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云龙县新型农村合作医疗2014年实施方案公告
云龙县人民政府公告
《云龙县新型农村合作医疗2014年实施方案(试行)》，已经县人民政府同意，现予公布，自日起施行。
云龙县人民政府
&&云龙县新型农村合作医疗2014年实施方案（试行）
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。通过开展试点工作实现在全县建立覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。
建立新型农村合作医疗制度，要遵循以家庭为单位农民自愿参加，政府补助，个人、集体多方筹资的原则；以收定支，保障适度，收支平衡的原则；因地制宜，科学管理，民主监督的原则。
三、权利和义务
（一）参加人的权利
1.享受合作医疗规定的基本医疗、预防保健、健康教育服务；2.按规定比例报销医药费；3.监督新型农村合作医疗基金的使用；4.对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；5.对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报、投诉。
（二）参加人的义务
1.按规定缴纳新型农村合作医疗个人筹资款；2.遵守和维护新型农村合作医疗管理规定和章程；3.配合医疗机构做好医疗预防保健工作；4.持合医证就诊。
四、参加合作医疗的对象
（一）云龙县户籍的农村居民，按照属地管理原则，以户为单位，在户籍所在地参加新型农村合作医疗。
（二）“农转城”后的城镇居民可自由选择参加城镇居民（职工）医疗保险或新型农村合作医疗保险中的一种，但不得两者同时参加。“农转城”人员如选择参加新型农村合作医疗时，必须以户为单位参加。
（三）五保户、农村低保户筹资款由民政补助缴纳（按县民政局提供名单为准）；农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女，只生育了两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻，由财政补助代缴（按县计生局提供名单为准）；符合条件的持证残疾人，由财政补助代缴（按县残联提供名单为准）。符合政策补助的人员只享受一种补助，并按民政、计生、残联顺序进行补助。
（四）禁止超范围参加新型农村合作医疗，避免与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险重复参保。
五、筹资标准
农民以户为单位参加合作医疗，每人每年筹资60元。
六、基金管理机制
（一）新型农村合作医疗基金由县合管办进行管理。县财政局设基金专户，并在县合管办指定的金融机构设立新型农村合作医疗基金专用账户，确保基金安全和完整，按照规定使用合作医疗基金。县、乡合作医疗管理经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，做到金融机构管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
（二）农民个人缴纳的新型农村合作医疗经费，由乡镇人民政府负责按年收缴后，交县合管办各乡镇办事处存入基金收入户，并按时上交县基金专户。
（三）统筹基金：中央财政补助资金、省财政补助资金，农民自筹资金，列为统筹基金。
（四）风险基金：是从统筹基金中提取，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。风险基金规模保持在当年统筹基金的10％。
七、补偿报销
（一）补偿报销条件
1.凡是参加云龙县新型农村合作医疗的农民都有享受基本医疗和住院分娩补偿报销的权利，参加新农合农村孕产妇分娩的新生儿，当年的医疗费用随母纳入新农合报销范围。
2.门诊就诊、补偿必须出示合医证，按当年度实施方案规定享受补偿，县外不享受门诊补偿。门诊实行即付即补的补偿制度，未携带合医证不予补偿，逾期不予办理。
3.患者入院持合医证、身份证（新生儿、儿童提供监护人证件）等有效证件，由经治医生核对入院患者身份，并在患者提供的有效证件上签字确认。出院补偿报销时必须持合医证、医生签字患者身份证复印件、户口册、领款人身份证、出院证明、住院发票、药品清单、治疗费用清单、转诊证明方能办理补偿报销手续。
4.为稳步实施即时结报工作，县、乡级定点医疗机构要严格转诊制度，对转诊到省级和州市级定点医疗机构的参合农民必须经县新农合管理办公室驻乡（镇）办事处审批，并一律使用全省统一的转诊审批单且按要求填写齐全（急诊病人、在外务工人员、县外就读学生在10天内补办转诊手续）。对在未签订即时结报的定点医疗机构住院的，在出院后6个月内凭转诊证明、出院证明、身份证、户口册、住院发票、住院医药结帐清单或处方、住院治疗结帐清单或处方，到参合所在地新农合办事处办理报销手续，逾期新农合基金不予以报销。
5.药品目录报销范围
（1）省级（含省级定点民营医疗机构）、州级（含州级定点民营医疗机构）药品目录为《国家基本药物目录（2012年版）》、《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《云南省新农合基本用药目录》范围内的药品目录审核报销。
（2）县级、乡（镇）级、村级、云龙博爱医院、个体诊所药品目录为《国家基本药物目录（2012年版）》、《云南省新农合基本用药目录》规定可使用范围内的药品目录审核报销。个体诊所《云南省新农合基本用药目录》参照村级执行，云龙博爱医院《云南省新农合基本用药目录》参照县级执行。
（3）上级医疗机构可延用下级的药品目录，定点医疗机构必须遵循“先口服、后针剂，先国产、后进口，先低价、后高价，先单用、后联用，先保证关键治疗，后兼顾辅助用药”的原则，禁止滥用抗生素、激素、维生素、滋补药和保健药，严格执行《处方管理办法》，各医疗机构超范围药品不予核销。县级医疗机构自费药品必须控制在药品总费用的10%，省、州级控制在15%，自费药品经治医生必须告知患者或患者家属，征得患者或患者家属同意，并签署书面意见，所用药品费用由参合患者自付。乡级、村级医疗机构必须实行药品网上采购和零差率销售，所有定点医疗机构药品价格不能超过全省统一招标价格。
6.诊疗项目报销范围：按《云南省卫生厅关于印发新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）的通知》（云卫发〔号）执行，其中带“*”号的诊疗项目，全部纳入报销范围，其他诊疗项目不予核销。
7.医用耗材报销范围
参合患者在定点医疗机构住院治疗所需的国产耗材和金额在200元以下（含200元）的进口耗材纳入报销范围，金额在200元以上的进口耗材不纳入报销范围，由患者自费。自费医用耗材定点医疗机构需向患者或患者家属解释清楚并征得签字同意后方可使用自费医用耗材。
8.全县参合农民补偿报销单据统一使用原件报销，县外就读学生补偿报销可使用复印件，但必须有学校的相关证明。
9.凡已享受城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险不再享受新农合报销补偿。
10.下列情况不列入报销补偿
（1）计划生育手术费及违反计划生育政策产生的医疗费用；（2）交通事故、有户主的动物等有第三者或其他赔偿责任的医疗费用；（3）酗酒、服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用、吸（戒）毒发生的医药费用；（4）非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、取暖费、出诊费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等杂费；（5）非基本医疗性费用：保健品、各类非治疗性的美容、整形，染发，安装假肢、假牙、假眼、假发，验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种减肥、增胖、增高等项目的费用；各种自用的保健、理疗、磁疗、按摩、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用；（6）住院病人床位费每床日超过40元；（7）病人使用的一次性生活消耗品，如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等；（8）不按照规定办理转院手续而自行到县以上医院或县外就医的费用。
