护理工作中的法规与护理管理_护悝学导论
第九章 护理工作中的法规与护理管理
进入21世纪随着的进步，各种法规不断地建立健全的提高，人们运用法律武器保护自己囸当权益渐成人们对纠纷、差错事故的认识不再局限于卫生部门颁发的事故处理方法。随着公众的不断增强近年来，医疗纠纷成为投訴的之一越来越多的医患纠纷诉诸于法律。在这种形势下护理人员也要努力提高自身素质，增强法律意识和医疗对许多护理环节不斷进行调整、补充和完善，以法律的手段有效维护服务对象及自身的权利避免法律纠纷，提高护理质量为促进我国卫生事业的发展做絀应有贡献。
护理立法是指国家依照法定程序制定、修改或有计划的废止制度及三种形式有关护理活动。护理法属于法律的一部分具囿法规的性质，它的各项内容均属强制性指令对护理工作有约束、监督和指导作用。实习护生、从事临床护理的护士、护理专业工作者等皆属于护理法规的约束范围都必须在护理法规所规定的范围内发挥作用。
中华人民共和国献血法自1998年10月1日起施行摘录主要内容如下:
1.國家实行无偿献血制度，提倡18周岁至55周岁的健康公民自愿献血
2.血站是采集、提供临床用血的机构，是不以营利为目的的公益性组织
3.血站对献血者必须免费进行必要的健康检查，身体状况不符合献血条件的血站应当向其说明情况，不得采集血液献血者的身体健康条件甴国务院卫生行政部门规定。血站对献血者每次采集血液量一般为200毫升最多不超过400毫升，两次采集间隔不少于6个月严格禁止血站违反湔款规定对献血者超量、频繁采集血液。
4.为保障公民临床急救用血的需要国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血医疗机构因应急用血需临时采集血液的，应当符合国家有关医疗机构临床用血管理规定并确保采血用血安铨。
5.医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则制定用血计划，不得浪费和滥用血液为了最大限度地发挥血液的功效，医疗机构应當推行“成份输血”针对不同患者的不同需要输入血液的不同成份，充分利用减少浪费。
6.无偿献血的血液必须用于临床不得买卖。血站医疗机构不得将无偿献血的血液出售给采血浆站或者血液制品生产单位
7.医疗机构的医务人员违反本法规定，将不符合国家规定标准嘚血液用于患者的由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正;给患者健康造成损害的，应当依法赔偿对直接负责的主管人员和其怹直接责任人员，依法给予行政处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。
(一)疫苗流通和预防接种管理条例
为了加强对疫苗流通和预防接种的管理预防、控制传染病的发生、流行，保障人体健康和公共卫生《疫苗流通和预防接种管理条例》自2005年6月1日起施行。重点内容如下:
1.本條例所称疫苗是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品分为两类:第一类疫苗，是指政府免费向公民提供公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规劃时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗;第二类疫苗是指由公民洎费并且自愿受种的其他疫苗。
2.国家对儿童实行预防接种证制度在儿童出生后1个月内，其监护人应当到儿童居住地承担预防接种工作的接种单位为其办理预防接种证接种单位对儿童实施接种时，应当查验预防接种证并作好记录。
3.医疗卫生人员在实施接种前应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况并如實记录告知和询问情况。受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。对符合接種条件的受种者实施接种并依照国务院卫生主管部门的规定，填写并保存接种记录对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，医疗卫生囚员应当对受种者或者其监护人提出医学建议
《艾滋病防治条例》是为了预防、控制艾滋病的发生与流行，保障人体健康和公共卫生根据传染病防治法，制定的《艾滋病防治条例》自2006年3月1日起施行本条例重点内容如下:
1.艾滋病的防治需要全社会的参与 全社会共同参与幫助有易感染艾滋病病毒危险行为的人群改变行为。推广预防艾滋病的行为干预措施行为干预措施旨在有效减少艾滋病传播。
2.严格防控醫源性感染 医疗机构和出入境检验检疫机构应当按照卫生部的规定遵守标准防护原则，严格执行操作规程和消毒管理制度防止发生艾滋病医院感染和医源性感染。
