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护理学基础学习及实习指导
出版日期：2008-10
开本：16开
包装：平装
定价：26.0
折扣：88折
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　　：10位[]13位[5]
　　：上海第二军医大学出版社
　　出版日期：
　　定价：￥26.00元
护理学基础实践指导 -
　　本书共分两大部分，第一部分为基础护理操作理论，分3章介绍。第一章全面、细致地描述了临床常用的31项护理技术操作流程；第二章归纳总结了在10项护理操作中常见并发症的预防及处理措施；第三章包含28项操作评分标准。第二部分以“病例”或“情景描述”的方法，展示了22个护理操作实践报告。本书旨在将技能操作与整体护理相结合，引导护士从单纯操作向为病人服务转化，提高解决病人实际问题的能力。
　　本书可供护理系学生、临床护士及护理教师使用。
护理学基础实践指导 -
　　第一章　基础护理技术操作流程
　　第一节　铺床法
　　一、铺备用床
　　二、铺暂空床
　　三、铺麻醉床
　　四、卧有病人床的整理及更换床单法
　　第二节　无菌技术基本操作方法
　　第三节　穿脱隔离衣
　　第四节　口腔护理
　　第五节　生命体征的测量
　　第六节　鼻饲法
　　第七节　灌肠法
　　一、大量不保留灌肠法
　　二、小量不保留灌肠法
　　三、保留灌肠法
　　第八节　导尿术
　　一、女病人导尿术
　　二、男病人导尿术
　　三、留置导尿术
　　第九节　
　　一、口服给药法
　　二、超声波雾化吸人法
　　第十节　注射给药法
　　一、皮内注射法
　　二、皮下注射法
　　三、肌内注射法
　　四、静脉注射法
　　第十一节　静脉输液法
　　第十二节　静脉留置针输液法
　　第十三节　
　　第十四节　冷热疗法
　　一、热水袋湿热敷法
　　二、乙醇或温水拭浴法
　　第十五节　吸痰法
　　第十六节　洗胃法
　　一、口服
　　二、胃管洗胃法
　　第十七节　氧气吸人法
　　第十八节　尸体护理
　　第二章　基础护理技术操作常见并发症及处理
　　第一节　口腔护理操作常见并发症及处理
　　第二节　鼻饲法操作常见并发症及处理
　　第三节　导尿术操作常见并发症及处理
　　第四节　灌肠护理操作常见并发症及处理
　　第五节　吸人疗法常见并发症及处理
　　第六节　注射法操作常见并发症及处理
　　第七节　静脉输液法常见并发症及处理
　　第八节　静脉输血法常见并发症及处理
　　第九节　洗胃法操作常见并发症及处理
　　第十节　吸痰法操作常见并发症及处理
　　第三章　基础护理操作质量考核评分标准
　　一、铺备用床
　　二、铺麻醉床
　　三、卧有病人床整理法
　　四、卧有病人床更换床单法
　　五、无菌技术基本操作方法
　　六、穿脱隔离衣
　　七、口腔护理
　　八、生命体征的测量
　　九、鼻饲法
　　十、大量不保留灌肠法
　　十一、小量不保留灌肠法
　　十二、保留灌肠法
　　十三、女病人导尿术
　　十四、男病人导尿术
　　十五、口服给药法
　　十六、超声波
　　十七、青霉素皮试液配制及皮试法
　　十八、皮下注射法
　　护理学基础实践报告
