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卫生部：今年力争使重大疾病新农合报销比达70%
& 05:53:10&来源：北京青年报&
卫生部农村卫生司司长杨青在昨天召开的卫生部新闻发布专题会议上介绍，今年要力争使重大疾病新农合实际报销比达到70%左右，探索建立省级统筹的重特大疾病保障基金。另外，新农合国家级信息平台正在建设当中，以后
农民工到任何一个跨省的医疗机构就医都可以方便报销。
新农合·数字
人均筹资水平300元 政府补助每年240元
卫生部农村卫生司司长杨青表示，今年全国新农合参合率继续保持在95%以上。人均筹资水平达到300元左右，其中各级政府财政补助标准达到每人每年240元。新农合政策范围住院费用报销比例达到75%左右，最高支付限额不低于全国农民人均纯收入的8倍，且不低于6万元。到2015年，新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上。
今年还将提高新农合对重大疾病的保障水平，力争使相关病种新农合实际报销比达到70%左右。其中包括探索建立省级统筹的重特大疾病保障基金。
以省(区、市)为单位全面推开儿童白血病、先心病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等8类重大疾病保障工作。在1/3左右的统筹地区，将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12类疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。
新农合·方向
控制新农合基金过多流向大医院
有报道称，据统计，2011年我国新农合基金流向城市大医院比例在增加。对此杨青表示，最合理的新农合就医流向状态是，90%的病人在县域内能解决，就是常见病、多发病。还有不超过10%的病人到市及市以上的医疗机构。如果往上级医疗机构移动，基金的压力就会非常大了。同样一个阑尾炎，在乡和县是有差别的，如果到了市级以上医疗机构，因为成本高，所以费用就加大了。新农合尽管这几年筹资的力度增大了，但即便到今年人均筹资也才300元，还属于低水平，所以控制病人流向，也就是控制基金的流向也是我们要努力的方向之一。
针对之前有专家公布调查数据说重复参保率非常高，有资金浪费问题，杨青说，我们国家主要有几项医保制度：一是城镇职工的基本医保；二是城镇居民的基本医保；三是农民的新型农村合作医疗；四是城乡居民的医疗救助。因为它的产生是和我们国家二元结构有关系的，从城镇职工医保开始，后面是新农合，再后面是城镇居民医保，有各自针对的不同人群。将来医保制度是什么趋势，我们国家这么大，存在着明显的城市和城乡区域之间的差距，所以需要有一个一步一步来的过程。
新农合·安全
严格基金财务制度
独立建账封闭运行
卫生部农村卫生司司长杨青在会上表示，为防范“套保、骗保”现象，将严格新农合基金的财务会计制度，独立建账，封闭运行。杨青说：“确保医保基金安全的重要性怎么强调都不过分，套保、骗保的现象时有发生。”他表示，我们国家现在新农合的定点医疗机构有60多万个，数字是很大的。所以我们想在原来新农合基金管理制度的基础上强调：严格新农合基金的财务会计制度；今年卫生部建议国家统计署对新农合基金继续进行审计；加快信息化建设。“因为我们发现，通过互联网的信息化建设，可以减少跑冒滴漏，以前在外地看病拿着单子回去报销，在这个环节中可能出现假发票的现象。现在通过互联互通，在外地医院看了病，当地新农合的管理机构在网上可以知道你花了多少钱，所以回来拿假发票是不行的，这样可以杜绝使用假发票的行为。”杨青说。同时新农合还实行县、乡、村三级公示制度，费用的公示，我们希望参合农民参与监督，也希望社会和舆论监督。
新农合·变化
试点购买商业保险分担大病高额费用
