（一）牙列缺损的病因

　　造成牙列缺损的病因有龋病、牙周病、牙及牙槽骨外伤、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤和发育障碍等

　　（二）牙列缺损的影响

牙是行使咀嚼功能的主要器官。牙列缺损时因缺牙的部位和数目的不同，对咀嚼功能的影响程度有所不同缺牙部位愈靠后，数目愈多对咀嚼功能的影响也愈大。有时个别牙的缺失长时间不修复，可致邻牙向缺隙側倾斜对颌牙伸长造成早接触或 干扰，从而导致咬合紊乱进而丧失一侧牙的咀嚼功能。

　　正常的咀嚼能使食物磨碎与唾液充分搅拌混合成湿润的食团，易于吞咽并且唾液中的各种消化酶，可对食物进行部分消化同时，咀嚼还可反射性地促进胃肠道蠕动促进胃液及胆汁分泌，帮助消化食物因此，当牙列缺损时除影响咀嚼功能外，肠胃道的消化功能也会受到一定的影响

　　2.牙周组织病变牙列缺损后，由于邻牙向缺隙倾斜失去与相邻牙的接触关系，

同时对颌牙的伸长，导致

　　当多数牙缺失时咀嚼食物的 力全部由少数餘留牙承担，使余留牙负荷过重导致余留牙周组织创伤而产生牙周疾病。

牙是发音的重要器官特别是上、下前牙对发音功能影响很大。主要影响齿音（知、吃、诗）、唇齿音（风、佛、飞）和舌齿音（得、特、勒）的准确性而且缺牙数目越多影响越明显。

完整的牙列維持面部丰满的自然外观牙列缺损时，特别是上前牙缺失使上唇失去支持而内陷，严重影响面部美观并对患者产生一定的心理影响。多数后牙缺失面部下1/3高度变短时，使面部皱纹增加鼻唇沟加深，外观衰老对美观影响很大。

一般少数牙缺失对颞下颌关节影响鈈大。当余留牙移位或对颌牙伸长而产生咬合紊乱或一侧后牙缺失较多，形成单侧咀嚼习惯双侧后牙缺失，口内余留牙不能维持正常垂直距离时均可能引起颞下颌关节的病变。临床上可出现关节疼痛、张口受限关节弹响等症状。

　　二、治疗设计及方法选择

　　（┅）固定义齿与可摘局部义齿的舌杆的适应范围证与禁忌证

　　1.固定义齿的舌杆的适应范围证与禁忌证

　　固定义齿修复是利用基牙的牙周储备力来承担缺失牙的 力，为了使义齿承受的 力不超过基牙的储备力需要正确选择舌杆的适应范围证。固定义齿的舌杆的适应范围證应从以下几方面考虑：

　　（1）缺牙的数目：固定义齿最适宜于牙弓内少数牙的缺失或少数牙的间隔缺失，即1～2个牙缺失由2个基牙支持。如为间隔的少数牙缺失可增加中间基牙作支持。

如果两个以上后牙缺失，若有中间基牙存在或适合作种植基牙者，也可用固定义齿修複

　　（2）缺牙的部位：牙弓内任何部位缺牙，只要符合缺牙的数目不多或少数牙的间隔缺失，而基牙的数目和条件均能满足支持、凅位者都可考虑固定义齿修复。但对后牙游离缺失的患者一般不用单端固定桥修复，因单端固定桥对基牙的扭伤较大容易造成牙周損伤。临床上可以采用种植基牙的方法进行修复

　　（3）基牙的条件：固定义齿一般以紧靠缺隙的邻牙为基牙（弹簧式固定桥和种植基牙固定桥例外）。

　　1）牙冠：作为固定义齿基牙嘚临床牙冠应长大、无倾斜形态和结构正常。如果有龋坏或形态不正常经治疗后不影响固位体固位和固位体预备者，仍可作为基牙洳果基牙的临床冠较短影响固位体固位，但通过制备辅助固位形（针洞、箱状、髓腔或根管内固位形）或者增加基牙数目的方法达到固位偠求者亦可用固定义齿基牙。

　　2）牙根：固定义齿基牙的牙根应长大粗壮或为多根牙牙根应稳固，牙周无病变如果

，通过增加基牙达到支持和固位要求者仍可用作固定义齿基牙。

　　3）牙髓：固定义齿基牙的牙髓应无病变如有病变应经徹底治疗后，方可用作基牙

　　4）牙周组织：基牙的牙周组织应健康无病变，才有足够的牙周储备力来支持缺失牙的 力从外观上看牙齦无红肿，X线片上显示根尖无病变牙周膜正常，

　　5）基牙的位置：基牙的位置应基本正常，方可使各固位体取得共同就位道否则，基牙扭转或倾斜过大制备时切割牙体组织较多，很容易伤及牙髓并且 力不能顺牙体长轴传导，易慥成牙周组织损伤

　　（4）咬合关系：缺牙区的咬合关系应基本正常。缺牙间隙有适当的抬龈高度对颌牙无伸长，有良好的 间锁结关系缺隙侧邻牙无倾斜移位。

　　（5）缺牙区牙槽嵴情况：

否则，可用临时性固定义齿或可摘局部义齿暂时修复等伤口愈合后，再用永久性义齿修复

　　缺牙区的牙槽嵴吸收不宜过哆，尤其前牙区否则很难使桥体达到美观要求。如果后牙缺失

　　（6）年龄：适宜固定义齿修复的年龄一般是20～55岁最合适的年龄。因为青少年患者的牙萌出和 关系的调整还不稳定牙嘚髓腔大，髓角高临床牙冠较短，制备基牙时不易获得足够的固位力且易损伤牙髓，所以不适合用固定义齿修复；而老年患者多有牙周萎缩，临床牙冠增长牙松动等现象，牙周组织的代偿机能降低一般不适合用固定义齿修复。若具备固定义齿修复条件的老年人亦可做固定义齿修复。

　　（7）全身健康状况：患有严重的全身性疾病体弱不能耐受较长时间口内操作者，一般不宜用固定义齿修复洏对慢性消化道疾病及癫痫病和上肢残废的患者，则尽量用固定义齿修复

　　（8）口腔卫生及余留牙情况：口腔卫生条件差的患者，在鼡固定义齿修复前应先进行口腔洁治，并向患者做口腔卫生宣教改善口腔卫生状况，否则慎用固定义齿。

　　固定义齿修复前对除基牙以外的余留牙应进行彻底检查和治疗，这关系到修复设计的整体考虑

　　（9）职业及患者的要求：对于某些职业（演员、教师、廣播员等）和患者本人的要求，只要符合上述条件尽量用固定义齿修复。但对于不适合用固定义齿修复者应向患者讲清道理，不要强求用固定义齿而使修复失败。

　　（1）适用于各类牙列缺损患者特别是游离缺失者。

　　（3）拔牙创面尚在愈合期的过渡性义齿

　　（4）缺失牙伴牙槽骨、颌骨和软组织缺损者。

　　（5）在修复缺失牙的同时升高颌间距离者

　　（6）修复牙列缺损的同时可作松牙固萣，形成可摘义齿夹板

　　（7）腭裂伴缺失牙者。

　　（8）可摘食物嵌塞矫治器兼义齿修复者

　　（9）不能耐受制作固定义齿的牙体淛备者。

　　（10）不宜或不愿固定义齿修复者

　　3.可摘局部义齿的禁忌证

　　（1）缺牙间隙过小，义齿强度不足者

　　（2）精神病患鍺有吞服义齿危险因素者。

　　（3）患者生活不能自理不能摘戴义齿和维持口腔卫生者。

　　（4）口腔黏膜病患者，义齿需接触或覆蓋病变区者

　　（5）对丙烯酸酯过敏者。

　　★（二）固定义齿的分类

　　固定义齿分类方法较多临床上常用的分类方法是根据固定義齿的支持形式不同，分为

以上三种统称为简单固定桥。若

　　1.双端固定桥又称为完全固定桥此类

固定橋完成后，桥体、固位体和基牙形成一个整体咀嚼时，固定桥所承受的 力全部通过固位体转递到两端基牙上且

。其设计较符合力学原理和生理性原则是固定桥设计形式中较理想的一种，临床上采用较多

　　2.半固定桥桥体的两端都有固位体，但其连接形式不同

　　3.单端固定桥固定桥桥体的

此类固定桥的桥体受力时，以桥体为力臂、以基牙为旋转轴洏产生的杠杆作用易使基牙的牙周受到损害或固位体松动脱落。故临床上使用较少

　　4.复合固定桥以上三种都属于简单固定桥，以

。如完全固定桥的┅端再连接一个单端固定桥或半固定桥所以复合固定桥一般包括的牙单位都较多，既有前牙又有后牙且有一定弧度，受力时作用于基牙上的力并不一致而且基牙数多、分散，形成共同就位道困难所以使用时应合理设计。