（二）门诊补偿
1.门诊医药费用补偿
（1）门诊补偿不设起付线，每人每年报销封顶线300元；
（2）报销比例：县、乡（镇）级40%，村级50％，云龙博爱医院40%；
（3）门诊医药费在县内定点医疗机构中补偿，县外医疗机构门诊医药费用不予补偿；
（4）村级定点医疗机构月平均处方值不得超过40元，乡（镇）级定点医疗机构月平均处方值不得超过70元，县级定点医疗机构月平均处方值不得超过90元，超处方值新农合基金不予以支付；
（5）个体私营诊所的新农合定点医疗机构西药月平均处方值不得超过40元，中药饮片处方月平均处方值不得超过70元，超处方值新农合基金不予以支付；
（6）云龙博爱医院月平均处方值不得超过70元，超处方值新农合基金不予以支付；
（7）将乡村两级医疗机构现有的挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费9元，纳入新农合门诊统筹报销范围，其中新农合基金支付6.50元，个人支付2.50元。县级、云龙博爱医院门诊一律不享受一般诊疗费新农合补偿政策；
（8）将国家免疫规划用疫苗纳入新农合门诊统筹报销范围（国家免费接种疫苗除外）。县疾病预防控制中心负责疫苗采购、管理。疫苗补偿报销比例按接种医疗机构级别执行。疫苗补偿报销必须填写云龙县新农合疫苗报销登记表、云龙县新农合疫苗报销汇总表，不需书写处方，未按规定填写，新农合基金不予核销。
2.门诊辅助检查补偿
门诊辅助检查补偿不设起付线，每人每年报销封顶线为300元，报销比例40%。县外的门诊辅助检查费用不予补偿，各定点医疗机构辅助检查病人不得超过本月门诊病人的50%，门诊辅助检查病人不得收取挂号费、诊查费。出现不合理检查或超过规定的新农合基金不予核销。
3.将下述5种特殊病和17种慢性病病种列入报销范畴，患以下特殊病和慢性病的参合人员，本人提出申请，附近两年的病史资料，经二级（县级）以上医院鉴定（精神病患者需经大理州精神病院鉴定），报县市合管办审批同意后，其门诊药品费凭门诊发票、复式处方到参合地合管办办事处报销，报销不设起付线，按县级一次住院审核。5种特殊病门诊报销封顶线4万元，其他17种慢性病门诊报销封顶线5000元。
特殊病患者每年6月1日-15日或12月1日－15日办理补偿报销。慢性病患者每年12月1日－15日办理补偿报销。
特殊病病种和范围：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。
慢性病的病种和范围：精神病，癫痫，帕金森氏病（震颤麻痹），冠心病，支气管扩张（含支气管哮喘），肺心病，慢性心力衰竭，脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩），糖尿病，肝硬化，老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°，慢性肾小球肾炎（含肾病综合症），需要临床治疗的结核病，慢性活动性肝炎，原发或继发性高血压，类风湿关节炎，甲状腺机能亢进（减退）。
特殊病及慢性病的病种药品补偿报销范围：《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《云南省新农合基本用药目录》、《国家基本药物（2012年版）》范围中与该疾病相关的药品，其他药品及保健品不予核销。
（三）住院补偿
1．封顶线：每人每年报销封顶线为13万元。
2．起付线：乡（镇）级100元，县级200元，州级400元，省级600元。五保户、低保户、残疾的参合农民住院凭相关证件，不设起付线。
3．补偿报销比例：乡（镇）90%，县级80%，州级50％，省级50%，云龙博爱医院80%。
4．县外住院补偿报销比例：为参合群众就近就便就医，在云南省内非营利性医疗机构住院的按各级医疗机构补偿报销比例执行。省外住院的一律按省级补偿报销比例执行。
5．列入云南省省级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按省级定点医疗机构补偿比例给予报销。列入大理州州级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按州级定点医疗机构补偿比例给予报销。未列入云南省省级、大理州州级和我县定点的民营医疗机构不能享受新农合报销政策。
6.2014年全县新农合农村孕产妇住院分娩单病种费用包干补偿报销标准
（1）县级定点医疗、保健机构
按照每例分娩补助1650元（无论属顺产、阴道手术助产或剖宫产），其中农村孕产妇住院分娩补助资金补助400元，新农合补偿报销1250元。
（2）乡镇级定点医疗机构
按照每例分娩补助950元（无论属顺产、阴道手术助产或剖宫产），其中农村孕产妇住院分娩补助资金补助400元，新农合补偿报销550元。
（3）孕产妇抢救及救治补偿报销
发生危重孕产妇抢救、并发症、合并症救治的，按《云龙县新型农村合作医疗2014年新农合实施方案（试行）》规定补偿报销。提前住院待产的孕产妇按《云龙县卫生局关于高危孕产妇提前入院待产的相关规定的通知》（云卫发〔2013〕41号）的文件规定执行,报销比例按《云龙县新型农村合作医疗2014年新农合实施方案（试行）》规定补偿报销。定点医疗保健机构应对农村孕产妇提供住院分娩基本服务项目，并实行全免费，超出补助标准部分由机构承担，结余部分用于机构的发展。
（4）县外乡镇级医疗机构参照乡镇级标准执行，县级及以上医疗机构，省、州、县定点民营医疗机构参照县级标准执行。
（5）县、乡定点医疗机构严格执行孕产妇的并发症、合并症及高危孕产妇提前入院待产的诊断标准，如有违规行为，将按照有关法律法规追究相关单位和人员的责任。对于无剖宫产指征而孕产妇本人或家属要求实施剖宫产的，由孕产妇本人或家属签字确认，按顺产标准给予补偿，超出部分由个人负担。
（6）参合农村孕产妇分娩的新生儿，当年的就医费用随母亲纳入新农合报销范围，补偿报销的起付线及报销比例按各级医疗机构补偿报销比例执行。新生儿补偿报销时必须出示出生医学证明及相关证明资料。
7．全县参合农民在大理州精神病医院、大理州民政精神病医院住院（重性精神病除外）减免比例统一为85%，起付线按州级定点医疗机构执行。参合农民在大理州中医院住院治疗的，报销比例在同级基础上提高10%。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
8．全县参合患者在大理卫校门诊部（大理经济开发区社区卫生服务中心）住院按乡级住院比例报销。
9．由于大理华山眼科医院列入大理州光明工程定点救治医院，为切实减轻患者负担，该院虽属州级定点医院，但患者在该院住院报销按县级报销比例执行。
10．为方便边远地区群众就近就医，我县民建乡的边江、岔花两个村民委员会的参合群众，在怒江州的州级非营利性医疗机构住院补偿报销比例按县级住院报销执行，其余村按本方案规定执行。苗尾乡天灯村在县级定点医疗机构住院补偿报销比例按乡镇级住院报销比例执行。
11．将大理州强制隔离戒毒所戒毒康复治疗的参合农村居民年门诊基本医疗费用按一次住院审核报销，其起付线为96元，报销比例为80%，每年报销封顶线为500元。县参合患者美沙酮维持治疗过程中，凡个人每月服用美沙酮满20天的，需要个人支付的部分（材料及人工费）由新农合基金负责全额保障，每人每天最高补偿不超过10元。
12．县参合患者跨年度住院报销按入院日期年度补偿报销比例执行。
（四）新农合补偿报销各经办机构办理人员必须将每次补偿报销金额填写在合医证相应登记栏中，门诊辅助检查登记从合医证的门诊医药费报销登记最后页起往前登记。
八、农村居民重大疾病实施单病种付费制度