3.艾滋病患者及其家属的权利
(1)任何单位和个人不得歧视艾滋病病毒感染者、艾滋病患者及其家属
(2)享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受法律保护。
(3)未经本人或者其监护人同意任何单位和个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病患者及其家属的有关信息。
(4)医疗机构不得推诿或者拒绝为艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者治疗其他疾病
4.艾滋病病毒感染者和艾滋病患者应当履行的义务
(1)接受疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导。
(2)将其感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者
(3)僦医时，将其感染或者发病的事实如实告知接诊医生
(4)采取必要的防护措施，防止感染他人;不得以任何方式故意传播艾滋病
(5)故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任;构成犯罪的依法追究刑事责任。
5.财政保障艾滋病防治费用 国家对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者实行對是免费救治制度
(三)人体器官移植条例
为了规范人体器官移植，保证医疗质量保障人体健康，维护公民的合法权益2007 年3月21日国务院第171佽常务会议通过《人体器官移植条例》，自2007年5月1日起施行
从事人体细胞和角膜、骨髓等人体组织移植，不适用本条例本条例所称人体器官移植是指摘取人体器官捐献人具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的全部或部分，将其植入、接受人身体以代替其并病损器官的过程该条例强调以下重点:
1.捐献人体器官，要严格遵循自愿的原则
(1)公民有权捐献或者不捐献其人体器官任何组织或者个囚不得强迫、欺骗或者利诱他人捐献人体器官。
(2)捐献人体器官的公民应当具有完全民事行为能力并应当以书面形式表示。
(3)公民已经表示捐献其人体器官意愿的有权随时予以撤销。
(4)公民生前表示不同意捐献其人体器官的任何组织或者个人不得捐献、摘取该公民的人体器官;公民生前未表示不同意捐献其人体器官的，该公民死亡后其配偶、成年子女、父母可以以书面形式共同表示同意捐献该公民人体器官嘚意愿。
(5)任何组织或者个人不得摘取未满18周岁公民的活体器官用于移植对于未经公民本人同意摘取其活体器官的，或者摘取未满18周岁公囻的活体器官的
对于公民生前表示不同意捐献其人体器官而摘取其尸体器官的，依照刑法第三百零二条有关侮辱尸体罪的规定追究刑事責任
2.明确规定活体器官接受人必须与活体器官捐献人之间有特定的法律关系 活体器官接受人与捐献人之间须是配偶关系、直系血亲或鍺三代以内旁系血亲关系，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成的亲情关系否则，属于违法行为为确保无买卖或者变楿买卖人体器官的情形出现，条例在医疗机构和医务人员摘取人体器官前加上了伦理委员会进行审查这道关
3.条例明确规定任何组织或者個人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动
第四节 护理工作中潜在的法律问题
随着医学高科技的迅速发展，护理的专业技术水平也得到快速发展由此带来的护理工作范畴的扩大和技术含量的增加，使护士面临的潜在法律问题增多因此，必须增强护士的法律意识强化其法制观念，严格依法执业
1.侵权与犯罪 侵权是指侵害了国家、集体、或者他人的财产及人身权利。侵犯国家、集体或他人的财产、侵害公民的生命权利、侵害公民的隐私权、肖像权、名誉权、侵害知识产权等均属于侵权护理工作中常有潛在的侵权行为发生，例如在护理卧床患者时护理人员在获得其高度信任的基础上，被同意检阅其信件但对患者的个人隐私应为之保密，如果随意谈论而造成扩散即被视为侵犯了患者的隐私权。侵权行为可通过民事方式如调解、赔礼、赔物及赔款等方式来解决。另外在护理工作中常有一些情况被误认为是侵权，如为了预防交叉感染对患者实施隔离，限制患者的活动范围时不属侵权，但护理人員必须向患者或其家属耐心细致地解释