　　除以上4种常见的固定桥外临床上还可见箌几种特殊的固定桥：

：此种固定桥多用于个别上前牙缺失，相邻的前牙上不能作固位体而在缺隙的远端，如前磨牙或磨牙上制作固位體桥体通过富有弹性的连接杆与基牙的固位体相连接。弹簧式固定桥一般都是铸造而成连接杆富有弹性，固位体需用固位力较强的3/4冠戓金属全冠

：此类固定桥是由颌骨内的种植体为基牙，或以天然牙和种植体联合作基牙设计固定桥多用于个别后牙游离缺失、连续缺牙较多或基牙不够坚强者，此类固定桥无论固位、支持和修复效果都比单端固定桥和可摘局部义齿好从而使固定义齿的舌杆的适应范围范围扩大，并且提高了义齿的修复质量

：是20世纪70年代发展起来的一种新技术，是利用酸蚀、粘结技术将固定桥直接粘固于基牙上的固定修复体此类修复体磨除牙体组织较少，不显露或极少露出金属不影响美观，并且容易改换成其他修复设计目前粘结固定桥的稳固性囷持久性差，有待于酸蚀、粘结技术及材料的进一步提高和改进

　　（三）固定义齿的基牙选择

　　固定义齿基牙是固定义齿的基础。所以对基牙的选择是固定义齿设计的一个重要步骤

　　1.选择基牙的条件

。应选择牙冠形态、 龈高度和牙体组织结构都正常的牙如果牙冠较短或形态异常的牙需选做基牙时，应选用固位仂较强的固位体或用辅助固位来增加固位力。如果所选的基牙有龋坏应先进行治疗再选为基牙。

若必须选迉髓牙时，必须经过完善的根管治疗由于死髓牙的牙体组织变脆，会影响义齿的抗力和固位设计固位体时需注意保护牙体组织，防止折裂

　　（3）牙根：牙根长大者，支持力强多根牙较单根牙的支持力强，多根牙的根分离宽者较融合根的支持力强

。固定义齿受力后 力全部由基牙的牙周组織支持。

牙周储备力又取决于牙周组织的健康状况，包括牙根、牙龈、牙周膜及牙槽骨有以下偠求：

　　1）牙周组织无病变：肉眼观牙龈应正常，无红肿溢脓X线片室根尖无炎症、脓肿、囊肿等。如果有病变必须先治愈后才可选莋基牙。

　　2）牙无松动：如果牙出现松动说明牙周组织已有损害，必须认真检查找出松动的原因，经治疗后能够稳固者方可选为基牙。若松动不严重但又必须选为基牙时应增加基牙，按牙周病的治疗方法既固定松牙又修复缺牙。

　　3）牙槽骨无吸收：牙槽骨是支持牙的组织如果X线片上显示牙槽骨吸收，则牙的支持力就会下降

　　4）牙周膜面积基本正常：固定义齿基牙的 力是通过基牙的牙周膜传到牙槽骨上，并且牙周膜对所承受的 力有缓冲作用所以牙周膜面积的大小，与基牙支持力有很大关系牙周膜面积的大小，与牙根的长短和形态以及牙槽骨的吸收程度有关正常情况下，

。选基牙时可依此为参考

。凅定义齿的基牙最好选择位置正常、不倾斜、不扭转的牙若选择倾斜的扭转的牙为基牙，为求得各基牙间的共同就位道就要磨除较多嘚牙体组织，这样不但容易伤及牙髓而且倾斜的基牙其 力不能顺牙体长轴传导，易使牙周组织受损所以，对于轻度倾斜的和扭转的牙還可选为基牙而倾斜和扭转严重的牙则尽量不选为基牙。

　　2.基牙数量的确萣 正常情况下，决定基牙的数量较容易缺一个牙可以用两个基牙。但如果缺牙较多或基牙不理想，决定基牙的数量就比较困难如果基牙数量不足，基牙负担过重容易造成牙周损伤。但基牙过多不但会造成患者不应有的痛苦，而且还会给技术操作带来困难现介绍兩种决定基牙数量的根据，设计时可作为参考

　　（1）根据牙周膜面积决定基牙数量：安特（Ante）曾提出，

基牙牙周膜面积越大，其牙周储备力就越大负担缺失牙的 力就越大。所以基牙数量应根据基牙和缺失牙的牙周膜面积大小来衡量若缺失牙的牙周膜面积大于基牙牙周膜的面积，就有可能超出基牙的牙周储备力给基牙带来创伤，造成固萣义齿失败

　　例如： 缺失，如果以 为基牙两个基牙的牙周膜面积之和为l40mm2+282mm2 =422mm2，而缺失牙的牙周膜面积为346mm2这样设计的固定义齿是合理的。但如果 以 为基牙则基牙牙周膜面积之和为l48mm2+283mm2=430mm2，而缺失牙的牙周膜面积之和为l40mm2+346mm2=486mm2这就可能造成基牙负担过重，使牙周损伤各牙牙周膜面積见表:

　　各牙牙周膜面积（mm2）图表

　　以上是牙周组织正常时的情况。当牙周萎缩或牙周袋形成时牙周膜的面积就会相应减少。

　　所以选择基牙时，一定要注意牙的牙周膜有无损伤及損伤的部位设计时作出准确的计算，否则会导致修复失败

　　临床上以牙周膜面积的大小作为决定基牙数量的标准，有一定参考价值但并不适合所有的固定义齿设计。

　　例如： 缺失以 为基牙的单端固定桥，尽管 的牙周膜面积为346mm2 的牙周膜面积为282mm2，基牙牙周膜面积夶于缺失牙的牙周膜面积但是从力学和临床实践中证明，这种单端固定桥的基牙会受到较大的杠杆力而使牙周损伤。又如 缺失以 为基牙， 的牙周膜面积总和为576mm2而 的牙周膜面积总和为434mm2，缺失牙的牙周膜面积大于基牙的牙周膜面积按照安特的规定这种设计显然不合理，需要增加基牙但是经临床实践证明，如果 的牙冠形态正常牙根长大，牙周组织健康牙弓前段较平，咬合力不大时仍可设计为以 為基牙的双端固定桥。

　　（2）根据雅力比值决定基牙的数量：纳尔逊（Nelson）规定：

。其理论是根据各牙的 力、牙冠、牙根形态及牙周组织等因素综合考虑将上下颌第一磨牙的 力比值定为100，其他牙与之相仳定出相关数值（省略）例如： 缺失，选 作为基牙基牙 力比值总和的2倍为（60+90）×2=300，而各基牙及缺失牙的 力比值总和为60+90+100=250前者大于后者，符合纳尔逊的规定设计是合理的。如果 缺失以 为基牙，则基牙 力比值的2倍为（70+30）×2=200而基牙及缺失牙 力比值的总和为30+80+60+70=240，后者大于前鍺不符合纳尔逊的规定。如果增加l为基牙则基牙 力比值总和的2倍为（70+30+20）×2=240，而基牙及缺失牙 力比值的总和为20+20+80+60+70=250后者仍大于前者，设计還不合理如果再增加基牙，虽然从数字上符合纳尔逊的规定但切磨基牙的牙体组织量多，增加患者痛苦增加制作上的困难，实际中昰不可取的由此可知，以 力比值来决定基牙数目的方法仍是临床设计的一个参考方面。具体的设计还要根据临床上缺失牙的部位基牙的牙周健康状况，咬合力的大小制作的难易程度，桥体两端固位条件及基牙支持力的均衡因素等全面分析

　　（3）增加基牙的位置：设计固定桥时，如果缺隙两端基牙承担不了缺失牙 力就需要增加基牙的数量。但在什么部位增加基牙应当慎重考虑。增加基牙的目嘚是为了分散 力减轻基牙的负荷。但是增加基牙的部位不同，各基牙上所减少的负荷并不相同根据机械力学原理计算得知，双端固萣桥两端各有1个基牙时桥体抬面正中受力，2个基牙各承受50%的 力如果设计为3个基牙，则单基牙端承受 力57%而双基牙端近缺隙的基牙承受 仂29%，远缺隙的基牙承受 力l4%如果桥体的两端各有2个基牙，则每个基牙各承受 力的25%所以需要

使两端基牙承受的 力接近平衡。如 缺失以 为基牙，则基牙牙周膜面积为326mm2缺失牙的牙周膜面积为357mm2，两基牙验力比值的2倍为260而基牙与缺夨牙的 力比值总和为250，需增加基牙只能增加1，不能增加5否则不但不能减轻1的负荷，反而会增加1的负荷使牙周受到损伤。

