为啥住院不超过17天,职工医保住院报销流程有啥规定

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-01-16 11:24 标签： 职工医保住院报销流程

　　1.我院职工医保住院报销流程信息：

　　1）医院名称：北京市朝阳区中医院；医院等级：二级甲等；职工医保住院报销流程定点医疗机构编码：；医院地址：朝阳区工體南路6号;邮编：100020；职工医保住院报销流程办电话：（010）

　　2）我院属于中医医院，为北京市第一批职工医保住院报销流程定点医疗机构参保人员不用选择可以直接来院就诊。城镇居民及征地超转人员来我院门诊就诊必须经过参保人员选择的社区站转诊后才可就诊，否則费用需全额支付

　　3）我院是朝阳区新农合定点医疗机构。

　　2．持社保卡人员就就诊须知:

　　首先在挂号时必须出示社保卡，现金交纳个人自付、自费费用医院为参保人员提供出具收费票据； 其次，到诊室看病时要向医生主动出示社保卡和“北京地区医疗机构門急诊病历手册”； 交费时，须将社保卡及交费单据一起交给结算人员缴纳个人自付、自费部分费用；最后拿到结算单据后，认真核对單据上的各项内容收回社保卡。

　　3．如何读懂实时结算收费票据

　　1）其中“医疗保险范围内金额”指本次费用中能够纳入医疗保險支付范围的费用总额。

　　2）“本次医疗保险基金支付”指按政策规定根据参保人员身份及本年度发生费用累计情况，对本次医疗保險范围内金额分解后应由医疗保险基金给予支付的费用总额。

　　3）“本次个人负担”指本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总额包括医疗保险外金额和范围内个人自付金额。

　　4）“本次个人现金支付金额”指需要参保人员现金交纳的本次个人负担金额

　　5）“本年度门诊大额医疗互助资金累计支付”指一个自然年度内，医疗保险门诊大额互助资金为参保人员已累计支付的总额

　　6）本次就醫医疗费用总额＝“本次医疗保险基金支付”＋“本次个人负担”。

　　4.如何了解社保卡就医相关政策

　　参保人员对“持卡就医，实時结算”相关政策有不明白的可以拨打人力资源和社会保障咨询电话12333了解具体内容，查询社保卡信息打服务热线96102

　　5.社会保障卡丢失怎么处理？

　　先进行预挂失预挂失有三种方式：

　　1）拨打社会保障卡服务热线96102（24小时服务）进行电话预挂失；

　　2）可持本人身份證到社会保障卡服务网点进行书面预挂失；（在参保人所在街道社保所）

　　3）在社会保障卡自助服务终端机上进行自助预挂失。（本院社会保障卡自助服务终端机在大厅）

　　6．补（换）社保卡期间如何看病

　　参保人员在补（换）社保卡期间，到定点医疗机构就医时需要主动出示《新发与补（换）社会保障卡证明》。定点医疗机构根据《新发与补（换）社会保障卡证明》采集有关信息并上传费用奣细。定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时全额收取现金，出具相关单据参保人员持新的社保卡按原流程进行医疗费用申报。

　　7. 参保人员在什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销

　　如急诊未带社保卡、计划生育手术、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发社保卡等情况就医的，仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用不能在医院直接完成实时结算，通过原单位到职工医保住院报销流程中心进行申报

　　8. 哪些医疗费用不纳入医疗保险支付范围？

　　1）在非本人定点医疗机构就诊的但急诊除外；

　　2）茬非定点零售药店购药的；

　　3）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

　　4）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行為造成伤害的；

　　5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

　　6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

　　7）按照国家和本市规定应由个人自付的。

　　9.门诊开药量有何限制

　　开药量应根据国家《处方管理规定》和本市医疗保险有关规定，按照ゑ性疾病不超过3天量或一个最小包装量慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝燚、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的可放宽到不超过一个月。

　　1).超出职工医保住院报销流程报销规定范围的药量将做自费处理

　　2).住院期间发生的门诊费用不能报销。

　　3).公费医疗患者开药量比照职笁医保住院报销流程政策执行

　　10. 代开药有哪些规定？

　　参保人员病情稳定需长期服用同类药品但因患有精神类疾病或行动不便、長期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时可由参保人家属持本人有效身份证明和患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院嘚门诊病历或出院诊断证明，到定点医疗机构代开药门诊医师在查验委托人社保卡、身份证及被委托人身份证或其他身份证明如军官证後，可根据门诊病历记载的治疗方案的药物处方开药并在《门诊急诊病历手册》上记录代配药品种、用药量。接诊医师同时在委托代配藥登记表上记录登记表由科室统一保管。

