《中国病案》杂志投稿注意事项--《中国医院协会病案管理专业委员会第15届全国病案管理学术会议论文集》2006年
《中国病案》杂志投稿注意事项
【摘要】：正中国病案杂志是中华人民共和国卫生部主管,中国医院协会主办,中国医院协会病案管理专业委员会承办的国家级出版刊物,统一刊号为 ISSN , CN 11-4998/R,国内外公开发行。杂志以广大病案信息管理工作者、病案信息教育工作者、医院统计人员、计算机网络辅助医院管理工作者、医务人员以及关心病案信息管理专业的各界人士为主要读者对象。杂志欢迎广大读者踊跃投送论文稿件。
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中国病案杂志是中华人民共和国卫生部主管，中 国医院协会主办，中国医院协会病案管理专业委员会 承办的国家级出版刊物，统一刊号为IssN ， cNll一998爪，国内夕险开发行。杂志以广大病案信息 管理工作者、病案信息教育工作者、医院统计人员、计 算机网络辅助医院
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京公网安备74号　　摘要：对病案管理中所遇到的问题进行讨论，病案管理在医院管理中起着重要的作用，病案的合理利用，病案的安全性得到保障，病案" />
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病案管理中的一些思考
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　摘要：对病案管理中所遇到的问题进行讨论，病案管理在医院管理中起着重要的作用，病案的合理利用，病案的安全性得到保障，病案的社会价值体现和病案的保存，数字化病案是发展的趋势。 中国论文网 /1/view-6303177.htm　　关键词：病案管理；病案的质量；病案的保存 　　医院管理现"以患者为中心"的管理模式，以电子病历为核心的医院信息化建设，病案管理在医院管理中起着重要的地位。随着医院的发展，医疗水平的提高，病案也面临着新问题，如何做好和解决新产生的问题，引起我们的一些思考。目前医院的病案以两种形成同时保存，电子病案和纸质病案。医院综合目标管理指标中，强调以电子病案为核心的管理模式为重点，纸质病案已基本上只是电子病案打印的载体.两者之间的内容已经没有什么差别，所以电子病案的决定了病案质量。由于电子病案的还存在着不完善地方，使得纸质病案的作用不能替代。如医患双方的知情告之书及医患双方的签名作为法律凭证也只能留在纸质病案中。还有些重要检查报告如病理、骨髓报告、器材的条形码等只能在纸质病案中查阅，双病案的保存给病案管理产生新的问题并给医院管理带来很大的成本压力。 　　1病案的质量 　　病案书写的质量能够反映出医院的管理水平、医疗技术水平、医务人员的素质，是医疗体系中重要的一环，也是医疗质量管理的关键环节。病历病案作为医疗文件，它不仅是提高医疗水平的重要信息来源，而且还是维护医患双方合法权益的重要证据资料。其内容涵盖了法律赋予患者和医务人员的权利和义务。病案的充分体现了医务人员的诊疗行为，对患者的权利尊重，也为今后提供了可靠的临床资料及法律依据。在医疗过程中病案的记录基本是由低年资医生或是实习学生书写的，他们对病案的规范及重要性了解甚少，片面地追求病案按时完成，忽视了病案书写的客观、真实性。采用了复制?粘贴等方法.经常出现了性别?年龄?左右部位混淆等，图省力还存在滥用模版，造成病案内容雷同，缺乏内涵，失真度很大。如果不及时改正，为今后可能发生的医患纠纷埋下隐患，造成不必要的损失。一些医生仍然存在着重医术轻视病案的书写，其实病案的书写质量是临床技能之一。医师的法律意识谈薄，对病案书写轻视以至对患者疾病的特点、细节等漏写，签字随意性代签很多，没有意识到自己的权益也需要保障。 　　电子病案还处在完善之中，病案管理仍然以纸质病案为主，进行资料的收集、整理、归挡等，并通过病案示踪系统进行病案的监控，对病案质量的检查，有着严格把关的责任。这就要求病案管理人员认真学习病案管理专业知识，提高病案管理人员的素质，认真、细心地确保每份病案的完整性。电子病案极易产生漏打印，重要地报告遗漏等，为了确保病案的完整，我们的做法是：严格把关，仔细的核对，及时将每日回收病历的缺项情况进行网上公示，并电话通知，尽最大可能减少缺陷。住院病案首页是患者信息的高度浓缩[1]。我们在工作中发现，病案的首页填写出现的错误对异地医保报销影响最大，因为电子病案的修改极其麻烦，有时还能引起不必要的误解，这些看似不起眼的地方最容易产生问题。所以办理住院手续时，就要认真、仔细核对。医务人员要从患者的角度思考问题，及时沟通并告之和签字认可很重要，规范医疗就诊流程，提高医疗水平，可最大限度在减少医患纠纷，最大限度地使双方都满意。