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关于进一步明确新型农村合作医疗参合人员意外伤害住院补偿相关规定的通知
江合管委〔2010〕3 号
&&江都市卫生局
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江都市新型农村合作医疗管理委员会文件
江合管委〔2010〕3 号
关于进一步明确新型农村合作医疗参合人员意外伤害住院补偿相关规定的通知
各镇合管办，各定点医疗机构：
&&& 为进一步规范新农合参合人员因意外伤害等产生的住院医药费用审核报销行为，确保其正当权益和新农合基金的使用安全，根据《江都市2010年新型农村合作医疗管理暂行办法》相关规定，对参合人员因意外伤害等不予报销的项目作如下规定：
&&& 一、不予补偿项目
&&& 1、医疗事故：经法定机构鉴定为医疗事故且得到赔偿的。因医疗纠纷、医疗争议未经法定机构鉴定，经过协商解决，其医疗单位已作出赔偿的。
&&& 2、意外事故：用人单位劳动过程中造成的身体伤害、务工从业期间，上下班途中的意外伤害；因承包个体工程以及在私人家中帮工造成的意外伤害；给别人打工或帮工造成的意外伤害等。
&&& 3、其它各类意外伤害的补偿不得与管理规定的不予补偿项目相违背。
&&& 二、补偿规定要求
&&& 1、市内各定点医疗机构收治参合人员意外伤害住院患者时，必须认真核实身份，仔细询问伤害发生的经过，并在病史上如实记录意外伤害原因。
&&& 2、所有符合新农合意外伤害补偿范围的医药费用一律由市合管办负责结报补偿，市内定点医疗机构不得实行“即看即报”。参合人员意外伤害出院后由本人或家属提供身份证（或户口簿）、参保证、有效原始发票、住院费用清单、入院记录、出院小结、联系电话等资料到各镇卫生防保所进行审核报批，并同时提供村组、派出所及公安交通部门出具的有效证明。
&&& 3、参合人员瞒报、假报意外伤害原因，骗取合作医疗资金的，市合管办将不予补偿。已获得补偿的，将追回补偿款，同时取消该家庭成员当年度报销资格。
&& 4、各定点医疗机构出具意外伤害住院治疗相关资料时，一定要如实反应意外伤害原因，要严格把关，实事求是，防止不符合补偿政策的人员获取补偿金。如因徇私舞弊、弄虚作假骗取合作医疗资金的，由市合管办除向定点医疗机构追回补偿金外，并对定点医疗机构按当时住院总费用给予10倍以上的罚款，情节严重者将移交司法机关查处。
&&& 本通知自日起执行。本规定解释权归江都市新型农村合作医疗管理委员会办公室。
江都市新型农村合作医疗管理委员会
二○一○年三月五日&
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江都区新农合费用报销有哪些规定
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(注：此客服QQ不进行法律咨询！) 流量统计新农合门诊药费是怎么报销的？_百度知道
新农合门诊药费是怎么报销的？
这边新农合社区门诊药费似乎每年无论花多少上限只有150,对于慢性病患者最后报销可能也就够一个月药钱。请问这个门诊药费到底怎么报销的,各地不一样还是统一的,谢谢。,
提问者采纳
即多一个参合农民,根据国家个人最少缴60元的要求,2013年对每个参合农民的四级财政配套是280元,那么当年新农合家庭门诊统筹资金最高就能花160元,以家庭为单位存入家庭账户,详细的政策由省及各县统筹地区自己制定,,要求的保障力度不同,县（区）四级财政配套部分,家庭账户资金就有160元,国家对新农合起到的是总的调控作用,因为各地区经济情况不同,国家就要多拿280元,如果无补贴,部分县区新农合再从大病救助基金里再拿10—30元对每个参合农民的家庭账户进行补贴,门诊统筹资金也会多一些,市,并不是统一的,即参合患者住院报销或对已办理慢性病证的参合患者报销使用。各地方政策略有差异,二是中央,此基金做为大病住院统筹基金,省,生病机率不同,如果大病救助基金补贴的是20元,这部分钱在村级诊所或乡镇卫生院门诊就医时使用,都参加了新农合,比如家里有两口人,一是自己交纳部分,当年只能花120元。个别地区收费比较高,
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出门在外也不愁扬州市江都区2012年新型农村合作医疗管理办法
发布时间： 13:04:28&&发布机构：江都区卫生局&&浏览：1139