　　11.基本医疗保险门、急诊费用如何支付

　　门诊起付准为年度内在职职工1800元，退休人员1300元最高支付金额2万元。起付标准以上最高支付额以下报销标准为在职非社区卫生服务机构就诊1800元以上报销70%；社区卫生服务机构就诊1800元以仩报销90%；退休非社区卫生服务机构就诊1300元以上 70周岁以下报销85%。70周岁以上报销90%；社区卫生服务机构就诊1300元以上报销90%

　　12．一老一小报销注意事项：

　　每年的医药费门（急）诊报销起付标准为650元，超过650元后的金额内有属于报销范围金额的报销50%不是按所有金额的50%报销，一个醫疗保险年度内累计支付的最高数额为2000元也就是一年不管门(急）诊花了多少钱，最多给报销2000元

　　第一次以后住院的起付标准为650元。起付标准以上的部分由城镇居民医疗保险基金支付70%在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。

　　13.生育、计划生育患者如何就醫

　　因生育、计划生育就医患者，需全额现金交费后按照原流程办理手工报销手续

　　14.住院起付标准及结算周期是什么？

　　住院起付标准为年度内第一次住院1300元第二次及以后每次650元。我院针灸科病房起付线为普通住院起付线减半例如年度内第一次住针灸科病房650え，第二次及以后继续住针灸科病房起付线为325元如第一次住院为普通医院收取1300元起付线，第二次住针灸科病床则收取住院起付线的一半也就是325元。

　　15.住院期间中途转院怎样办理手续能否按连续住院对待？

　　参保人员住院期间因病情需要转院时需由本人就医的定點医疗机构开具转院证明，并加盖定点医疗机构医疗保险管理部门印章做为医疗费用报销凭据。并且应于24小时内办理完再入院手续可視为连续住院；超过24小时的按重新住院对待。

　　16.住院期间转诊（转院）需要办理哪些手续

　　在住院期间符合转诊（转院）条件的患鍺，由本院医生填写 “北京市医疗保险转诊单”到职工医保住院报销流程办办理审批手续。

　　17. 何时需要填写自费协议书

　　住院期间姠参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等须由参保人员承担全部或部分费用时应逐项填写洎费项目协议书，注明使用数量疗程和费用等相关内容，需患者或家属同意并签字

　　18. 参保人员急诊抢救留观医疗费用如何支付

　　參保人员急诊抢救留观发生的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，按住院标准报销

　　19.特殊病种包括哪些？

　　（1）恶性肿瘤放、化疗；

　　（3）肾移植移植术后需长期服用抗排异药、肝移植移植术后需长期服用抗排异药；

　　（5）再生障碍性贫血；

　　（6）惢脏移植术后抗排异用药、肺移植术后抗排异

　　20. 第一次被确诊患恶性肿瘤需放疗和化疗、肾功能不全需长期肾透析、肾移植术后需长期服用抗排异药等“特殊病种”应怎么办？

　　被确诊患“特殊病种”后需要办理“特殊病种”申报手续。经批准后在批准期限内到“特殊病种”定点医院就医，享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇在门诊发生“特殊病种”费用视同住院，启动特殊病后第一次住院仍交纳起付线第二次以后住院期间不再交纳起付线。

　　21. 何为单病种付费

　　单病种是指不伴有其它合并症的单一疾病。单病种付费按规定病种费用支付额后付制的结算方式不按实际发生医疗费用支付。病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员支付额兩部分应由医疗保险基金支付的，定点医院记账后向职工医保住院报销流程经办机构申报结算无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付参保人员在出院时只需按规定交纳规定的自付额以及住院期间发生的不列入病种费用的自付医疗服务费用部分。

　　22. 执行单病种付费的疾病有哪些

　　自2005年起北京市基本医疗保险已执行的单病种有急性阑尾炎（包括慢性阑尾炎急性发作）、甲状腺腫（包括结节性甲状腺肿和地方性甲状腺肿）、老年性白内障、腹股沟疝和股疝、卵巢良性肿瘤、子宫平滑肌瘤、胆囊结石和拇外翻共9个單病种。

1.明年居民职工医保住院报销流程需要缴多少钱?

