年中国胸背部矫正装置市场竞争及投资策略研究报告_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
中金企信（北京）国际信息咨询有限公司00.0浏览总量总评分
评价文档：
5页2下载券5页7下载券10页2下载券5页7下载券5页7下载券 5页2下载券5页7下载券5页7下载券5页2下载券5页2下载券
年中国胸背部矫正装置市场竞争及投资策略研究报告|国​统​调​查​报​告​网​是​目​前​全​国​最​大​最​权​威​的​信​息​咨​询​服​务​提​供​商​之​一​,​国​统​调​查​报​告​网​依​托​自​身​各​领​域​庞​大​的​专​家​顾​问​群​体​并​在​相​关​权​威​机​构​的​大​力​支​持​下​为​客​户​提​供​超​过000​份​市​场​研​究​报​告​等​众​多​课​题​,​为​各​领​域​企​业​、​经​理​人​、​专​家​等​提​供​及​时​、​准​确​、​权​威​的​市​场​研​究​报​告​、​可​行​性​报​告​(​注​：​可​出​具​各​类​项​目​的​甲​级​资​质​)​、​专​项​项​目​报​告​、​商​业​策​划​书​等​众​多​研​究​及​调​研​课​题​。
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
你可能喜欢>>>>正文 字体：小中大
高血压、胸背部疼痛、休克 背景：
日期：作者：None编辑：点击次数：166销售价格：免费论文论文编号：lw573259论文字数：2914&论文属性：职称论文论文地区：论文语种：中文&
收藏：& & &
关键词： 高血压 胸背部疼痛 休克
　　甲状腺功能亢进(简称甲亢)系由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌过多甲状腺激素所致的一组临床综合征，本病可全身多系统、多器官，女性多于男性。因甲状腺功能亢进进展缓慢，部分患者缺乏典型的临床表现，或仅以突出的某一系统的临床症状为主要表现，故临床常易被误诊，延误，严重者可以危及生命，现就曾误诊的28例甲亢病人，进行误诊原因。
　　1　临床资料
　　本组收集28例资料中，男性7例，女性21例，年龄26-62岁之间，误诊时间最短者两周，最长者20年。28例病人均经血清甲状腺激素测定而确定诊断。在误诊病例中，误诊为周期性麻痹者6例；冠心病、心衰、心绞痛者4例；风心病2例；肺心病2例；慢性结肠炎3例；糖尿病8例，其中糖尿病酮症酸中毒2例。在这28例误诊病例中，除一例因误诊为糖尿病酮症酸中毒，误诊误治，最后出现甲状腺危象死亡外，其余均经改正治疗好转或痊愈。
　　2　误诊原因分析
　　2.1　误诊为周期性麻痹6例，在6例中女性1例，男性5例。
　　典型病例分析：患者男性，34岁，农民，平日从事体力劳动，发病前一天因大量饮酒后，次晨出现四肢软瘫，胸闷憋气，家属认为酒醉未醒，送来急诊，当时查病人神清，四肢软瘫，双下肢较重，病理反射阴性，血钾2.56mmol/L，诊为低钾麻痹。经补钾治疗，症状缓解。约半月后，病人再次出现四肢软瘫，呼吸困难，就诊时病人神志清楚，呼吸急促，大汗，心率120次/分。双下肢肌力0级，双上肢肌力Ⅱ级，甲状腺触诊略大，质软，可闻及血管杂音，血糖4.5mmol/L，血钾2.11mmol/L，继续补钾治疗。追问病史，病人有慢性腹泻近10年，近几年渐进性消瘦，无眼突，考虑甲亢，经甲功测定：TT3、TT4、FT3、FT4均明显增高，确诊为甲亢。
　　分析：本例病人误诊的原因是：首诊时未能做详细的体格检查，未发现甲状腺肿大，没有重视病人的伴随症状，有心慌、出汗及病人近十年的慢性腹泻，渐进性消瘦等表现，所以造成误、漏诊。因此，对于出现急性四肢对称性软瘫的病人，应做详细的检查，及病史询问，特别是甲状腺检查及甲状腺功能测定，应做为常规检查项目。
　　2.2　误诊为冠心病、心衰
　　在甲亢病人中，有很大部分人，特别是中老年人，大多以心衰为主诉就诊。有的病人可见心慌，活动后加重，全身无力，动则喘憋，胸闷，甚至伴双下肢浮肿，心电图可表现心动过速、心房纤颤或伴左心室肥厚，ST-T改变等，很容易误诊为冠心病、心衰、心绞痛等。
　　典型病例：女，62岁，已有糖尿病史5年，冠心病史5年，此次入院前3天出现明显乏力、气短、胸闷、呼吸急促，伴腹泻、出汗、烦燥不宁，心电图报：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。血糖25.6mmol/L，尿糖，尿蛋白，尿酮体，CO2CP 27.12vol/L，以冠心病、糖尿病、酮症酸中毒收住院，入院后给予胰岛素治疗纠正高血糖及酸中毒，血尿糖很快控制，酸中毒纠正，但病人心率一直波动在130-160次/分，反复加重性呼吸困难，出汗较多，喘憋烦燥，平卧后呼吸困难，两肺湿罗音明显，伴有腹泻，大便10-20次/日，洋地黄等抗心衰药物治疗效果不明显，做超声心动图检查报告，左房左室轻度增大，二尖瓣环钙化，主动脉环钙化，进一步体查发现，甲状腺轻度增大，血管杂音存在，考虑为甲亢性心脏病，经甲状腺功能测定：TT3 3.47ng/dl(正常值0.79-1.73ng/dl)，确认为甲亢。
　　分析：甲亢时由于基础代谢率增高，及过多的甲状腺激素对心肌的直接作用，使心律加快，心律失常，心肌收缩力增强，甚至出现心衰及心绞痛等。老年人冠心病发病率虽然较高，但对长期心衰、心动过速、心房纤颤的病人，抗心衰药物治疗效果不好时，应作甲状腺功能测定，尽可能避免因定式思维所造成的误漏诊机会。
　　2.3　误诊为风心病2例。此2例均为女性，1例42岁，1例55岁。
典型病例：患者，女性，55岁。常感心慌、心悸、不安，易出汗，伴双膝关节疼痛，体格检查，血压17/10KPa，两颧红赤，口唇紫绀，心界向左扩大，心率平均150次/分，心律不齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双下肢不肿，双膝关节无红肿，心电图示：心房纤颤，偶发室性早搏，左心室肥厚伴劳损。病人曾在院外诊为风心病，长期服用地高辛。入院后仍按风心病，强心利尿，症状无明显改善，且出汗较多，超声心动图报告，左心室扩大，各瓣膜无缺损性改变，不支持风湿性心脏瓣膜改变，因病人出汗较多，心率增快明显，心房纤颤，怀疑甲亢性心脏病，经甲功测定。TT3 448.1ng/dl(正常值71-230ng/dl)，确诊为甲亢性心脏病。
　　：甲亢性心脏病人，可出现心脏增大、心缩期和/或舒张期杂音，心律失常，而心房纤颤在老年人多见，还可有心衰等表现，特别是因为甲亢引起的骨骼肌肉改变，可出现肌肉酸痛、关节疼痛等，常可误诊为风心病，此病人虽有关节疼痛，同时伴有出汗较多，渐进性消瘦，心房纤颤，强心利尿药效果不好，超声心动图可看出风湿性心脏瓣膜改变，所以对老年人出现的心房纤颤、心脏杂音不应仅想到风心病可能，应详细询问病史，多方检查。
　　2.4　误诊为糖尿病8例，其中糖尿病酮症酸中毒2例。
　　典型的甲亢病人，也可见多饮、多食、多尿、消瘦的三多一少症状。且血糖化验可以偏高，在中老年人常被误诊为糖尿病，甚至可出现酮症或酮症酸中毒，严重者可危及生命。