为规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，今年卫生部将加快推进新农合支付方式改革。确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费。对于新的付费方式，杨青解释，现在患者看病都是按项目缴费，比如化验费、心电图费、手术费等，做了多少项交多少钱。支付方式改革后，将实行打包付费，如果患者治疗费用超出预定价格，超出部分将由医院承担。但是有些疾病情况复杂，即便是阑尾炎也有单纯性的，也有合并症的，这时候按病种付费就不太好办了，就要按单元付费，即按床日来付费。如果超出预定标准，农民在这儿住院就不支付了。
另外，卫生部还将扩大试点有资质的商业保险机构参与新农合经办服务，探索利用新农合基金购买商业大病保险，推动形成多重补充医疗保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。
新农合·措施
建新农合国家级平台 农民工将可跨省就医
针对参合农民工进城打工后就医报销很不方便的问题，杨青表示，中国有2亿多农民工，大部分参加了新农合。如果农民工在省内的省市定点医疗机构就诊，70%的省市定点医疗机构是可以即时结报的。还有一部分农民工在外省务工，针对这一人群的看病报销问题，卫生部采取了措施。
杨青介绍，一是农民工输出地合作医疗管理机构和输入地的有关部门协商，确定合作医疗的定点医疗机构，并签订相关协议，这样农民工在务工地点的定点医疗机构就医的话，就可以即时报销。二是卫生部正在建设新农合的信息化系统，正在做国家级的平台，现在已经在一到两个省进行试点。国家级平台和省级平台进行互联互通，以后农民工到任何一个跨省的医疗机构就医，他的信息可以通过国家信息平台互联互通，这为下一步的报销提供了方便。
&|&责任编辑：刘家昌
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密云县2014年新型农村合作医疗制度实施方案
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摘要: 为加快构建城乡一体化医疗保障新格局，切实、持续、有效减轻参合农民医疗负担，根据北京市卫生局、北京市财政局、北京市民政局关于做好新型农村合作医疗工作有关文件精神，结合我县实际，制定本方案。一、参加新型农 ...
为加快构建城乡一体化医疗保障新格局，切实、持续、有效减轻参合农民医疗负担，根据北京市卫生局、北京市财政局、北京市民政局关于做好新型农村合作医疗工作有关文件精神，结合我县实际，制定本方案。一、参加新型农村合作医疗的人员范围坚持参合人员以户为单位，不重复享受政府补助的基本医疗保障原则，凡本县行政区域内具有农业户口的农村居民、由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民以及小城镇户口、占地转居未就业的人员均属参加新型农村合作医疗的人员范围。年度内出生的农业户口新生儿，父母为农业户口，且参加了2014年新农合的，新生儿自出生之日起三个月内可办理参合手续。二、新型农村合作医疗定点就医范围市内公立医院（定点医院名单见附件）、县域内的县医院、中医院、妇幼保健院、北京脑血管病医院（县经济开发区内）为我县新农合住院、急诊留观、特殊病门诊治疗定点医疗机构；县域内结核病防治所、精神卫生保健院、各乡镇卫生院为我县新农合门诊及住院定点医疗机构；县域内鼓楼社区卫生服务中心、果园社区卫生服务中心、各社区卫生服务站及定点村卫生室只作为我县新农合门诊定点医疗机构。三、新型农村合作医疗的组织管理（一）坚持“以户为单位”参合1.各村委会根据户口本上登记的人员情况，以户为单位进行参合人员的登记和汇总，负责本村新农合个人筹资的收缴工作。2.非农业家庭中的某一名成员参加了“城镇职工医疗保险”、“一老一小”或者“城镇居民医疗保险”，并提供相关证件，则本人不再参加新农合。3.2014年参合人员的个人缴费截止日期为日，逾期不缴费视为自愿放弃。4.运行周期为 日至日。（二）医疗证和新农合IC卡的使用参合农民在乡镇卫生院、社区卫生服务站就医或者县域内二级医院住院时，需携带长城IC借记卡；在村卫生室就诊，需携带合作医疗证。医疗证作为村卫生室就诊信息的查验凭证，按需到本镇合作医疗管理所办理。长城IC借记卡作为参合的有效凭证，每人一张，请妥善保管，如有损毁或丢失，请及时到中国银行补办。补办前，要先到镇合作医疗管理所挂失，银行补发新的IC卡后，要携带新农合IC卡到镇合作医疗管理所激活，激活24小时后方可使用。