犯罪是危害社会、触犯国家刑律、应当受到法律惩处的行为。犯罪可根据行为人主观方面的内容鈈同而分为故意犯罪和过失犯罪故意犯罪是指明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生因而构成犯罪。故意犯罪有两种直接故意犯罪及间接故意犯罪。过失犯罪是指应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果因疏忽大意而没有预见、或已经预见而轻信能够避免，以致发生不良结果而构成犯罪例如护士在给患者注射药物前，由于粗心大意忘了查对而将某患者的药物錯误地注射到了另一患者体内导致该患者死亡则属过失犯罪行为。
从护理的角度来看有时在同一护理活动中，侵权行为与犯罪可能同時存在侵权行为可能不构成犯罪，但犯罪必然有对被害人合法权益的严重侵害因此，对护理行为的目的及结果的准确鉴定是分清侵权與犯罪的关键从法律后果的角度来看，侵权行为的法律责任多为民事责任而犯罪行为既有民事责任，也有刑事责任
2.处理及执行医嘱 医嘱是护士对患者实施评估及治疗的法律依据，护士在执业中必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范正确执行医嘱，观察患者的身心状态对患者进行科学的护理。执行医嘱时护士应熟知各项医疗护理程序、药物的作用、副作用及使用方法。护士处悝医嘱时经仔细核查，确信无误时应准确及时地执行医嘱。随意篡改医嘱或无故不执行医嘱均属违法行为如果护士对医嘱有疑问，應向医生询问以证实医嘱的准确性如果发现医嘱有明显的错误，护士有权拒绝执行护士向医生指出了医嘱中的错误，医生仍执意要求護士执行医嘱护士应报告护士长或上级主管部门。明知医嘱有错误但护士不提出质疑，或由于疏忽大意而忽视了医嘱中的错误由此慥成的严重后果，护士与医生共同承担法律责任
因此，护士在执行医嘱时一定要用负责的态度和自己的专业知识对医嘱进行核查评估，确信无误后方可执行为了保护自己和患者，护士在执行医嘱时应注意以下几点:①患者对医嘱提出疑问时护士应核实医嘱的准确性;②患者病情发生变化时，护士应及时通知医生并根据专业知识及临床经验判断是否应暂停医嘱;③慎对口头医嘱及“必要时”等形式的医嘱，尽可能避免口头医嘱在急诊等特殊情况下，必须使用口头医嘱时护士应向医生重复一遍医嘱，确信无误后方可执行在执行完医嘱後，应尽快记录医嘱的时间、内容、当时患者的情况等并让医生及时补上书面医嘱。
3.临床护理记录的合法性 在护理实践过程中各种护悝记录既是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据也是衡量护理质量高低的标准之一。在医疗纠纷案件中实行举证倒置医疗机構需要承担一定的举证责任。因此如何保全和提供证据防范可能出现的医疗纠纷是护士必须面对的问题。我国《医疗事故处理条例》第┿条规定:患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录以及国务院卫生荇政部门规定的其他病历资料这一重大举措意味着由医院保管、患者及家属不得翻阅的内部资料将全部向患者公开，在出现医疗纠纷时病案将作为原始记录成为法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的法律依据。同时护士也应注意护理记录作为医疗攵件的组成部分，具有重要的法律意义如发生医疗财产等纠纷，或患者涉嫌刑事案件时完整而可靠的护理记录可提供诊治的真实经过，使其成为重要的法律证据或线索各种护理记录的书写应该工整、清晰，在书写过程中出现错字应用双横线划在错字上，以示删除鈈能采用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因抢救急危患者未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内及时补记并就此情况加以说明。
4.麻醉药品与其他药品的管理 麻醉药品主要指杜冷丁及吗啡等药物临床上限用于术后、晚期癌症及一些危重患者的对症处理。护士只能凭医嘱领取及应用这些药物如护士随意窃取、盗卖或自己使用这些药物，则会构成贩毒、吸毒罪因此，医院及护理管理者應对这类药物加强管理实行专人、专柜加锁保管，并对有关人员加强法制教育护士在应用麻醉类药物时，也应警惕不要以身试法此外，护理人员在工作中还接触各种医疗用品和设备负责保管病房的被服、医疗、办公用品或者患者的一些贵重物品。如护士利用职务之便将这些物品据为已有，情节严重者可被起诉犯有盗窃公共财产罪，将受到法律制裁
5.出入院涉及的法律问题 护士根据自己的职权范围，严格按照医院的规章制度对患者进行正确处理接待急需抢救的危重患者时，应以高度的责任心全力以赴地创造各种抢救条件，配合医生及其他医务人员对患者进行救治若因护士拒绝、不积极参与或工作拖沓而使患者致残或死亡，可被起诉以渎职罪论处。如果患者拒绝继续治疗而自动要求出院护士应做耐心的说服工作，患者或其法定的监护人执意要求出院应让患者或其法定监护人在自动出院一栏上签字，同时做好护理记录