　　典型病例：患者男44岁，因近一年来渐进性消瘦，多饮、多食明显，化验血糖7.8mmol/L，诊为糖尿病，在门诊应用消渴丸、降糖灵等治疗，血糖仍时高时低，且经常出现尿酮体，近半月病人全身烦热，体温37.5～38℃，来诊时观察病人消瘦明显，轻度眼突，出汗较多，伴有手颤。追问病史，无糖尿病家族史、无烟酒嗜好，血脂不高，在近一年的糖尿病治疗中因应用降糖药及控制饮食，经常出现低血糖现象。分析病史，考虑不除外甲亢引起的高血糖，经甲功测定，TT3、TT4、FT3、FT4均明显增高，确诊为甲亢。血糖9.8mmol/L，尿酮体，CO2CP vol/L，体温37.8℃，当时建议病人住院治疗，但病人一直拖延未住，一周后病人因感冒突然出现高热，体温39.5℃，喘憋，呼吸困难，伴恶心呕吐，来门诊时化验血常规WBC 2.1×109/L，N96%，考虑呼吸道感染，给予抗菌素治疗，两天后病人渐至昏迷，终因抢救无效死亡。
　　分析：此病人因化验有血糖高，并有典型的三多一少症状，诊断糖尿病，并按糖尿病治疗一年余，但忽视了其间反复出现的低血糖和尿酮体，及其他伴随症状。甲亢的病人因甲状腺激素促进糖的吸引及肝糖元分解，致使血糖浓度升高，病人常伴随多饮、多食、多尿、消瘦等典型的三多一少症状，容易误诊为糖尿病，依据常规的糖尿病药物治疗及控制饮食，又极易造成因甲亢的高代谢而出现的低血糖甚至酮症，所以对疾病的诊断一定要找足证据，了解病史，并要注意伴随症状，做随诊观察，不能因为医务人员自己的习惯经验而给病人造成误诊，延误治疗。
　　3　讨论
　　甲状腺机能亢进是内分泌系统的常见病，甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多而出现一系列的临床综合征，本病可全身多系统、多器官
本由特约提供，提供，，，，相关资料搜索的高端。
会员老师编辑
论文相关搜索
留学论文中心
论文新闻中心
论文代写需求
论文网公告中心
论文代写供需发布
()始建于1999年，提供专业论文格式,论文范文,包括毕业论文,硕士论文,博士论文,留学生论文,essay,职称发表论文等的专业论文网站!胸部检查2011级- 李娟_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
文档贡献者贡献于
评价文档：
22页2下载券30页2下载券9页2下载券112页1下载券14页1下载券 99页1下载券10页免费27页免费15页免费52页2下载券
喜欢此文档的还喜欢6页免费14页2下载券
胸部检查2011级- 李娟|
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
大小：430.50KB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢临床技能训练--实验报告用
临床技能训练--实验报告用
　【适应证】
　　适用于各种出血情况下的急救止血与包扎，尤其是大出血的急救处理，以压迫止血、保护伤口飞固定敷料、减少污染、固定骨折与关节、减少疼痛。
　　【术前准备】
　　1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属交待病情，做好解释工作，争取清醒病人配合。
　　2.消毒用品、无菌纱布、棉垫、绷带、三角巾、止血带等，亦可用清洁毛巾、手绢、布单、衣物等替代。
　　【操作步骤】
　　止血方法：
　　l.加压包扎法
为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。
　　2.堵塞止血法
用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再用绷带、三角巾或四头带加压包扎，松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。
　　3.指压止血法
用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。
　　4.屈曲加垫止血法
当前臂或小腿出血时，可在肘窝或胭窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作8字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。
　　5.止血带止血法
适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。包括：①橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长lm左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠2～3圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定;②绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上。
　　包扎方法：
　　1.绷带包扎法
主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。包括：环形包扎法——主要用于腕部和颈部;8字形包扎法——用于关节附近的包扎;螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿;人字形包扎法一—多用于前臂和小腿等。
　　2.三角巾包扎法
依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有：
　　(1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定。
　　(2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中点打结放在枕部，底边两角拉紧包住下颌，再绕至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。
　　(3)颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底边罩住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。
　　(8)肩部伤口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健侧腋下打结。
　　(9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状，中央放在伤侧前臂的下l/3，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。
　　(10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。
　　(11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。
　　(12)臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结;另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。
　　(4)头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下，枕后交叉后绕至前额打结，反折顶角向上固定。
　　(5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成4指宽的带形，将带子的上1/3盖住伤眼，下2/3从耳下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。