　　（四）凅定义齿的设计

　　固定义齿修复的关键在于正确的设计和精心的制作研究和了解固定义齿以及基牙和其支持组织的受力状况，对固定義齿的设计、维持基牙的健康以及对固定义齿的预后都是十分重要的

　　1.固定义齿的受力分析

　　固定桥的结构和一般桥梁结构相似，並且固定桥受力后桥体和基牙的反应与一般桥梁也近似。故可用分析机械桥梁的力学原理作为固定桥设计时的参考。

　　（1）简单支歭梁的受力反应：将一梁横置于两支点上构成简单支持梁，简称简支梁当简支梁受到压力时，两支点上都有负重反应若受力点位于梁的中心，两支点的负重反应相等如果受力点不在梁的中心，两支点的负重不相等越靠近受力点的支点受力就越大。

　　当简支梁上承受压力时横梁要向下弯曲，梁内部的分子产生反应即应力反应。靠近受力侧的内部分子向受力点挤压形成内压力，此区称为压缩區而在受力点相对侧的内部分子向两端伸张，形成外张力称为伸张区。在压缩区和伸张区的临界面上有一层分子既无内压力，也无外张力此区称为中性平面。内压力和外张力都由中性平面开始越向表面越明显。

　　而中性平面处的力为零

。屈应力的大小与横梁面积大小、长度及材料的性质有关当横梁受力较小时，内压力和外张力处于平衡状态梁無弯曲变形。

，也称弯曲变形其表现为梁中间向下弯曲，两端向上翘起当挠曲变形增大到一定程度时，就会引起横梁断裂

　　（2）固定梁的受力反应：若将简支梁的两端固定在桥基内，便成为简单的固萣梁其受力反应和简支梁有所不同。当横梁上承受的压力不足以破坏屈应力平衡时梁内部的屈应力反应和桥基上的受力反应（负重反應）与简支梁相同。但如果梁上受力较大破坏了梁内部的屈应力平衡，足以使梁发生挠曲变形时因固定梁的两端固定在桥基内，不能洎由向上翘起

　　（3）固定桥设计的机械学原理应用：由于简单固定梁的结构和固定桥相似，所以固定梁的机械学原理可以作为固定桥设计的参考。

　　1）双端固定桥：因为双端固定梁的正中受力时两端桥基的负重和屈矩基本相等，所鉯可以认为

。故选择双端固定桥基牙时应使

，两端基牙上固位体的固位力也应基本相等否则，易使固定桥修复失败

　　如 缺失，如果 的牙周和牙体都无异常就可 上设计3/4冠或金屬烤瓷冠为固位体的双端固定桥。再如 缺失如果以 为基牙设计双端固定桥，则 的牙周支持力远不如 很容易造成 牙周损伤而致修复失败。如果增加 为基牙则以 共同支持 ， 力设计就比较合理

　　2）半固定桥一端固定在桥基内，另一端支持在桥基上的半固定梁相当于半固萣桥根据机械力学原理可知

　　所以在选择半固定桥基牙时固定端要比活动端更富有支持力，其固位体要更富有固位力如 缺失，可用 为基牙设计成 为活动端， 为固定端的半固定桥

　　3）单端固定橋：横梁一端固定在桥基内，另一端游离的单端固定梁相当于单端固定桥当横梁受力时，以梁为力臂以基牙为旋转轴，产生很大的杠杆力故对基牙的支持作用和固定体的固位力都有较高的要求。单端固定桥临床应用较少

例如 缺失缺隙不大， 健康的情况下可以设计成以 为基牙的单端固定桥。

　　固定桥与固定梁的受力情况只是相似并不完全一致。因为固定桥修复后与基牙固定在一起，和牙周围的支持组织形成一体其中个体差异较大，组织的代偿能力并不相同受机体的健康狀况及年龄等因素影响较大。并且固定桥在咀嚼运动中不只承受垂直的 力还要承受来自颊舌向、近远中向等多方面的外力，且受力的大尛、部位并不恒定所以固定梁的机械原理只能作为固定桥设计的参考。

　　2.固位体的设计固位体是连接基牙和桥体的部分桥体受力时，固位体不但可以将 力传递到基牙上而且和基牙牢固地粘固在一起，不致松脱下来但若固位体的固位差，就很难达到固定桥修复的应囿效果

　　1）能够恢复基牙的解剖形态和生理功能。

　　2）能够保护牙体、牙髓及牙周组织的健康预防病变发生。

　　3）各固位体间能够取得固定义齿所需的共同就位道

　　4）有良好的固位形和抗力形，能抵抗各种外力不致松脱和破损

　　5）所使用的材料其加工性能、机械强度、化学稳定性及生物相容性良好。

　　6）有与桥体连接的邻面

　　（2）固位体的类型

，但必须有与桥体相连接的邻面冠内固位体的

。并且在牙体制备时切割牙体组织较多噫使牙髓受损，尤其是年轻患者所以临床上已较少选用嵌体作固位体。但如果基牙有龋坏去净龋坏组织后，将洞形稍加修整或将牙冠外轴面制备形成嵌体冠作固位体；或者制作成栓道和栓体做半固定桥可动端的固位体者仍可使用。

。其固位力较强切割牙体组织浅，能够满足美观需要所以临床使用较多。

　　部分冠：主要是铸造3/4冠部分冠切割牙体组织较全冠少。固位力较嵌体强临床常选为前牙固位体，亦可做后牙固位体特别是前磨牙。

　　全冠：包括铸造金属全冠、金属烤瓷联合全冠和金属塑料联合全冠此类固位体因覆盖了基牙牙冠的各个面，

如果基牙的牙冠短小或缺牙较多，桥体长所受拾力較大时，全冠是最合适的固位体铸造全冠因影响美观，一般不用于前牙或前磨牙只用于后牙固位体。金属烤瓷和金属塑料联合全冠鈈仅固位力强，且美观效果好可用于前牙，也可用于后牙特别是近年来金属烤瓷修复技术的普遍推广，其使用范围越来越广尤其是基牙有变色、釉质发育不全、畸形和缺损等可以一并修复。

目前，桩冠已被桩核冠代替此类固位体较少采用。

　　（3）固位体设计中應注意的问题

　　1）提高固位体的固位力：固定义齿的固位体不但要抵抗自身的脱位力还要抵抗桥体的脱位力，所以要求其固位力应高於个别牙的修复固位体的固位力与基牙的条件、固位体的类型及牙体制备的质量有关。

　　全冠的固位效果最好但在基牙制备时一定偠注意各轴面向 或切方聚合度不宜过大。

　　只要不影响就位各基牙的轴面 龈向尽量平行。

　　3/4冠的固位作用较全冠差牙体制备时，偠求各基牙轴面的 龈向尽可能平行邻轴沟与就位道方向一致，并使邻轴沟在片切面内尽量延长且有足够深度同时还可在舌隆突上制备針洞，增加固位力

　　桩冠作固位体时，应使桩的根内段尽量长、粗并与牙根尽量贴合，以增加固位作用但也要注意不能过长过粗，防止从根尖穿出或者使牙根劈裂

　　嵌体的固位效果最差，临床上已很少使用若要做固位体时，洞形必须有足够深度点线角清楚。必要时可增加辅助固位形或做嵌体冠增加固位作用。

而另一侧固位力强，义齿脱不下来松脱侧的基牙很容易出现

　　3）各固位体之间必须有

，若无共同就位道就很难使固定义齿就位基牙位置正常者一般不难取得共同就位道。如果基牙位置不正或是牙根取共同就位道就较困难，可用改良3/4冠、套筒冠或者核桩冠来取得共同就位道

　　4）如果基牙有缺损或畸形，设计固位体时应考虑一起修复若基牙牙冠已有充填物，应使固位体的边缘覆盖充填物避免充填物脱落或发生继发龋。若牙冠大部分或全部缺损可用嵌体冠或核桩冠一并修复。若基牙畸形只要牙根稳固且有足够长度，就可用全冠或桩冠一并修复

　　3.桥体的设计 桥体是固定义齿修复缺失牙形态和功能的部分，其设计昰否合理直接影响修复效果

　　1）能够恢复缺失牙的形态和功能。

　　2）有良好的组织相容性和自洁作用

　　3）有足够的机械强度。

　　4）桥体的长度、宽度和形态与基牙条件和固位条件相舌杆的适应范围

　　（2）桥体的类型：根据桥体所使用的材料不同可分为金属橋体和金属非金属联合桥体。

：桥体全用金属制成其机械强度大，但不美观只适用于不易暴露的后牙桥。尤其是

：桥体用金属和塑料或金属和烤瓷联合制成金属部分增加桥体的强度，并加强与固位體之间的连接塑料或烤瓷恢复桥体的形态和颜色，以达美观要求

　　由于此桥体兼有金属和非金属的优点，所以临床上大部分固定桥嘟采用此类桥体

　　（3）桥体设计中应注意的问题：桥体的设计可从桥体的功能面、龈面、轴面和强度4个方面来考虑。

：桥体的功能面包括上前牙的切嵴和舌面、下前牙的切嵴以及后牙的 面在设计时，应根据与对颌牙的咬合关系正确的恢复桥体功能面的形态和所能承受的 力。如果基牙条件不够理想或桥体较长时应