为落实国务院医药卫生体制改革重点工作任务，逐步提高农村居民重大疾病保障水平，将云南省制定的20种重大疾病实施单病种付费。
（一）20种农村居民重大疾病病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、农村重性精神病、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。
（二）包干费用标准
1.包干费用标准及报销方式：儿童先天性心脏病按云卫发〔号执行；儿童白血病按云卫发〔号执行；乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染按云卫发〔号执行；肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12种按云卫发〔号执行。农村重性精神病、终末期肾病（尿毒症）按云卫发〔2013〕22号执行。
2.州级定点医院包干费用标准：同省级。
3.县级定点医院包干费用标准：以省级定点医院包干费用标准为基数，在省级定点医院包干费用标准基础上下调10%，报销比例按县级执行。
（三）包干费用补偿报销标准
1.云南省内的省级定点医疗机构、州级医疗机构住院的，其中18种重大疾病在包干费用标准内按70%的比例报销。尿毒症、重性精神病在包干费用标准内按90%的比例报销。且不设起付线。
2.云南省内的县级定点医疗机构在包干费用标准内按县级报销比例执行。
（四）新农合基金对重大疾病患者的住院补偿，不设起付线，针对重大疾病的诊疗，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制。
（五）农村居民重大疾病病种患者住院费用实行定额支付，医院只能按该定额收取费用。患者按病种定额支付标准支付自付金额，新农合管理办公室对在省级和州（市）级定点救治医院重大疾病患者全程住院医药费用按定额支付标准定额支付，不设起付线，超出定额支付标准的费用由定点医院自行承担。备注中除外的部分例外。因自动出院、转科、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额支付标准的50%或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半，按实际发生的住院医药费用，按新农合统筹补偿方案规定结算。如患者住院期间发生重大并发症，治疗费用超过包干费用的，超出定额部分按当年县新农合补偿政策补偿。
（六）以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围
1.重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非上级方案规定的治疗方法、因强化维持（白血病除外）等治疗再次住院发生的医药费用，不列入提高重大疾病医疗保障水平范围，按新农合统筹补偿方案规定结算。
2.在一个参合年度内，重大疾病患者同一个疾病过程住院手术（指同疾病诊断进行外科手术或介入治疗）限享受一次本方案规定的补偿政策，再次住院发生的医药费用，按新农合统筹补偿方案执行。重大疾病患者介入或外科手术救治，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。
九、定点医疗机构
（一）确定定点医疗机构的原则：方便农民就诊原则；技术、技能合理原则；机构属性平等原则。
（二）定点医疗机构的确定：符合国家规定条件，愿意成为新农合定点医疗机构，并承诺执行新农合的相关政策、制度和规定的医疗机构，可以列为定点医疗机构。
云南省级定点医疗机构：云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、昆明医学院第三附属医院、云南省中医院、云南省妇幼保健院、云南省传染病专科医院、云南省老年病医院、云南省交通中心医院、云南省疾病预防控制中心结核病临床治疗中心、成都军区昆明总医院、解放军478医院、解放军533医院、武警云南省总队医院、云南肾病医院、云南圣约翰医院、昆明同仁医院、云南省残疾人康复中心。
大理州州级定点医疗机构：大理州人民医院、大理州中医院、大理州第二人民医院、大理州民政精神病医院、大理州妇幼保健院、大理州血防所、大理州疾控中心、大理卫校门诊部、大理学院附属医院、六十医院、大理西南医院、大理江尾飞龙正骨医院、大理新兴妇外科医院。
县、乡级：县、乡、村医疗机构，云龙博爱医院。
其他：非营利性的新农合定点医疗机构。
（三）定点医疗机构的行为规范
1.县合管办对定点医疗机构实行协议管理。定点医疗机构为参合农民提供服务时，必须使用由县合管办统一规定的登记表和各种单据，并将补偿报销金额如实填写在合医证上。
2.全县各定点医疗机构必须悬挂由县合管办统一制作的《云龙县新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌。
3.定点医疗机构要建立新型农村合作医疗领导和管理组织，配备稳定的专（兼）职管理人员，协调处理新型农村合作医疗工作中的各项工作，做好定点医疗机构管理工作。并为参合人员提供处方、收费凭据、医药费用清单、出院记录和转诊审批单等相关证明材料。
4.定点医疗机构要认真组织医务人员学习新型农村合作医疗制度政策和规定，认真贯彻执行。
5.定点医疗机构要严格执行医疗技术操作规范，努力提高医护质量，做到合理检查、合理治疗、合理收费，并不断改善服务态度，为参合农民提供满意的医疗服务。
6.定点医疗机构首诊医生要认真核对就诊患者的参合身份，住院患者必须在入院期间由经治医生核对就诊患者身份，并在患者提供的有效证件上签字确认。县内定点医疗机构就诊时，由定点医疗机构对其医药费用进行审核后实行现场减免补偿。参合农民到云南省省级定点医疗机构和大理州州级定点医疗机构住院执行即时结报，县外其他定点医疗机构住院的医疗费用，出院后参合农民持转诊审批单、住院证明、复式处方（或所住医院提供的住院处方明细单）等相关资料回参合所在地乡（镇）合管办办理减免补偿。
7.定点医疗机构必须按要求对药品价格、收费标准、新型农村合作医疗的政策和规定、新型农村合作医疗门诊减免及住院补偿情况等相关资料进行公示。
8.定点医疗机构的新型农村合作医疗减免补偿资金实行“三级审核制”，即定点医疗机构负责对在本机构就诊患者进行参合身份和减免补偿资金初审，并进行现场减免。乡（镇）合管办负责对乡级和村级定点医疗机构上报的减免补偿和结算资料进行复审，并报县合管办核准。县合管办负责核准定点医疗机构，乡（镇）合管办上报补偿报销资料的复审。县财政部门负责对县合管办上报的结算资料进行终审。经审核合格的，及时通知合作医疗基金代理银行按时足额向定点医疗机构拨付结算资金，定点医疗机构不得截留、挪用新型农村合作医疗基金。
十、监督与审计
（一）县、乡成立新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况。
（二）县合管办对定点医疗机构、参合农民进行日常监督。
（三）每年接受审计部门对新型农村合作医疗基金收入、
支出的专项审计。
（四）建立公示制度。县合管办每月公布一次基金的报销补偿情况，乡（镇）合管办每月公布一次基金的报销补偿情况，村每月公布一次基金的报销补偿情况，接受参合农民的监督。
十一、附则
（一）本实施方案由县人民政府负责解释。
（二）本实施方案自日起施行。
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发布日期： 23:25:33
《2015城镇职工城乡居民医疗保险报销范围及标准》是有志坤教育（）为你整理收集：