　　(6)双眼损伤;采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上至前额，压住上端，反折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至对侧耳上打结。
(7)下颌、耳部、前额或颞部伤口：采用下领带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上，长端绕顶后在颞部与短端交叉，将二端环绕头部，在对侧颞部打结。
已投稿到：
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。中国裁判文书网
&&/&&&&/&&&&/&&
刘会祥、孙玉琴等与杭州市第一人民医院医疗服务合同纠纷一审民事判决书
杭州市上城区人民法院民 事 判 决 书（2013）杭上民初字第543号原告：刘会祥。原告：孙玉琴。原告：孙智优。原告：孙馨妍。上述四原告共同委托代理人：金其飞。上述四原告共同委托代理人：孙军。被告：杭州市第一人民医院。法定代表人：马胜林。委托代理人：董晓飞。委托代理人：吴建国。原告刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍诉被告杭州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于日公开开庭进行了审理。原告孙智优及四原告的委托代理人金其飞、孙军，被告的委托代理人董晓飞、吴建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：日，患者刘晶因孕2产1孕39＋周LSA待产入住被告杭州市第一人民医院，于4月12日行剖宫产术，分娩一女婴，手术顺利，母女平安。术后第四天即4月16日出院，患者在回家途中，被告紧急来电要求继续回去住院，原因是复查发现D二聚体1578ug／L。当晚18：00，患者被注射速碧林针一支用于预防血栓，17日凌晨2时左右，患者突发胸背部剧烈疼痛，持续不能缓解。被告医生诊断为肺梗塞，予胸部正侧位片和彩色B超声检查双下肢，未发现异常。当晚19：50，患者又被注射一支速碧灵针。4月18日凌晨5时29分，患者突发昏迷、面色苍白，虽经被告全力抢救，仍未能挽回患者的生命。5月24日浙江省病理、尸体解剖中心出具检验报告认定患者的根本死因系胸主动脉夹层血肿破裂。原告认为被告在医疗过程中滥用速碧林导致患者发生胸主动脉夹层，又因没有及时诊断主动脉夹层和滥用速碧林导致胸主动脉夹层外膜破裂，最终导致患者死亡。具体理由如下：第一、让不符合出院条件的患者出院，浪费了半天的检查时间。根据日8时42分的病程记录，上级医生要求复查电解质和D二聚体无异常后才可以让患者出院，但下级医生在未取得化验报告的情况下就让患者出院。导致患者在出院回家途中又回去住院，浪费了半天的检查时间。第二、日在未明确病因的情况下，滥用抗凝药物速碧林，导致主动脉内膜破裂，形成主动脉夹层。1、仅凭D二聚体增高就诊断患者有血栓性疾病，过于草率，具体到本案就是误诊。患者4月14日查D二聚体519ug／L，4月16日复查为1578ug／L.D二聚体增高的临床意义是存在继发性纤溶酶活性增强。不能仅凭D二聚体增高就诊断为血栓前状态，要诊断为血栓前状态，还需要做其他检测，尤其是特异试验如血栓调节蛋白、P选择素、血浆凝血酶原片段1＋2等。实际上，很多出血性疾病如本案的主动脉夹层，D二聚体也会增高。2、抗栓药速碧林对主动脉夹层疾病禁忌使用。根据速碧林的药品说明书，其作用是预防血栓性栓塞性疾病，但是对于“与凝血障碍有关的出血倾向和症状、易出血的器质性损伤”禁忌使用，因为会加重出血。根据《临床诊疗指南--急诊医学分册》，主动脉夹层忌用抗栓药。3、患者D二聚体增高，可能是妊娠因素，也可能有主动脉内膜损伤，被告错误使用了速碧林后破坏了血液凝固机制，加重主动脉内膜损伤导致内膜破裂，撕裂中膜形成主动脉夹层。所以在第一次注射速碧林8小时后患者出现了剧烈胸背部疼痛，这是主动脉夹层的典型表现。第三、对突发的剧烈胸背部疼痛未进行合理的鉴别诊断，被告仅仅考虑了心肌梗塞和肺梗塞。1、值班医生错误记录4月17日4：18分的心电图报告，心电图报告为窦性心动过缓伴不齐，但是值班医生记录为心电图未提示异常，导致之后未进行心电图复查或心电监护。2、突发的剧烈胸背部疼痛是主动脉夹层的典型表现，需要同心肌梗塞、肺梗塞、心包炎等疾病鉴别诊断。4月17日的副主任医师查房在心电图排除了心肌梗塞后，居然仅想到鉴别肺梗塞。在下午2点前，胸片和下肢深静脉彩超基本排除了肺梗塞后，整个下午未做进一步诊疗，直到下班前才请呼吸科医生会诊。3、怀疑肺梗塞后，没有请心血管科医生会诊。肺梗塞属于心血管疾病，且是危重急症，心血管科医生处理显然更有经验。本案妇科经治医生不会看心电图、不会看胸片、不会做胸背部疼痛鉴别诊断，使诊断机会一次次的丧失。或许，心血管科医生还会分析患者有无必要使用速碧林。4、排除肺梗塞是仅行胸片，没有做敏感度更高的CT或MRI等检查。胸片检查肺梗塞的敏感性不是很高，根据病程记录，被告医生多次提及必要时可行CT检查，但不知何故未予执行。而CT检查不仅可以发现肺动脉内的栓子，也可以发现主动脉夹层，所以一个确诊的机会在医生的不负责任中被浪费了。第四、未发现胸片影像中的大血管异常。4月17日上午的胸部正侧位片，纵膈影明显增宽，主动脉弓显著迂曲，主动脉弓高达胸锁关节，且显著向左凸出。但是放射科医生和经治医生都没有注意到异常，丧失了及时或进一步鉴别诊断的机会。第五、对怀疑肺梗塞患者，未及时入住ICU密切观察生命体征，相应的检查和监护违反诊疗规范。《临床诊疗指南--急诊医学分册》指出：“所有怀疑为肺栓塞的患者，均应入住ICU病房密切观察生命体征，并积极完成常规检查，及必要的特殊检查，直至排除或者明确诊断。”本案，患者不仅没有入住ICU，甚至连基本的监护和护理都没有，护理等级一直是4月14日的二级护理，并没有随病情变化而调整，心电监护根本就未做，否则，被告医生就应当注意到患者有高血压和心电图异常，就会引起警觉。如果患者入住了ICU，4月17日下午呼吸科会诊医生的CT检查医嘱可能就不会拖延到次日，可能当天下午或者晚上急诊做了CT检查，就会发现主动脉夹层，当晚19：50分的速碧林注射就会被取消，患者就不至于在注射9小时后死亡。第六、在经检查没有深静脉血栓形成，也没有肺梗塞的情况下，继续滥用速碧林，导致主动脉夹层破裂。在4月17日下午2点前，胸片和下肢深静脉彩超已经基本排除了肺梗塞后和下肢深静脉血栓形成后，整个下午被告医生没有去进一步分析患者为何会出现剧烈胸背部疼痛，更没有注意到患者胸痛后出现了高血压，没有去分析高血压发生的原因，更没有去控制高血压。4月17日19：50分注射速碧林9小时后，主动脉夹层外膜破裂导致患者死亡。综上，被告的误诊误治不仅没有控制病情，反而加重疾病，导致患者发生主动脉夹层，在浪费了多次机会后又没有及时诊断主动脉夹层，最后还因错误用药导致主动脉夹层破裂。所以被告应当对患者的损害结果承担全部的赔偿责任。故提起诉讼，要求1、判令被告赔偿原告死亡赔偿金619420元、抚养费1001413元、丧葬费17865.5元、交通费16577元、住宿费800元、误工费18000元及精神损害抚慰金200000元，以上合计元；2、本案诉讼费用、鉴定费由被告承担。