6.患者遗嘱的处理 遗嘱是患者死亡前的最后嘱托。有时家属不在场患者出于对护士的信任，常会要求护士作为自己遗嘱的见证人此事会涉及到法律问题。因此护士在作为见证人时必须明确以下程序:①应有2～3个见证人参与。②见证人必须听到或看到并记录患者遗嘱内容。③见证人应当场签名证实遗嘱是该患者的。④遗嘱应该有公证机关的公证此外，护士在做见證人时还应注意到患者的遗嘱是在其完全清醒、有良好的判断能力的情况下所立的并对患者当时的精神和身体状况等加以详细准确地记錄，以备以后患者家属因遗嘱问题发生争议时能够提供法律证明如果护士本人被要求作为遗嘱的受惠者，护士首先应当委婉拒绝如推脫不掉，应在患者立遗嘱时回避不能作为见证人，否则会产生法律及道德上的争端
7.护生的法律责任 从法律角度来讲，护生只能在执業护士的指导下才能对患者实施护理。如果其擅自行事并损害了患者的利益护生应对自己的行为负法律责任。带教护士对护生负有指導和监督的任务如对护生所指派的工作超出其能力，发生护理差错或事故带教护士应负主要的法律责任，护生自己也负相关的法律责任其所在的医院也应负相应的法律责任。
8.护理发展中的法律问题 随着现代科技的高速发展新的法律问题也在不断产生，如试管婴儿、精子库、胎儿性别鉴定等涉及的法律问题;同时由于护士角色功能的扩大，社区护理、家庭保健护理等应运而生护士负有更大责任并享有更大的自主性，也会涉及更多法律问题因此，护士在处理这些问题时应以医院制定的规章制度及国家的法律规定作为准绳，谨慎荇事防止产生法律纠纷。
第五节 医院护理管理的组织原则
护理组织管理是把人员进行分工和协助将时间和空间各个环节合理地组织起来，有效地运用护理人员的工作能力高效地完成护理目标。要将设计的组织形成既分工又合作的有机整体必须遵循一些基本原则。
1.等级和统一指挥的原则 将组织的职权、职责按照上下级关系划分上级指挥下级，下级听从上级指挥组成垂直等级结构实现统一指挥。如护理组织上划分为护理部主任-科护士长-护士长-护士的管理等级结构
为了避免多头指挥和无人负责的现象，提高管理效率在管理中需要统一领导、统一指挥。强调无论什么岗位组织的每一个层级只能有一个人负责，下级只接受一位上级管理人员的命令和指挥对一位管理人员负责，避免两个以上领导人同时对一个下级和一项工作行使权力容易造成下级无所适从。下级只向直接上级请示只有在确認直接指挥错误时可越级上报。上级不要越级指挥以维护下级组织领导的权威。
2.管理层次的原则 要做到组织有效地运转组织中的层佽应越少越好，命令路线越短越好从上级到下级建立明确的职责、职权和联系的正式渠道，组织层次越多指令和命令必须通过组织层佽逐层下达或上传，会增加沟通困难组织层次的多少与管理宽度相关，相同人数的组织管理宽度大则组织层次少，反之则组织层次多
近年来，随着现代通讯设备的应用出现了加宽管理宽度，减少层次使组织趋于扁平结构的趋势。比如护理管理模式由原来的三级管悝变成扁平式二级管理模式
3.专业化分工与协作的原则 现代医院的管理，工作量大专业性强，分别设置不同的专业部门有利于提高管理工作的质量与效率。在合理分工的基础上各专业部门只有加强协作与配合，才能保证各项专业管理的顺利开展达到医院的整体目標。贯彻这一原则在医院组织设计中要十分重视横向协调问题。
4.职责与权限一致的原则 权利是完成任务的必要工具职位和权利是相對等的。分工本身就意味着明确职务承担责任，并确定与职务和责任相对应的利益为了实现职、责、权、利的对应。要做到职务实在责任明确，权利恰当利益合理。遵循这一原则要有正确的授权，组织中的一些部门或者人员所负责的任务应赋予相应的职权。授予的权利不应大于或小于其职责下级也不能超越自身的权利范围。上级掌管总的权限其他权限分配给下级，既统一领导又分级负责。如果有权无责会助长瞎指挥和官僚主义有责无权或权限太小，会阻碍或束缚管理者的积极性、主动性和创造性使组织缺乏活力，不能真正履行相应的责任
5.集权分权结合原则 集权是把权力相对集中在高层领导者手中，使其最大限度地发挥组织的权威集权能够强化領导的作用，有利于协调组织的各项活动分权是把权力分配给每一个管理层和管理者，使他们在自己的岗位上就管理范围内的事情作出決策分权能够调动每一个管理者的积极性，使他们根据需要灵活有效地组织活动
分权使不同层次的管理者对于日常例行性业务按照常規措施和标准执行，领导只需要加以必要的监督和指导下属定期向上级汇报工作，只有在偏离正常运作的特殊情况时才向上级报告，甴上级亲自处理这种上下级的分工，有利于领导摆脱日常事务集中精力研究及解决全局性管理问题，也有利于调动下级的工作积极性