　一、药品报销范围：按《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)(含西药、中成药、民族药共2373种，其中：乙类药1817种)标准报销，分甲类和乙类，定期进行调整。甲类全部纳入报销范围，乙类先自付一定比例后纳入报销范围(乙类药品自付10%，乙类药品最小包装单价在100元以上按特殊用药自付15%)。　　二、诊疗项目报销范围：按《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》确定的基本医疗保险准予支付费用、准予部分支付费用和不予支付费用的诊疗项目标准报销。附四川省基本医疗保险诊疗项目目录：　　基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目　　(一)服务项目类：1.挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。　　2.检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。　　3.病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。　　(二)非疾病治疗项目类：1.各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。　　2.各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指(趾)、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。　　3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。　　4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。　　5.各种健康体检。6.各种预防保健性的诊疗项目。　　7.各种医疗咨询(包括预测、健康预测、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测、)各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。　　(三)治疗设备及医用材料类：1.细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。　　2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。　　3.各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。　　4.采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。　　5.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。　　(四)治疗项目类：1.各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。　　2.除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。　　3.前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。　　4.镶牙、种植牙、沽牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。　　5.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。　　6.各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。　　7.各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。　　基本医疗保险支付部份费用的诊疗项目　　(一)诊疗设备及医用材料类：1.应用r-刀、x-刀、x-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。　　2.体外震波碎石与高压氧治疗项目。　　3.各种临床监测(术中、术后监测除外)。　　4.省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。　　(二)治疗项目类：1.血液透析、腹膜透析治疗项目。　　2.进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。　　3.心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。　　4.心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。　　5.冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等诊疗项目。　　6.各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。　　三、医疗服务设施报销范围：按《四川省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施暂行办法》规定标准报销。附基本医疗保险医疗服务设施项目范围　　按基本医疗保险规定支付的医疗服务设施项目范围　　(一)支付范围:&1.普通病房床位&2.门(急)诊留观床位&3.隔离病房床位&4.危重抢救病房床位(CCU、ICU)　　(二)支付标准:　　1.普通病房床位按物价政策规定的3人及以上普通病房位价格支付。专科和等级医院可按价格政策规定的上浮比例支付。　　2.门(急)诊留观床位按物价政策规定的价格支付。但最高价格还不超过普通病房床位费的支付标准。　　3.需要隔离和危重抢救病房床位费的支付标准适当放宽，并由各统筹地区根据实际确定。　　基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目范围　　1.就(转)诊交通费、急救车费等。　　2.空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。　　3.陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。4.门诊煎药费、中药加工费。　　5.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。6.膳食费。　　7.鲜花与插花费。8.卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。　　9.肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。　　10.其他生活服务费用。　　四、特殊医用材料费、一次性医用材料费和住院床位费报销标准：按《甘孜州医疗保险支付住院床位费、特殊医用材料费和一次性医用材料费标准》(甘医保中心[2006]29号)及《关于对调整医疗保险住院床位费和医疗材料费支付标准的意见的批复》(甘人社险[2014]28号)规定执行。　　(一)住院床位费支付标准　　1、住院床位费基本医疗保险统筹基金支付标准实行统一，具体支付标准如下：三级医院：35元/床日;二级医院：25元/床日;一级及未定级医院：15元/每床日;危重抢救病房床位(ICU、CCU)：60元/床日。参保人员住院床位费低于支付标准的，按实际床位费计算，高于支付标准的按支付标准计算。　　2、对享受公务员医疗补助的县级干部的超标住院床位费单独纳入公务医疗补助给予限价补差(副厅级以上人员单独享受地专级干部补助)。具体补助限价标准如下：三级医院不超过30元/床日;二甲医院不超过20元/床日;二乙医院不超过15元/床日：二乙以下医院不超过10元/床日;危重抢救病房床位(ICU、CCU)不超过20元/床日。　　(二)特殊医用材料费支付标准　　1、植入人体材料和人工器官等特殊医用材料的费用，按下列标准纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:　　(1)单价在100元以下(含100元)的按100%纳入;　　(2)单价在100元以上至10000元(含10000元)的按80%纳入，20%自付;　　(3)单价在10000元以上至50000元(含50000元)的按70%纳入，30%自付;　　(4)单价在50000元以上的按60%纳入，40%自付。　　