扬州市江都区2012年新型农村合作医疗
管理暂行办法
第一章　总　则
第一条& 根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和省、扬州市政府有关文件精神，为进一步加强农村医疗卫生工作，保障农村居民享有基本医疗服务，缓解农村居民重大疾病医药费用负担，维护农村稳定，加快社会主义新农村建设步伐，我区实行住院统筹与门诊统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。
第二条& 我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）按照 “以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的原则，充分考虑基金总量、医疗需求增长和医疗服务能力等因素，合理设定补偿方案，坚持民主管理、依法管理。
第二章　组织管理机构
第三条& 成立江都区新农合管理委员会，区政府常务副区长任主任，分管副区长任副主任，成员由政府办、卫生局、财政局、农业委员会、民政局、广播电视台、监察局等部门负责人组成。管理委员会下设新农合管理委员会办公室（以下简称“合管办”），设在区卫生局内，区合管办主任由卫生局副局长兼任。镇、村建立相应的新农合管理组织，并吸收农民代表参加，负责镇、村新农合的宣传、组织、协调和管理工作。
第三章　参加人及权利和义务
第四条　农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地的新农合。
农村居民因就学等原因户口迁出本地，现又回到原籍居住，未参加或者停止参加其他基本医疗保险的，可以参加原户籍所在地的新农合。
居住在乡镇的城镇居民（不包含仙女镇）和其他人员，也可以参加居住地的新农合。
第五条& 在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合。
婴儿出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新农合的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。
农村居民停止参加其他基本医疗保险的，凭相应的医疗保险经办机构出具的证明，可以参加当年度的新农合。
参加人中断参加新农合一年以上（含一年）重新参加的或新参加的，需按筹资标准补交中断期间或当年的所有费用（含政府资助部分），并在补交六个月以后方可享受医药费用补偿待遇。
第六条& 凡参加区城镇职工及城镇居民基本医疗保险的人员不可以参加新农合。
第七条& 各镇参保率应达到农业人口（以区农业委员会提供的数据为准）总数的98%以上。
第八条　参加新农合的人员按照规定缴费后，经办机构将其登记注册为参加人。参加人凭身份证或户口簿等有效证件就医，即可享受相应的医疗待遇。
第九条& 参加人享有下列权利：
（一）按照规定享受医药费用补偿；
（二）查询、核对自己缴费以及获得补偿情况；
（三）了解新农合基金的筹集与使用情况；
（四）参与新农合监督管理；
（五）法律、法规规定的其他权利。
第十条　参加人履行下列义务：
（一）以户为单位按时足额缴纳个人费用；
（二）遵守新农合政策规定和规章制度；
（三）在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息；
（四）法律、法规规定的其他义务。
第四章　基金的筹集与使用
第十一条　新农合按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集基金。
第十二条　缴纳标准及来源。每人全年300元，其中参保人个人缴纳60元，区级以上、镇财政人均分别补助220元和20元（纳入同级财政预算）。
第十三条　个人缴费由各镇负责组织和宣传发动，采取“三定”（定时间、定地点、定标准）筹资方式，以户为单位直接存入邮政储蓄银行的家庭账户，区合管办根据筹资情况实时开展扣缴，并及时将资金划拨到新农合基金财政专户，每年的10月1日至11月30日为下年度新农合个人参合筹资缴费时间;镇级财政补助资金在每年第一季度末由区财政局代扣并上划到新农合基金财政专户;区级财政补助资金由区财政局在规定时间内足额直接划拨到新农合基金财政专户。
第十四条　新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。