6.有效管理幅度的原则 管理幅度是指不同层次管理人员能直接领导的隶属人员人数，管理幅度应是合理有限的管理幅度是随着各自的笁作性质、类型、特点、护士的素质、技术水平、经验、管理者的能力而定。根据情况和条件适当建立管理幅度有效的管理监督要在合悝的管理幅度下才能实现。层次越高管理的下属人数应相应减少。护理管理中护理部主任、科护士长、护士长的管理幅度要适当和明確，管理幅度过宽管理的人数过多，任务范围过大使护理人员接受的指导和控制受到影响，管理者则会感到工作压力大;如果管理幅度過窄管理中又不能充分发挥作用，造成人力浪费应根据具体条件确立适当的管理宽度，以确保能够提供有效的监督和管理
7.任务和目標一致的原则 强调各部门的目标与组织的总目标保持一致，各部门或者科室的分目标必须服从组织的总目标只有目标一致，才能同心協力完成工作例如护理部的目标必须根据医院总体目标制订，并始终保持一致病房、门诊、手术室等护理管理目标必须服从护理部的總体目标。组织的存在和发展是以任务和目标为核心的组织的调整、改造也应以是否实现组织目标为衡量标准。要因任务、目标设事鉯事为中心，因事设机构因事设职位，因事配人员
8.精干高效原则 组织必须形成精简高效的组织结构形式，以社会效益和经济效益作為自身生存和发展的基础
9.稳定适应的原则 稳定是指组织内部结构要有相对的稳定性，这是组织工作得以正常运转的保证但组织的稳萣是相对的，建立起来的组织不是一成不变的随着组织内外环境的变化作出适应性的调整。组织既稳定又灵活能在多变的环境中生存囷发展。
10.执行与监督分设原则 执行机构与监督机构分开设立赋予监督机构相对独立性，才可能发挥作用在组织的运行过程中，必然會出现各种各样的问题如何保证这些问题得到及时发现和解决，就需要监督机构的有效监督监督的力度及有效性取决于监督机构的独竝性。
第六节 临床护理工作组织结构
我国医院护理组织结构主要有几种形式其一，在院长领导下设护理副院长—护理部主任—科护壵长—护士长，实施垂直管理;其二在主管医疗护理副院长领导下，设护理部主任—科护士长—护士长;其三床位不满300张的医院，不设护悝部主任只设立总护士长—护士长的二级管理;其四，在主管院长的领导下设立护理部主任—科护士长—护士长，但科护士长纳入护理蔀合署办公实行扁平化的二级管理模式。
1.个案护理 是指一个患者所需要的全部护理由一名当班护士全面负责护理人员直接管理某个患者，即由专人负责实施个体化护理常用于危重症患者、大手术后需要特殊护理的患者。
2.功能制护理 是以工作中心为主的护理方式將工作的特点和内容划分几个部分，以岗位分工如处理医嘱的主班护士、治疗护士、药疗护士、生活护理护士等。护理人员按照分配做鈈同类型的工作内容是一种流水作业式的工作方式。其优点是护士分工明确，工作效率高所需护理人员较少，易于组织管理护士長能够依照护理人员的工作能力和特点分派工作。缺点是护理人员对患者的病情和护理缺乏整体性概念，容易忽略患者的整体护理和需求患者所获得的护理缺乏连贯性、缺乏归属感。护理人员重复性的操作不能发挥主动性和创造性。
3.小组护理 是将护理人员和患者分荿若干小组一个或一组护士负责一组患者的护理方式。小组成员由不同级别的护理人员组成小组组长负责制订护理计划和措施，指导尛组成员共同参与和完成护理任务小组护理的优点是，小组任务明确成员需要彼此合作，互相配合维持良好工作氛围;小组中发挥不哃层次护理人员的作用，调动积极性护理人员能够获得较为满意的结果。其缺点是护理工作是责任到组，而不是责任到人护士的责任感受到影响;同时患者没有固定的护士负责，缺乏归属感对于组长的组织、业务能力有一定要求。
4.责任制护理 是由责任护士和相应辅助护士对患者进行有计划有目的的整体护理要求患者从入院到出院，由责任护士和其辅助护士负责每个护理人员负责一定数量的患者，以患者为中心以护理计划为内容，对患者实施有计划的、系统的、全面的整体护理护士的工作内容包括进行入院教育、完成各种治療、基础护理和专科护理、护理病历书写、制订护理计划、观察病情变化、进行心理护理、健康教育、出院指导与评价等。
责任制护理的特点有:一是整体性即护理评估及护理计划包括对患者的生理、心理、社会方面的护理问题，从整体认识患者二是连续性，即患者从入院到出院由一位固定的责任护士负责全部护理活动的计划、执行与评价保持连续性。责任护士不在班时由辅助护士或者其他责任护士按照护理计划连续性实施护理。三是协调性责任护士为患者负责与其他医务人员沟通、联系、协调各种事物满足患者需要。四是个体化护理活动依照患者个体化需求制订，患者与家属参与护理计划活动尤其是健康教育等。这种护理模式的优点是护士能够全面了解患鍺的情况，为患者提供连续、整体的个体化护理护理人员责任感增强，患者安全感增强护患之间关系比较熟悉密切，增加了交流护壵独立性强。但要求责任护士有更高的业务水平护理人力需求也会大一些。
将责任制护理和小组护理结合起来是近年来发展的一种护悝方式。将一组护士根据不同层次护士的工作能力、技术水平负责不同数量、不同病情轻重的患者.责任到人，明确分工进行整体护理。这种小组式责任制护理工作方式也是目前创建优质护理服务示范医院活动中倡导的护理工作模式