2.对目前纳入基本医疗保险基金支付范围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料进行明确，对未明确的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料暂不纳入基本医疗保险支付范围。附甘孜州基本医疗保险支付范围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料表　　心血管类：1.血管支架2.冠脉支架3.溶栓导线4.介入导管5.球囊导管6.指引导位7.射频消融导管8.指引导管9.超声容栓导管10.血管内超声导管11.激光导管12.血管内窥镜导管13.心脏起搏器14.临时起搏器15.中心静脉导管16.深静脉导管(单腔)&17.深静脉导管(双腔)&18.深静脉导管(三腔)&19.PIU导管20.漂浮导管2l.射频导管22.临时起搏器电极23.除颤器24.人工心脏瓣膜25.人造血管26.取栓管27.一次性吻合器28.心脏瓣膜29.生物瓣30.机械瓣31.血液灌流器32.血管泵33.球囊扩张管34.滤网35.瓣膜刀36.牛心包片　　消化系统类：1.胆道支架2.食道支架3.带膜食道架4.钉仓5.肠道支架6.问合器7.茄气补片8.复合补片9.吻合器&10.钦夹　　呼吸系统类：记忆合金呼吸道支架　　眼科材料类：1.人工晶体(折叠)&2.人工晶体3.粘弹剂4.青光眼阀5.乳化专用刀6.硅油7.人工虹膜隔8.重水9.羊膜10.硅胶管　　泌尿系统类：1.气囊导管2.前列腺支架　　骨科材料类：&1.T型钢板2.加压钢板3.Y型钢板4.V型钢板&5.限制钢板6.H型钢板7.髓内钉8.动力幌钢板9.动力髓钢板系统(4孔)&10.钦制三叶草钢板11.鹅头钉12.空心钉(不锈钢)&13.胸腰椎去根钉14.股骨踩上钉15.骨水泥16.钦合金空心螺纹钉17.骨钉(螺)钉18.钦钉(脑外用)&19.百优可吸收钉20.人工骨21.同种异体骨22.同种异体骨(粉)&23.长白泥锹导丝24.胸腰椎前路钦钉板25.骨水泥栓塞(无菌)&26.骨水泥27.人工半骨盆28.人工问盘29.人工股骨头(单侧)&30.人工股骨头(双侧)&31.半假关节32.全髓关节33.人工肘关寸34.人工关节35.解剖型多孔表面膝关节36.表面绞链膝关节37.组配式膝关节(单侧)&38.组配式膝关节(双侧)&39.肩关节40.表面肘关节41.指关节42.踩关节&43.股骨头(单侧)&44.股骨头(双侧)&45.人工椎体　　其它：1.埋入式化疗泵2.封闭式留置针3.封闭式安全留置针　　(三)一次性医用材料费支付标准　　住院医疗材料中治疗使用的一次性医用材料费用按单价在10元以下的100%纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，单价在10元以上的(含10元)列入特殊项目自付20%后纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。对非治疗使用的一次性医用材料费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。　　五、依据《关于将新型诊疗项目费用纳入基本医疗保险报销范围的通知》(甘劳社险[2010]38号)规定：对临床确属治疗病症的新型诊疗项目费用(包括诊疗手术及相应诊疗材料费用)，按照现行医疗保险政策相关规定纳入基本医疗保险特殊项目报销范围。
布机构:&天津市人力资源和社会保障局　　文　　号:&津人社局函〔2015〕24号　　发文日期:&　　关于调整残疾军人基本医疗保险费率有关问题的批复市社会保险基金管理中心：　　你中心《关于明确残疾军人基本医疗保险费率的请示》(津报〔2015〕2号)收悉，经研究，现就有关问题批复如下：　　根据《市人力社保局市财政局关于调整失业保险和职工基本医疗保险费率有关问题的通知》(津人社局发〔2014〕96号)和原市劳动保障局、市民政局、市财政局《关于进一步做好一至六级残疾军人医疗保障的通知》(津劳社局发〔2008〕8号)精神，自2015年1月起，一至六级残疾军人参加基本医疗保险，缴费比例由6.3%调整为7%。　　此复。
　发布机构:&天津市人力资源和社会保障局　　文　　号:&津人社办发〔2015〕38号　　发文日期:&关于印发2015年天津市医疗保险和生育保险工作要点的通知各区、县人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，市医疗保险监督检查所及有关单位：　　现将《2015年天津市医疗保险和生育保险工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。　　日　　2015年天津市医疗保险和生育保险工作要点　　2015年全市医疗保险和生育保险工作的总体要求是：以十八届三中、四中全会精神为指导，全面落实全市人力工作会议部署，坚持改革创新和依法行政，坚持保障和改善民生，完善制度体系，加强精细化管理，优化经办程序，夯实发展基础，推动医疗保险和生育保险事业可持续发展。　　一、围绕基金平衡，深入推进医保付费制度改革　　继续全面准确落实医保总额管理办法，坚持公正、公开、透明，坚持总量控制，做好2015年度基金清算和2015年度基金分配。建立医疗保险总额管理考核体系。制定糖尿病门特鉴定中心考核办法和糖尿病门特人头付费考核管理办法。以基层定点医疗机构为主，逐步推广糖尿病门特人头付费制度。加快制定其他门特病按病种按人头付费的办法，成熟一个推广一个。　　二、全面梳理职工基本医疗保险制度，落实依法行政要求　　组织医保各部门从政策、经办、监管三个方面系统梳理现行职工医保相关政策，依据《社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》完善职工医保政策体系，并制定出台相应的实施细则和经办管理办法。　　三、配合深化医改工作，做好医疗保险管理服务　　出台支持滨海新区公立医院改革的医保配套政策。适应药品价格改革要求，研究出台完善医保药品支付标准的政策措施。按照全市统一部署推动村卫生室医疗保险联网结算。　　四、加快“两定三目”标准化建设，提升精细化管理水平　　研究借鉴招投标模式，调整完善新增定点医疗服务机构管理办法。开发医保“两定”网管系统，实现对“两定”信息的常态化管理。探索医保药品编码系统在医保监督、药品使用状况评估方面的应用。着手开发诊疗项目的编码系统。制定医用耗材的准入目录，并进行编码系统开发。制定院内制剂、中药饮片管理目录。　　五、改进监管服务方式，推进维护就医诊疗秩序　　升级改造医保实时监控系统，实现行为监管与费用趋势监控并重。启用现场执法移动终端，实现网络监控与现场监管的有机结合。实现医疗(工伤)保险住院医疗费用实时监控。探索开展村卫生室刷卡就医实时监控。继续开展医保专项检查，实现“技防网、法防网、群防网”的三网融合。落实人社部和公安部加强社会保险欺诈案件查处和移送工作要求，建立案件移送机制。启动门诊药品拆零销售工作试点。　　六、全面实现住院费用每日上传和医疗费用智能化审核，优化审核模式　　以每日上传费用清单作为参保患者出院结算依据，狠抓上传数据质量，做好审核规则库的制定和维护。研究跨年度住院费用结算记账方法，实现跨年度住院费用一次结算、一次审核。　　七、贯彻异地就医结算要求，加快信息化平台建设　　按照京津冀协同发展重大战略部署和人社部等部门做好异地就医医疗费用结算工作的要求，会同京冀研究异地就医结算平台，完善异地就医结算管理政策和运行机制，研究开发信息化管理系统。　　八、完善生育保险制度，提升管理效率　　落实生育医疗费付费新办法，由按定额付费改为按产次付费，标准为职工每产次3800元、居民每产次2280元，同时将居民生育保险报销水平由按照职工生育保险待遇的50%调整为60%。研究生育津贴社会化发放政策。