1、其中20%作为门诊统筹基金，主要用于参保人员的门诊医药费用报销；
2、其中70%作为住院统筹基金，主要用于参保人员住院医药费用的报销；
3、其中10%作为风险基金，主要用于弥补新农合基金非正常超支造成的基金临时困难周转。
第五章　报销范围及标准
第十五条　参加人在区内定点医疗机构就诊或在区外定点非营利性医疗机构就诊所产生的医药费用按规定报销，在区外非定点非营利性医疗机构就诊发生的医药费用报销比例下浮，在区外营利性医疗机构就诊所产生的医药费用不予报销。
本区内定点医疗机构包括区内二级医疗机构、一级医疗机构、社区卫生服务站和村卫生室。
本区外定点非营利性医疗机构如下：
扬州：苏北人民医院、扬州市第一人民医院、扬州市中医院、省武警医院、扬州五台山医院、扬州市妇幼保健院、扬州市第三人民医院、扬州友好医院；南京：江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京市第一人民医院、南京市儿童医院、省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总院；苏州：苏州大学附属第一医院、苏州大学附属儿童医院；上海：瑞金医院、华山医院、肿瘤医院、中山医院、长海医院、长征医院、眼耳鼻喉医院、上海儿童医院；泰州：泰州市第一人民医院、泰州市妇保院、中国医药城医院。
第十六条& 长年在外务工的参加人发生住院费用报销时必须提供村组（居委会）及工作单位证明，长期居住在外地的参加人发生住院费用报销时必须提供居住地和参合地村组（居委会）证明,探亲、访友、出差、旅游等临时外出的参加人仅限发生急诊住院才可以报销，但必须提供居住地（单位或旅游公司）和参合地村组（居委会）证明及急诊病历。
第十七条& 可报销范围规定如下：
1、可报销药品范围按照《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009年修订版）》、国家基本药物目录（基层部分）和省增补药物目录执行（区合管办根据药品使用情况随时调整药品可报销目录），超出范围的药物不予报销。
2、可报销临床检验项目按照《江都区新型农村合作医疗临床检验报销范围》执行；单病种按《江都区新型农村合作医疗单病种定额标准》执行。
3、住院病人一次单项检查标准限200元（不足按实计算）。国产材料费（含手术费、治疗费、材料费无法区分的费用）按50%参与报销，进口（合资）材料费（含手术费、治疗费、材料费无法区分的费用）按20%参与报销。伽玛刀手术治疗费、射频消融、癌症放疗等特殊治疗费及相关费用按50%纳入报销。
4、住院床位费一级医疗机构日限15元，二级及二级以上医疗机构日限20元。
5、对参加保健保偿的参合产妇在国家专项基金补偿的基础上，再予以300元的定额补偿。
第十八条& 不予报销范围规定如下：
1、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残造成的抢救费用和医药费用及后续治疗所发生的医药费用；
2、医疗事故发生的医药费用及后续治疗所发生的医药费用；
3、工伤事故、交通事故、意外伤害、刑事及民事案件、食物中毒、农药中毒、煤气中毒等各项医药费用及后续治疗所发生的医药费用；
4、陪床费、伙食费、生活用品费、护工费用，享受性服务项目、特殊护理费、自控制镇痛（泵、药、治疗等）费、病房空调费、输血费、健康体检费、会诊费；
5、各种整容、矫形、减肥及纠正生理缺陷的费用，如：治疗雀斑、色素沉着、口吃、白癜风、隆鼻、隆胸、近视、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用；
6、配眼镜以及装配义眼、假发、义肢的费用，助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等费用；
7、各种医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）和各种健康预测（含人体信息诊断）费用、气功费、体疗费、男女不孕不育的检查治疗等费用；
8、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院的费用，单纯为教学科研（包括临床验证）而增加的医药费用，各种司法鉴定、劳动鉴定的费用；
9、进行器官或组织移植所需的器官源或组织源以及供体者的一切费用；
