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& 造血干细胞移植后复发供者淋巴细胞输注的护理
造血干细胞移植后复发供者淋巴细胞输注的护理作者：周建梅地址：江苏省淮安市第一人民医院血液科
江苏淮安 223300
17:40:48&字体：&&&&&
摘　要：摘　要：目的 探讨造血干细胞移植后复发供者淋巴细胞输注（DLI）的护理策略。 方法 依据7例移植后发生复发时病人的心理，出现的症状，进行一系列的护理措施，如心理护理、治疗指导、对症护理等措施。 结果 7例病人输注过程顺利，输注后发生骨髓抑制2例，慢性移植物抗宿主病1例。结论 做
好DLI的护理工作，可使DLI顺利进行。
关键词：关键词：造血干细胞移植 ；供者淋巴细胞输注 ；护理
&&&&& &近年来, 供者淋巴细胞输注( DLI ) 治疗造血干细胞移植后白血病复发取得显著的疗效[1],同时有很多报道也肯定了DLI对各类血液系统恶性疾病的抗肿瘤效应[2],但供者淋巴细胞输注后会发生一系列的并发症,做好输注前后及输注过程中的护理工作,是非常必要的,回顾分析我院于年收治的7例造血干细胞移植后复发患者采取供者淋巴细胞输注时的护理措施,现总结如下.
&&&& 1.资料与方法
&&&&&1.1一般资料& 本组7例,其中骨髓增生异常综合症（MDS）2例,急性淋巴细胞细胞性白血病(ALL)1例,急性非淋巴细胞性白血病(AMLL)2例,慢性粒细胞性白血病（CGL）2例，非血缘关系异体造血干细胞移植3例,血缘关系异体造血干细胞移植4例,诊断及疗效标准参照张之南主编的血液病的诊断及疗效标准[3]。
&&&& 1.2治疗方案
&&&& 1.2.1 预处理方案& MDS预处理方案为兔抗人胸腺免疫球蛋白（ATG）+氟达拉滨+环磷酰胺(CTX),ALL预处理方案为全身照射（TBI）+CTX,AMLL预处理方案为白消安(BU)+CTX.CGL预处理方案为BU+CTX。
&&&&& 1.2.2 移植物抗宿主病（GVHD）预防& 环孢素联合短程的甲氨蝶呤,酶酚酸酯。
&&&&& 1.2.3 DLI的输注方案& 7例患者均实行分次逐渐增量方案(EDR),两次DLI间隔时间为4-12周,其中DLI2次患者3例,DLI3次患者3例,DLI4次患者1例，7例DLI均未进行粒细胞刺激因子（G-CSF)动员。
&&&&& 1.2.4 DLI细胞数量检测& 最近的证据表明, 除T 细胞（供者或受者源）外，其余细胞成份对移植物抗白血病和移植物抗宿主病也有重要作用。因此 DLI的细胞组成影响着疗效[4]。通过流式细胞仪检测T淋巴细胞,CD34+细胞,自然杀伤细胞.&
&&&& 2.护理
&&&& 2.1 心理护理& 患者由于经过造血干细胞移植手术后复发,情绪悲观,患者担心多次进行DLI会影响供者的健康,同时对DLI治疗陌生,采取怀疑态度,因此在工作中我们非常重视病人的心理护理。
&&&& 2.2 输注DLI的护理& 输注前遵医嘱静脉补液ml，5%碳酸氢钠250ml，输注前半小时静脉注射地塞米松10mg，非那根25mg肌肉注射，遵医嘱给予心电监护，备齐各种抢救药品及用物，输注供者淋巴细胞时一定要采用无滤网的输液器，为了保证输液速度，我们建议通过大静脉输注，宜选择肘部正中静脉或贵要静脉，输液针头采用9号针头 ，输注时速度应先慢后快，以防止溶血及输血反应，尤其是供受者血型不合时，更要注意有无溶血反应。
&&&& 2.3 并发症的护理
&&& 2.3.1& 一般并发症的护理&& 输注后注意观察患者尿色，尿量的变化，输注结束后按医嘱定时留取尿常规检查，观察患者有无腰部酸痛感及体温的变化，如有异常，及时汇报医生，做好对症护理。