进一步完善城乡居民生育保险政策体系，为提升生育保险立法层次做好准备。　　九、开展医保政策评估，评价制度运行绩效　　探索建立医保政策评估和问效机制，重点评估医保基金总额预算管理、糖尿病人头付费、生育保险和医保药品等政策执行效果。建立适合政策评估的统计分析软件系统。通过评估，探索建立专家论证、公众参与、风险评估的医保决策机制。　　十、创新参保缴费方式，提高医疗生育保险覆盖面　　探索全民参保登记制度，在单位职工通过网上缴费的基础上，积极推动城乡居民网上缴费。提前做好2016年度城乡居民，特别是学生儿童参保工作。年末，医疗保险参保人数要达到1025万人，参保率稳定在95%以上。生育保险参保人数要达到779万人。　　十一、落实新的筹资标准，提高基金保障能力　　自今年开始，将用人单位医保费率由10%调整为11%，其中公务员单位和参照公务员法管理单位费率由9%调整为11%;困难企业和城镇个人费率由7.3%调整为8%。2015年度居民参保的人均政府补助提高150元，达到670元，个人缴费水平同步提高10元，学生儿童为70元，成年居民分别为90元、320元和620元。按照国家和本市部署，及时研究确定2016年居民医保筹资标准。　　十二、增强居民医保管理能力，提高管理效能　　贯彻实施居民医保若干意见和经办管理办法。加强学生医保服务中心建设，提升服务水平。规范学生医保中心社保卡管理工作。提高学生医疗费垫付报销效率。配合公立医院改革，将城乡居民门急诊就医范围扩大到开展公立医院改革的二级医院。　　十三、加强居民大病保险和意外伤害附加险的管理，规范经办服务　　做好2015年度居民大病保险和意外伤害附加险资金的清算工作。进一步做好居民大病保险与基本医保、医疗救助制度的衔接，指导承保商业保险公司做好经办服务工作。整合规范学生儿童意外险经办管理，与承保意外伤害附加保险的公司签订2015年度委托管理协议。以重特大疾病为重点，落实大病保险特殊救助机制。　　十四、完善医疗补助和医疗救助政策，做好经办衔接　　重新制定公务员医疗补助办法。继续做好城乡医疗救助、优抚对象医疗补助的工作，完善与基本医保、居民大病保险制度的衔接和“一站式”服务。配合民政做好对特殊困难人员每半年一次的医疗救助工作。　　十五、推进驻津单位统筹管理，落实市级统筹　　会同市财政、国资委制定部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理实施办法。　　十六、加大宣传培训和科研力度，提高舆论先导和决策科学性　　在局宣传部门的指导下，运用医保研究会媒体平台，对新政策、新措施和重点工作开展深入、系统地宣传。继续做好老年护理保险、医保诚信管理机制等医保课题研究。　　十七、全力做好建议提案答复，保证办理质量　　按时保质完成“两会”代表委员的建议和提案答复工作，会办件保证电话沟通，主办件和单独办理件保证电话和见面沟通，确保满意率100%。适时召开由部分代表委员参加的医保建议提案办理专题会议。　　十八、发挥区县人力社保部门职能作用，做实基层医保管理　　做好居民参保、“两定”管理、宣传培训等方面的工作。以居民医保服务中心为基础，在部分区县探索增加医保监督检查职能试点。　　十九、从细微抓起，做好常规基础工作　　做好“两定”及药品目录异名库信息维护工作。做好缴费困难的用人单位的核实工作，确保退休人员医保待遇不受影响。做好用人单位医疗保险缴费“大病”转“统账”费率调整工作。建立多部门处理信访问题例会制度，及时化解矛盾。
　“根据北京师范大学中国公益研究院的测算，大病患儿基本医保的实际报销比例在20%~45%之间。由于设置了封顶线，当农村患儿和城市患儿医疗费用分别高于一定程度时，实际报销比例还会进一步降低。”该公益研究院儿童福利研究中心研究主管田园告诉中国青年报记者，重大疾病患儿看病贵、看病难的问题仍未得到解决。　　这些问题主要表现为，个人负担的医疗费用高，基本医保对重大疾病实际报销比例有限;医疗资源的分配不均导致许多大病患儿需异地治疗，而医疗保险的县级统筹方式与这种异地治疗的需求相抵触，异地就医不仅程序复杂而且报销比例低;政府医疗救助虽然对贫困群体进行了救助，但救助额度小，救助时间滞后。　　实际报销比例有限，个人负担费用高―基本医保对重大疾病的实际报销比例在45%以下，基本医保的报销比例在20%～45%，超过20万元以上医疗费用的疾病实际报销比例还会更低。　　根据北京师范大学中国公益研究院2015年发布的《中国儿童大病救助与慈善组织参与现状报告》，儿童各类重大疾病患病人数按照疾病的危险程度和对家庭造成的影响，儿童重大疾病主要包括白血病、恶性脑肿瘤、再生障碍性贫血、儿童川崎病等。　　近年来，白血病、终末期肾病、先天性心脏病等重大疾病在儿童中的发病率不断上升。　　儿童各类重大疾病治疗费用低则几千元，高则几十万元甚至上百万元。不仅不同的疾病种类治疗费用不同，即使同一个疾病，不同的分型、不同的年龄、不同严重程度的治疗费用也相差甚远，如终末期肾病(或慢性肾功能衰竭尿毒症期)/&急性肾功能衰竭)透析费用6万～10万元/年、换肾40万～50万元，白血病花费10万～60万元，血友病10万～20万每年，恶性淋巴瘤10万～30万(化疗)，自体移植平均费用10万元。　　2011年医保覆盖比例数据显示，再生障碍性贫血，终末期肾病，白血病，恶性脑肿瘤等疾病，医疗费用当年花费18万～20万元，基本医保报销6万～7万元，血友病恶性淋巴瘤花费15万元，医保报销6万元。　　田园说，门诊检查费和药品费是大病患儿和慢性病患儿的一笔大开支，而我国基本医保门诊统筹的保障比例低，封顶线也低。一般门诊统筹名义报销比例只有43%左右，封顶线不到1500元，使得慢性病或需大额门诊费用的大病患儿能享受到的医疗报销极为有限。　　我国自2003年起建立基本医疗保险制度和医疗救助制度，目前已建立了以基本医保、大病医保、医疗救助为主体的医疗保障机制。2012年，新农合、城居保、医疗救助三项支出总额达到3287亿元。　　然而，全国层面的儿童大病问题仍未得到妥善解决。一方面，基本医保对重大疾病的实际报销比例有限，而对重大疾病进行二次报销的城乡大病医疗保险尚未普遍实施;另一方面，儿科医疗资源不足、医疗资源分配不均迫使大病患儿异地就医、医疗保险县级统筹与异地就医需求之间存在矛盾等。国家虽然对大病患儿进行了救助，但救助额度和救助时间无法满足大病患儿的就医需求。　　据《中国儿童大病医疗保障与社会救助分析》介绍，为了提高对重大疾病的保障力度，我国从2010年起陆续将一些重大疾病纳入重大疾病住院补偿范围内，疾病种类从两类增加到22类，其中4类疾病为专门针对儿童展开的病种。2010年，我国开始对儿童白血病和儿童先心病进行提高住院补偿水平的试点工作，规定新农合对这些试点病种的补偿比例要达到限定费用的70%，对贫困家庭再进行不低于限定费用20%的医疗救助。　　2012年，卫生部进一步将重大疾病的保障类别提高到20类。2013年，要求在20类病种的基础上，将两类儿童大病纳入试点范围。至此，有22类疾病纳入重大疾病医疗保障试点范围，对住院病人的平均救助额度为1600元。作为医疗保障的最后一道安全网，2012年，民政医疗救助的平均封顶线为1万元，中西部的封顶线为6000元。　　据北京师范大学中国公益研究院测算，2013年政府医疗救助城市和农村医疗救助的平均水平为826元和684元，对住院费用的平均救助额度为1600元，该救助额度对一般住院病人来说，可缓解自负费用的压力，但对于治疗费用高昂的重大疾病患儿，救助力度有限。　　以中国公益研究院访谈的山东沂蒙山某白血病患儿为例，患儿治疗费用共花了将近70万元，自负费用为54万元，当地的政府医疗救助只救助了2000多元;某河北白血病患儿，医疗费用共花费100万元，自负费用为90万元(由于生病第一年没有参加新农合，只在第二年参保后报销了十几万元)，政府医疗救助只能救助6400元。