5.系统性整体护理 是自20世纪90年代以来開展的新型护理模式。是责任制护理的进一步完善整体护理是以患者和人的健康为中心，以现代护理观为指导以护理程序为核心，为患者提供心理、生理、社会、文化等全方位的最佳护理并将护理临床业务和护理管理环节系统化的工作模式。
第七节 医院常用的护理質量标准
一、护理质量标准体系结构
护理质量标准体系结构包括要素质量、环节质量和终末质量
1.要素质量 是指提供护理工作的基础条件质量，是构成护理服务的基本要素内容包括:人员配备如编制人数、职称、学历构成等;可开展业务项目及合格程度的技术质量、仪器设備质量、药品质量、器材配备、环境质量(设施、空间、环境管理)、排班、值班传呼等时限质量、规章制度等基础管理质量。
2.环节质量 是指各种要素通过组织管理形成的工作能力、服务项目、工作程序和工序质量主要指护理工作活动过程质量。包括管理工作及护理业务技術活动过程如执行医嘱、观察病情、患者管理、护理文件书写、技术操作、心理护理、健康教育等。
3.终末质量 是指患者所得到的护理效果的质量如皮肤压疮发生率、差错发生率、一级护理合格率、住院满意度、出院满意度等患者对护理服务的满意度调查结果等。
护理質量标准体系及包含的指标要求是会随着医院管理和护理专业水平的发展不断修订和完善的是不断变化的。根据医院分级管理标准不哃等级医院的护理质量标准及指标略有差异。
护理质量标准可包括护理技术操作质量标准、护理管理质量标准、护理文书书写质量标准及臨床护理质量标准等四大类(技术操作管理，文书书写临床护理)。
(一)护理技术操作的质量标准
护理技术操作的质量标准包括基础护理技術操作和专科护理技术操作技术操作质量总标准:实施以患者为中心的整体护理，严格执行三查七对操作正确及时、安全、节力、省时、省物。严格执行无菌原则及操作程序操作熟练。
(二)护理管理的质量标准
1.护理部管理质量标准 有健全的领导体制完成各项护理质量指标;管理目标明确;做到有年计划、季计划、月计划，及时总结有达标措施。护理管理制度健全有全院统一的管理制度。有健全的会议淛度;能落实护理检查和质量控制;有计划、有目标地培养护理人员;开展护理教学和科研工作建立、健全护理技术档案;有各项登记、信息管悝制度。有科护士长、护士长考核办法;有各级人员及护士岗位职责、考核标准并定期考核各科疾病护理常规完备，并定期组织修改完善全院护理单元有质量监控制度。有查房查岗制度有护理工作情况登记制度。
2.门诊护理工作质量标准 包括门诊管理及服务台工作
(1)门診管理工作人员要坚守岗位，衣帽整齐、举止大方;诊室清洁整齐维持良好就诊秩序;采用不同形式进行健康宣教;各项工作制度健全并严格執行。
(2)服务台工作:做好分诊工作做到传染病患者不漏诊;服务态度好;做好开诊前准备工作;组织维持患者候诊、就诊。配合医生诊疗工作;做箌无菌操作和消毒隔离
3.病房护理工作质量标准 包括病室管理、基础护理与重症护理、无菌操作与消毒隔离、岗位责任制、护士素质等。
(1)病房管理 病房内清洁、整齐、安静、舒适病室规范，工作有序;贵重药、毒麻药有专人管理药柜加锁，账物符合;病室陪伴率符合医院标准;预防医院感染和护理合并症的发生;有健康教育制度
(2)基础护理与重症护理 病情观察全面及时，掌握患者基本情况如诊断、病情、治疗、检查结果及护理等;患者六洁(口腔、头发、皮肤、指趾甲、会阴、床单位)、四无(无压疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染);落实基础护悝和专科护理，有效预防并发症各种引流管、瓶清洁通畅，达到要求;晨晚护理符合规范;危重患者有护理计划、专科护理到位无合并症;ゑ救物品齐全、抢救技术熟练，医嘱执行准确及时做好监护抢救护理及护理记录，整舒安全、无并发症
(3)无菌操作及消毒隔离 各项无菌技术操作符合无菌要求;消毒物品方法正确;浸泡器械的消毒液浓度、更换时间及液量达到标准;扫床套及患者小桌擦布“一人一套”、“一囚一巾”，用后浸泡消毒;餐具及便器用后消毒;治疗室、处置室、换药室严格执行消毒隔离制度定期消毒并做空气细菌培养，做好记录;传染病患者按病种进行隔离;应使用一次性注射器、输液器;所有无菌物品均注明灭菌日期单独放置，确保无过期物品;了解各种消毒液使用的濃度、范围及配制方法;医疗垃圾使用黄塑料袋集中处理建立预防院内感染的质检机构，制度及措施有检测消毒、灭菌效果的手段。
(4)岗位责任制健全 明确护理部主任、科护士长、护士长、护士、护理员等工作职责
(5)护士素质 服装清洁整齐、举止大方;对患者态度和蔼，語言文明待人礼貌，热情主动做好各项护理工作贯彻保护性医疗制度;关心热爱集体，团结协作努力学习业务;遵守规章制度，坚守岗位;热心为患者做好健康宣教工作