&&&& 2.3.2&& 多次DLI后并发症的护理& 多次供者淋巴细胞输注后最常见的并发症是急性和慢性GVHD，在可评价患者发生率为40-60%[5]。仔细观察病人有无皮疹，注意大便性状的变化，观察病人皮肤粘膜有无黄染现象，按时监测生化全套及血常规的变化，早期发现GVHD，出现GVHD时，做好患者的心理护理，指导患者勿搔抓皮疹，保持皮肤清洁干燥，穿着宽松棉质内衣，频繁腹泻易刺激肛周皮肤粘膜，要加强肛周护理，每次便后用柔软纸巾擦拭干净后用1:5000高锰酸钾坐浴，遵医嘱予补液，止泻，营养支持治疗，在DLI的治疗中一般不主张使用免疫抑制剂预防排异[6]。供者淋巴细胞输注的另一重要并发症为骨髓造血功能障碍。供者淋巴细胞输注治疗后全血细胞减少症的发生率在18-50%，但持续的骨髓造血功能的发生率为2-5%[7-8] 。病人开始给予层流床保护性隔离，病房保持适宜的温湿度，做好探陪人员的管理工作，注意饮食清洁卫生，养成良好的卫生习惯，由于血小板低下，要加强预防出血知识的宣教，注意观察病人有无出血现象，遵医嘱输注血小板及注射G-CSF治疗。
&&&&& 3.结果& 本组7例患者经供者淋巴细胞输注后1例患者在第3次DLI时发生GVHD，表现为面颈部充血性皮疹，皮疹未融合成片，范围＜体表面积的25%，伴肠道腹泻，每日量约300-400ml，经精心护理及积极治疗，患者GVHD得到控制；2例患者在第2次和第3次
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【关键词】自体造血干细胞移植；克罗恩病
克罗恩病是一种病因不明的可累及...... 【摘要】 本文对国内首例腔镜下甲状旁腺腺瘤切除手术患者的护理经验进行了总结。腔镜手术切口小且隐蔽，在美容上有着开放手术不可比拟的优点，其护理经验和措施有待进一步发展。
【关键词】 护理；甲状旁腺腺瘤；腔镜手术
随着医学科学技术的飞速发展，腔镜手术已逐渐广泛应用于外科临床工作。日，我院成功进行了国内首例腔镜甲状旁腺探查、甲状旁腺腺瘤切除手术，患者已康复出院。现将我们的护理体会介...... ［摘要］面对二十一世纪带来的巨大发展契机，如何在新形势下有效地提高西藏护理人员的综合素质，及早摆脱西藏护理水平相对落后的现状是西藏医务工作者面对的挑战。该文就西藏护理现存问题及相应对策做了初步探讨。认为解放思想、转变观念，深化教育改革、优化教学内容及加快管理人才的培养力度等措施具有可行性。 　　随着人民物质生活水平的不断提高和医疗体制改革的不断深入，人们对现代护理也提出了越来越高的要求。工作对象从...... 长期以来，护理工作以疾病为中心思想指导下，在医生支配下执行医嘱，完成治疗计划，是从属型医护关系。护士对病人态度是不善交流，不听取意见，让病人绝对服从医护人员，是服从型护患关系，这样发展下去，只有被社会淘汰，适应不了21世纪社会的需要。为了适应现今社会发展和改革的需要，我们护理人员必须转变自己的观点，适应新的医学模式，由过去以疾病为中心单纯护理模式已向生理、心理、社会多元化护理模式发展，宗旨"是以...... 南丁.格尔(Nightingale F )英国人。生于意大利的佛罗伦萨，家境优裕，受过高等教育，博览了许多文学名著，通晓历史、哲学、数学、信仰宗教，擅长音乐与绘画，精通英、法、德、意四门语言。年青时代由于常协助父亲的老友(一位医生)精心护理病人，逐渐对护理工作发生了兴趣。她曾到德国、法国、希腊等地考察这些国家的医院和慈善机构，充实阅力，坚定立志于护理事业的决心。她自学有关护理知识...... 长期以来，对急诊留观病人的健康教育一直是急诊护理工作中的薄弱环节，我们根据急诊科病人多，流动性大，护理人员少，工作量大的特点，边学习，边探索，在急诊建立了具有急诊护理特色的健康教育模式，使整体护理观念有机地与急诊的具体情况相结合，使之更完善，更符合实际，具有可操作性的特点，使急诊的护理质量得到了提高。现将急诊对留观病人开展的健康教育情况介绍如下。急诊留观病人健康教育的目标通过护士对病人在留观期间的...... 本文摘自《现代护理报》 ]随着现代护理理念的改变，整体护理理念对临床护理工作影响日益加深，即给予病人身体、心理和社会全方位的照护，这就要求护士不仅要掌握整体护理和专业技能，还要善于从病人的言语行为特点去观察病人的外部与内心活动，要做到用“一对敏锐的眼睛，一双勤快温柔的手和一颗火热的心”。一对敏锐的眼睛，就是要具备敏锐的观察能力，只有具备了这种能力，方可及时发现病变的先兆，为治疗提供参考并可避免延误...... 【关键词】 外科护士　　随着护理模式的转变，新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，及病人、社会对护理服务质量要求的提高，使颅脑外科护士的心理压力不断增加。