凡参合对象，报销流程如下：　　参合农民持《新农合证》在定点机构门诊治疗，由定点医疗机构按《新农合证》家庭门诊帐户诊帐户现有的金额直接减免医药费用，超出部由参合农民自付。定点医疗机构应及时与农医所进行结算。　　参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的，由该定点医疗机构进行直补。由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施办法规定标准垫付应补助金额。　　参合农民在省级定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的，一律到乡镇农医所补偿。其住院医疗费用一次性在2000元以下(含2000元)的由乡(镇)农医所审核报销，2000元以上或对住院资料有疑问的由乡(镇)农医所审核后交县农医局复核批准后方可报销。　　申领补偿时，需带身份证、户口本、《新农合证》(此三证原件审核后复印存底)医疗机构的有效住院发票、出院小结(或病历)、费用清单和转诊证明。　　患门诊大病(慢性病)的参合农民在规定时间(一般在每年7月和12月份)，需带身份证、户口本、《新农合证》、门诊发票及清单、门诊病历、检查报告、二级甲等以上医院或专科医院的门诊大病(慢性病)证明到乡(镇)农医所办理。　　对已参加了商业保险的参合农民和参加了学生医疗保险的在校学生，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民应先将住院发票原件和发票复印件先交农医所或县级定点医疗机构核对后予以补偿，再将住院发票原件到商业保险公司赔付。发票复印件由农医所或县级定点医疗机构保存，但外伤病人只能原件报销(学生除外)。　　住院费用实行限时报结制度，出院后三个月内可随时办理补偿结算手续，超过三个月的视为自行放弃补偿(外出务工者可延迟到年底)。农医所按实施办法规定标准应补偿的金额在10个工作日内支付给参合农民。
　社会医疗保险指劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。那么参保人的医疗费用如何报销呢?　　医疗保险　　1、医保分两个帐户，个人帐户，体现在医保卡内的钱，可以用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付;统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发生符合当地医保报销的费用由统筹帐户支付。　　2、在就医(住院)的时候，向定点医院出示医保卡证明参保身份，在结帐的时候，该个人自付的部分由自己用医保卡或者现金支付，该医保报销的部分由医保和医院结算，个人不需要先支付再报销。而那些在门诊看病的医疗费用则是报销不了的。　　社会医疗保险如何报销　　1、就诊医院不同医疗保险报销比例不同:假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元;之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”，剩下在职人员报80%，退休或者失业、无业50%。(注：医保报销只保甲类药品即医保用药，乙类为非医保用不可报销)　　2、在职员工住院医疗报销报销比例医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的比例百分之八十几(武汉市82%/84%/87%),居民医疗保险的比例70%左右(武汉市80%/65%/50%)。　　3、社会保障卡并没有调整任何医疗报销的比例，根据2005年出台的《北京市基本医疗保险规定》，70岁以下退休人员的社会补充医疗保险为50%，而在缴费机构进行报销手续的时候，是需要准备医疗保险手册的复印件、诊疗费单据、收据、明细等等东西的，详情也可咨询劳动保障电话12333。
　　了解农村合作医疗保险：&很多人总说我老家有买保险了，有农村合作医疗了，什么都报，那么您知道它是怎么报销吗?什么能报?什么不可以?　　农村合作医疗保险报销范围及比例　　门诊补偿：　　(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。　　(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。　　(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　(5)中药发票附上处方每贴限额1元。　　(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。　　住院补偿　　(1)报销范围：　　A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。　　B、60周岁以上老人在镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。　　(2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。　　大病补偿　　(1)镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即元补偿65%，元补偿70%。　　镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门&诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
　　上海市人社局近日发出公告：　　2015医保年度(日至日)，本市职工基本医疗保险用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准，以及参保人员门急诊自负段标准、统筹基金起付标准暂不调整，仍按2014医保年度标准执行。职工医保统筹基金和小城镇医疗保险基金最高支付限额，均从36万元提高到39万元。　　关于职工医保参保人员个人帐户计入标准　　2015医保年度，本市职工医保参保人员个人帐户计入标准，仍按2014医保年度计入标准执行，按规定计入。具体标准见下表。
大额补充医疗意外伤害保险待遇　　1、参保职工在保险期间最高可享受1万元的意外伤残保险和1.5万的意外身故保险(自外伤之日起180日内因该外伤身故，按扣除已给付的伤残保险金的余额给付身故保险金)。　　2、因意外伤害住院的按实际住院天数给付住院津贴，即20元/天。(每次住院的给付日数以90日为限。参保职工多次住院的，累积给付日数以180日为限。若参保职工本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过30日，则本次住院与前次住院视为同一次住院)。　　备注：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。　　大额补充医疗意外伤害保险索赔资料　　1、死亡需要提供手续：　　1)&受益人身份证　　2)&银行卡复印件　　3)&死亡证明　　4)&注销户口证明或火化证明　　备注：保险金作为被保险人遗产时，须提供关系证明及申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。　　2、伤残需要提供手续：　　1)&本人身份证　　2)&银行卡复印件　　3)&具有伤残鉴定资质的医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的书面资料或身体伤残程度鉴定书。　　理赔须知：　　因意外伤害住院治疗的参保职工，须持相关索赔资料到保险公司申请理赔。　　3、住院日额津贴需要提供资料：　　1)&本人身份证　　2)&银行卡(折)复印件　　3)&诊断证明　　4)&住院病历(含出院小结)　　5)&受伤部位照片　　理赔须知：　　因意外伤害住院治疗的参保职工，须持相关索赔资料到保险公司申请理赔。
