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蔚县嘉园物业服务有限公司与李生工伤保险待遇纠纷一审民事判决书
河北省蔚县人民法院民 事 判 决 书（2014）蔚民初字第360号原告蔚县嘉园物业服务有限公司，住所地蔚县蔚州镇康居嘉园小区院内。法定代表人张智刚，蔚县嘉园物业服务有限公司经理。委托代理人高建利，河北兴蔚律师事务所律师。委托代理人杨永刚，蔚县嘉园物业服务有限公司北区服务处主任。被告李生，农民。委托代理人赵全成，山西得民律师事务所律师。原告蔚县嘉园物业服务有限公司与被告李生工伤保险待遇纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告蔚县嘉园物业服务有限公司委托代理人高建利、杨永刚、被告李生委托代理人赵全成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔚县嘉园物业服务有限公司诉称，被告李生系原告职工。日17时许被告与同事张某某在地下车库巡逻时不小心滑倒。次日被告以腰部及右下肢疼痛、麻木数月，加重一天为由住院治疗。此后双方因工伤待遇问题发生争议，被告分别于2013年7月及8月向相关部门申请做了工伤认定及劳动能力鉴定。劳动能力鉴定确认被告构成骨科十级伤残、双侧基底节腔隙性脑梗塞与工伤无关。日双方进行了劳动仲裁，仲裁裁决原告给付被告工伤保险待遇费用59584.90元。原告认为：被告住院期间的病例及体检表均显示被告在住院时无外伤，且被告摔倒时间是日，而鉴定时间为同年8月8日，间隔4个月，即使有外伤也已经痊愈，而鉴定结论却认定外伤，与情理不符；被告在住院时主诉腰部及右下肢疼痛、麻木数月、加重一天，这说明被告的腰间盘突出症属于本人原发疾病，且被告也将住院治疗费用作为自然疾病申请报销；新农合管理中心也根据报销政策审核确认为自然疾病予以报销；张家口市人社局工伤认定举证通知书显示被告向该局申请认定工伤的受伤事实为脑部受伤，说明被告对其所患腰间盘突出症是明知的，其本人也不认为该症是由工伤引起的。综上，被告骨科十级伤残依据的腰间盘突出症没有被依法认定为工伤，也未经合法鉴定程序确认为系由工伤直接导致的疾病，依法不能享受工伤待遇，裁决书认定事实错误，故请求人民法院判决原告不承担支付被告工伤保险待遇并由被告承担本案诉讼费用。被告辩称，被告的伤情经工伤认定书确认为工伤，劳动能力鉴定也排除了非工伤病情，进而肯定了腰间盘突出症、腰椎骨质增生是工伤引起的，与工伤有关。被告因生活困难无钱支付医疗费用才从农合报销一部分药费，但这不能否认被告受伤属于工伤的性质。原告仅凭病例中的主诉断定腰间盘突出症是原发疾病缺乏依据，众所周知，只有医疗机构才能确诊病情，而被告在摔伤前没有任何机构确诊过腰间盘突出症、腰椎骨质增生。原告主张被告腰间盘突出症是原发疾病，非工伤所致，但却不能提供证据，对此观点被告不予认可。综上，被告应当享受工伤保险待遇，仲裁裁决事实清楚、依据充分，结论正确，被告请求驳回原告诉讼请求，另要求原告给付医疗费用2264元。经审理查明，被告李生自日开始在原告处从事保安工作，月平均工资1173元。日17时许被告与同事张某某在地下车库巡逻时不小心滑倒，原告方将被告送至家中休息。次日被告入住蔚县人民医院，入院主诉：腰部及右下肢疼痛、麻木数月、加重一天。医院诊断：腰间盘突出症、腰椎骨质增生、双侧基底节腔隙性脑梗塞。同年4月22日被告腰部疼痛减轻出院，出院诊断：腰间盘突出症、腰椎骨质增生、双侧基底节腔隙性脑梗塞。住院期间，花费医疗费用共计5477.28元，被告按蔚县新型农村合作医疗住院补偿程序报销3213.00元，实际支付2264.28元。此后双方因工伤待遇问题发生争议，被告向张家口市人力资源和社会保障局提出工伤认定。日张家口市人力资源和社会保障局张人社伤险认决字（2013）R47号工伤认定决定书认定：被告李生受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一款第一项之规定，属于工伤认定范围，予以认定工伤（腰间盘突出症、腰椎骨质增生、双侧基底节腔隙性脑梗塞是否由工伤引起需鉴定予以确认）。工伤认定过程中被告支付检查费300元、鉴定费600元。此后，被告向张家口市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定。日张家口市劳动能力鉴定委员会出具（工伤）张劳鉴（初）字（号工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书，该结论通知书称：李生于日申请伤残等级鉴定，我委于日组织专家组进行鉴定，诊断为：头部、腰部外伤；查体：神情语利，行走自如，腰椎各棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性；CT片示：腰椎间盘突出症。