长时间过大的心理压力会诱发心身疾病，导致护士出现心身耗竭综合征、工作疲劳感和焦虑等。因此，如何帮助颅脑外科护士分析心理压力源产生的因素，采取良好的应对方式，减轻心理压力，是护理管理者研究的重点，更是病区护士长不可忽视的工作。　　1 对象与方法...... 静脉输液是临床常用的基础护理操作，也是医院治疗抢救病人的一个重要手段，如何稳、准、快、好地将治疗药物输注到病人体内，是护理工作研究的重要技术操作内容。近来，国内外护理学者对静脉输液的途径，静脉中微粒污染，成功的静脉穿刺与正确拔针等方面进行了多项研究，作者对此综述如下。 　　1　静脉输液途径增加 　　1.1　输液针的更新 　　1923年Florence Seibert发现致热原，因此，制成无热原液体...... 护理论文的写作过程也就是进行护理科学研究的过程，按照思维活动的特点与规律，这一过程可由若干环节组成，简述如下：　　一、选题　　选题是论文写作关键的第一步，直接关系论文的质量。常言说：“题好文一半”。对于临床护理人员来说，选择论文题目要注意以下几点：（1）要结合学习与工作实际，根据自己所熟悉的专业和研究兴趣，适当选择有理论和实践意义的课题；（2）选题宜小不宜大，只要在学术的某一领域或某一点上，有自己...... 关键词： 写作信息 　　论文写作信息是指对作者选题和写作有帮助的相关资料。许多护理工作者在阅读护理期刊时,因工作需要往往只注意与自己工作有关的学术信息,而不太关注论文写作信息。虽然阅读了护理期刊,写作时仍不知写什么?如何写?从本刊的大量来稿中可见:因选题不新、重复选题而退稿的文章约占80%,这其中,不了解本刊的报道动向、写作风格等写作信息,而使写作产生盲目性是主要原因之一。我因编辑工作的需要,阅读......
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多脏器功能不全非清髓异基因外周造血干细胞移植1例的临床观察与护理(2)
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　　4.1.4 物品的消毒 患者使用的生活用品如:卫生纸、脸 盆、毛巾、衣物（须选用全棉的）、痰盂、床单等用高压消毒灭菌。一些不耐高温、高压的物品如:垃圾袋、胶膏、眼药水等用戊二醛熏箱加温加湿灭菌。
　　4.2 中心静脉插管的护理 中心静脉插管是保证治疗和维持正常营养状况的有效途径，常规行锁骨下静脉插管，为双腔导管，它创伤小，减少了感染机会 ［2］& 。在护理方面应注意以下几点。
　　4.2.1 预防感染的护理 每日严格局部消毒，以穿刺点为中心用碘伏由内向外环行消毒三遍，再以75%酒精纱布湿敷，最后用无菌纱布覆盖，以灭菌胶布固定。换药时注意观察伤口有无红肿、压痛等现象，有无液体渗出、导管外脱等。换药时使用的物品每日高压灭菌。重视导管接头处的消毒，在输液管道与插管接头处要用无菌纱布包裹好，这是防止感染的关键。
　　4.2.2 防止气栓的护理 指导患者活动时注意输液导管，以防不慎将导管拉出。检查导管有无裂隙或接头滑脱，用小线固定输液管道与中心静脉插管处，防止脱落。经常巡视患者，如发现导管脱出，应立即用凡士林纱布做封闭性遮盖，并沿窦道用绷带行加压包扎，将床抬高，使患者取头高脚低左侧卧位，并报告医生。
　　4.2.3 防止导管内凝血及凝血后的处理 在一般情况下，不通过导管取血标本，必要时需用导管取血，取血后必须用10U/ml肝素稀释液冲管，或接生理盐水快速滴入。患者的卧位改变、大便时、恶心、呕吐时都可影响输液速度，需随时调整，以防由于患者的内压力使之产生负压，发生导管内凝血。一旦发生导管内凝血，严禁挤压，防止血栓进入静脉系统，及时用50ml注射器内加0.1ml肝素稀释液用力回抽，待血栓抽出。如果回抽未成功，可作300U/ml肝素稀释液封管，4～5h后开管，继续用10U/ml肝素稀释液回抽，如还未通，仍用300U/ml肝素稀释液封管，4～5h后开管，如此反复多次，直至导管通畅。如果管道堵塞厉害，肝素封管效果不佳，可用2000U/ml尿激酶封管，方法同肝素封管。
　　4.3 移植物抗宿主病（GVHD）的护理