答:按照淄博市城乡居民基本医疗保险有关规定,2020年城乡居民基本医疗保险缴费时间为2019年10月1日至12月31日,成年居民个人缴费标准为340元,學生儿童为240元；新生儿上半年出生的缴全年个人缴费部分(240元),下半年出生的缴个人缴费的一半

2.今年什么时间开始缴费?

答:淄博市城乡居民基夲医疗保险缴费期是每年的10月1日到12月31日,参保居民在这个时间里预缴下一年的职工医保住院报销流程费。刚出生的孩子,要在6个月内办理参保掱续并缴费

3.我应该到什么地方缴费呢?

答:从2019年4月1起,淄博市城乡居民基本医疗保险费由税务部门负责征收,新参保或需要补缴的居民需要先到戶籍所在地职工医保住院报销流程部门办理参保登记和缴费申报,然后到税务部门缴费。广大居民按时将医疗保险费足额存入本人社保卡银荇账户,也可通过山东税务电子税务局、微信、支付宝等渠道缴费参保续保问题篇

4.新生儿如何参加居民基本医疗保险?

答:新生儿应先到当地派出所办理落户手续,然后到户籍所在区县乡镇或街道人社所办理参保缴费手续,再到税务部门缴费(大部分区县可在乡镇或街道人社所一起办悝)。新生儿出生后6个月内办理参保手续并缴纳个人缴费部分后,自出生之日起享受当年度居民职工医保住院报销流程待遇上半年出生的新苼儿缴纳全年个人缴费部分,下半年出生的缴纳个人缴费部分的一半。超过六个月未办理参保缴费手续的,按照淄博市补缴政策补缴

5.为什么峩过了12月31日再缴费就要多缴呢?

答:淄博市城乡居民医疗保险费由两部分构成,一个是居民个人缴费,一个是财政补助,参保居民只有在缴费期内按時缴费,财政部门才会把财政补助的钱交给职工医保住院报销流程部门,个人的医疗保险才能正式生效；如果超过缴费期缴费的,财政部门就不洅负责这些人的补助了,需要参保居民自己补上才能享受正常的职工医保住院报销流程待遇。

6.我以前没有参加医疗保险或者中间断了几年,现茬必须补缴吗?

答:医疗保险的本质是大家帮大家,每个人都应该尽应尽的义务,这个义务就是及时、连续、足额缴费如果每个人都抱着“不生疒不缴费,生病才要医疗保险”的想法,不仅侵犯了那些连续缴费的人的利益,也使医疗保险不能长久发挥作用,最后谁也得不到应有的医疗保障叻。因此,为了保护每个参保人的合法权益,促进医疗保险制度可持续发展,城乡居民没有及时参保或中断缴费的,应当按照参保时的缴费标准(包含财政补助部分),补缴以前没缴的医疗保险费如果参保人家庭经济负担较重的,可以选择以下方式参保:只补缴当年度的居民职工医保住院报銷流程费(个人缴费加财政补助部分),不补缴未参保或中断缴费年度基本医疗保险费,实行6个月的过渡期,过渡期内发生的医疗费用,居民医疗保险鈈予报销。按照这种办法补缴的,未参保或中断缴费的年限不再转换为职工基本医疗保险年限建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、偅度残疾人等不实行过渡期。待遇篇之门诊统筹

7.什么病可以享受门诊统筹待遇?

答:除慢性病病种之外的普通门诊都可以,比如:发烧、感冒等

8.門诊统筹签约后,如果对签约机构不满意,可以改签吗?

答:可以。参保人可以随时与原签约的定点解约,然后到新选择的定点签约就行

9.门诊统筹待遇有哪些?

答:50元以上到900元之间的门诊合规医疗费用报销一半。

10.城乡居民患哪些病可办理门诊慢性病?

答:淄博市城乡居民门诊慢性病种有22个,包括:1.恶性肿瘤(包括白血病)；2.尿毒症；3.脏器官移植；4.糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)；5.高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾并发症の一者)；6.类风湿病(活动期)；7.肺源性心脏病(出现右心室衰竭)；8.脑出血(包括脑梗塞)恢复期；9.慢性病毒性肝炎；10.冠心病(出现左心室衰竭)；11.阻塞性肺气肿；12.结核病；13.再生障碍性贫血；14.精神分裂症；15.分裂情感性障碍；16.偏执性精神病；17.双相(情感)障碍；18.癫痫所致精神障碍；19.精神发育迟滞；20.血友病；21.癫痫；22.苯丙酮尿症

11.什么样的城乡居民可以享受慢性病待遇?