经劳动能力鉴定机构评议，依照中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T），符合：劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级十级第5条，鉴定确认被告伤残等级为骨科十级，双侧基底节腔隙性脑梗塞与工伤无关。日被告向蔚县劳动仲裁委员会提出劳动争议仲裁申请，请求解除与用人单位的劳动关系并支付因公致残各项待遇78078元。蔚县劳动仲裁委员会仲裁：双方解除劳动关系、原告支付被告一次性伤残补助金13839元、一次性工伤医疗补助金26360元、一次性伤残就业补助金13180元、停工留薪期工资4457.4元、初次劳动能力鉴定费用为600元、住院期间伙食补助费160元、住院期间护理费988.5元，合计59584.9元。原告不服诉至本院。庭审中，双方对解除劳动关系均无异议。上述事实，有蔚县新型农村合作医疗住院补偿结算单、蔚县人民医院住院病案、患者费用汇总表、蔚县人民医院疾病诊断证明书、河北北方学院附属第三医院门诊收据、张家口市人力资源和社会保障局鉴定费收据、张家口市人力资源和社会保障局张人社伤险认决字（2013）R47号工伤认定决定书、张家口市劳动能力鉴定委员会（工伤）张劳鉴（初）字（号工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书、蔚县劳动仲裁委员会蔚劳仲案字（2014）第005号仲裁裁决书及双方陈述予以证实。本院认为，原、被告一致同意解除劳动关系，劳动仲裁裁决解除劳动关系，本院依法予以确认。张家口市人力资源和社会保障局张人社伤险认决字（2013）R47号工伤认定决定书明确表明被告所患腰间盘突出症、腰椎骨质增生、双侧基底节腔隙性脑梗塞症是否由工伤引起需鉴定予以确认。张家口市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第5条规定，确认被告伤情达到骨科十级伤残，但却未就腰间盘突出症及腰椎骨质增生与工伤事故之间是否具有因果关系及本次工伤事故在伤残等级中的参与度作出明确结论，因此无法确认被告所患腰间盘突出症及腰椎骨质增生属于由工伤引起的疾病，进而不能确认骨科十级伤残系由被告在工作过程中摔倒导致。为此，本院就需要做腰间盘突出症及腰椎骨质增生是否属于由工伤事故引起的疾病的鉴定征求了被告意见，被告明确表示不同意进行该鉴定。依照谁主张谁举证的规定，被告应当就其主张提供相应证据，未能举证的应当承担举证不能的后果。被告主张因工伤导致骨科十级伤残证据不足，本院不予采信。原告请求不支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金及停工留薪工资的意见成立。被告住院治疗腰间盘突出症等疾病所花费用可按基本医疗保险办法处理。被告因鉴定工伤所付鉴定费600元及检查费用300元原告应予支付。依照《工伤保险条例》第三十条第五款之规定，判决如下：一、原告蔚县嘉园物业服务有限公司不向被告李生支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资；二、原告蔚县嘉园物业服务有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内一次性支付被告李生鉴定费600元、检查费300元，合计900元；三、驳回原告蔚县嘉园物业服务有限公司的其他诉讼请求。具有金钱给付义务的当事人如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，原、被告各负担5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。审 判 长　武立森审 判 员　张玉明审 判 员　乔俊明二〇一四年九月七日代书记员　刘银环附法律条文：《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。
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北京市东城区东交民巷27号 100745 总机:010- 举报:010-梁山县寿张集乡临湖集村卫生室的新农合管理系统
据临湖集村卫生室负责人金秀华介绍，该系统已经有将近一年登陆不上
　　农村新型合作医疗制度，从2003年开始试点，到2007年提前三年得到全面实施，这项旨在让农民都能看得起病的惠民政策给广大的农村群众带来了巨大的实惠。山东省也在2009年陆续推行了村级卫生服务站新农合报销制度，使参合农民在家门口就能报销医药费。但是，最近不少济宁梁山县农民却向记者反映，他们村卫生所的新农合报销系统已经有近一年登陆不上了，这也使他们无法拿到医药报销款，这到底是怎么回事呢?记者近日到梁山县进行了实地调查。
　　报销系统登陆不上 电脑用来打游戏
　　12月8日上午，记者来到梁山县寿张集乡临湖集村的村卫生室，偌大的卫生室里只有一位老大娘在输液。
　　记者：打了几天针了?