《侵权责任法》中明确规定病案作为法律依据，纸质病案中保存着大量医患双方的知情同意书，并有签名。医务人员加强与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全。这里需强调的是病案是法律文书的提法是不全对的，法律文书它需要的是严谨的逻辑描述，无差错的文书。而病案记录了现患者在医治诊疗过程中的出现的真实情况以及医患双方如何沟通并进行诊治的，对今后的临床科研、临床教学是有价值的，与法律文书是有差别的。病案可作为法律凭证的。这就要求医生严格按照《病历书写基本规范》中的要求，认真地写好每份病案.不要像流水账，没有内涵质量的病案。认真对照执行省住院病历质量评定标准，使病案质量指标全面达到相应等级医院标准。 　　2病案的利用与安全 　　由于病案资料的的社会价值是建立在病案资料的真实性?科学性的基础上的[2]。在临床上病案的使用完全由电子病案替代了纸质病案，患者再次住院无需来病案调阅原来的病案。除了医院管理要查归档病历抗菌药物合理使用情况、归档病历考核外，纸质病案大多数患者及家属、保险等为了报销、了解病情和维护自身的权益要求复印其病案。病案的复印成了病案管理中一项重要工作，由原来内部的管理变成开放性管理，也成了服务窗口。这就要求病案管理人员有服务意识，法律法规的意识，更要有良好的素质和工作作风。病案的使用受法律法规的制约。这在《医疗事故处理条例》中有明确的规定，病案可复印的是病案的客观部分，同时还要严格把关，防范患者的隐私随意泄露。我们根据病案复印的流程，对前来的复印者热忱服务，对可能出现的问题耐心地做好解释，得到他们的好评。另外，烦琐地异地医保报销给患者及家属非常不便，特别是边远地区的患者。希望异地联网早日实现，减轻他们的负担。纸质病案的查阅有一套严格的制度所制约，电子病历较为纸质病历开放，因为传统的病历保存是全封闭的，是在病案人员的规范管理之下，而电子病历是网络型的，是共享资源，在医院内有条件的都可以查阅，对保护患者的隐私带来很大的问题，这需要医院管理层如何加强保护患者的隐私，教育医务人员关注病案信息的安全。 　　3病案的保存 　　国家对病案保存的期限30年[2]目前的情况是，随着医院的规模扩大，平均住院日的缩短，出院人数的增多，其产生的病案也随之增多。我院每年将近6～7万份病案要入库保存，库房远远跟不上实际需求.造成病案在医院各处放置，不但给查找管理带来困难，而且保存条件不符合库房要求，尤其是保存在地下室的病案，保存的条件很差，使得年代久远的珍贵病案失去了宝贵的使用价值。分散在各处的病案在监管时很不安全，有时只能无条件封存。这给病案管理带来很大的影响，如何处理这些病案管理层也没有好的办法.资金偏重于电子病案上，没有资金难以支持采用微缩、翻拍甚至纸质病案外包[3]等其它手段。我的建议是在电子病案与纸质病案并存的情况下，如何充分利用电子病案的优点，缩短纸质病案的保存期，病案管理人员在有效地监控下对病案的客观部分进行打印，减少使用纸质病案率，达到有限的库房满足不断增长的出院病案的保存，另外，住院为满足医保报销的住院日为1～2 d的病历，也无可需打印纸质病案，降低成本。高额的成本压力使病案的保存的矛盾日益突出。如何来解决这些新问题，病案信息的数字化是发展的方向。但全部进行数字化处理成本很高。要科学地、合理地利用已有的手段。病案的价值只有在使用时才能体现出来，而近60%的病案一直没有利用过，我认为，像我院有重点学科的病案可以永久保存，利用有限的资金并进行数字化处理，而其它普通的病案利用现有的电子病案，进行打包保存，到国家规定期限时自行处理。 　　4结论 　　总之，增强医务人员的依法行医意识，认识到病案的双重作用，即诊疗记录和法律凭证。规范自己的言行，尊重患者的知情权，切实做好沟通工作。医院要加强病案质量的考核，对发生的医患纠纷案例进行全面地评估，提高防范意识，使病案成为有价值的资料。电子病历同样需要专业化、规范化管理，需要专业化管理队伍[5]。这样，病案管理符合现代化医院管理的要求。 　　参考文献： 　　[1]刘爱民.医院管理学[M].2版.北京：人民卫生出版，7. 　　[2]医疗机构管理条例实施细则[S].1994， 第五章，第五十三条. 　　[3]何艺，肖黎，等 纸质病案外包式管理的实践与探讨[J].中国病案，）：13-15. 　　[4]陈玉兰.病案管理与医疗保险[J].中国病案，）：8-9. 　　[5]黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志，）：192-194. 　　编辑/张燕
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国家卫生和计划生育委员会审核批准， 中国医院协会下属的二级协会组织；是中国医院协会领导下的全国性、行业性、非营利性的社会团体。全称为“中 国医院协会病案管理专业委员会”其英文名称：Chinese Medical Record Association,（缩写为CHMRA）。
