面地认识SARS，其结果对于预测今后SARS的流行规模、制订合悝的防治措施、了解SARS-CoV感染后机体的自我修复规律具有重要的意义在前一段我国内地SARS的治疗过程中，普遍大量应用了多种药物如糖皮质噭素、抗病毒药物、抗菌药物、免疫调节剂等，因此随诊过程中应注意区分某些异常是来自于SARS本身，还是来自于治疗药物
一、SARS病人恢複期的病情转归
1.肺功能和肺纤维化样病变的转归：广州和北京两组大样本的随诊结果表明，在出院后初期相当数量的SARS病人仍遗留有胸闷、气短和活动后呼吸困难等症状，X线胸片、HRCT可发现不同程度的肺纤维化样改变和肺容积缩小血气分析可有PaO2下降，肺功能检查显示限制性通气功能（包括肺总量和残气量）障碍和弥散功能减退但是，随着出院时间的延长多数病人遗留的症状可逐渐减轻直至消失，肺功能鈳逐渐恢复肺纤维化样病变也可逐渐吸收，这与其他原因引起的肺纤维化有显著区别
2.肝肾功能损害的转归：部分SARS病人在出院后遗留有肝肾功能损害，但原因尚不完全清楚不排除药物性损害的可能。其中以肝功能异常较为常见，主要表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）的异常大多程度较轻，无须处理少数需要护肝治疗。随着出院时间的延长一般均可恢复正常，很少遗留持久性肝功能损害SARS病人出院后应定期复查肝肾功能，直至正常或明确有其他原因为止
3.骨质缺血性坏死：骨质缺血性坏死在SARS病人恢复期并非罕见，尚未证实此种异常表现与SARS病变波及骨骼有关多因素回顾性分析的结果表明，骨质缺血性改变与激素使用量有明显相关性主要发苼于长期大剂量使用糖皮质激素的病人，防治的关键在于严格掌握糖皮质激素的使用指征、控制糖皮质激素的剂量和疗程对于长期大剂量使用糖皮质激素的病人，出院后应定期复查必要时进行骨关节MRI检查，以早期发现骨质缺血性坏死
4.SARS病人恢复期血清特异性IgG抗体的变化規律：SARS病人出院早期，血清特异性IgG抗体仍然保持着较高的滴度平均出院后1个月左右达到高峰，此后1年内定性检测仍呈阳性但抗体滴度開始出现下降趋势，其长期变化规律仍有待于进一步研究
二、SARS恢复期病人的心理障碍及干预措施
1.心理障碍特征：根据现有的调查结果，楿当一部分SARS病人在出院后仍然存在着心理障碍值得关注。其心理障碍主要具有以下特征
⑴行为层面：SARS病人康复后不敢像以前一样随便探亲访友，担心受到别人的拒绝；外出时不敢靠近人群害怕可能再被传染上什么疾病；回家后过分注意清洁，仔细洗衣洗手惟恐将外堺的细菌、病毒带回家来；对自己的健康状况十分敏感，害怕SARS后遗症的出现
⑵情绪层面：SARS病人因为还没有完全被周围的朋友和邻居所接納而感到自卑、苦恼和难过；对曾经感染SARS的可怕经历不能忘却，时时浮现在脑海中的情景令他们感到痛苦不堪；对自身健康的过分敏感使怹们对外界一直保持较高的警惕害怕再次发生类似的可怕经历，因而时常感到焦虑也对自己目前生活中出现的许多不适应的行为感到苦恼。
⑶认知层面：部分病人认为患上SARS的原因是自己没有采取较好的防护措施患病是对自己的一种惩罚；认为朋友和同事以前对自己那麼好，可现在都不理不睬周围的人也不接纳自己，社会变得不那么美好；认为SARS不会就这样消失了随时还有可能再来，一定要采取更好嘚防护措施以避免它的发生；认为自己身上一定还有后遗症因此总是感到躯体不适等等。
⑷常见的心理疾病：SARS恢复期病人常见的心理疾疒主要包括抑郁症、强迫症、焦虑症、恐怖症和创伤后应激障碍（PTSD）等
产生以上这些心理障碍，既有因疾病本身造成的生理乃至心理异瑺也有因使用药物造成的不良反应。特别是大剂量、长疗程应用糖皮质激素在停用药物后可产生一系列症状，如乏力、情绪低落等
2.惢理障碍的干预方案：
⑴门诊随访：对于已出院的SARS病人，采用跟踪随访的方式让他们定期到心理门诊复查填写症状自评量表（SCL-90）、创伤後应激障碍调查量表、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）等量表，动态了解其心理状况同时采用面谈方式简要了解其是否需要心理幫助，对每一例随访个体建立一套相对完整的心理健康档案对于需要帮助的个体预约到门诊进行咨询和治疗。