被告答辩称：本案的尸检结论：主动脉夹层血肿破裂为根本死因，生前有主动脉粥样硬化存在，胸主动脉夹层血肿破裂，长10.5厘米，胸主动脉中膜撕裂。检查肺动脉主干及大分支，均未见血栓阻塞。本案存在几个问题：问题一、本案患者的主动脉夹层何时形成？主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤是最复杂、最危险的心血管疾病之一，是由于主动脉内膜或中膜局部撕裂所致，其发病机理和临床表现，相关的专业书籍均有论述，大同小异。以本案原告的证据为例，临床表现：1、疼痛为最常见的症状，极为剧烈，不能耐受，性质为持续性、撕裂样或刀割样，伴窒息感、濒死感。而本案的主动脉夹层形成是中膜撕裂，较之内膜撕裂疼痛更为剧烈，可以直接导致晕厥，且疼痛更不可能缓解和消失。因此，可以认定本案患者的主动脉夹层形成时间应当在18日5时29分左右。因为在这之前本案患者的临床表现，包括X胸片无增宽重影，与主动脉夹层形成的临床表现不符。根据护理记录：4月17日2时3分，略感胸闷；3时50分，感到胸痛；4时，面色苍白、出冷汗；12时，自诉症状未见好转，在病房内不停走动，拒绝吸氧；18时32分，产妇自诉胸闷、胸痛较前好转；23时50分，（护士与患者）交流时面带微笑，盘腿坐在床上，自诉比白天好多了，胸闷和胸痛还是有点的。18日2时30分巡视病房，病人已入睡，丈夫、母亲床边陪伴。18日5时巡视病房，患者神志清，自诉无胸闷、气急等不适（应当包括无胸痛）。本案患者的这些临床表现，与主动脉夹层形成，以及形成后的临床表现完全不符。原告认为很多出血性疾病如本案的主动脉夹层，D二聚体也会增高。但是本案中主动脉夹层的出血性疾病的D二聚体是多少？是17380ug／L，这是前期最高值的11倍（见6时20分的抢救记录）。因此有着明显区别。问题二：4月17日2时3分至18日5时的胸闷、胸痛症状发展缓慢，且又逐渐缓解直至消失，不是主动脉夹层原因，那么是什么病因所致？经过专家论证，最合理的解释是患者曾出现过轻度肺栓塞的现象，在速碧林药物等作用下得到了缓解。具体解释：1、16日上午抽血检查D二聚体，检查结果1578ug／L，此时微小的凝血颗粒可能在远端形成，因此患者并未感到胸闷、胸痛。2、16日16时许注射速碧林，抗凝而非溶栓的药效逐渐发挥作用，微小的凝血颗粒逐渐游离，到17日2时许逐步到达肺部，由于是肺动脉轻度栓塞，血流有些受阻，先产生胸闷，后感到胸痛；17日4时抽血检查D二聚体下降到1313ug／L；17日6时16分病程记录：患者虽然胸痛，但活动自如，无胸闷气急，症状略有缓解。3、17日12时：“患者自诉症状未见好转，在病房内不停走动，拒绝吸氧。”应当认为这种不停地走动，客观上促使肺动脉血流的改善，这对于轻度血栓的溶解有一定作用。4、17日17时11分病程记录：急诊血气分析，存在轻度呼吸性碱中毒，结合D二聚体增高，结合可耐受的胸闷、胸痛症状，加之本案患者属于产后肺梗高危人群，可以认为存在轻度肺梗现象。5、护理记录：17日21时20分，遵医嘱皮下注射速碧林；17日23时50分，护士与患者交流时，面带微笑，盘腿坐在床上，自诉比白天好多了，胸闷和胸痛还是有点的，检查结果D二聚体下降到1240ug／L；18日2时30分病人能够安然入睡，18日5时患者醒，神志清，自诉无胸闷、气急等不适（包括无胸痛），至此，应当认为肺部轻度栓塞在速碧林药物等的作用下已经全部消除。故尸检结果：“肺动脉主干及大分支，均未见血栓阻塞。”问题三：根据主动脉夹层发病机理，虽然患者的主动脉粥样硬化是主要原因，但是直接原因与患者的血压波动幅度突然升高有关，是什么原因直接诱发患者血压波动幅度的突然升高？护理记录：18日5时29分，产妇突然出现面色苍白，两眼上翻，反应差，呼之尚能回答。体温37度，心率51／分，血压139／91，氧饱和98。追问家属，产妇刚才有恶心，饥饿感，已吃饼干一块。然而，恶心感和饥饿感是同时产生，还是饥饿感在前，吃完饼干后，再产生恶心感，以及产生恶心感后是否有呕吐反射，或者吃完饼干后是否有打嗝、咳嗽等现象。为了弄清当时的情况，询问当班护士，当班护士说没看见，只有陪护的家属知道，但是当班护士说在5时20分去患者床头拿体温表时，见患者盘腿坐在床上，并微笑着亲口告诉护士：“体温37度”（由于拿体温表非正式流程，当班护士未作记录）。回到办公区后不久，患者丈夫跑来疾呼情况不好，护士按照抢救流程抬头一看5时29分并记下了时间。根据尸检报告分析说明：“-----生前有动脉粥样硬化存在。在情绪异常、饥饱、冷热或咳嗽用力，甚至无明显诱因下，使血液经主动脉内膜破裂口，并撕裂中膜，最后血肿破裂出血，导致急性失血性休克而死亡。”应当认为患者有恶心，饥饿感，已吃饼干一块，可能就是诱发患者血压波动幅度突然升高的原因。问题四：患者主动脉夹层血肿破裂能否避免？1、根据原告提供的证据第40页，临床表现2血压变化：“血压升高。如外膜破裂出血则血压降低甚至出现休克。护理记录本案患者的休克时间是5时35分，因此，可以认为本案患者主动脉夹层血肿破裂是在5时29分患者突然晕厥（主动脉中膜撕裂？）后马上出现的，时间相隔6分钟，故本案患者主动脉夹层血肿破裂无法避免。2、抢救过程中，有43次心脏按压的记录，有大剂量使用强心、增压等药物的记录，这些也可能与主动脉夹层血肿破裂有关，但是18日5时35分护理记录：“心电监护血压显示不出”，按照医院抢救预案，启动全院抢救小组，抢救流程符合规范，故本案患者主动脉夹层血肿破裂也是无法避免的。问题五：本案患者的胸、腹主动脉粥样硬化能否事先做出诊断？患者主动脉粥样硬化是主动脉夹层形成和破裂的主要原因，如果能提前做出诊断，可能会避免主动脉夹层形成和破裂。但是根据诊疗规范，盲目检查是被禁止的过度检查。本案中，患者否认高血压病史，住院期间也没有发现高血压，且年龄较轻，除非没有对应症状的拉网式全面检查，否则很难查出患者存在胸、腹主动脉粥样硬化。但事实上也是不可能的，一是患者不可能会同意，因为医生建议行胸部CT排除肺梗塞，遭到拒绝。二是时间上也是不可能完成的任务。故本案患者的胸、腹主动脉粥样硬化不可能事先做出诊断。问题六：关于诊断学中的一元论问题。高等学校教材《诊断学》写明“尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑有其他疾病的可能”，这是诊断思维的基本原则，即“诊断学中的一元论原则”。因为本案患者从4月17日2时3分至18日5时的胸闷、胸痛症状的缓慢发展，又逐渐缓解直至消失，确实不能用尸检结论的主动脉夹层血肿破裂这种疾病去解释。二、针对原告主张的六点理由答辩如下：1、原告认为被告浪费了半天检查时间不成立。患者仅仅D二聚体增高，在没有其他不适症状情况下，盲目检查违反诊疗规范。2、原告认为被告滥用抗凝药速碧林，导致主动脉内膜破裂，形成主动脉夹层不成立。（1）女性妊娠及产褥期由于激素水平的变化及增大的子宫对于髂静脉及腔静脉的压迫，加之原先可能存在的基础疾病或左髂静脉受压等因素，属于深静脉血栓的高危因素，本案患者为产后（即产褥期），同时出现了D-2聚体升高等情况，结合临床首先要考虑存在深静脉血栓可能，以及由此考虑可能会发生肺动脉栓塞。根据ACCP（美国胸科医师协会）-8，以及最近更新的ACCP-9为全世界范围被广泛认可的抗凝指南（我国即将出台的抗凝指南也以此为重要参考）的处理原则，首要的处理即为抗凝，而抗凝又首选低分子肝素（速碧林为临床最常用的低分子肝素之一），因此，该患者具有明确的使用速碧林的指征。低分子肝素的使用也有禁忌症，通常所说的禁忌症主要包括肝素类药物过敏，活动性出血性疾病等（详见药物说明书，见原告证据第42页）。