　　老大娘：三天了。
　　记者：一共花了多少钱?
　　老大娘：四十多块
　　记者：知道新农合能给你报销医药费吗?
　　老大娘：没给报销啊，来村卫生诊所没听说过能报销。
　　这位老大娘姓谢，今年七十五岁，是临湖集村的村民，因为得了肠胃炎在村诊所输了三天的液，花费四十多元。按照新农合的规定这位已经参合的村民能享受20%的医药报销，但是这位老大娘的医药费为什么没有就地报销呢?随后，记者找到了这家诊所的负责人--金秀华。
　　金秀华告诉记者，现在村诊所的新农合报销系统根本登陆不上，村民来门诊就诊当然也就无法报销了。
　　"这套梁山县标准化卫生室管理系统(新农合系统)是09年11月份左右上的，用了一个多月，那一个月情况还不错，报了1300多块钱，后来突然就登陆不上了，直到现在都不能用"金秀华说。电脑、打印机加上一年的网费当时花费了近五千块钱，现在系统登陆不上，他只能用电脑来上网打打游戏。
　　随后记者用这台已经连接互联网的电脑登陆新农合系统，系统提示无法登陆，金秀华告诉记者，整个寿张集乡32家村级新农合定点卫生室的新农合系统和他这里是一样的，没有一家能登陆的，这就意味着寿张集乡的农民都无法在村卫生室报销医药费，整个乡的村卫生室报销系统这一年来就成了摆设。据了解，不光寿张集乡是这种情况，整个梁山县所有的乡镇情况都如出一辙。那么，会不会是新农合这套系统出现了故障呢?
　　75岁的临湖集村村民谢大娘在村诊所打了三天吊瓶，由于报销系统不能登陆，她也就不能当场拿到报销款
　　奇怪!乡卫生院新农合系统能登陆
　　随后，记者又来到寿张集乡卫生院了解情况。在这里的新农合报销处，记者发现这里的电脑能登陆新农合系统，工作人员告诉记者，村民来乡卫生院门诊看病或者住院，都能享受新农合报销政策，门诊是20%，住院是65%。当记者询问，为什么村里的报销系统就不能登陆时，这名工作人员表示并不知情。
寿张集乡卫生院新农合报销处
该院的新农合管理系统能够正常登陆
　　村民表示质疑
　　既然乡卫生院能登陆系统报销，为何大多数村民还是选择在村诊所就医呢?在采访中，记者发现，村民一般不到乡卫生院看病的原因有三点：一是多年来形成的就医习惯就是在村里看病;二是乡卫生院的药要比村里贵一些，差价一般在10%左右;三是村里到乡卫生院远，大家来回路上不方便。
　　今年69岁的临湖集村村民王芝兰告诉记者，她患有脑血栓，在村里打了一个多月的吊瓶，她家到乡卫生院得有八九里地，如果每天来回跑非常不方便，但是村里的报销系统登陆不上，拿不到该报销的药费，对此她也很无奈。有的村民就表示，这是卫生局耍的把戏，目的是想让大家都到乡里或者县里的医院看病，买价格高一些的药。还有的村民说，系统登陆不上这段期间，很多医药费报销不出来，上边拨的钱都到哪里去了?会不会挪作他用?部分村民表示出担心。
寿张集乡新农合办公室
　　乡新农合办公室：无法登陆是系统故障
　　一套系统竟然出现两种局面，记者又来到寿张集乡新农合办公室进行调查。不凑巧，当下午两点多记者来到乡新农合办公室时，却发现这里大门紧闭，只在门上贴了一张纸，大致是综治检查，大家都下乡去了。按照通知上留的联系方式，记者拨通了乡新农合办公室一位郭姓工作人员的手机，这名工作人员告诉记者，新农合系统的权限都在县里，由于系统故障，县里统一安排都把村级的系统停了，具体什么时间开通他也不太清楚。如果是系统故障，为何乡卫生院能登陆?难道故障一年多了还没有修好吗?怀着疑问，记者赶到了梁山县卫生局。
　　梁山县卫生局：502个村卫生所暂停新农合报销
　　在梁山县卫生局四楼的会议室里，记者见到了刚刚开完会的该县卫生局副局长兼新农合办公室主任张津梁，张主任告诉记者，该县在今年5月6日(注：此处时间点与村卫生诊所说法有出路)确实停止了全县502处村级新农合定点卫生室的新农合报销系统，而且这段期间内农民在村卫生所看病的药费也只能到镇卫生院报销。
　　张主任说，梁山县从07年开始进行规范化卫生室建设，将村卫生室作为镇卫生院的科室单位进行统一管理，进行村级诊所新农合报销制度以后，出现了很多问题：一是农民赊账看病，经常是年底统一结算，导致卫生点账目处方不符合规定，卫生点做假账现象时有发生(制度规定单病种不能超5个品种药品，每个处方不能超三天剂量)，村级诊所录入系统不规范;二是部分诊所不符合一体化管理要求(新农合定点卫生室必须从定点医院配送药品)，省里规定取消不能进行一体化管理的定点。因此他们就断开了全县502个村级卫生点的新农合报销系统。