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备用床操作标准【护理评估】1.病室内患者有无进行治疗或进餐。2.病床及床垫是否完好、安全，床单、被套是否符合床及棉胎的尺寸以及季节需要。3.床旁设施 如呼叫系统、照明灯是否完好，供氧和负压吸引管道是否通畅，有无漏气。【护理计划】1.护士准备：洗净双手，戴口罩，服装鞋帽整齐、仪表端庄、举止文雅、动作规范，熟悉铺备用床的操作方法，注意节力。2.用物准备：治疗车、大单、被套、枕套、床垫、褥子、棉胎、枕芯。3.环境准备：病室内无患者进餐或治疗。【实施】1.洗手、戴口罩、取下手表。2.备齐用物，放置合理。3.用治疗车将用物携至床旁，移开床旁桌约20cm（计时开始）。4.取床旁椅放于床尾，离床15cm，将用物按使用顺序放在椅上。5.检查床垫，将褥子由床头铺至床尾，拉平。6.铺大单，取正面向内的大单，将其中线对齐，在床上打开。7.先铺床头，再铺床尾，最后铺中间。8.铺完近侧，由床尾移至对侧，铺好大单。9.床单各角均以45°为标准，中线齐、平紧、无皱折、美观、姿势正确。10.套被套&S&形,将被套打开平铺床上，被头齐床头，正面向外，中线与床中线对齐。11.将被套尾部开口端的上层打开至1/3处，将&S&形折叠的棉胎放入被尾端开口处。12.拉棉胎上缘至被头，自床头向床尾方向逐渐展开棉胎，铺平，系带，套好的被套要求：被角不空虚，被头不空虚，内外无皱折。13.盖被上端与床头平齐，两侧边缘向内折与床缘平齐，尾端塞于床垫下或内折与床尾平齐。14.套枕套，在椅子上将枕套套好，枕套两角拉出，系带。15.枕套开口背门横放于床头盖被上。【评价】1.病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。2.大单中缝对齐，四角平整、紧扎。3.被头充实，盖被平整、两侧内折对称。4.枕头平整充实，开口侧背门放置。5.操作流畅，注意节省体力。6.病室及患者床单位环境整洁、美观。7．时间6分钟。麻醉床操作标准【护理评估】1.患者的诊断、病情、手术名称和麻醉方式、术后需要的抢救或治疗物品等。2.呼叫系统、供氧管道、负压吸引管道是否完好通畅。3.病室环境符合铺床操作的进行。【护理计划】1.护士准备：洗手、戴口罩、服装鞋帽整齐、仪表端庄、举止文雅、动作规范。熟悉铺麻醉床的操作方法和麻醉护理盘的准备。2.用物准备(1)床上用物：大单、被套、枕套、橡胶中单2条、中单2条、褥子、棉胎、枕芯。(2)麻醉护理盘、治疗车、静点架3．环境准备：病室内无患者进餐或治疗。【实施】1.洗手、戴口罩、取下手表。2.用治疗车将用物推至床前，移开床旁桌约20cm（计时开始）。3.取床旁椅放于床尾，离床15cm,将用物按使用顺序放于椅上。4.检查床垫,将褥子由床头铺至床尾，拉平。5.铺大单，取正面向内的大单，将其中线与床中线对齐,打开，先铺床头,再铺床尾,最后铺中间。6.铺中间的橡胶中单、中单，再铺床头的橡胶中单、中单。7.铺完近侧后由床尾转至对侧，逐层铺好大单、橡胶中单、中单。8.床单四角均以45°角为标准，铺大单、中单要求：中线齐、平紧、无皱折。9.将套被套&S&形，被套打开平铺床上，被头齐床头，正面向外，中线与床中线对齐。10.将被套尾部开口端的上层打开至1/3处，将&S&形折叠的棉胎放入被尾端开口处。11.拉棉胎上缘至被头，自床头向床尾方向逐渐展开棉胎，铺平，系带。12.套好的被套要求：被角不空虚，被头不空虚，内外无皱折。13.盖被上端与床头平齐，尾端向内折与床尾平齐，两侧边缘向内折与床缘平齐，将被纵向扇形折叠放于床边，开口向着门的方向14.在椅子上将枕套套好，将枕套两角拉出，系带，开口背门方向立于床头。15.将床旁桌移回原处，椅子放于盖被折叠侧，麻醉护理盘放于床旁桌上，输液架放于床旁。【评价】1.病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。2.患者感觉舒适、安全。3.护理术后患者的物品齐全，患者能得到及时的抢救和护理。4．时间7分钟。卧床患者更换床单法操作标准【护理评估】1.患者病情，有无活动限制，心理反应及合作程度。2.床单位的清洁程度。3.病室环境是否安全、保暖；患者有无其他需要。【护理计划】1.