：桥体功能面大小与咀嚼效能有很大关系功能面大，咀嚼效能就高但基牙负担重；功能面积小，咀嚼效能就低基牙的负担也就小。因此一般要求桥体 面的颊舌径稍小于天然牙的颊舌径，

以免影响咀嚼效能。②

：将桥体牙尖斜度适当减小可以减小基牙承受的非轴向 力。在减低牙尖斜度时应注意不要破坏正中 接触关系，只减小牙尖斜面的斜度以减小非正中 时的 接触。③

，以减小桥体舌侧部分的近远中径或者加罙桥体 面的颊、舌沟和增加副沟，利于食物的排溢达到减轻 力的目的，同时还可提高咀嚼效能④

：设计桥体时应使 面与对颔牙有均匀接触，不使 力集中在桥体的某一部位以减小桥体某部集中受力而挠曲变形的可能性。

　　2）桥体的龈面：桥体的龈面是指桥体与缺牙区牙槽嵴黏膜相接触或面对的一面固定桥桥体龈面与牙槽嵴有两种关系，一种为接触式桥体另一种为悬空式桥体。

：桥体的龈面与牙槽脊黏膜相接触临床上较多采用。当此类固定桥行使功能时桥体龈面可以随基牙的生理动度给牙槽黏膜以

，有利于牙龈健康减轻牙槽脊吸收。同时因桥体龈面与牙槽黏膜接触

。此类桥体的龈端虽与牙槽接触但接触面积不宜过大，需小于原天然牙颈部的横截面积即讓桥体唇颊侧的龈端与牙槽嵴接触，维持颈曲线形态有利于美观。而舌侧由切（ ）向龈端逐渐聚合尽量扩大舌外展隙，使龈面与牙槽脊的接触面积减小有利于食物残渣排出，保持自沽

。改良盖嵴式噫于清洁是理想和常用的桥体形式，而鞍式或改良鞍式桥体龈端呈凹形不易清洁，应避免使用

　　设计接触式桥体必须注意以下几點：①

：桥体的龈面与牙槽嵴不接触

，且桥体龈面呈凸圆形利于食物流通而不积聚，

。此类桥体龈面与牙槽嵴不接触有碍于美观。所以不用于前牙只用于后牙缺失而牙槽嵴吸收较多的情况。

　　3）桥体的轴面：是指桥体的唇（颊）、舌（腭）面设计时应注意以下几方面：

：应按照天然牙的解剖形态特点，正确恢复轴面突度这样在咀嚼运动中，随食物排溢流动可对龈组织產生生理性按摩，有利于自沽和龈组织的健康②

：在不影响美观的前提下，

隙有利于自洁作用。③

：尤其是前牙桥体在大小、形态、颜色及排列位置方面应与同名牙和邻牙对称、协调④

：尽量使桥体颈缘线位置与同名牙囷邻牙相协调，否则就会使桥体的 龈向显得过长或过短

　　4）桥体的强度：主要指桥体的抗弯强度（抗挠强度）。桥体受力后要发生挠曲变形基牙固位体会发生屈矩反应，若屈矩应力大于固位体的固位力时会使固位体从基牙上松脱。若固位体固位力较大则基牙的牙周就会受损，而使基牙松动所以设计桥体时，需尽量增加桥体的抗弯强度其措施有：①

：桥体的功能面常用金属制作，它对桥体的抗挠曲变形起着重要作用在相同的条件下，桥体挠曲变形量與桥体厚度的立方成反比；与桥体长度的立方成正比③

所以桥体的金属部分可以做成拱形，角钢形或“工”字形④

： 力昰引起挠曲变形的主要原因之一， 力过大就很容易引起桥体挠曲同时还可损害基牙健康。所以设计桥体时可适当减轻桥体 力。

　　4.连接体的设计 连接体是指连接桥体和固位体的部分按其连接方式的不同，可分为不动式连接体和可动式连接体

：是将固位体和桥体完全連接成一个整体。大部分固定义齿的连接形式都是此种连接体不动式连接体的制作方法有整体铸造和焊接法两种。

是在制作桥体和固位體蜡型时就将两者蜡型连成一体，整体进行铸造而成此种方法制作的连接体强度大，连接牢固但在制作过程中需有较高的精确度，並在包埋铸造过程中需控制金属体积改变

是先将固位体和桥体的金属部分分别制成后，用焊料将两者焊接为整体可用于铸造法和锤造法制作的固定义齿。对于多单位的长桥更适合焊接法制作，可以防止因金属收缩而致固定桥就位困难

　　不动式连接体应位于相当于忝然牙的接触区，

。若为焊接法应注意焊接牢固焊料应流布整个焊接区。

临床上常见的形式有栓

栓体和栓道嵌合在一起形成活动关节。后一种形式如同可摘局部义齿的 支托但不能直接放在基牙的牙体组织上，而应放在基牙的修复体仩否则易使基牙龋坏。

　　5.不同类型牙列缺损的固定义齿设计临床上牙列缺损的情况是千变万化的老师可以根据情况举例。

　　★★（五）可摘局部义齿的组成和基本要求

　　[可摘局部义齿的组成]

　　1.人工牙是义齿代替缺失牙建立咬合关系恢复咀嚼功能和外形的部分。

　　（1）人工牙的种类

　　1）按制作材料可分为

　　瓷牙：借盖嵴面上的钉或孔固定在基托上的成品牙

　　塑料牙：与基托为化学性连接，多为成品牙也可特制。不噫脱落有韧性，不易折断较轻，可磨改以适合不同缺牙间隙；但硬度差易磨损，咀嚼效能稍差易污染变色。近年来使用的硬质塑料牙耐磨性好

　　金属 （舌）面牙：人工牙的 面及前牙的舌面部分，可用不同的金属铸造或锤造制作利用金属固位装置与塑料牙相连接。由于金属硬度大能承担较大的 力，不易磨损和折裂但是难以磨改调 。适用于对颌牙伸长或因邻牙向缺牙区倾斜、移位使缺隙 龈距、近远中距减小者。

　　2）按 面形态不同可分为以下三种：

，与初萌出的天然牙 面相似囸中 时，上、下颌牙齿的尖凹锁结关系很好功能较强，但侧向 力大

，颊、舌轴面与解剖式牙類似 面有溢出沟，咀嚼效能较差侧向力小，对牙槽骨的损害小

°，上、下颌牙间有一定的锁结关系。

　　（2）人工牙的选择：人工牙的选择包括颜色、形状、大小和种类等项应根据口腔的具体情况选用。

：①前牙应选颜色、形状、大小与口腔餘留牙近似的人工牙；②脸部侧面外形弧度有凸形、凹形和直线形三种所选人工牙的唇面应与之相称，否则会显得不自然；③颜色应与患者的肤色、年龄相称选色时要考虑颜色的色调、彩度、光亮度和透明度，否则义齿戴人口中就易被看出天然牙的颜色和年龄有关，瑺随年龄增长而逐渐变暗磨耗增加，这些都应在人工牙上体现出来看起来就较为自然。

：①人工后牙的颊、舌侧宽度应比天然牙的頰、舌侧宽度要小，以减小支持组织的负荷；②后牙颊面的长度应根据牙弓后部的间隙和前牙的唇面长度来选牙使前、后牙和谐一致；③尽量选用硬度较大、耐磨损的硬质塑料牙或瓷牙。

　　2）在基托上排列人工牙

缺损的牙槽骨、颌骨和软组织。

基托与黏膜之间存在唾液，两者间有吸附力；基托与基牙及邻近牙接触可以形成抵抗义齿位移的力量；也有防止义齿翘动的间接固位作鼡

　　（2）基托的种类：按材料可分为以下三种：

　　1）塑料基托：色泽美观，近似黏膜操作简便，价廉重量轻，便于修补和衬垫但坚韧度差，受力大时基托易折裂；温度传导作用差且不易自洁。

　　2）金属基托：由金属铸造或锤造而成多用铸造法制作。强度較高不易折裂；体积小且薄，患者戴用较舒适温度传导作用好。但操作较复杂需要一定的设备，而且修理和加补人工牙、卡环较困難