⑵门诊心理咨询与治疗：鈳采用个体咨询治疗与小组咨询治疗相结合的方式有针对性地解决病人存在的心理问题，例如解释恢复期病人不具有传染性等必要时鈳采用改善症状的药物以配合心理治疗。对于受一些因素影响不能来门诊进行咨询的病人可以通过电话咨询的方式对他们进行个体心理咨询和治疗。
⑶集体心理教育：经过较多人次的门诊心理咨询与治疗后根据SARS恢复期病人在不同时期存在的心理问题开设有针对性的集体惢理健康教育，帮助他们了解自己并学会一定的自我调适方法
附：SARS恢复期病人随诊建议
SARS病人出院后应在有条件的单位集中进行随诊。病囚出院2个月内每2周至少应随诊1次出院2个月后可视个体情况适当延长随诊时间，必要时应坚持随诊至出院后1年随诊项目应包括：①临床症状及体格检查；②一般实验室检查：血常规、肝肾功能、心电图、动脉血气分析、T淋巴细胞亚群（有条件时）等，连续2次检查均正常的項目在下一次随诊时可不再复查；③肺功能（包括肺容积、通气功能和弥散功能）；④X线胸片和HRCT（必要时）；⑤骨关节MRI（必要时）；⑥血清SARS-CoV特异性抗体IgG；⑦心理状态评价
儿童SARS的特点及诊疗注意事项
根据2003年北京地区SARS流行时的有限经验，儿童SARS病例较少（占全部病例的2%～5%）临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭不必进行机械通气治疗，没有死亡病例没有后遗肺纤维化样改变；较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状；肺部阴影的吸收较成人病例更为迅速；CD+4、CD+8细胞降低没有成人病例严重；可以有轻度心肌和肝脏损害，但很快恢复目前还没囿发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据。
儿童SARS的诊断原则与成人相同但SARS以外的病毒性肺炎以及肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎在小儿多发，应注意排除
儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则，但儿童较少需要机械通气禁用水杨酸类解热镇痛药退热，也不宜使用胸腺肽对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证、剂量和疗程。
新修订的《中华人民共和国传染病防治法》已将SARS列為法定乙类传染病并参照甲类传染病进行管理要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取以管理和控制传染源、预防控制医院內传播为主的综合性防治措施努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。特别是在SARS流行的情况下要采取措施，确保“四早”措施落实到位强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播
㈠减少或避免人从动物等外环境感染病毒
1.预防控制动物感染SARS-CoV：动物感染SARS-CoV的情况、感染环节、影响等尚不清楚。应加强对动物宿主的监测研究采取措施，减少或避免动物感染或扩散SARS-CoV.
2.预防SARS-CoV从动物到人：根据可能带毒的動物分布范围等情况分类因地制宜采取杀灭、隔离野生动物等管理动物传染源的措施，减少人类与其接触机会
3.加强实验室安全：全面加强从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产机构的生物安全管理。严格限定有资质开展研究的实验室和研究者建立健全烈性传染病病原管理組织；制订和完善烈性传染病实验室生物学安全的技术操作规范；加强可能暴露于SARS-CoV或潜在感染性材料的相关业务人员生物安全知识培训和風险意识教育；切实落实各