　　但是记者在实地采访了解到的情况是，农民赊账看病年底结算在农村是普遍现象，在报销系统开通的那段时间，药费以及报销部分都是由村卫生室垫付就地给农民报销，然后打印出单据到乡新农合办公室领取报销费用，完全可以实现月结甚至是更短的时间结算，当然这里边可能存在部分乡村医生作假帐虚报药价的情况，由于乡村医生的原因就不让农民在村里报销，那么卫生部门对医生的监督职责哪去了?是不是有点城门失火殃及池鱼呢?
　　另外，梁山县黑虎庙镇一不愿透露姓名的诊所负责人告诉记者，定点医院统一配送给村卫生所的药品价格普遍偏高，他们一般都去药材公司进药，以葡萄糖注射液为例，半斤一瓶，一件三十瓶的注射液定点医院配送进价是30多元，而药材公司只要27元，药材公司进价要低于统一配送价，这样一来大家都到药材公司进药，不走统一配送，自然而然就导致不符合一体化管理的要求。
　　随后记者询问张主任，县里制定的新农合目标是"小病不出村，大病不出县"，现在系统停了将近一年，那么卫生局何时才能开放村里的报销系统，让村民做到"小病不出村"，就地报销医药费?张主任表示这个时间还没有确定。
　　由于部分诊所在新农合报销制度中出现了一些问题，就导致全县502家村级定点卫生所无法实现报销，而且时间长达近一年，这种一刀切的做法是不是有点武断了呢?在近一年的时间里，梁山县593219名参合农民因为报销难，造成的种种损失，又该由谁负责呢?
(齐鲁网 延明)
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<font style="font-family:'宋体'; font-size:12 line-height:20" |新农合门特报销封顶是多少钱_2013年新农合报销比例
昌江明年新农合报销封顶线提至15万
新农合门特报销封顶是多少钱
　　能够下地走动了。贾奎阁的老伴拿着住院单算起了细账老贾前后住了两次医院，医疗费用一共花了近20万元。新农合报销的封顶线是5万元剩下的医疗费用转到大病商业保险，日参合农民年住院补偿封顶线从8万元提高到9万元。今年石市还将全面开展20类重实行市级统筹，对新农合报销后医疗费用负担仍然较重的患者给予再补助最高，日与中国人民健康保险股份有限公司山西分公司签订了大病医疗保险合同这意味着，该区新农合基本医疗报销封顶线提高到了30万元，为全省县区中最高根据，日我市新农合报销封顶线提高到8万元环渤海新闻网消息玉德媛媛从市卫生局获悉，我市2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架以下简称框架。2013年新农合报销比例　　日50%70%85%，同时重大疾病病种范围扩大到12种，报销比例提高到70%，报销封顶线由5万元调整至6万元截至目前，新农合住院报销5487人次报销，2011年河北省新农合补偿封顶线是多少？近日河北省出台了2011年新农合统筹补偿方案基本框架，今年参合农民门诊补偿不设起付线，而住院费用补偿起付线下补偿比。
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蔚县召开2015年新农合筹资工作动员会
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信息来源：电视台
12月3日，蔚县在政府招待所会议室召开2015年新农合筹资工作动员会。县委常委、常务副县长杜瑞明，副县长贾智彬出席会议。县新农合管委会成员单位负责人、各乡镇乡镇长参加了会议。
县委常委、常务副县长杜瑞明在会上讲话，就做好全县新农合工作讲了具体意见。
县卫生局局长张春明总结了我县2014年新农合工作开展情况，并对2015年新农合重点工作进行了安排部署。
&&& 副县长贾智彬主持会议，并就贯彻落实会议精神讲了意见。
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