新参合人员，要在缴费时一并上交有效证件复印件，由乡镇合作医疗管理所统一办理IC卡。（三）报销时限1.患者在门诊减免定点医疗机构发生的门诊费用，随诊即报。2.患者在县域内二级医院发生的住院费用（外伤患者除外）实行出院直报，其它住院费用在10个工作日内完成报销。3.截止到日前的门诊特殊病、急诊留观、住院费用，报销时间延长至日，超过日未提供票据，视为自动放弃。跨年度住院，并加入2015年新农合的，按照2015年度新农合政策报销，未加入2015年新农合的，按照2014年新农合政策只报销2014年发生的费用，2015年发生的费用不予报销。（四）报销程序1.患者在县域内二级医院住院发生的费用（外伤除外）实行出院直报。2.患者在县域外或者乡镇卫生院住院发生的费用，在规定时间内，先到本镇合作医疗管理所核定报销金额，再到县合作医疗管理中心复审，复审无误后，县合作医疗管理中心将报销款拨付给乡镇合作医疗管理所，由乡镇合作医疗管理所将报销款送达患者或其家属。（五）报销原则及凭证1.报销时需携带IC卡、户口本、身份证。2.住院报销：需提供北京市住院收费专用收据、项目明细、费用清单、诊断证明。外伤患者住院报销需提供病历复印件及村委会证明。3.门诊特殊病报销：需提供北京市门诊收费专用收据、门诊处方、费用清单、诊断证明。4.转往上级医院住院或者实施门诊特殊病治疗的费用报销,需同时提供县域内二级定点医疗机构开具的转诊证明。5.计划内分娩需同时提供北京市生育服务证。6.急诊留观及在县域外定点医疗机构急诊住院，需同时提供就诊医院的急诊证明、留观病历或者住院病历复印件。7.县域外长期居住及务工人员发生在定点医院的住院费用，报销时需提供户籍所在地村委会及长期居住地、务工单位双方盖章的证明，按县域外住院标准报销，无需转诊。8.凡是已经参加“城镇职工医疗保险”、“一老一小”或“城镇居民医疗保险”，又参加了新农合的非农业人员，发生的费用新农合不予报销。9.新生儿参合，可享受当年新农合报销政策，出生三个月内未办理参合手续的，不予补办。四、新型农村合作医疗基金的筹集、使用（一）基金筹集1.筹资标准：人均筹资总额900元。其中：市县财政人均补助675元，镇财政人均补助125元，农民每人出资100元。2.农村五保户、最低生活保障对象、优抚对象、去世离休老干部配偶无工作的及低收入家庭中重病、重残、60岁以上老人参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门给予补贴。3.其他方式：鼓励有经济能力的村集体、乡镇集体出资支持新型农村合作医疗制度建设。4.筹资程序：村委会收集个人缴费并上交到本镇合作医疗管理所，各镇合作医疗管理所审核后，上交至县合作医疗管理中心，由县合作医疗管理中心统一上缴县财政专户。5.若当年筹集基金不能满足支出，超出部分由县财政负担。（二）基金管理1.新型农村合作医疗基金坚持区县统筹，本着“公开、公平、公正”的原则，严格进行管理，专款专用，不得弄虚作假、挤占挪用。2.县财政局在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户，存储农村合作医疗基金，并根据县合作医疗管理中心的用款计划予以拨付。3.县合作医疗管理中心在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金支出帐户，专门接收财政专户拨入的基金，用于支付参合人员的医疗费用报销。4.提取当年筹资总额的10%作为合作医疗专项风险基金，以确保基金运行安全。基金产生的利息纳入合作医疗专项基金管理，用于参合农民医药费用的报销，不得用于其它开支。（三）基金使用1.门诊、急诊医药费用的报销。（1）参合农民在各社区卫生服务中心（卫生院）、社区卫生服务站就医时，享受门诊直接减免，即：挂号费、诊疗费、注射费、静脉穿刺费100%减免；B超、心电图、胸腹透视、血尿便常规化验费50%减免；门诊药费按照40%的比例减免。（2）参合农民在定点村卫生室就诊药费按40%比例减免。（3）参合农民在县域内一级医院及定点村卫生室就诊不设起付线，药费封顶线为3000元，药费减免金额达到3000元后不再享受减免。