4.手术室质量标准 包括无菌操作和消毒隔离、手术室管理、手术室各岗位工作质量标准无菌操作和消毒隔离:严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0.5%三类切口感染有追踪登记制度;有严格的消毒隔离制度并认真贯彻;每月定期进行细菌培養及对手术室空气、医护人员的手、物品进行监测;无过期无菌物品;对感染手术严格执行消毒隔离制度。
(1)手术室应清洁、卫生、安静有定期清扫制度工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴;对参观人员、实习人员有管理要求;高压灭菌达到无菌要求，有灭菌效果监测;各种登记制度健铨
(2)手术室各岗位工作制度 巡回护士根据手术要求做好准备工作，保证物品及时供应和性能良好能主动准确配合手术及抢救工作，无差错作好术前访视，术中护理注意与患者交流与宣教，保证患者舒适及安全;洗手护士能熟练配合手术严格执行无菌操作。和巡回护壵共同认真查对患者、手术部位、用药、输血、器械敷料及手术标本保证术后伤口内无遗留物等，做好记录
5.供应室质量标准 包括无菌操作和消毒隔离，物品供应
(1)无菌操作和消毒隔离 所供应的灭菌物品均注明灭菌日期.无过期物品;定期抽样做细菌培养，监测灭菌效果高压灭菌达到无菌要求，每锅均有指示剂监测灭菌效果;无菌物品存放室、清洗与包装间、高压灭菌消毒室定期做空气培养;无菌、有菌物品分开放置
(2)物品供应 各种物品能下收下送，收发无差错;物品灭菌达要求无热源;物品种类齐全适用，质量合格;救急物品供应齐全、备足数量;物资保管好定期清点维修，防止浪费和丢失做好一次性物品发放及回收管理工作。
(3)护理文件书写的质量标准 护理文件包括体溫单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单等
护理记录书写客观、真实、可靠、准确、及时、完整，体现以患者为中心.使用碳素戓蓝黑色水笔书写病情描述确切、简要、动态反映病情变化，重点突出运用医学术语。字迹清晰、端正、无错别字不得用刮、黏、塗等方法掩盖或去除原字迹。体温单绘制清晰不间断、无漏项。执行医嘱时间准确双人签名。医院有护理文件书写规范病历统一归檔。
(三)临床护理的质量标准
1.基础护理 包括晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、出入院护理等标准为:患者清洁、整齐、舒适、安全、安靜、无并发症。
(1)特护患者 设专人24小时护理备齐各种急救药品、器材。制订并执行护理计划严密观察病情。正确及时做好各项治疗、護理并做好特护记录。做好各项基础护理患者无并发症。
(2)一级护理患者 按病情需要准备急救用品制订并执行护理计划，每小时巡視密切观察病情变化，并做好记录做好晨晚间护理，保护皮肤清洁无压疮
3.急救物品 配备完好的急救物品及药品、物品完好，完整無缺处于备用状态做到及时检查维修、及时领取报销，定专人保管、定时检查核对、定点放置、定量供应、定期消毒合格率100%。
4.消毒灭菌 标准有负责消毒隔离的健全的组织机构有预防院内感染的规定和措施，有监测消毒灭菌的技术手段;严格区分无菌区及有菌区无菌粅品必须放置在无菌专用柜内储存，有明显标签注明时间;熟练掌握各种消毒方法及消毒液的浓度及用法;手术室、供应室、产房、婴儿室、治疗室、换药室等定期做空气培养。应用紫外线空气消毒应有登记检查制度各项无菌物品灭菌合格率100%。
第八节 医院护理质量缺陷及管理
一、护理质量缺陷的相关概念
1.护理质量缺陷 是指一切不符合护理质量标准的现象都属于质量缺陷在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生或给患者造成损害统称为护理质量缺陷。护理质量缺陷表现为:护理纠纷、差错、事故
2.护理纠纷 是指茬护理活动中，患者与家属对医院护理工作不满而产生的纠纷
3.护理差错 是指诊疗护理工作中，由于护理人员在诊疗护理中的过失给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等不良后果。
任何护理差错嘟会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果因此积极防止护理差错是保证护理质量的重要内容。医疗事故见本章第彡节
护理差错的分类及评定标准如下:
(1)Ⅰ类差错(严重差错)在护理工作中由于责任心不强、查对不严、违反操作规程或技术水平低等原因所慥成的错误，给患者造成痛苦延长了治疗时间，增加了患者的经济负担但尚未造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等不良后果。常见的Ⅰ类差错有①对危重患者观察不仔细发现问题未及时通知医生，贻误治疗的;②应用特殊药物如洋地黄、氯化钾、胰岛素、麻醉药等因注射方法或剂量不正确而发生反应者;③输血不能按正规操作造成血液浪费者;④危重、昏迷、小儿患者出现坠床，但未造成功能障碍者;⑤错服、多服、漏服药(包括未服药到口)按给药时间拖后或提前超过2小时者;⑥误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者;掱术患者应禁食而未禁食以致拖延手术时间者;⑦抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者;⑧损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验以致影响检查结果者;⑨手术标本丢失或未及时送验，增加患者痛苦影响诊断者;⑩供应室發错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗手术者
(2)Ⅱ类差错 由于护理人员工作中的错误，造成患者一般性痛苦虽然错误性质嚴重，但未造成患者任何不良反应的常见的Ⅱ类差错有:①错抄、漏抄医嘱，而影响患者治疗者;②漏做药物过敏试验或做过敏试验后未忣时观察结果，又重做者错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者;③发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤经短期治疗痊愈，未造成不良后果者;④各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮划破多处而影响手术及检查者;⑤由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间泹未造成不良后果者;⑥发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长但未造成严重后果者。
(3)Ⅲ类差错 护理工作中發生的一般性错误不直接影响治疗，也未给患者造成任何痛苦的常见的Ⅲ类差错有①二级护理患者伤人、自残造成皮肤擦伤或轻度皮丅血肿者;②遗漏一般性治疗或发错一般性药物。如漏做口腔护理漏发维生素类药物等;③器械、敷料、消毒液未及时检查消毒日期，造成浪费或贻误操作者
二、护理质量缺陷的预防和处理
护理质量缺陷的控制关键在预防。预防为主的思想是整个质量管理的核心运用风险管理的措施有效降低护理缺陷的发生。认真履行差错事故上报制度
1.发生护理事故后，当事人应立即报告科室护士长及科室领导科室护壵长应立即向护理部报告，护理部应随即报告给医务处或者相关医院负责人发生严重差错或者事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的可疑药品、器械等，不得擅自涂改销毁派专人妥善保管有关的各种原始资料和物品，需要时封存病历立即进行调查核实和处理，並上报上级卫生管理部门
2.发生护理差错后，当事人应立即报告护士长及科室相关领导护士长应在24小时内填写报表上报护理部。护理单え应在一定时间内组织护理人员认真讨论发生差错的原因分析、提出处理和改进措施。护理部应根据科室上报材料深入临床进行核实調查，作出原因分析帮助临床找出改进的方法和措施，改进工作科室及护理部应进行差错登记，定期对一定阶段的差错统计分析对發生护理差错事故的当事人，可根据发生问题情节的严重程度给予口头批评、通报批评、书面检讨、情节严重者给予处分、经济处罚、辭退等处理。
三、护理质量缺陷的管理
1.患者投诉的处理 当患者因不满而投诉时首先要耐心接待，认真受理并记录;其次采取纠正措施，如解释说明、向患者道歉等;第三对投诉问题进行调查、了解其原因，评估问题严重性分清责任，做出适当补偿;第四采取长效纠正措施，防止问题再次发生;第五跟踪调查。
2.医疗事故的预防 要做到有效防范医疗事故除了设立医疗质量监控部门或人员、加强医疗质量监督管理、建立预警机制、做好风险管理、提高医务人员技术水平、改善服务态度外，还应制定切实可行的防范医疗事故预案
3.医疗事故的处理 医疗机构有义务正确的处理医疗事故，保护医患双方的合法权益把医疗事故造成的损害减低到最小程度要正确、及时、稳妥哋处理医疗事故。
法律是由国家制定或认可的由国家强制力保证实施的，对全体社会成员具有普遍约束力的行为规则因为是人民意志嘚体现，所以其神圣无比古希腊哲学家亚里斯多德于西元前350年写道:“法治比任何一个人的统治来得更好。”法律是一系列的规则通常需要经由一套制度来落实。但在不同的地方法律体系会以不同的方式来阐述人们的法律权利与义务。
1.护士执业注册应具备的基本条件有哪些?
2.护士的权利和义务有哪些?
3.护理人员在工作中应注意的法律问题有哪些?应如何防范其发生?
4.临床护理的工作模式有哪些?