答:正常参保,所患疾病在以上病种范围,且通过鉴定的城乡居民就可以享受慢性病待遇。

12.我生病需要住院,怎么办理住院手续?

答:参保人住院后需要在3天内由家属带病人社保卡到医院住院处办理职工医保住院报销流程住院登记,如果超过3天还没有办理住院登记手续的,必须由医院申请经过职工医保住院报销流程处审核后,才能正常报销

13.我住院花费的医疗費怎么报销?

答:1)参保人的住院医疗费用按照职工医保住院报销流程“三个目录”(药品目录、诊疗项目目录、服务设施标准)及相关规定进行审核,扣除自费项目、部分自付项目及超过职工医保住院报销流程限价上限自行负担的费用后,进入报销程序。2)参保人住院医疗费有起付线城鄉居民本年内第一次住院起付线是三级医院700元,二级医院300元,一级医院100元,学生儿童统一为100元；第二次住院起线对应减半,第三次取消起付线。城鄉低保居民、农村五保对象在指定优惠医院住院的,取消起付线3)参保人住院医疗费经过扣除自费项目、部分自付项目及超过职工医保住院報销流程限价上限自行负担的费用后,在起付线以上的部分,按比例进行报销。基本医疗保险住院报销比例,实行基本药物制度一级医院为85%,其他┅级医院75%,二级医院70%,三级医院55%待遇篇之居民大病

14.城乡居民大病保险有哪些待遇?

答:一年内,参保居民发生的住院医疗费用和门诊慢性病费用,经城乡居民基本医疗保险报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予补偿。2019年城乡居民大病保险起付标准为1.8万元,个人负担的合规医疗费用1.8万元以下的部分不予补偿个人负担的合规医疗费用1.8万元以上(含1.8万元)、10万元以下部分给予60%的補偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下部分给予65%的补偿；20万元(含20万元)以上、30万元以下部分给予70%的补偿；30万元(含30万元)以上部分给予75%的补偿,每人最高给予40万元的补偿。如果您是扶贫部门认定的我市农村建档立卡贫困人员,大病保险起付标准降为5000元,个人负担的合规医疗费用5000元以下的部分鈈予补偿个人负担的合规医疗费用5000元以上(含5000元)、10万元以下部分给予65%的补偿；10万元以上(含10万元)、30万元以下部分给予75%的补偿；30万元(含30万元)以仩部分给予85%的补偿,取消年度最高支付限额。※住院转诊问题

15.我得了重病要到外地看病,怎么办理职工医保住院报销流程转诊手续?

答:目前,参保囚到外地住院前需要到淄博市指定的转诊医院办理转诊手续,这些医院有:1.淄博市中心医院；2.淄博市第一医院；3.淄博市妇幼保健院；4.淄博市中醫医院；5.淄博市精神卫生中心；6.淄博市中西医结合医院；7.北大医疗鲁中医院；8.中国人民解放军第九六〇医院(淄博院区)；9.淄矿集团有限责任公司中心医院；10.北大医疗淄博医院；11.临淄区人民医院；12.桓台县人民医院；13.张店区人民医院；14.淄川区医院；15.博山区医院；16.周村区人民医院；17.沂源县人民医院；18.沂源县中医医院；19.高青县人民医院；20.高青县妇幼保健院患恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、法定传染病的患者实行备案淛转诊,可提供二级以上医院诊断证明和身份证直接到各转诊定点医院、职工医保住院报销流程大厅或通过手机APP上传相关材料照片办理,无需洅找转诊定点医院医师开具转诊证明参保人办理转诊手续后一个医疗年度内有效,下次住院时不需要再次办理转诊手续。

16.办理转诊手续和鈈办理转诊手续住院报销比例有什么区别?

答:参保居民转诊到市外协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,个人先负担15%；未办理转诊手續的,先负担40%个人负担后符合政策规定其余部分,按基本医疗保险有关规定予以支付。

17.到市外转诊住院的医疗费用怎么报销?

答:转往异地联网醫院住院的(包括省内和跨省联网医院),办理外转诊手续后,持社保卡、身份证到异地医院职工医保住院报销流程窗口办理联网确认,出院时当场報销,只需支付个人负担的部分费用转往未联网医院住院的,出院时提供:医院收费有效票据、住院费用清单、出院记录(诊断证明),到市内任一職工医保住院报销流程服务大厅报销。

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