　　4.3.1 皮疹 +22天双手大小鱼际就有蜕皮现象，压之不退色，未见皮疹融合表现。发现后应及时治疗，否则易发展成剥脱性皮炎。每日用1∶2000洗必泰温水轻擦全身2次，擦浴时要注意观察全身皮肤变化，动作轻柔，以免损伤皮肤，诱发感染。擦洗后，患者如有皮肤干燥、瘙痒，可用无菌油脂涂擦，以保护皮肤表面屏障，严禁搔抓。每日更换无菌衣裤，保持床铺整洁，注意保暖。遵医嘱给予炉甘石涂抹瘙痒处，定时协助患者涂抹。进行各种注射时须严格掌握无菌技术操作原则，避免在皮肤损害处注射，防止医源性感染 ［3］& 。
　　4.3.2 腹泻 患者在移植后第16天出现腹泻，量约200ml，无腹痛、发热。此时应保持肛周清洁干燥，常规便后用1∶2000洗必泰棉球擦拭肛周，每日用1∶5000高锰酸钾坐浴。同时要注意观察腹泻的性质、量，并准确记录。可给予易消化、无渣、高蛋白、高维生素饮食。
　　4.3.3 肝功能异常 由于患者在移植前就有“脂肪肝”、生化全套示“ALT96U/L”，移植后注意监测血肝功能、电解质的变化，并定时测体重、腹围，遵医嘱给予护肝药物。在移植期间，仅出现巩膜黄染，未见肝大、腹水。
　　4.4 严密观察病情变化 入室后持续心电监护，监测血压每日4次。预处理时每日做1次心电图，观察心电图的变化，预处理后注意观察血糖的变化，三餐前后测量，遵医嘱给予降糖药如:加诺和灵入液体中或口服诺和龙等，并注意低血糖的发生。
　　4.5 心理护理 接受移植的患者普遍存在着焦虑、恐惧的心理，这是由于单独居住在无菌室内与外界隔离，失去社会支持系统，又不能和家属在一起，对移植预后不可知等原因引起。针对这些情况，首先要鼓励、关心患者，使其坚定移植成功的信心，向其讲解非清髓异基因外周造血干细胞移植技术的可靠性，做好心理疏导和生活护理。当患者出现不适症状时，及时有效的处理，减轻患者的痛苦，使患者舒适 ［3］& 。
　　4.6 口腔护理 入室前清洗牙结石，口腔疾患应治愈。入室后应严密观察口腔有无粘膜发白、出血点，牙龈有无肿胀、发炎，舌面有无裂口，硬颚有无破损。移植后第7天左侧牙龈及双侧舌背可见散在溃疡，此时应观察溃疡的面积及深度 ［4］& ，给予金霉素甘油涂擦，加强口腔处理，每日4次。使用碘甘油涂擦牙龈，防止牙龈肿胀、发炎。重视漱口，指导正确的含漱方法，在进餐后用生理盐水含漱1min，使其与口腔粘膜充分接触，保持口腔清洁、湿润。另一方面，做好患者的饮食护理，增加胡萝卜素的摄入，鼓励患者进食、进水，应进温度适宜软食，减少对粘膜的刺激，并遵医嘱给予B族维生素。随着血象的上升，+12天口腔疼痛明显减轻，溃疡逐渐愈合。
　　4.7 出院指导 移植初期，由于患者抵抗力低下，应注意自我保护，尽量避免到公共场所，防止感染。注重个人卫生，保持口腔和皮肤的清洁，饭后含漱。适当进行轻度活 动，如:做家务、打太极拳等，以锻炼心肺功能。按时、按量服用免疫抑制剂等药物，生活有规律，保持良好心情，定期复诊，择日行供者淋巴细胞输注（GVD）。
　　5 小结
　　异基因外周造血干细胞移植是目前根治血液系统恶性肿瘤，包括白血病、某些实体瘤、以及某些先天代谢异常和免疫缺陷疾病最有效的方法之一。既往已有应用超大剂量骨髓抑制性放、化疗作为预处理方案，来达到消灭肿瘤细胞、彻底腾空骨髓的目的。然而这种致死性处理方案带来的相关毒副作用严重 ［5］& ，很多年纪大、体质差或合并脏器病变的患者往往承受不了常规性预处理，而放弃移植。非清髓异基因外周造血干细胞移植由于预处理剂量相对较小，毒副作用相对较轻，扩大了能接受移植的人群，为这类患者带来了希望，是临床上治疗血液系统恶性肿瘤的一个新方法。
　　参考文献
　　1 毛平，王顺清，王汉平，等.非清髓性造血干细胞移植治疗8例恶性血液病的疗效观察.中华血液学杂志，）:213.
　　2 孙爱华，张青.非清髓性异基因造血干细胞移植的护理.激光杂志，）:69-70.
　　3 王晓翠，檀敏，异体骨髓移植术后急性GVHD患者的护理，山西护理杂志，1995，（9）6:260.
　　4 张永勤，吴祥元，李芳，等.骨髓移植患者的口腔护理.中华护理杂志，）:539.
　　5 于红玖，方美云.非清髓性异基因造血干细胞移植的临床新进展.大连医科大学学报，）:65
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