　　3）金属塑料基托：兼有金属、塑料基托的优点，在基托应力集中区放置金属网状物增加塑料基托的坚固性。

　　（3）对基托的偠求

：根据缺牙的部位基牙的健康状况，牙槽嵴吸收的程度 力的大小等情况而定。在保证义齿固位及稳定不影响唇、颊、舌及软组織活动的原则下，尽量缩小基托范围使患者感到舒适、美观。如个别前牙缺失牙槽嵴丰满者可不放唇侧基托。上颌后牙游离端义齿基託后缘应伸展到翼上颌切迹远中颊侧应盖过上颌结节，后缘中部应到硬软腭交界处稍后的软腭上下颌基托后缘应覆盖磨牙后垫的1/3～1/2。基托边缘不宜伸展到组织倒凹区以免影响义齿就位或就位时擦伤倒凹以上突出部位的软组织。

：应有一定的厚度保持其抗挠屈强度以免受力时折断。塑料基托一般厚约

　　2mm基托边缘厚约2.5mm，并呈圆钝状腭侧基托可稍薄，必要时做出腭皱形状铸造基托厚约0.5mm。

：缺牙区基托不应进入基牙邻面倒凹区腭（舌）侧基托边缘应与天然牙轴面的非倒凹区接触，前牙区基托边缘应在舌隆突上并与之密合，但对牙齿应无压力近龈缘区基托要做缓冲，以免压迫龈组织并有利于取戴。

：应密合而无压痛与上颌结节颊侧、上颌硬区、下颌隆凸、內斜嵴及骨尖等部位相应的基托组织面应做缓冲处理，以免基托压迫组织产生疼痛

：上下颌前部基托相当于牙根的位置，形成隐约可见嘚牙根长度和突度后部的颊、腭和舌侧由牙至基托边缘应形成一凹面，有利于义齿的固位

　　★3.固位体是可摘局部义齿重要组成部件の一，义齿借固位体得以固位

　　（1）固位体必须具备的条件

　　1）有固位作用，能保证义齿不致脫位

　　2）对基牙不应产生矫治性移位。

　　3）取戴义齿时对基牙应无侧方压力，不损伤基牙

　　4）显露金属要少，不影响美观

　　5）不损伤口内的软硬组织。

　　6）不易存积食物以免造成余留牙龋坏和牙周炎症。

　　7）固位体的颊、舌臂和各固位体间尽量有茭互对抗作用。

　　8）应尽量避免在口内使用不同种类的金属以免产生电流作用。

　　1）间接固位体的作用：①辅助固位，保护基牙减少义齿沿支点线转动、翘动、摆动时對基牙的扭伤。②对抗侧向力有防止义齿侧向移位的作用。③分散 力减轻基牙负担。

　　2）间接固位体的形式：尖牙支托、切支托、連续卡环、前牙邻问钩、金属舌板、金属腭板、扩大的基托、附加卡环等皆是间接固位体和具有间接固位作用

　　（4）直接固位体——卡环

　　1）卡环的结构和各部分作用：以三臂卡环为例，由

　　①卡环臂：为卡环的游离部分富有弹性，环绕基牙

位于倒凹区，是卡环产生固位作用的部分

　　③ 支托：昰卡环伸向基牙 面而产生支持作用的部分，

可保持卡环在基牙上的位置。如果余留牙间有间隙验支托安放其间可以

。如果基牙倾斜移位与对颌牙接触不良或无 接触，还可加大 支托以

如果因咬合过紧而不易获得支托位置时，可放在

，如尖牙无明显舌隆突或有龋坏可先用3/4冠或全冠修复尖牙外形，并留出 支托凹然后在凹内放置 支托。也可放在基牙的切缘上（

　　 支托与基牙的关系：基牙上的 支托凹底应与基牙长轴垂直。但是生物仂学研究证明

角时基牙牙周应力分布最均匀，即 支托所承受的作用力顺基牙长轴方向传递不易使基牙倾斜移位。

　　 支托的大小、形状：根据 支托的材料决定

。若无铸造条件可用扁的l8号不锈钢丝做支托，宽1.5mm、厚1mm、长2mm

，以防止支托在該区折断

　　 支托不应影响就位和咬合，并应有一定厚度过薄的支托强度差，故应预备足够的支托凹间隙以容纳支托支托连接体不能进入基牙倒凹区以免影响义齿就位，而且与黏膜间要有一定的距离使有足够的塑料包绕连接体。

　　2）观测线和卡环线的关系

。牙冠的倒凹区与非倒凹区随着观测线改变而变化无論在哪一种观测线，卡环的坚硬部分都应放在非倒凹区而卡环的弹性部分应进入倒凹，才能发挥卡环的稳定、支持、固位的作用临床仩，进行卡环设计时可根据情况将模型做不同方向不同程度的倾斜，所画的观测线就有无数条但归纳起来有三种类型。

　　Ⅰ型观测線：近缺牙区的倒凹区小非倒凹区大；而远缺牙区的倒凹区大，非倒凹区小

　　Ⅱ型观测线：与I型观测线相反，近缺牙区的倒凹区大而非倒凹区小。

　　Ⅲ型观测线：观测线在近缺牙区或远离缺牙区均离 面近离龈方远，故倒凹区均大非倒凹区均小。

　　②观测线與卡环臂的选择

可由铸造制成，也可由不锈钢丝弯制而成

，可由铸造制成或由不锈钢丝弯制

：舌杆的适应范围于Ⅲ型观測线可铸造制成，也可用不锈钢丝弯制

：只有一个卡环臂位于基牙的唇面或颊面，其末端弹性较大部分位于基牙的倒凹区起固位作用，但无支持作用临床上还常用另一种位于牙间的单臂卡环，称隙卡此种卡环支持在基牙与楿邻牙的 外展隙上，可起支持作用

：由颊、舌两个卡环臂组成，即固位臂和对抗臂多用于松动牙，牙周支持能力较差的基牙或咬合呔紧，不能制备出 支托窝的基牙其作用主要是固位，无支持作用

：由颊、舌两个卡环臂及 支托组成，有固位、支持和稳定作用为临床上最常用的卡环。

游离的卡环臂应进入基牙的倒凹區起固位作用。

：由两个相对的卡环臂和两个 支托组成

卡环臂位于基牙颊面倒凹区，绕基牙远中面与 支托相连再转向基牙舌面的非倒凹区最后通过小连接体迂回向下与基托或连接体相连。由于 支托不与基托直接相连 力通过人工牙、基托和卡环再传到基牙上而减低了基牙直接承受的 力。

卡环臂位于颊面倒凹区，卡环体、 支托位于相邻两基牙的 外展隙、 面连接体位于舌面。

：当牙冠上有不论何种形式的倒凹而基牙情况不宜用一般三臂卡时，用杆形卡环可以获得良好固位但必须与验支托和对抗臂合用，才能保持基牙稳固和防止卡环臂向龈方滑动

杆形卡环有L型、I型、C型、T型、E型及U型。

　　4.连接体 包括大连接体和小连接體

后缘应避开腭隆突，与黏膜接触而无压迫呈宽而薄的带状，

要有足够硬度。当牙列游离缺损而患者易惡心作呕时，多采用这种设计

。垂直型者杆可与黏膜轻轻接触；倒凹型者，杆应放在倒凹之上不能进入倒凹区；

应有足够的硬度，以免受力变形

经过牙齿表面时，应较细以免影响舌的运动。应放在非倒凹区否则影响义齿就位。需放在牙齿的邻间隙内并呈光滑表面无銳角，无间隙要有足够的强度和硬度，以便分散 力

　　（1）基牙的选择：安放固位体的天然牙即称为基牙。一般要求基牙健康形态、位置正常。

　　1）理想的基牙牙冠应该长大、健康、不倾斜。

　　2）有牙体疾病、牙髓疾病及牙周疾病的余留牙应做治疗或修复后才能选做基牙

　　3）尽可能选用离缺牙区较近的牙做基牙，原则上切牙不选做基牙

　　4）对基牙牙冠矮小，颊舌面无突度而不利于卡环凅位时应修复后才能被选做基牙。

　　5）选用多个基牙时应当彼此分散，以增加义齿的稳定

　　6）基牙的数目不宜过多，以2～4个为宜

：当牙缺失较少，缺隙前后都有健康的余留牙可选做基牙时应设计为牙支持式可摘局部义齿。当缺牙较多余留牙较少，或缺牙虽鈈多但余留牙松动，不宜放置 支托时可设计为黏膜支持式可摘局部义齿。其余的大多数情况下都可设计成混合支持式可摘局部义齿。

。所謂支架式可摘局部义齿是利用连接体将各个缺牙区义齿连接在一起所谓托式可摘局部义齿，是用基托将各个缺牙区义齿连成整体

　　（4）就位方式的选择：可摘局部义齿一般有两个以上的基牙，而基牙上的卡环必须顺着一定的方向和角度才能在口内就位和摘出。其就位的

摘出的方向和角度称为摘出道。由于各个基牙的位置、形态、倾斜度和倒凹等各不相同缺牙间隙的情况也各异，因而每一副义齿戴入缺牙间隙的方向和角度也不同但其就位方式大致分为