护士准备：洗手、戴口罩、服装鞋帽整齐、仪表端庄、举止文雅、动作规范。熟悉卧床患者更换床单操作方法，向患者解释更换床单的目的及配合时的注意事项。2.用物准备：清洁大单、被套、枕套、中单、床刷及套（略湿润）需要时准备清洁衣裤及便器。3．患者准备：了解更换床单的目的、方法、注意事项及配合要点。4．环境准备：病室内无患者进餐或治疗，按季节调节室内温度。【实施】1.洗手、戴口罩、取下手表。2.备齐用物，放置合理，将用物携至患者床旁，向患者解释操作目的和配合方法。3.口述关好门窗。4.移开床旁桌约20cm，移椅于床旁桌边，治疗车放于床尾正中。5.松开床尾盖被，把枕头移向对侧，协助患者移向对侧。6.协助患者侧卧，背向护士并整理盖被。7.从床头至床尾松开近侧各层床单，污染面向内卷中单于患者身下。8.扫净橡胶单上的渣屑，然后将橡胶单搭于患者身上。9.将大单污染面向内翻卷塞于患者身下，扫净床褥。10.铺清洁大单。将对侧一半大单塞入患者身下，铺好近侧大单。11.放下橡胶单，铺清洁中单于橡胶单上，清洁面向内卷对侧中单于患者身下，将近侧橡胶单、中单塞入床垫下。12.协助患者平卧，护士转向对侧，移枕于患者头下。13.协助患者侧卧于已铺好的床单一侧，背向护士。14.松开各层床单，取出中单放于床尾。15.扫净橡胶单，搭于患者身上。16.由床头至床尾污染面向内卷，取下污中单及大单放于治疗车下。17.从床头至床尾扫净床褥，取下床刷套放于车下层，床刷放车上层。18.同法铺好大单，中单。19.协助患者平卧。20.大单中线齐，平紧，无皱折，床角均为 45°，姿势正确。21.中单平紧，中线对齐。22.换被套。铺清洁被套于盖被上，打开被套尾端开口，从污被套里取出棉胎（S形折叠）放于清洁被套内。23.铺平，内外无皱折，被头不空虚，两角拉出，系带。24.由床头向床尾取出污被套放于车下，保护患者防止受凉，铺好被。25.换枕套，两角拉出，系带，放回。26.移回床旁桌、椅。27.整理床单位，帮助患者取舒适的卧位，打开窗户。【评价】1.患者感觉舒适、安全。2.操作轻g、节省体力、床单位整洁、美观。3.护患沟通有效，满足患者身心需要。4．时间10分钟。口腔护理操作标准【护理评估】1．患者的身心状态。2．患者的口腔情况。（1）口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血及疱疹。（2）口腔粘膜的颜色、完整性，有无溃疡、疱疹、出血、脓液等。（3）牙齿及义齿的数量，有无龋齿、牙结石等。（4）牙齿的颜色，有无出血、牙龈萎缩及牙周病等。（5）舌的颜色、湿润度，有无溃疡、肿胀及舌面积垢，舌苔颜色及厚薄等。（6）腭部、悬雍垂、扁桃体的颜色，有无肿胀、分泌物等。（7）口腔内有无氨臭味、烂苹果味等特殊气味。3．患者的自理能力及合作程度。4．向患者解释口腔卫生的重要性、特殊口腔护理的目的和注意事项。【护理计划】1．护士准备：洗手、戴口罩，熟悉口腔卫生的相关知识和特殊口腔护理的操作方法。2．用物准备：治疗盘铺无菌治疗巾内备：治疗碗2个（一个盛漱口液浸湿的棉球、一个盛漱口液），弯血管钳1把、镊子1把、压舌板、吸水管、纱布2块。治疗巾外放：弯盘、治疗巾、手电筒、洗手液，必要时备棉签、石蜡油、口腔溃疡散、开口器等。3．患者准备：患者了解特殊口腔护理的意义，并积极的合作。卧床患者根据病情可取半坐卧位或仰卧位，取仰卧位的患者头偏向一侧。4．环境准备：环境清洁，空气清新，去除不良视觉刺激。【实施】1．携用物至患者床前，核对患者床号、姓名。2．在床头桌上打开口护包，治疗巾围于颈下，弯盘置于口角旁，夹棉球放碗里。3．协助患者用清水或漱口液漱口（昏迷患者不可漱口，以免引起误吸）。4．用漱口液将干棉球浸湿，夹取棉球湿润擦拭口唇。5．