而本案患者从临床掌握的资料来看，并不存在低分子肝素应用的禁忌症。故原告认为被告滥用抗凝药速碧林不成立。况且患者的临床表现证明，使用抗凝药速碧林取得了明显的疗效，即第二次速碧林注射后两个半小时，患者盘腿微笑，症状得到缓解，注射后7小时40分患者自诉无任何不适，症状完全消失。（2）导致患者胸主动脉中膜撕裂形成夹层的主要原因是胸主动脉粥样硬化，直接诱因是出现血压突然升高的波动，与抗凝药速碧林的使用无因果关系，故原告认为速碧林的使用导致主动脉内膜破裂，形成主动脉夹层不成立。3、原告认为被告未进行合理的鉴别诊断不成立。患者出现胸闷、胸痛后，按照当时的临床表现，医方对心梗、肺梗（也包括了主动脉夹层）、胸膜炎等进行鉴别诊断，做了TNI、EKG、心肌酶谱，进一步做了深静脉B超、胸片、血气分析，惟独CT胸部扫描，因患者拒绝而无法检查。应当认为CT胸部扫描，决定权在于患者，医生仅有建议权，但是本案中最遗憾的就是未做CT胸部扫描。应当认为患者拒绝胸部CT检查，以及拒绝吸氧，这些行为证明患者存在抵触情绪。这是医护人员能否从更高的医疗服务水准出发，做患者的知心人，消除患者的不信任和抵触情绪的需要总结、提高的问题，并非过错责任问题。（1）原告认为未进行心电复查或心电监护。一是与本案患者的损害事实无因果关系；二是结合患者当时的临床表现没有必要。（2）原告认为4月17日患者突发剧烈胸背部疼痛是夸大其词，护理记录，患者从2时3分略感胸闷，3时50分感到胸痛，病程记录6时16分，仍诉疼痛，但活动自如，无胸闷气急，证明患者胸背部疼痛是一个缓慢的过程。并且，在基本排除肺梗塞后，根据患者当时的临床表现，下班前才请呼吸科医生会诊，不违反诊疗规范。（3）原告认为怀疑肺梗塞后，被告医院的妇产科医师不能胜任相应的诊疗活动没有根据。一是被告医院的妇产科医师对于产后肺梗的高危人群的处理有着丰富经验；二是本案中第二次速碧林注射后患者胸闷、胸痛症状的缓解和消失，证明完全能够胜任。（4）原告认为没有做CT检查是医生的不负责任，这是颠倒了权利、义务关系谬论。根据《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，决定权在于患者。患者拒绝胸部CT检查，行使了否决权，其后果和责任却要医生承担，这在法律上是不成立的。4、原告认为自己发现了胸片影像中大血管异常，纵膈影明显增宽等，而被告医院的放射科主任却发现不了，代理人感到奇怪。5、原告依据《临床诊疗指南--急诊医学分则》的“指出”认为在4月16日怀疑肺栓塞叫患者回医院后，没有入住ICU违反诊疗规范的说法无依据，值得怀疑。一是仅仅D二聚体升高，无任何临床表现，怀疑可能存在发生肺梗风险的，还不能完全称之为病人的人，被规定，均应入住重症监护病房，不符合ICU的收治标准。二是《医疗机构管理条例》第三十三条的规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；------。”这种均应入住重症监护病房进行特殊检查的规定，带有强制性的意思表示，与国务院行政法规相抵触，效力值得怀疑；三是不具有操作性。根据本案患者的表现，不可能同意入住重症监护室。本案中，叫患者回医院，本身就有抵触情绪，因此，患者在出现胸痛的情况下，医生建议胸部CT检查遭拒绝。更何况，在患者感觉较好的情况下，如果医生要求患者支付高额费用入住ICU进行特殊检查，患者能同意吗？况且，17日12时患者在病房内不停走动，拒绝吸氧，这种行为在重症监护病房是要被禁止的，因此本案患者也是不可能正常入住待查的。6、原告认为患者胸痛后出现了高血压，医院没有去控制存在过错不成立。17日12时患者在病房内不停走动，拒绝吸氧的行为，证明患者情绪不好，而情绪不好是一个持续的过程，应当认为之前测得血压148／85，之后测得血压152／78，与情绪不好及活动有关，加上以前血压一直正常。在这样的情况下，不能认定为高血压，也无需急诊降压处理，仅仅需要临床观察而已。至于原告认为滥用速碧林，导致主动脉夹层破裂更是没有根据。法院受理后，本案已经过鉴定，鉴定机构专家经阅片对影像未见异常也表示认可，鉴定意见已对患者D二聚体明显高于正常值，出院途中被告召回患者继续观察并给予速碧林预防性抗凝治疗认为符合临床治疗原则，表示认可。对患者主动脉夹层血肿形成时间及血肿破裂时间难以明确的鉴定意见，被告表示理解。被告认为根据患者的临床表现，患者主动脉夹层血肿形成时间及血肿破裂时间在4月18日5时29分以后，但对鉴定人从某的严谨态度出发认为“难以明确”被告表示理解。被告认为4月17日6时许，患者拒绝胸部CT检查，17日12时患者一直情绪不好，在病房内不停走动，拒绝吸氧，到下午患者情绪稳定一些且症状有所缓和，被告安排次日CT检查不存在主观过错。且特殊检查和特殊治疗需经过患者及家属同意，并签字确认，患者拒绝检查，被告无法进行。患者没有高血压病史，患者的症状缓和的临床表现，与主动脉夹层的一般临床表现不符。在没有CT检查情况下，在4月17日即使邀请心血管科专家会诊，也不可能诊断出患者的主动脉夹层已经形成，因此是否邀请心血管科专家会诊与本案损害事实无因果关系。对原告各项诉讼请求部分和法律规定不符的，不予认可，被告认为原告的损失总计1115578元，被告在5%--10%的范围内承担，请法院公正裁判。审理中，原告向本院提交以下书面证据材料：1、户口本、出生医学证明（复印件）各一份，证明原告的身份证明。2、住院病历（复印件）各一份，证明患者的住院治疗经过。3、出院记录（复印件），证明患者在住院过程中在不符合出院条件的情况下曾出院过一次。4、尸检报告（复印件），证明患者的死因。5、《实验诊断学》教科书（复印件）一份，证明不能仅凭D二聚体升高就诊断血栓性疾病。6、X线检查报告单和《医学影像学》教科书（复印件）一份，证明被告未发现胸部大血管的明显异常，漏诊主动脉夹层，X线表现不符合肺栓塞。7、心电图报告单（复印件）一份，证明被告医生看错心电图报告。8、《临床诊疗指南--急诊医学分册》（复印件）一份，证明主动脉夹层忌用抗栓药物。9、速碧林药物说明书（复印件）一份，证明速碧林禁忌用于出血性疾病。10、交通费票据一组，证明原告支出的交通费。11、住宿费票据一组，证明原告支出的住宿费。12、证明一份，证明患者的抚养对象。被告向本院提交住院病历一套，证明被告对原告的诊疗行为无过错，诊疗行为与患者的死亡无因果关系。经庭审质证，本院对原、被告提交的证据材料认证如下：被告对原告提交的证据1、2、4无异议，证据3真实性无异议，证明目的有异议，证据5真实性无异议，证明目的有异议，不能证明原告的主张，反证了被告的诊疗行为无过错，患者病情不符合主动脉夹层的临床表现，证据6真实性无异议，证明目的有异议，经鉴定认为，胸片未显示发生异常。证据7真实性无异议，证明目的有异议。证据8真实性无异议，速碧林是抗凝药，预防使用还是符合临床规范的。证据9真实性无异议。证据10中的票据有连号的，有临安发车的，有飞机票，对这部分票据真实性有异议，请法院酌情，对12000元的包车费予以认可，而过路费过桥费汽油费是包含在包车费里的，不能重复计算。交通费应当与家属处理丧葬事宜时间相对应，结合目前的标准，原告主张的过高，患者于4月18日凌晨去世，4月18日相对应几天的票据可以考虑，其他时间范围内的票据不予认可。证据11三性无异议。证据12真实性无异议，但无法证明患者是独生子女。本院对原告提交的证据1、2、4、11、12予以确认，对证据3、5、6、7、8、9、10真实性予以确认，认为证据5、6中的《医学影像学》及证据8不属于证据范畴，可作为参考之用，对其余证据的证明目的结合本案事实综合考虑。