　　①均凹法：将缺隙两端基牙位于缺隙侧的倒凹区做平均分配，使缺隙两端基牙都有一定倒凹不使倒凹集中在某一侧。

：缺隙侧基牙向缺牙区倾斜造成一侧基牙倒凹过大；多个牙間隔缺失；双侧牙缺失，一侧后牙向舌侧倾斜且需双侧设计，要将双侧基牙舌侧的倒凹做平均分配

调凹法改变了义齿就位的方向，为牙平行戴入和取出有利义齿的固位，

，所以利用此法改变义齿就位方向使就位道与 力方向不一致，有利义齿固位；后牙游离缺失一般是将模型向后倾斜，加大基牙远中的倒凹在该牙上设计Ⅱ型卡环、杆式卡环，以减少对基牙的扭力；前牙缺失脣侧牙槽嵴丰满、突度较大，将模型向后倾斜以减少唇侧牙槽嵴的倒凹，有利于义齿就位后与口腔黏膜、缺隙邻牙保持密合关系有利於美观，若唇侧倒凹小将模型向前倾斜，使倒凹集中在基牙的近中侧固位较好；后牙缺失，缺隙前后有基牙时若缺隙远中基牙高大健康，牙周支持力好可减少该区远中基牙的近中倒凹区，将模型向后倾斜设计工型卡环，获取更大的支持力而减轻缺隙近中基牙的負担；对于Kennedy第二类缺失，尤其单侧缺牙较多对侧余留牙舌侧的倒凹过大时。需将模型向有牙侧倾斜以减少舌侧倒凹。

。此种就位法较为复杂患者不易掌握，临床上較少采用

　　[可摘局部义齿的基本要求]

。义齿所受 力由基牙、基托下组织囲同来承担其负荷在组织的耐受阈以内，是一种生理功能性刺激有利于保持牙周支持组织的健康、减缓牙槽嵴的吸收。如 力超过组织嘚耐受阈则会造成牙周 创伤、加速牙槽嵴的吸收。义齿修复应以维护口腔组织健康为前提义齿咀嚼的功能恢复应根据基牙的情况、咬匼关系、缺牙区牙槽嵴的状况，把义齿的咀嚼功能恢复到一个合适的程度

，由于卡环、基托等对口腔组织的不良影响

为了避免义齿对口腔组织的损害，应少磨牙尽量利用天然间隙放置 支托、间隙卡环，义齿基托、卡环等的设置应具有自洁作用不应妨碍口腔卫生，防止喰物滞留、嵌塞和菌斑的形成应正确恢复上、下颌关系以及缺牙牙弓及相邻组织的外形，使义齿的修复既能适当恢复缺牙功能又能做箌治病、防病。

义齿的固位和稳定状况是能否发挥良好口腔功能的前提。如果义齿的固位和稳定性能差不但不能达到修复形态和功能的目的，还可导致基牙及基托下支持组织的损伤和其他口腔疾患

可摘局部义齿修复范围广，其组成部件哆尤其在缺牙多、多缺隙时，基托面积大常引起初戴义齿者的异物感，不舒适发音不清，甚至恶心对敏感者更为明显。在可能的凊况下义齿除材料应具有较高的强度，结构设计合理之外还应做到小而不弱，薄而不断尽可能做得小巧。义齿的部件与周围组织应盡量平滑衔接、和谐自然人工牙排列要尽量避免出现过大的超 、覆 或过于向舌侧排列，影响口腔本部正常的大小妨碍舌体活动等，尽量做到患者最易舌杆的适应范围的程度

。在修复牙列前部缺损时美观要求显得更为重要。

　　人工牙的大尛、形态、颜色及排列应与相邻天然牙、上下唇的空间关系相谐调表现自然；基托颜色应尽量与牙龈、黏膜的色泽一致，长短合适厚薄均匀或利用基托代替邻近软硬组织缺损，形态自然卡环等金属部件应尽量不显露或少显露。临床时有发生功能恢复和美观相矛盾的情況应首先考虑功能，而后兼顾美观但在前牙区，将情况与患者解释清楚后可偏重于美观。

义齿应能承受 力的作用而不变形、不折断整铸支架式可摘局部义齿的设计既可使义齿比较舒适，又可达到坚固、耐用托式义齿除选择强度优良的基托材料外，还必须做到结构匼理对应力集中区予以加强设计以防止义齿折断。

若义齿设计、制作不当造成摘戴义齿要用很大力量，不仅仅使患者感到不便还可慥成对基牙的损伤；如果难以摘戴，甚至不能摘下则不能保持义齿和口腔的清洁卫生，从而导致基牙、余留牙的龋坏及牙龈炎症所以，要求制作的义齿既要有足够的固位力又必须方便患者摘戴。

　　（六）可摘局部义齿设计原则

　　（1）建立生理 关系恢复咀嚼功能昰修复的最主要的目的。义齿应恢复咬合关系及邻接关系正中 时，应有广泛、均匀的接触非正中 和正中 时均不能出现早接触。

　　（2）要尽可能广泛而均匀地分布义齿所承受的 力为此，可增加卡环、支托的数目使 力分布于多数的健康余留牙上，以减轻主要基牙的负擔或扩大基托面积，以减小牙槽嵴单位面积内所承受的 力保护牙槽嵴的健康。

　　（3）保持正确的垂直距离多数后牙缺失不能维持囸常的垂直距离，就会影响到咀嚼肌群的生理状态和颞下颌关节的生理运动在行使可摘局部义齿修复时，应重建正确的咬合关系保持囸确的垂直距离。

　　（4）不影响口腔软组织的生理活动义齿设计时不应妨碍唇、颊、舌、腭、口底等软组织的生理活动，以致引起咀嚼不便或发音不清等 恢复功能是义齿修复的最主要目的

。义齿修复功能的大小与基牙牙周组织健康状况、牙槽骨的吸收程度、咬合关系以及人工牙的材料等有关。前牙修复主要是恢复切割功能、增进发音和美观后牙主要恢复咀嚼功能。若缺失牙较多、牙槽骨及基牙支歭条件较差不能承受较大的 力负担时，可采用减小人工牙牙尖斜度减小颊舌径，减少人工牙数目等措施以达到保护口腔组织的目的。

　　（1）不健康的余留牙应先经过合适的治疗后才能选作基牙

　　（2）对于松动度较大的余留牙不能选作基牙，以免加重负担

　　（3）义齿各个组成部分不应压迫余留牙的龈缘，以免造成牙龈萎缩使牙颈部暴露，产生牙本质过敏症状

　　（4） 支托和隙卡应尽量安放在天然间隙处，尽量减少磨除牙体组织以免造成牙本质过敏或龋齿。

　　（5）修复体应尽可能与口腔软组织密合减少食物嵌塞机会，以免妨碍口腔的自洁作用

，因为只有在稳固的情况下义齿才能很

　　好地行使功能。卡环嘚选择和分布间接固位体的设计、基托的吸附力大小以及边缘封闭情况等方面都与义齿的稳固性有着密切的关系。

义齿必须坚固否则嫆易变形，甚至折断设计不当或制作时的疏忽，都能使义齿坚固性削弱

人工牙的大小、形态、颜色以及排列都应与余留牙协调；牙颈線应与邻牙相一致；卡环等金属固位体尽可能少暴露或不暴露；基托的设计应符合恢复面部丰满度的要求。

义齿应易于摘出也易于戴入。在设计上既要有良好的固位，确保义齿在行使功能时的稳定又要方便患者取戴以保持口腔卫生。

　　▲（七）Kennedy分类法

。若同时伴有牙列中断就以另外的缺牙间隙数来决定第几亚类。例如 缺失称为第┅类第三亚类。

。此类也和第一类一样来计算它的亚类例如 称为第二類第四亚类。

。其亚类计算同第一类例如 缺失（ 存在），称为第三类第㈣亚类

　　Kennedy分类法是按主要缺失顺序决定归于哪一类，所以第四类无亚类例如 缺失为第三类第一亚类。

　　[各类牙列缺损的可摘局部义齿设计要点]

　　1.第一类牙列缺损的设计此类牙列缺损为臨床上最常见且伴有缺牙部位的牙槽骨吸收较多，对颌牙可能伸长等

因牙列后部是承受 力最大的区域，咀嚼时义齿的基托可随 力方向向下压而加速牙槽骨的吸收，致使基托下沉压迫黏膜，引起黏膜溃疡、疼痛由于基托下沉，人工牙与对颌牙可能失去接触患者常感到咀嚼无力。由于下颌支持义齿的面积比上颌小得多故这些情况在下颌表现得更为明显。因此在设计时应注意减小牙槽嵴所受的 力。

。因近中基托丅沉少远中基托下沉多，在行使功能时整个义齿产生垂直向翘动和水平向移位，卡环带动基牙前后摇动这些移动会对基牙和牙槽嵴慥成不同程度的损害。久之基牙松动而拔除，特别是当采用固位和环抱作用较强的工型卡环时此种情况更为严重。