（4）精神病人在县精神保健院就医药费按40%比例减免。（5）参合农民在二、三级定点医疗机构住院前的急诊留观费用（急诊留观与住院日期相连），不设起付线，市内定点医院按45%报销，县域内二级医院按65%报销；未住院的急诊留观费用（检查费、治疗费、药费及留观费等）可报销费用按40%比例报销。（6）白内障、青光眼在县域内定点医疗机构实施门诊手术的费用按50%比例纳入门诊报销，在县域外医疗机构实施门诊手术的费用不予报销。（7）恶性肿瘤放、化疗，肾透析（进入尿毒症期但未进行透析治疗的除外），肝、肾移植，肝、肾联合移植后应用抗排异药物，16周岁以下儿童的再生障碍性贫血和血友病等门诊特殊病，不设起付线，报销比例同15种重大疾病住院标准。2.住院医药费的报销。（1）住院报销实行按级、按项、分段、按比例报销。（2）经转诊在市内40家定点医院（名单见附件）住院，按县域外住院标准报销；在40家定点医院以外的公立医院住院，按县域外住院标准的50%报销。（3）坚持转诊原则。参合农民到县医院、中医院、妇保院以及精保院、结防所就诊，因技术所限或床位紧张等不能住院的，当即办理转院手续。因特殊情况未能及时办理的，需在转院5日内办理，过期不予补办。未经县医院等上述5家医院首诊，自行到北京住院，医院不予补办转院手续。无转院手续，按县域外住院标准的50%报销。转诊单有效期为1个月。（4）因脑出血、急性心肌梗死、急性传染性疾病被医疗机构强制留院、急腹症（阑尾炎急性发作、急性胃穿孔等）在县域外（本市内）定点医院住院，按县域外住院标准报销，无需转诊。除患上述疾病急诊住院外，均需提供“县新型农村合作医疗转诊单”。（5）因急诊在市外公立医院住院的，按县域外住院标准的50％报销，非急诊的市外住院费用不予报销。（6）各乡镇卫生院（含北京脑血管病医院）首次住院报销起付线为300元，第二次及二次以上住院起付线为150元；县域内二级医疗机构起付线为1000元，第二次及二次以上住院起付线为500元；县域外医疗机构首次住院起付线为1300元，第二次及二次以上住院起付线为650元。封顶线为18万元，年度内门诊特殊病医药费、住院医药费、急诊留观费用报销累计达到封顶线，不再享受报销。（7）报销范围按照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险治疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》执行。报销项目包括：床位费、护理费、诊疗费、输氧费、药费、手术费、治疗费、化验费、输血费、检查费和材料费。（8）在县域内二级医院住院期间发生的需要到外院进行特种设备检查或治疗产生的CT、核磁、肿瘤标记物检查、骨髓检查、体外碎石、高压氧舱费用，凭《密云县新型农村合作医疗院外设备检查审批单》和报告单复印件，按65%的比例报销。（9）“先天性脊柱裂”等46种小儿先天性疾病纳入报销。（10）16周岁以下的在校和非在校少年儿童患白血病、先天性心脏病在指定医院住院并符合条件的，按照《关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知》（京卫基层字〔2011〕12号）规定实行按病种付费，新农合支付定额的70%。（11）将发生在我县二级医院的子宫平滑肌瘤、卵巢良性囊肿、阑尾炎、腹股沟疝、股疝、胆囊结石纳入单病种管理，实行定额付费。具体付费标准为：疾病名称单病种项目项目费用（元）新农合付费（元）个人自付（元）不列入单病种管理范围子宫平滑肌瘤开腹手术4388263317551.参合人员因贫血进行输血治疗。2.患子宫平滑肌瘤同时，伴有国家法定传染病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服抗排异药及肾透析的。宫腔镜或腹腔镜手术569334162277卵巢良性囊肿开腹手术3982239015921.参合人员因贫血进行输血治疗。2.患卵巢良性囊肿同时，伴有国家法定传染病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服抗排异药及肾透析的。宫腔镜或腹腔镜手术480528831922阑尾炎急性阑尾炎手术（不伴有穿孔、腹膜囊肿、腹膜炎及破裂）2750165011001.