原告对被告提交的病历中日16时42分之前的病程记录无异议。对日04时08分的日常病程记录因医生签名有更改而对其真实性有异议；对日06时16分病程记录有异议，因为其中第三行“建议行胸部CT排除肺梗塞，患者拒绝，继续观察”这个事实不存在，对其之后的病例记载因无患者家属参与，均有异议不予确认，认为日17时至日2时之间的护理记录有空缺、有缺失。对被告提供的X光片认为形式上有异议。原告认为被告的病历包括两部分，一部分如病程录是打印的，还有一部分如护理记录、麻醉记录、交接记录是手写的。对患者分娩过程的病历无异议。对患者于4月16日下午开始自身病情病历有异议，如住院病历、病程录、麻醉记录单、手术护理记录单、知情同意书等真实性有异议。对4月16日之后的化验单无异议。认为被告已经实行电子病历记录，原始证据材料应当是以去医院查看的电子病历为准，日去查看的电子病历并不是患者的原始电子病历，可能是被告重新制作了一份，理由如下：1、病程录上所有的床位号不一样；2、年龄不一致，化验单上都变成了30岁；3、主界面第一个“患者”的基本信息不属实，是A5床30岁；4、电子病历和手写医嘱不一致，被告认为电子医嘱是记账用的，手写医嘱是给医生看的，“胸部CT平扫”的医嘱在电子医嘱上有，在手写医嘱上没有，而胸部CT是本案争议焦点；5、电子病历有修改内容：添加“氧饱和度98%”，删除江沂“副主任”三个字，因为要和原来打印出来的病历对应被告才划掉的。本院认为被告提交的纸质病历系封存件，且被告单位非电子病历的试点单位，被告已解释为什么在电脑后台看到的病历界面中病床号、患者年龄及医嘱下达时间在电子病历医生站系统和医疗质量和病历质控系统有所不一，故本院认为被告提供的病历与本院日查阅的几份病历所反映的患者客观记录是一致的，原告认为被告保存的电子病历存在重新制作的痕迹，并不等同于被告提交的纸质病历的异议不成立，故本院对被告提交的证据予以确认，病程记录的完整性不因医生签名的修改或患者未参与而受到影响，对其证明目的结合本案事实综合考虑。本病例曾委托华东政法大学司法鉴定中心对被告对患者的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与患者的死亡是否存在因果关系，医院的责任参与度是多少，并要求对患者主动脉夹层形成以及破裂的时间进行法医学鉴定。该鉴定机构出具华政（2013）法医医鉴字第1号司法鉴定意见书及回复函，原告认为华东政法大学司法鉴定中心的华政（2013）法医医鉴字第1号司法鉴定意见书依法不应当采信。原告认为该鉴定报告所依据的主要鉴定材料，住院病历，目前真实性无法确定。即使依据现有的纸质病历，鉴定机构的鉴定结论也明显依据不足，且回避了关键鉴定事项即速碧林与主动脉夹层形成及破裂的因果关系。没有鉴定4月17日的胸片能否反映主动脉夹层的形成，被告没有注意到患者主动脉隆起是否存在过错；没有鉴定被告没有注意患者的血压突然升高以及心律异常是否有过错。没有认定医院误诊高凝状态而滥用速碧林，认为医院的做法符合临床治疗原则，不符合诊疗规范。鉴定意见书将血栓性疾病风险高需要尽快使用速碧林等抗栓治疗等同于发现D二聚体增高应该尽快使用速碧林，偷换了概念，结论是错误的。出血性疾病和血栓性疾病都会导致D二聚体增高。出血性疾病也同样风险高，作为医院不及时处理或者错误处理也会导致严重损害后果，所以在选择治疗方案前需要明确诊断，而不是胡乱用药。被告作为杭城有名的三甲医院有能力继续做充分的检查。医院凭D-2聚体升高可以怀疑患者有深静脉血栓形成可能，但不能仅凭D-2聚体升高就诊断患者有高凝状态，使用速碧林更属于轻率。D二聚体增高的临床意义是存在继发性纤溶酶活性增强。不能仅凭D二聚体增高就诊断为血栓前状态，实际上，很多出血性疾病如本案的主动脉夹层，D二聚体也会增高。要诊断为血栓前状态，还需要做其他检测，尤其是特异试验如血栓调节蛋白、P选择素、血浆凝血酶原片段1＋2等。如果如被告在庭前调解时曾陈述其没有特异性检测水平，那么也可以做一些筛查性检查，初步判断是血栓性疾病或者出血性疾病，但是被告没有采取相应措施。患者下午被叫回医院，到18点第一次注射速碧林，医院有充分的时间去做其他检查明确诊断。为此原告认为鉴定意见书仅仅鉴定了医院在处理主动脉夹层这一疾病过程中的过错认定以及相应的责任，没有鉴定主动脉夹层发生的原因和夹层破裂的原因，尤其是否与使用速碧林的关系，更没有鉴定患者的主动脉夹层能否及早发现和诊断。导致最终仅认定了轻微责任。为此要求继续委托其他鉴定机构进行重新鉴定。对回复函认为程序违法，严重超期了，补充鉴定和答复应该在30天内完成，而华政在将近5个月时间才出具回函。回函认为将D二聚体增高作为诊断依据是错误的，应结合其他检查作为诊断依据，且也无任何依据说可以仅凭D二聚体增高就可以使用速碧林。鉴定机构认为早期使用速碧林利大于弊根本没有医学常识。鉴定机构认为主动脉破裂时间可能持续一天以上不能发现显然没有医学常识，即使主动脉有轻微破裂，也会有临床体征的变化，可能是主动脉夹层的形成，后破裂迅速死亡。对其余问题未做正面回答，故认为该回函违反医学常识，不应采信。被告认为针对主动脉夹层形成特别是原告提供的证据很明确，根据患者的临床表现有缓和的过程，到晚上已无不适，与主动脉夹层的临床表现不符合，鉴定机构回避这一事实，目的为了让医院承担一定的责任，被告认为患者主动脉夹层形成应该在18号早上5点29分。对X光片，鉴定机构也认为未有异常。患者情绪异常来回走动等不能认定患者为高血压病，对速碧灵使用的问题，常规诊断思路首先应考虑深静脉血栓和肺栓塞，被告的诊断方向是正确的，针对预防性治疗，最常用的是低分子肝素，患者30岁不到的人，且没有高血压病史的，粥样动脉硬化是不可能的。故被告的诊断思路是规范的。被告对回复函的释疑一、二无异议，主要是针对D二聚体增高检查结果出来肯定有不利的因素，医院既要观察又要预防，本身是没有错的，采取速碧林是没有错的，患者是符合使用条件的，并留院积极观察，治疗措施也是正确的。速碧林使用正确与否鉴定机构也认定了，利大于弊是从预防措施出发的。鉴定机构认为没有请心血管科会诊，这是强加于被告的责任，再高明的医生也不能预料患者主动脉夹层形成，鉴定机构不能确切认定医院有过错的情况下，为了给患者家属的安慰，认为被告未采取积极措施，是强加医院一定要承担责任。本院认为该鉴定中心接受委托后，于日召开听证会，在该中心鉴定人主持下，听取原被告的陈述，翻阅病历、X光片及浙江省病理、尸体解剖中心检验报告，根据临床医疗规范，进行充分讨论形成的鉴定结论，程序到位，原、被告对鉴定意见及回复函虽持有异议，仅为个人的观点，但不能排除鉴定结论的科学性，对此对该鉴定意见书及回复函本院予以确认。根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：日，患者刘晶因孕2产1孕39＋周LSA待产入住被告杭州市第一人民医院，无胸闷气急，否认高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，因胎位为臀位，阴道分娩风险大，拟行剖宫产术终止妊娠，于同年4月12日向患者签署剖宫产手术同意书，告知手术风险，其中包含切口内异，深静脉血栓形成等。同日行剖宫产术，分娩一女婴，手术顺利，母女平安。同年4月14日复查血常规＋GRP，急诊生化及D二聚体协助术后评估病情。次日D二聚体为519ug／L，被告认为患者D二聚体偏高，予以明日复查。