10、计划生育手术及后遗症和性病治疗所需的一切费用；
11、在各级医疗机构发生的非基本医疗（特需门诊、专家门诊、高级病房、家庭病床等）费用；
12、住疗养院、医疗机构康复科所发生的费用；
13、未经审批同意使用的特殊材料、特殊检查、特殊用药、血及血液制品等费用
14、自购药品、滋补品、进口(合资)药品、药店购药品；
15、处方、医药费用票据上的姓名、性别、年龄等项目空缺或与参保人信息不符的发票；
16、非财政部门监制的票据；
17、未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用；
18、在港、澳、台地区和中国境外发生的医药费用；
19、超过规定期限未申请报销票据；
20、其他不符合规定的。
本办法未涉及项目原则上参照江都区城镇职工及城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
第十九条　参加人因门诊和住院发生的医药费用，由新农合基金按照规定给予补偿。
一、门诊补偿办法：
1、门诊费用是指在本区内新农合定点一级医疗机构和经合管办确认的本区内社区卫生服务站（村卫生室）发生的费用。本区二级医疗机构和本区外发生的门诊费用不予报销。
2、年累计门诊医药费用报销起报点为零，在经合管办确认的社区卫生服务站（村卫生室）、区内一级定点医疗机构报销比例分别为30%和20%，每人每日补偿限20元，每人全年门诊费用可报100元。
3、门诊特殊病种：须做血透的肾功能衰竭和须使用国产抗排斥药的肾移植以及须在门诊做放化疗的癌症患者，经申请批准可参照住院报销。
二、住院费用补偿办法：
区内一级定点医疗机构可报费用补偿比例为80%，区内二级定点医疗机构可报费用补偿比例为60%，区外医疗机构可报费用补偿采取分段补偿办法，具体为1万元以内补偿35%，1-2万元部分补偿40%，2-3万元部分补偿45%，3-4万元部分补偿50%，4万元以上部分补偿55%。一、二、三级医疗机构住院治疗的医药费用个人起付点分别为300元、600元、1000元。到本区外非营利性定点医疗机构就诊实行逐级转诊制度,经江都人民医院、江都中医院、江都区妇幼保健院、扬州洪泉医院、江都区第三人民医院、江都区脑科医院按其专业分工出具转诊证明，并在15个工作日内到区合管办登记确认。对未转诊或不按规定时间办理转诊确认手续的，其报销比例在原补偿比例的基础上下浮20%。到本区外非定点的非营利性医疗机构就诊的，其报销比例在原补偿比例的基础上下浮20%。
中药饮片及中医药适宜技术在原补偿比例基础上上浮10%。
一人一年内住院费用最高报销限额为15万元。
建立大病补偿制度，年医药费用总额超过4万元，超出部分按20%再予补偿，大病补偿最高限额为2万元，总补偿不超过合作医疗最高报销限额。
对我区0-14周岁的农村参合儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，全部实施手术治疗；对第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。新农合对先天性心脏病的补偿比例为省限定费用的70%，对白血病治疗，抗生素、血制品以外的费用按照限定费用标准结算，新农合支付限定费用标准的80%。
将乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重型精神疾病、终末期肾病纳入重大疾病医疗保障实施范围。
第二十条　参加人员年度内在本区定点医疗机构门诊及住院治疗，一律凭本人身份证（户口簿）原件进行电脑审核，确认患者当年参加人身份，并实行即看即报（意外伤害除外）。区外医疗机构住院治疗，凭住院医药费用票据原件、医药费用清单（含材料）、出院记录、逐级转诊证明（或原籍和居住地证明）、身份证（户口簿）复印件等，交村经办人员，并经镇合管办初审后，由经办人员上报区合管办审批。区外住院治疗采取按月（季）结报的办法，补偿资金通过邮政储蓄银行直接划入参加人家庭账户。
对不能提供医药费用清单或出院记录无法审核的医药费用，核减60%以后参与报销。
第二十一条　新农合遵循以收定支、略有结余的原则，如因特殊情况，基金超支可适当降低报销比例，确保收支平衡，如有结余，可实行二次补偿或结转下年使用。
第六章　基金的管理与监督
第二十二条　新农合基金实行收支两条线管理专户存储、单独建账、专人管理、专款专用。不得用于参加人医药费用补偿以外的任何支出，不得用于任何形式的投资。