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手术和编码班病案的查阅与保护
【摘要】 对于病案的利用与保护存在着矛盾的两方面,只有协调好这两方面,才能够既可以充分利用它的信息资源,推进我们的医疗事业的发展。也可以更长时间地保持它的原始性,真实性,可利用性。
【关键词】 病案查阅;病案耗损;病案保护;电子病案
病案查阅是病案管理的其中一部分,也是病案价值利用的体现之一,病案本身具有内容的真实性,信息的丰富性,个案的典型性的特点。每一份病案既是每一次医疗过程的备忘,也是一份活生生的教材。而且每一份病案都是独一无二的,绝对没有雷同的版本。因此病案作为档案,益显它的珍贵。在我们病案管理工作中,一方面我们既要为病案信息的利用可以得到充分的体现而工作,提供服务,满足需要,另一方面又要在工作当中保护这些珍贵的资源,使它能够发挥最大的作用。在我们现阶段的工作中,以上两方面常常存在着矛盾。
1 病案查阅存在问题
1.1 大量,重复查阅,增加了病案翻阅次数,以及多次的上架,下架的操作,增加了病案的耗损机率。
1.2 查阅者缺乏保护病案的意识,由于病案的构成是纸质,容易破损,再加上岁月增长,纸质不可避免有所变脆,更加需要我们加倍的呵护。
2 分析原因
2.1 由于医疗的需要,病案作为医疗全过程的真实写照,也是患者病程的备忘录,每当患者重复入院治疗时,病案是本次入院治疗的重要参考资料。因此病案可以供主管医生查阅,或者是借阅,在这期间,病案离开病案室的时间比较长,再加上利用它的人员众多,各异,所以这就增加了病案的耗损机会。
2.2 医疗科研的需要,由于我们医院是大型的综合教学医院,病案的大量调用是必不可少的。一是在职医务人员的科研需要,二是大量的在院学生学习的需要,特别是研究生的毕业的完成,需要在我们的病案中查阅大量的资料。这就意味着我们的病案重复地被我们从病案库中取出来,放回去。只有这样,才能够满足需要。但是经常有的查阅者查阅了一次病案,发现所取资料不全,要求重新再次取出病案。这样,不但增加了我们工作量,最主要的是对病案所造成了耗损,也是对如此珍贵的原始资料的不珍惜。还有的查阅者在阅读过程中不注意保护病案,导致纸张脱落,破损等现象。无形中缩短了病案的使用寿命。
2.3 患者本人,社会医疗机构,社会保障机构,以及司法机构对病案的需要,由于社会的日益发展,人们的生活与社会的关系更加密切联系在一起,病案作为医疗凭据,证明文件,甚至法律证据等等,它具有日益重要的社会作用。因此病案常常被多次调用,用于查阅,复印。如果再加上我们工作人员的操作不当,这也是造成病案损坏的一方面。
3.1 由于临床医疗的需要,如患者再次入院治疗。或者是病例讨论所必需借出病案者,严格限制病案所借出的期限,一般情况借期为3 d,特殊需要可延长至六天。
3.2 根据在医疗科研方面而需要查阅大量病案者,必须在病案室中阅览。我们制订了查阅需知,要求每一位查阅者遵守。需知如下:①实行预约制度,使我们能够有计划地安排工作。也能方便查阅者查阅;②每天查阅的病案量不超过50份。这样有利于病案资料的共亨。如果每一个人都大量查阅,就会造成对其他人查阅的影响;③一份病案对于同一个查阅者在本批的查阅中只提取一次,不能重复提取。如此是要求每一个查阅者尽可能在每一份病案的查阅过程中把所需要的信息资料全部提取;④对于造成病案损坏的,给予损坏者以必要的经济处罚。
3.3 在接待各个社会机构的查阅当中,要普及保护病案的重要性。在需要复印的过程中,工作人员在工作当中要抱着保护病案的严谨态度。
保管好病案的目的是为了更好地提供利用。随着我们国家信息技术的快速发展,电子病案是发展所趋。它可以提供多途径检索或模糊检索,通过网络平台实现远距离存取电子病案信息。由于我们医院情况的种种原因,电子病历还没有实行。我们期待电子病案尽早进入我们医院,这样能够使医疗信息得到更好的共享和利用,也能够让我们更好地保护好病案的原始资料,而不是过度地使用原始资料。使我们的医疗技术得到更好地发展。
参 考 文 献
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【作者单位】：
【关键词】：
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病案信息在医院管理中处于信息集合以及信息发散的核心地位,随着医疗体制改革的深入开展,在如何更好地利用病案信息资源,提高医疗质量,促进医院全面、协调、可持续发展上有着深远的社会意义,因此积极探索病案的信息利用工作是病案工作者值得思考的一项内容。1病案信息利用是
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