4月16日9时，患者复查D二聚体、电解质并办理出院，同日下午患者D二聚体复查结果1578ug／L，被告让患者回院，同日16时42分，患者无双下肢疼痛，呼吸平稳，大小便正常，被告建议患者暂缓出院。当晚18时30分，被告为患者皮下注射速碧灵一支。4月17日2时30分护理记录记载：患者自诉略感胸闷，测血压125／85mmhg，心率63次／分，帮助患者坐于通风处，观察；3是50分护理记录记载：患者自觉胸闷，未见好转，感胸疼、背疼，汇报朱立波医生，双乳胀；4时护理记录记载：患者面色苍白，出冷汗，遵医嘱予吸氧，抬高床头，急查心电图，该报告无明显异常，急查D二聚体、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白。2分钟后患者面色好转，出汗停止、皮肤干燥、双乳通畅、胀，辅导立即排空双乳；7时50分护理记录记载：患者症状无改善，D二聚体1313ug／L，血钾3.38mmol／L，血氯111mmol／L，乳酸脱氢酶359u／L，遵医嘱氯化锌片（补达秀）口服；9时护理记录记载：面色红润，自诉感胸背部疼痛，抬高床头，心电监护，脉搏64次／分，血压188／85mmhg，氧饱和度98%；10时护理记录记载：自诉症状未见好转，在病房内不停走动，拒绝吸氧；14时护理记录记载：胸片双肺纹理增多增粗，双下肢B超未见异常；16时护理记录记载：脉搏68次／分，血压152／78mmhg，自诉发冷发抖，体温36.4℃，胸痛胸闷症状未见好转，现鼻腔吸氧；18时30分护理记录记载：患者自诉胸闷胸痛较前好转，现在正在吸氧喂奶，遵医嘱急查D二聚体，血生化、血常规＋crp，心肌酶谱、血培养，CT预约中；23时50分护理记录记载：患者面色略苍白，口唇红润，自觉胸闷、胸痛明显好转，自停吸氧，精神状态较前明显好转，交流时面带微笑，盘腿坐在床上，自诉“比昨天好多了，胸闷好胸痛还是有点的”，D二聚体1240ug／L，血钾3.76mmol／L，乳酸脱氢酶326u／L，21：20遵医嘱皮下注射速碧灵针1支，双乳较通畅，按需哺乳。4月18日2：30护理记录记载：巡视病房，患者已入睡，丈夫、母亲床边陪伴；5时护理记录记载：巡视病房，患者神志清，自诉无胸闷气急等不适，嘱测体温；5：29护理记录记载体温37℃，脉搏51次／分，血压138／91，氧饱和度98，患者突然出现面色苍白，两眼上翻，反应差，呼之尚能回答，追问家属患者刚才有恶心，饥饿感，已吃饼干一块，末梢血糖8.2mom／L，予5%葡萄糖静滴开放静脉通脉，心电监护，吸氧，产科医生已到场；5：35护理记录记载：患者突然呼之不应，面色死灰样，听诊心率50次／分，但心电监护血压显示不出，立即皮囊加压给养，启动全院抢救小组，麻醉科气管插管，心外按压。5：40护理记录记载：患者仍呼之不应，面色死灰样，各科医生到场予多巴胺4支静滴加入0.9%生理盐水液250ml，肾上腺素1支静推。5：45护理记录记载：心率108次／分，血压111／76mmhg，氧饱和度75%按压后，肾上腺素静推1支。后患者呈持续性昏迷，经医院抢救近4小时无效，于9：21宣布死亡。日杭州市上城区卫生局委托浙江省病理、尸体解剖中心对患者进行病理解剖检查，同年5月24日该中心出具编号A4358检验报告，其中胸腹腔大血管检查所见：胸主动脉夹层血肿破裂，长10.5cm，胸主动脉内膜见脂质条纹和粥样斑块，镜检：胸主动脉中膜撕裂，可见大量红细胞，外膜脂肪间可见红细胞及中性粒细胞浸润，主动脉内膜增厚，可见纤维斑块及少量泡沫细胞。该报告分析说明：患者遗体经病理解剖检查，主要见胸主动脉夹层血肿破裂，引起两侧胸腔血性积液，尤以右侧为甚。主动脉夹层血肿的原因很多，但最多见于高血压病、动脉粥样硬化及血管壁结构不良。本例在破壁处的切片中，查见动脉内膜纤维性增生增厚，粥样物质形成，说明生前有动脉粥样硬化存在。在情绪异常、饥饱、冷热或咳嗽用力、甚至无明显诱因下，使血液经主动脉内膜破裂口，并撕裂中膜，最后血肿破裂出血，导致急性失血性休克而死亡。本例心、肺、脑等重要脏器未查见致死性病变。两侧肺动脉未见血栓栓塞。因而动脉夹层血肿破裂为根本死因。病理诊断：胸主动脉夹层血肿破裂伴两侧胸腔血性积液（以右侧为甚）；右肺萎缩；胸、腹主动脉粥样硬化。针对被告对患者的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错行为与患者的死亡是否存在因果关系；被告的责任参与度是多少；另对主动脉夹层形成以及破裂的时间委托华东政法大学司法鉴定中心进行医学鉴定。该鉴定中心于日出具华政（2013）法医医鉴字第1号司法鉴定意见书，分析说明如下：1：患者怀孕39周余，日入被告医院，因发现患者胎位异常，日被告采取在联麻下行剖宫产术，分娩一活婴。4月16日下午出院，出院途中患者被医院召回继续观察，召回原因是患者术后第四天发现D二聚体明显高于正常值，被告考虑患者术后并发性血栓性疾病风险高，需进一步观察检查，并给予速碧林抗栓治疗，说明被告的这种做法符合临床治疗。2、患者再次入院后（4月17日）16时26分始，患者突感胸痛，胸闷较剧，并放射到背部，虽经积极抢救无效死亡。经尸体检验证实，患者因胸主动脉夹层血肿破裂死亡。主动脉夹层血肿是一种比急性心肌梗死更为危险的血管疾病，临床发病突然，病情发展迅速，临床表现具有复杂及多样性，死亡率高。由此说明，患者死亡与自身疾病、分娩等综合因素有关，尽管医院发现患者D二聚体高于正常值召回患者，但是被告未能及时对患者行CT检查并邀请心血管科专家会诊，被告存在一定过错，过错责任参与度酌情为5%-10%。3、患者主动脉夹层血肿形成时间及血肿破裂时间，就现有病史资料分析，患者出现临床症状及血压突然升高是主动脉夹层血肿破裂时间（日晚2时至4月18日凌晨5时29分）可能，形成时间难以明确。鉴定意见为：被告对患者的诊疗过程存在一定的过错，医院过错责任参与度酌情为5%-10%；就现有材料，患者主动脉夹层血肿破裂时间以出现临床症状确定可能，形成时间难以明确。审理中，原告对鉴定意见书不认可，在要求重新鉴定未准许后，以书面质询的形式向鉴定机构提出书面意见：一、未分析鉴定医院仅凭D二聚体增高就考虑患者有血栓性疾病是否正确？是否可以做其他检查进一步明确？在明确诊断前即采取抗栓药速碧林治疗是否正确？二、回避鉴定本案最大争议焦点，及速碧林与主动脉夹层形成及破裂的因果关系？三、没有鉴定4月17日的胸片能否反映主动脉夹层的形成，医院没有注意是否有过错？四、没有鉴定医院将4月17日凌晨心律异常视为正常以及没有注意患者的血压突然升高是否有过错？当天上午做了下肢深静脉B超，如果发现心律异常，加做心超，是否有不同结果？日该鉴定机构针对原告的质询，出具华政（2013）法医医鉴字第1-1号回函，对原告的第一点答复如下：1、临床上把D二聚体化验值作为血栓性疾病的重要早期诊断依据之一，故鉴定人没有理由否定医院考虑患者剖宫术后病发血栓形成的可能。2、目前医学科学技术的认识，此项目检测是早期的一项敏感指标，为预防、判断早期血栓行程提供了较客观指标，对临床上具有较高的应用价值。3、医院在明确诊断前即采取抗栓药物速碧林治疗符合医疗原则；对第二点答复如下：1、现代医学科学认为，主动脉夹层动脉瘤形成原因主要是主动脉壁先天性发育异常，主动脉结构遭到破坏，是构成夹层分离的发病基础，大多在外力作用下主动脉壁内膜破裂，高血压、妊娠时等是较为常见的促发因素，这是由于妊娠时内分泌功能改变，在先天性病理基础上，主动脉机构改变所致，据记载，此病误诊率高达38%，28%患者是在尸解中得到证实。因此，病变早期，就目前医学科学技术水平远难以预见此病的发生和无法回避不良后果发生。