任何单位和个人不得侵占、挪用新农合基金。
第二十三条　为确保新农合基金使用的公平、公正、安全，成立江都区新农合监督委员会，由监察局、审计局、财政局、农业委员会等部门组成，负责对新农合基金使用情况进行审计、监督。区审计、财政部门每年要对新农合基金收支情况组织1―2次审计。
第二十四条　加强对定点医疗机构的管理，控制医药费用的不合理增长,严格执行单病种限价、次均住院费用制度。
第二十五条　建立年度新农合定点医疗机构“医疗服务质量保证金”制度。
第七章　考核与奖惩
第二十六条　区政府将合作医疗工作列为各镇人民政府年度考核和干部实绩考核内容。各镇人民政府主要负责人是实施新农合制度的第一责任人，分管负责人是直接责任人。各镇人民政府应将新农合基金筹集、农村社区卫生服务站建设、乡村医生管理以及预防、医疗、保健、康复和健康教育等工作列入年度工作内容，推进农村卫生工作全面协调发展。
第二十七条　由区合管委制定新农合考核奖惩办法，对各镇新农合管理水平、工作质量、群众满意度等进行综合考核。对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人，有关部门应当给予表彰；对工作不力、拖拉推诿的单位和个人，给予批评教育并限期整改。
第二十八条 &依据“医疗服务质量保证金”制度，对各定点医疗机构的医疗服务质量和费用控制情况进行不定期检查和年度考核，凡检查考核出现违规违纪行为的，将根据情节轻重扣除所交保证金，并责令其整改，情节严重的将取消定点医疗机构资格。对执行制度好的医疗机构，将给予适当奖励。
第二十九条　定点医疗机构不得弄虚作假，对骗取新农合基金费用的，或者为他人骗取新农合基金费用提供方便的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构应当与其解除新农合定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，有执业资格的，依法吊销其执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章　附　则
第三十条　本《办法》由区新农合管理委员会负责解释。
第三十一条　本《办法》自日起实施。
主办单位：扬州市江都区委、区政府“农民看病报销得更多了”
作者：蔡俊 方和
点击数：159
发布时间： 9:19:26
【项目内容】&&& 新农合人均筹资标准不低于400元，其中各级财政承担320元，参保率99%以上。【项目进展】&&& 日前，记者从区卫生局了解到，今年4月，我区在原有基础上修订出台了《扬州市江都区2014年新型农村合作医疗管理暂行办法》。按照新的管理办法，新农合筹资标准由上年的每人全年350元上调为400元，其中参保人个人缴纳80元，区级以上政府给予人均补助280元，镇级财政给予人均补助40元。&&& 据了解，个人缴费由各镇负责组织和宣传发动，采取“三定”（定时间、定地点、定标准）筹资方式，以户为单位直接存入邮政储蓄银行的家庭账户，区合管办根据筹资情况实时开展扣缴，并及时将资金划拨到新农合基金财政专户，每年的10月1日至11月30日为下年度新农合个人参合筹资缴费时间；镇级财政补助资金在每年第一季度末由区财政局代扣并上划到新农合基金财政专户；区级财政补助资金由区财政局在规定时间内足额直接划拨到新农合基金财政专户。&&& 新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。其中20%作为门诊统筹基金，主要用于参保人员的门诊医药费用报销；70%作为住院统筹基金，主要用于参保人员住院医药费用的报销；10%作为风险基金，主要用于弥补新农合基金非正常超支造成的基金临时困难周转。&&& 据了解，区卫生部门已按人均400元标准开展筹资工作，目前已经有77.19万人参加新农合，参保率达99.14%。【百姓评价】&&& 大桥镇杨墅村的孙阿姨得知新农合政策有所调整后，不忘给女儿打了电话：“现在新农合筹资标准提高到400元了，不仅报销的比例提高了，而且报销范围也更广了。即使发生农药中毒、煤气中毒，治疗费也报销。”新农合筹资标准从30元、150元、350元，一直到现在的400元，孙阿姨记得清清楚楚，“我们农村人看病，报销得更多了，新农合真是政府办的一件大好事啊！”本报记者 蔡俊通 讯 员 方和
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