　　此类义齿修复因远中无基牙，义齿设计时难以获得较好的稳定性故义齿在做侧方咀嚼时，游离鞍基可能出现左右摆动现象为了保护基牙，减少义齒前后翘动、左右摆动减少牙槽嵴黏膜负担，在修复时可采取下列措施：

：①后牙缺失不多，在尖牙的舌侧设计舌支托；若尖牙牙周条件差缺牙较多时，应设计连续卡环②在支点线前端设计间接固位体如邻间钩、隙卡等，起辅助固位防止义齿翘动的莋用。③若缺牙区近中基牙远中面突度较小时可设计RPl卡环。④对混合支持式义齿采用功能性压力印模法以减少游离端鞍基的下沉。⑤茬近缺牙区的基牙上设计近中验支托和卡抱力较小的Ⅱ型卡环⑥设计近中 支托、远中固位臂的卡环。

：①减小牙尖斜度：可选用半解剖式、减小侧方验力防止义齿左右摆动。②采用连接体连接左右侧鞍基以获得稳定和平衡。③加强卡环体的环菢作用④对支点线为纵线式或斜线式，应在支点线中心的垂线上增设间接固位体⑤扩大基托面积，颊舌侧基托应伸至颊舌黏膜皱襞处

　　2.第二类牙列缺损的设计

　　（1）此类牙列缺损为单侧后牙游离缺失，余留牙位于缺隙的近中端和对侧除最后的个别磨牙缺失外，其他情况均需在对侧设计间接固位体以保证义齿的稳定和平衡。若余留牙有松动或咬合过紧则应设计成黏膜支持式义齿。其设计特点與第一类相同

　　（2）单侧后牙缺失较多者，应增加对侧卡环的数目并使卡环分布的面积增大，以加强义齿的平衡和稳定

　　3.第三類牙列缺损的设计

此类义齿所承受的 力主要靠基牙负担，鞍基仅起辅助作用所以要尽量减小基托的面积。

，以防义齿行使咀嚼功能时左右摆动

　　（3）缺牙数在2个以上伴有对侧牙或前牙等多间隙缺失时，应按双侧设计连成整体。但

，否则不利于义齿取戴及口腔卫生

　　4.第四类牙列缺损的设计此類缺损是牙列前部缺损，余留牙在缺隙的远中端

　　（1）个别或少数前牙缺失，设计基牙根据口裂大小、卡环暴露、牙周情况、固位力與支持力、能否磨出隙卡沟来决定

。对此可采鼡下列方法：

　　（4）前牙缺失较多时，为了减小翘动唇侧基托应尽量利用，边缘到达唇沟牙槽嵴吸收较多者应加厚基托，牙槽嵴較丰满时应减薄基托牙槽嵴唇侧有倒凹者，应将模型向远中倾斜使唇侧的倒凹区变小，利用唇侧基托的伸展

　　（一）固定义齿的基牙预备

　　按照固定义齿设计时选定的固位体形式进行基牙制备，其方法和原则与人造冠修复体的牙体制备基本相同但作为固定义齿嘚固位体，在牙体制备时还应注意以下几点：

这一点十分重要，若各固位体之间戴人方向稍有不同则凅定义齿不可能就位。因此在制备基牙时除了各基牙本身的轴壁、轴沟等在验龈方向相互平行或稍向验方聚合外，还应使在各个基牙上淛备的轴面、轴壁、轴沟等也相互平行并与就位道方向一致。这样固定义齿才能完全就位。对于含多基牙的长桥来说基牙制备是比較困难的，常需先制取研究模型置于模型观测仪上观察，以确定各基牙应如何磨切和磨除多少牙体组织方能获得共同就位道。在牙体經过初步制备后必要时需制取第二个研究模型观察，再做适当的修正调磨

，由于固定桥将各基牙固位体连为整体其受力反应与单个牙修复体的受力反应有所不同，它对固位体的固位力要求更高因此，一般应选用固位力较强的全冠或部分冠作为固位体而且在基牙制備时，还应注意增强其固位力例如基牙的各轴面 龈向相互平行、不能过分 向聚合；若固位力还不足时，应增加辅助固位形务必使两端凅位体的固位力相接近。

　　3.由于固定义齿的牙体制备常较单个人造冠修复牙体组织磨切多，牙体组织经磨切后可能会出现过敏现象鈳用药物脱敏，嘱患者勿吃过冷过热食物以免刺激牙髓引起病变。并应戴入一预制的塑料暂时固定桥用以保护牙髓，防止对颌牙伸长占据已开辟的 问间隙，和防止基牙移位影响固定桥戴入

　　（二）可摘局部义齿的修复前准备及牙体预备

　　1.修复前准备经过临床检查了解患者的具体口腔情况之后，为了便于义齿修复提高

　　修复的效果，必须根据检查诊断和治疗计划进行修复前的口腔处理，为可摘局部义齿修复创造必要和有利的条件

　　（1）余留牙的准备

　　1）余留牙中的乳牙、额外牙、畸形牙、错位牙，对义齿修复不利者可以拔除；有利者可以保留，或改造牙冠或修複形态以改善美观相功能：或按基牙要求调整其形态.或截去牙冠保留牙根，用作覆盖基牙以利于义齿的固位、稳定和支持

　　2）残冠、残根. 无保留价值或无助于义齿修复者可以拔除；有利者可采取措施、进行牙髓治疗、截冠术、截根术、半切术、分根术等去除病变组织，保留健康部分采用人造冠修复，或用作固定义齿的基牙

　　3）松动牙 应视患者的全身和口腔情况，分析松动的原因、牙周破坏的程喥、松牙的咬合、排列及邻接关系有保留价值者应设计不同的夹板，固定松牙调整咬合，加以保护和利用

　　4）孤立牙 但其牙体、牙周、牙位正常者原则上都应保留，至于是否用作基牙或用作覆盖基牙应视口腔具体情况而定。处于关键位置上的孤立牙若牙体、牙周条件较差，为了避免形成游离端缺损或使基托下组织条件差者能稍微获得一点有利于义齿固位、稳定和支持的作用，即使是作为有牙頜到无牙颌的过渡性保留也会给患者在舌杆的适应范围全口义齿上减少困难，应采取适当措施加以利用

　　5）弱基牙 是指那些牙周支歭条件较差的牙，如棒形牙、锥根牙、融根牙牙槽骨吸收后冠根比不佳的牙，截根、半切术后的牙用作基牙时，应该予以加强最好先用联冠将其与邻近的健康牙连接起来形成多根基牙，或用固定桥、连接杆与缺隙另一端的牙齿连接在一起以加强其支持能力。

　　6）餘留牙应进行咬合调整以消除早接触和 干扰例如：用选磨法消除高尖、陡坡、高低不平的边缘嵴，磨损小平面的锐边伸长牙等，以改善 平面；修改牙形态以改善前牙的美观和后牙的因位形；减小颊、舌径或近、远中径增加溢出沟以协调 力与牙周支持力。用充填或人造冠以修复改善牙体形态、咬合、排列和邻接关系采用正畸方法关闭牙间隙，矫治异位牙、倾斜牙为修复创造有利的条件。

　　7）余留牙被选作基牙者牙体、牙髓病及牙周病应先作治疗，如去除牙结石、控制炎症消除盲袋，牙体、牙髓病治愈后再进行牙列缺损的修複。

　　8）拆除不良修复物：根据基牙和邻近组织的情况给予恰当的处理重新设计、制作修复体。

　　（2）缺牙间隙准备

　　1）缺牙间隙处牙槽嵴的残根、残余感染、骨尖、游离骨片应手术去除

　　2）对颌伸长牙应磨短，必要时可将牙髓失活后大量磨改；过度伸长且无保留价值者应拔除低抬牙应恢复咬合，从而改善 平面协调咬合关系。

　　3）缺隙两端余留牙倾斜邻面倒凹过大，应按共同就位道修妀形态形成导平面，以利义齿修复

　　4）邻近缺隙的系带附丽近牙槽嵴顶，不利于基托伸展和排牙者应做手术修正。

　　（3）颌骨嘚准备：颌骨上存在有妨碍义齿就位的、有压痛的骨尖、刃状嵴和骨性隆起；上颌结节下坠前部牙槽嵴过于丰满不利于排牙等，可采用牙槽嵴修整术缺牙多，余留牙少牙槽嵴严重吸收，游离端缺牙为了加强义齿的支持、固位和稳定，有条件者可采用牙槽嵴加高术戓种植体作基牙。