速碧林是一种低分子肝素，较普通肝素优点多，主要作用是明显减轻出血倾向及减轻血小板的副作用。故医院早期使用速碧林利大于弊，符合医疗原则。2、关于外膜破裂后血液流入胸腔问题，4月17日胸片已经明确，无法反映主动脉异常。对第三点答复如下：医院责任5%-10%。对第四个答复如下：鉴定人注意了患者血压突然升高及心律失常。审理中，原告明确诉讼请求总额为元，其中死亡赔偿金691000元、抚养费基数变更为21545元，丧葬费基数变更为20043.5元、其余不变。本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断和事后推断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。患者由于生育子女到被告医院治疗，双方即形成医患关系，被告应提供科学的、负责的、符合规范的诊疗行为。现四原告对被告为患者的生育过程无异议，但对被告未取得D二聚体检验报告即让不符合出院条件的患者出院及回院后的后续治疗过程有异议，认为被告在医疗过程中滥用速碧林导致患者发生胸主动脉夹层，又因没有及时诊断主动脉夹层和滥用速碧林导致胸主动脉夹层外膜破裂，最终导致患者死亡。原告的观点涉及被告的诊疗行为是否符合诊疗规范，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系。审理中被告根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，向本院提出医疗损害鉴定，华东政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为被告对患者的诊疗过程存在一定的过错，医院过错责任参与度酌情为5%-10%；就现有材料，患者主动脉夹层血肿破裂时间以出现临床症状确定可能，形成时间难以明确。根据该鉴定结论结合原、被告提交的病史资料，本院认为患者怀孕39周余，日剖宫产分娩，4月16日在未确认患者D二聚体正常的情形下让患者出院，虽当知道患者D二聚体高于正常值后立即召回出院途中的患者继续观察，虽鉴定意见认为患者最终的死亡与自身疾病、分娩等综合因素有关，但医院责任心有待加强。本院认为D二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一种特异性的纤溶过程标记物，主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D二聚体就会升高，比如心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术等均可导致D二聚体升高。患者术后第四天检查出现D二聚体明显高于正常值，被告考虑到患者的年龄、身体状况、且经过剖宫产手术认为患者术后并发血栓性疾病风险高，需进一步观察检查，并给予速碧林抗血栓治疗，鉴定机构已明确认为这种治疗符合临床诊疗规范，故原告认为仅凭D二聚体增高就诊断患者有血栓性疾病，过于草率，滥用抗凝药物速碧林，缺乏医学依据的观点不予支持。动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现，最为常见、最为凶险的是主动脉夹层。主动脉夹层为血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，它是主动脉异常中膜结构和异常血流力学相互作用的结果，常见的因素包括马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病，最常见的原因是高血压，妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变有关，为此原告认为被告错误使用了速碧林后破坏了血液凝固机制，导致患者形成主动脉夹层也是缺乏医学依据。患者最终死于胸主动脉夹层血肿破裂死亡，该疾病临床发病突然，病情发展迅速，临床表现具有复杂性及多样性，死亡率高，鉴定专家已确认患者死亡与自身疾病、分娩等多种因素有关，但本院认为被告发现患者D二聚体高于正常值，经抗凝治疗后D二聚体有下降趋势，被告考虑为肺栓塞，本行肺部螺旋CT检查可助诊断，虽曾建议行胸部CT遭患者拒绝，被告未积极果断采取CT检查措施，也未立即请心血管科医生会诊，以尽快排除肺栓塞，主观上对患者疾病的凶险未引起高度重视，存在一定的过错，结合鉴定结论，过错责任参与度考虑为10%。综上，本院认定被告的诊治存在一定过错，与患者疾病的急剧发展有一定关联，但患者最终的死亡系其自身疾病的严重性导致，是其疾病的自然转归，可减轻被告的赔偿责任。据此本院酌定被告对四原告的损失承担10%的赔偿责任。本案中，结合原告的举证，本院认定总损失为：死亡赔偿金1121900元（包含被抚养人生活费）、丧葬费20043.5元，住宿费800元，原告主张的交通费酌定为15000元，原告主张的误工费包含护理费及误工费，认定护理费为1056元，误工费基于被告的认可，确定为3696元，精神损害抚慰金酌定10000元。为此，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告杭州市第一人民医院应于本判决生效之日起7日内赔偿原告刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍死亡赔偿金112190元、丧葬费2004元、住宿费80元、交通费1500元、护理费106元、误工费370元、精神损害抚慰金10000元，合计126250元；驳回原告刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍的其他诉讼请求。如果被告杭州市第一人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。应收案件受理费10833.5元，由被告杭州市第一人民医院负担833.5元，原告刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍共同负担10000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状一份，并按对方人数提交副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费21667元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，帐号8802968）。审判员　　朱旭东二〇一三年十二月十九日书记员　　韩文涛
一、本裁判文书库公布的裁判文书由相关法院录入和审核，并依据法律与审判公开的原则予以公开。若有关当事人对相关信息内容有异议的，可向公布法院书面申请更正或者下镜。
二、本裁判文书库提供的信息仅供查询人参考，内容以正式文本为准。非法使用裁判文书库信息给他人造成损害的，由非法使用人承担法律责任。
三、本裁判文书库信息查询免费，严禁任何单位和个人利用本裁判文书库信息牟取非法利益。
四、未经许可，任何商业性网站不得建立与裁判文书库及其内容的链接，不得建立本裁判文书库的镜像（包括全部和局部镜像），不得拷贝或传播本裁判文书库信息。
&&|&&&&|&&&&|&&&&|&&&&|&&
Copyrights(C)最高人民法院 All Rights Reserved
未经本网书面授权，请勿转载、摘编或建立镜像，否则视为侵权。
北京市东城区东交民巷27号 100745 总机:010- 举报:010-