　病人看病不花一分钱，医院还倒贴补助和礼品?这令人匪夷所思的事情，发生在郑州一家民营医院内。院方称，享有郑州市城镇居民医保的居民看病时，只需缴纳300元押金办理入院手续，就可以“免费看病”，每天享受医院的补助，出院时能全额领回押金，医院还会赠送鸡蛋等礼品。　　国家相关政策规定，在医保报销金额之外，个人需要承担一部分费用，这家民营医院为何如此大方?病人治疗费用究竟是谁在承担?昨日，本报记者进行了调查。对此，郑州市社会保险稽查部门表示，医院此种做法肯定不合适，是否构成骗保仍有待调查。　　事件：入住医院只用交押金，出院时能领回　　3月22日晚，在郑州市第二医院神经内科一病区，提起几天前的看病经历，病床上71岁的阎先生连呼后悔。　　阎先生说，他居住在二七区齐礼阎社区。前一段时间，他听邻居介绍，长江路上一家民营医院“看病不要钱”，平日里左腿疼痛的他动心了。3月16日上午，他来到这家名为郑州金成中医风湿病医院，在缴纳300元后，办理了入院手续，医保卡则交给了医院。　　阎先生说，他在入院时，医院赠送了一箱鸡蛋(如图)。此外，医院方面还告诉他，300元押金在出院时将会退还，除此之外，每日还会补助10元，不用他掏一分钱。但他住院到3月20日时，感觉身体不适，当晚便转院来到了郑州市第二人民医院，医院诊断结果为“桥脑左侧梗死”，目前只能卧床治疗。　　阎先生称，他转院后，郑州金成中医风湿病医院曾派人前来，并承担了200多元的检测费，但此后对他是不管不问。　　阎先生拿着该风湿病医院打印的16、17、18日的“治疗费用清单”称，一项名为“拔罐”的收费出现在了3天的治疗中，但他确认自己根本没有接受过拔罐治疗。另外，清单显示这项为22元的拔罐费用中，标明需要自费6.6元，但实际上，他没有掏过一分钱治疗。　　阎先生还说，这3天的清单显示，医院每天都给他使用了包括穿山甲、乌鞘蛇、透骨草、三七在内的名贵中药，共计十余种。而实际上，他确实也服用过中药，但这里面是否含有这些成分，他根本无从得知。　　另外阎先生表示，病人在该风湿病医院看病，根本不用掏一分钱，还可以按天领取补助，他出院时，也领回了自己的押金，因此他怀疑该医院有骗保的嫌疑。　　求证：看病不花钱领补贴?局人员称闻所未闻　　医院不收钱还送礼品，为何会有如此大方的医院?　　昨日上午11时，在郑州市社会保险局的政策咨询窗口，一名女工作人员解释说，阎先生享受的是郑州市城镇居民医保，住院报销比例为65%到75%，每年需要缴纳180元的费用，这笔钱直接打入国家医保基金的账户内。由于阎先生并非在职职工，所以该卡内并没有钱，不能在定点药店购买药品等，只能住院时报销医疗费，个人肯定是需要承担一部分的。　　当听完阎先生家属的讲述后，该工作人员笑了，表示她从未听说有此种情况，“医院住院不花钱?还能领取补贴?有这种好事?”　　而在该局二楼，医疗保险待遇窗口的工作人员告诉阎先生的家属，系统查询显示，阎先生享受的是郑州市城镇居民医保，在3月16日至20日期间，阎先生在郑州金成中医风湿病医院住院，总的医疗费用为2221.84元，医保报销的费用为1300.77元，也就是说，个人需要承担921.07元。报销的1300.77元，这一笔钱将由医保中心直接拨付给金成中医风湿病医院。　　“医院又不是慈善机构，为什么不需要病人自己掏钱?”对此，阎先生的家属表示质疑，医疗费究竟是谁在承担?　　暗访：院方称看病不花钱，还能领补贴　　郑州金成中医风湿病医院位于长江路与大学路交叉口东南角，大门口悬挂有“郑州市医保定点医院”的牌匾。昨日下午2时30分，记者以病人家属名义前来探访，三诊室的一名女工作人员予以接待。其胸牌显示为门诊主任，叫马香梅。　　当得知病人享受郑州市城镇居民医保时，马医生称，该民营医院的特色是中医治疗，专治老年人的风湿病，采用喝汤药、理疗、艾灸、贴膏药等综合治疗手段。　　“费用嘛，一分钱都不用掏。”谈及医疗费时，马医生说，医疗费是“走医保这一块，国家报销。”据其介绍，病人需要先交300元押金，出院时将全部退还。　　“一天还补贴你10块钱。”马医生表示，因为医院没有电梯，条件差一点，所以才出台这项优惠政策。　　如果病人不住院，可以享受如此的优惠吗?对此马医生称，必须要住院，才能享受不花钱的优惠。如果不住院，一分钱的优惠都享受不到，病人需要全部自费。　　“今天上午就来了四个(病号)。”马医生指着手里的记录本称，不少病人都选择来这里看病。但即便住院，也不能随便出院，“最少要住10天，最多一次不超过一个月。”马医生称，如果病人想长期住院治疗，可以采取一种变通的方式。比方有病人连住3次，都是住到20多天的时候出院，过一段时间再过来入院。　　马医生表示，该院这种让病人不掏钱看病的方法，已经搞了两三年。刚过去的春节七天假期内，医院的政策是每天补助病人50元。一些病人没花一分钱，还白白领了几百块。另外，病人在入院时，医院会赠送一箱鸡蛋，出院时，还会再赠送两箱鸡蛋。　　看到记者不太相信“看病免费”的说法时，马医生执意要带记者去病房看一看。在二楼的多个病室内，均有病人入住。　　在二楼第七病室，一名王姓病人表示，她也是听病友介绍后过来的，目前在这里住了5天，确实是看病不要钱，每天还有补贴，她也领到了一箱鸡蛋等礼品。此外，另一名白姓病人则称，她家住五里堡，医院“不要钱”的说法属实，他们院里有几个邻居都是在这里看病，没花一分钱。　　“这么好的事儿，他不相信。”马医生笑了。　　对此，两名病人也笑了，大声告诉记者，“你放心，我们不是医托。”　　监管：医院做法是否构成骗保，社保稽查部门将做调查　　郑州人社局官网上显示，郑州金成中医风湿病医院属于一类定点医疗机构。　　昨日下午，郑州人社局12333政策咨询电话一名工作人员回复称，享受郑州市城镇居民医保的居民，在省、市、区不同的定点医院住院看病时，可以报销不同比例的医药费，从65%到75%不等，病人肯定自己需要承担一部分费用。至于有医院声称病人住院不花钱，还可以白拿补贴，她表示简直匪夷所思，她还没听说过这种情况。　　对此，郑州人社局的二级机构、郑州市社会保险局一名不愿透露姓名的工作人员称，不排除有医院借此手段骗保的嫌疑。　　昨日下午，郑州市社会保险稽查大队一名魏姓工作人员表示，如果有医院采取免费给病人看病、赠送礼品等方式，这种做法肯定是不合适的。但究竟是否构成骗保，有待进一步调查，当事人也可以向他们提供相关证据。　　新闻1+1　　“看病不花钱，还管饭管接送”――去年12月，据云南一家媒体报道，曲靖市一医院部分医护人员成立“市场部”，诱骗乡镇病人住院。采取开假医嘱，外面买药赚差价，变相套取新农合资金23万余元，3人被检方以诈骗罪批准逮捕。
　在昆明城乡居民医疗保险如何办理?办理需要哪些手续?本文将为在云南的参保人介绍昆明城乡居民基本医疗保险办理流程。在云南本市户籍城乡居民提供身份证或身份证明材料。非本市户籍成年人还需提交《云南省昆明市居住证》;非本市户籍未成年人由其家人代办，需提交其父母的《云南省昆明市居住证》。　　云南昆明城乡居民医疗保险办理流程：　　1、昆明市2015年度城乡居民基本医疗保险参保缴费办理期为当月1日至当月25日。　　2、昆明市2015年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为110元/人/年。　　3、居住在城镇的本市户籍、非本市户籍城乡居民或本市户籍农村居民可以到劳动保障服务所(站)或由村委会、村民小组统一办理参保手续。　　学生、幼儿，可由学校或托幼机构统一办理参保手续。　　4、本市户籍城乡居民提供身份证或身份证明材料。非本市户籍成年人还需提交《云南省昆明市居住证》;非本市户籍未成年人由其家人代办，需提交其父母的《云南省昆明市居住证》。　　云南昆明城乡居民医保卡领取条件：　　在劳动保障服务所(站)办理参保的城乡居民，携带身份证或身份证明材料(原件和复印件)及个人缴费收据，到劳动保障服务所(站)即可领取到社会保障卡。此外，由村委会、村民小组、学校、托幼机构、民政部门和人口与计生部门统一办理参保的，将由办理单位到医保经办机构领卡和发卡。　　云南新生儿医保怎么办理?　　若新生儿出生落户在昆明，按规定在出生后一年内(含一年)参保并缴费的，医保待遇可追溯到出生之日。若昆明户籍新生儿的母亲(或父亲)参加居民医保的，且在待遇期内，新生儿出生当年可视同随母亲(或父亲)参保，享受其母亲(或父亲)保险待遇。新生儿应在出生当年参加居民医保并缴费。昆明户籍新生儿，出生一年内参保的，待遇追溯期内全额垫付的住院医疗费，按“住院医疗待遇”或“外地住院医疗待遇”标准零星报销。
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