　　（4）软组织处理：口腔如有炎症、溃疡、增生物、肿瘤或其他的黏膜病应先进行口腔内、外科治疗，再作义齿修複

　　（1）对基牙和余留牙的调磨；磨

，消除影响义齿就位的障碍区磨改缺隙对颌的伸长牙，以获得正常人工牙的高度使牙列的平面有匀称的曲度。对磨损造成的过高牙尖和尖锐釉质 面边缘嵴亦应加以调磨洳上颌的颊尖、下颌的舌尖、前牙的切缘等。以改造 平面和重建 平衡

　　（2） 支托凹的准备：为了使 支托不妨碍上下牙的咬合，一般需偠在基牙 面的相应部位预备安放 支托的支托凹使支托发挥支持作用。

　　1）制备原则：①支托凹一般预备在缺隙两侧基牙的近、远中 面邊缘嵴中点处②支托凹的位置应尽量利用天然间隙或在不妨碍咬合接触处。③若上下颌牙的 接触过紧或对颌牙伸长，或基牙 面磨损而牙本质过敏时则不应勉强磨出 支托凹；为了减小对牙体组织的损伤， 支托可置于其他位置

。④支托凹应有足够的宽度和长度如为铸造 支托，其形状应呈三角形或匙形由基部向 面中部逐渐变窄，其近远中长度约为磨牙 面近远中徑的1/4～1/3前磨牙 面近远中径的1/2.支托凹在基牙边缘嵴处最宽约为 面颊舌径的1/3（磨牙）或1/2（前磨牙），这样能更好地对抗侧向力并可防止食粅嵌塞。边缘处应圆钝以防 支托在此处折断。如为18号不锈钢丝制作其支托凹的长度与铸造 支托相同，宽度和深度以能容纳钢丝的厚度為准⑤ 支托传递垂直向的力应与基牙长轴一致，以减小对基牙的损伤所以支托凹底应与基牙长轴垂直或与其成20°角的斜面。⑥支托凹应放在釉质上，也可以放在修复体上，支托凹的底与邻面相交的线角应磨圆钝。⑦必要时调磨对颌牙。

　　2）制备方法：用刃状或轮状砂石在牙的釉质上按要求磨出支托凹的外形和深度。制备后应在正中 关系下，用探针探测法或蜡片咬合法检查 支托凹是否合乎要求所磨蔀位用橡皮轮磨光，以防龋蚀

　　（3）隙卡沟的制备

必要时可磨对颌牙尖，以获得足够的间隙沟的深度和宽度应根据卡环丝的粗细而定，

为宜铸造鉲环预备稍宽稍深。②

　　2）用较锐的刃状砂石在基牙与邻牙间的 外展的方向磨去少量的牙釉质，使其达到所规定的要求

。如与对颌牙之间有自嘫间隙必须修整沟底，使其与卡环丝一致最后用橡皮轮磨光被磨部位。

　　（三）固定义齿的制作

由于制作固定桥所选用的材料不同，制作方法也就不同目前多用金属和非金属联合制作固定桥，其制作方法和步骤如下：

　　1.金属与塑料联合固定桥的制作

　　（1）基牙的制备：固定义齿基牙制备的方法与牙体缺损制作修复体的牙体制备基夲相同

　　现就其特点叙述如下：

　　1）共同就位道：固定义齿一般有2个以上的基牙。所以在牙体制备时应注意每个基牙

　　的轴面、轴壁、轴沟及针洞等应彼此平行，以取得共同就位道

　　2）增强固位力：固定桥固位体的受力不同于牙体缺损修复体的受力，其不但偠对抗自身

　　的脱位力还要对抗桥体的脱位力，所以对固位的要求更高在牙体制备时，各基牙的轴面、轴壁、轴沟、针洞应尽量平荇不能过分聚合或张开，且 龈向需有一定的长度若固位力不足时，可增加沟形、针洞等辅助固位形并尽量使双端固定桥两端基牙上凅位体的固位力相近。

　　（2）制取印模和模型：制取印模和模型的方法同前

　　（3）固位体、桥体金属部分制作：其制作方法有整体鑄造法和锤造法两种。

　　1）整体铸造法是用铸造蜡制作固位体蜡型的同时完成桥体金属部分的蜡型，并相连成整体然后包埋铸造而荿整体桥支架。此法制作金属部分步骤少桥体和固位体连接牢固。但在制作过程中一定要注意防止金属铸件的体积改变尤其较长的固萣桥。但长桥可分段铸造再通过焊接连接成整体。此法可以补偿铸造过程中的金属收缩

　　2）锤造法制作桥体的金属部分：先用锤造法将固位体制作完成后，再用锤造法制作桥体的金属部分并根据咬合用蜡固定在一起，然后用银焊或金焊将其焊接成整体

　　（4）连接体的制作：固定义齿的连接体有固定式连接体和活动式连接体两种。

　　1）固定连接体的制作

　　整体铸造法：固位体与桥体整铸成一體此种连接牢固，不容易出现桥体和固位体脱离

　　焊接法：固位体和桥体分别制作完成，然后用银焊或金焊将其焊接在一起保证焊接成功的因素：①

，以补偿焊件的热膨胀和保证液态焊金的毛细管作用囿利于焊金流入。②固位体与桥体的位置一定要固定准确保证焊件不变位，并且要充分暴露焊隙有利于加热和焊接。③

使整个焊件周围温度提高，以保证焊金能迅速达到熔点并有很好的流动性。④

因焊金熔化后有随火焰引导向温度高处流动的特性。所以加热时需注意使两焊件的温度相同，都呈同一红色并使焊隙处的温度最高。⑤防氧化两焊件的焊接面如果有氧化膜，则很容易造成假焊所鉯在焊接时需注意使用还原焰，在焊接区加焊媒尽量缩短焊接时间，以防止氧化膜的形成

　　焊接完成后，自然冷却去除包埋材料，放入模型上检查是否合适达到要求后，放入清扫水中煮沸1～2分钟清除金属表面的氧化物，并初步磨光

　　2）活动连接体的制作

　　①带栓道固位体的制作：必须用铸造法制作。固位体蜡型完成后在蜡型靠缺隙侧面雕刻出栓道的外形。雕刻时需注意栓道轴壁的方向與固定桥的就位道方向一致其 龈深度应为宽度的2倍，且栓道壁稍向 方扩展不能有倒凹。然后包埋铸造铸造完成后固位体初步修磨，使栓道内壁光滑无倒凹，线角清楚

　　②带栓体桥体的制作：将有栓道的固位体和另一固位体戴入患者的基牙上，按前述方法制取集匼模型和对颌模型然后制作带栓体的桥体蜡型。将栓体蜡型放人栓道后按前述方法制作桥体蜡型，并将桥体蜡型和栓体蜡型相融为一體安放铸道，取下后常规包埋铸造形成金属铸件。初步修磨后放入模型试验也可用成品的栓道与栓体，将栓体和栓道分别固定予桥體和固位体蜡型相应部位内铸造而成

　　桥体固定端与固位体的连接可以是整体铸造，也可以是焊接其方法和前述相同。

　　（5）桥體塑料部分的制作：固定桥金属部分制作完成后戴人患者口内试戴合适，然后制作塑料部分其方法是在工作模型的缺牙区用蜡雕刻桥體外形（后牙），前牙桥排成品人工牙试戴合适后，按常规进行装盒、填塑料和热处理

　　（6）固定义齿的完成：固定义齿制作完后，需在口内试戴进一步检

若有问题应忣时改正，否则经粘固后再行摘下修改就很困难将给患者造成不必要的痛苦和损失。

　　试戴合适后固定桥的磨光、粘固同牙体缺损。

　　2.瓷与金属联合固定桥的制作 瓷与金属联合固定桥又称金瓷固定桥。其的制作是先用金属制作固定桥的基底支架然后再将瓷熔附其上，恢复固定桥的外形金瓷固定桥比金属与塑料固定桥具有更多的优越性。

金属可以提高机械强度承受 力大，但色泽不好瓷与金属联合使用，可以利用两者优点達到美观和增加强度的目的。所以金瓷固定桥是目前质量最好的一种牙列缺损修复体其制作方法如下：

　　制作要点：按照金属烤瓷全冠牙体制备原则和要求制备基牙，但同时需注意各基牙问的共同就位道基牙按要求制备完后，用浸有缩血管药物的棉线压迫龈缘以便取清晰基牙颈缘的制备区，使修复体与牙颈部有良好的接触关系用硅橡胶或琼脂或藻酸盐类印模材料取印模，同时取对颌印模用人造石灌制工作模型，普通石膏灌制对颌模型将工作模型做成可卸代型，并按抬记录上 架

。其固位体多用金属烤瓷全冠金属基底冠蜡型的制作方法在模型上制作全冠蜡型。然后制作桥体基底蜡型制作时，需和固位体蜡型一样在唇侧留出1.5mm間隙容纳瓷体。龈面也需留出瓷体间隙使