术后出现严重并发症八类除外伴随症：弥漫性腹膜炎、国家法定传染病、心脑血管疾病、内分泌疾病、慢性阻塞性肺气肿、肾透析、器官移植术后及恶性肿瘤放化疗。2.70岁以上参合人员。急性阑尾炎手术（伴有穿孔、腹膜囊肿、腹膜炎及破裂）343620621374使用腹腔镜腹股疝股疝单侧手术治疗4611276718441.患腹股沟疝、股疝伴有坏疽的。2.患腹股沟疝、股疝的同时，伴有国家法定传染病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服抗排异药及肾透析的。双侧手术治疗575634542302胆囊结石手术7577454730301.胆囊结石同时伴有胰腺炎、胆管结石。2.胆囊结石同时伴有国家法定传染病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服抗排异药及肾透析的。（12）计划内分娩纳入报销。其中：正常产定额报销800元，剖腹产定额报销1500元，分娩合并子痫、高血压危象、休克合并症时，按住院比例进行报销。（13）连续住院超过90天的，以90天为一个住院周期，自第91天起算为第二个住院周期，依此类推。（14）住院医药费的报销标准为：医院级别起付线核准报销费用（元）报销比例（%）首次住院两次及以上县内各镇卫生院（含北京脑血管病医院）300150300以上75县内二级医院100050065758560001以上90县域外定点医院130065045505560001以上603.十五种重大疾病的住院报销。县域内一级医院按核准费用的75%报销，县域内二级医院按核准费用的80%报销，县域外定点医院按核准费用的75%报销。十五种重大疾病指：恶性肿瘤、终末期肾病（专指肾透析）、重性精神病（包括痴呆、癫痫所致精神障碍、颅脑损伤所致精神障碍、慢性酒精中毒所致精神障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、伴有精神病性症状和冲动行为的躁狂发作、双相情感障碍、伴有精神病性症状和自杀行为的抑郁发作、伴有持续和严重社会功能损害的复发性抑郁障碍、中度及以上精神发育迟滞、精神发育迟滞伴发精神障碍）、Ⅰ型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植（指心脏、肝脏、肾脏、肺脏移植）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂。五、不予报销的费用（一）按照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险治疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不能报销的医疗检查、治疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用及其它交通费用。（二）住疗养院发生的医疗费用，打架斗殴、酗酒、吸毒、自伤、自杀、违章作业、交通事故、医疗事故或其它责任事故等原因发生的医疗费用。（三）个体医、私人承包的各类营利性医疗机构的医疗费用。（四）工伤、意外伤害、计划生育手术、性病、生殖器再造、试管婴儿的医疗费用。（五）先天性疾病（北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围规定的除外）实行矫治手术及医疗美容、镶牙等医疗费用。（六）实行骨髓移植、肝肾移植等器官移植供体方发生的费用。（七）挂名不住院、冒名顶替住院或采取弄虚作假等欺诈行为产生的费用。（八）境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区发生的医疗费用。（九）不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销票据的费用。六、实施时间& & & &本方案于日起实施，执行中的具体问题由密云县合作医疗办公室负责解释。
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