嘱患者张口（昏迷患者可用开口器协助张口，开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤。），用手电和压舌板进行口腔评估。6．嘱患者咬合上下齿，拧干棉球，用压舌板协助按顺序擦拭左侧牙齿外侧面。7．嘱患者张口，按顺序擦拭左上齿内侧面、左上齿咬合面，左下齿内侧面、左下齿咬合面，弧形擦拭左侧颊粘膜，方向：从里向外擦至门齿。8．同法擦拭右侧（右侧牙齿外侧面、上齿内侧面、咬合面，下齿内侧面、咬合面，颊粘膜）9．擦拭硬腭、舌面、舌下，嘱患者张口检查棉球是否遗落在口腔。10．擦拭过程要求：棉球不可过湿，镊子、血管钳使用正确，避免污染11．擦拭完毕协助漱口，擦干口唇、口角。根据需要口腔内涂溃疡散等或口唇涂石腊油。12．协助患者取舒适体位，整理用物。【评价】1．患者口唇润泽，自感舒适，口腔无异味。2．操作熟练、动作轻柔，牙龈无出血。3．患者及家属熟知口腔清洁方面的知识和技能。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．床铺整洁无污染。6．操作时间10分钟。床上擦浴操作标准【护理评估】1.患者皮肤的清洁度、皮肤有无异常改变。2.患者的清洁习惯、对清洁的需求程度、清洁知识的了解程度。3.患者的病情状态、理解及合作能力。4.患者是否需要便器。【护理计划】1.操作者准备：修剪指甲，洗净双手，戴口罩，戴手套。熟悉床上擦浴的操作技术，向患者解释皮肤清洁的重要性、床上擦浴的目的和注意事项。2.用物准备：面盆2个、水桶2个（一桶盛50~52℃热水，另一桶接盛污水用）浴巾、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、清洁衣裤和被服、便器、屏风3.患者准备：患者了解皮肤清洁的重要性，以良好心理接受和配合床上擦与护理。4.环境准备：调节病室温度24～25℃以上，屏风遮挡，维护自尊，确保安全。【实施】1.携用物至床前，核对患者床号、姓名。2.向患者解释操作目的、配合方法，用物放置合理，按需给予便器。3.关好门窗，用屏风遮挡患者。4.根据病情放平床头及床尾支架，松开床尾盖被。5.将患者身体移向床缘，尽量靠近护士，避免不必要的伸展。6.将面盆放于床旁椅上，倒入热水约2/3满，将毛巾包在手上。7.为患者洗脸及颈部，顺序为洗眼、额部、鼻翼、面部、耳后直至颏下、颈部，然后再用较干毛巾依次擦洗一遍。8．为患者脱下上衣，先用涂浴皂的湿毛巾擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，清洗拧干毛巾后再擦洗，最后用大浴巾擦干。擦洗顺序：对侧上肢从颈部至手背，从腋窝至手掌，近侧上肢从颈部至手背，从腋窝至手掌，胸部、腹部。9．协助患者侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背、臀部，按需要在骨突处用50%乙醇作皮肤按摩。10．为患者换上清洁上衣。11．协助患者脱下裤子，更换面盆和水，擦洗双下肢，顺序：对侧下肢（外侧、腹股沟至足背、臀下方至足跟）、近侧下肢。12．浴巾放足下，放上面盆，洗脚、擦干。13．换水后洗净另一个毛巾，递给患者擦会阴。14．为患者换上清洁裤子。给患者梳头。15．必要时剪指甲及更换床单。16．整理床单位，整理用物。【评价】1.患者皮肤清洁，感觉舒适，心身需要得到满足。2.护理措施恰当，未发生受凉、皮肤损伤等情况。3.患者及家属获得床上擦浴知识及技能，护患关系好。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．时间20分钟。无菌技术操作标准【护理评估】1.操作环境清洁、宽敞。操作前半小时停止清扫工作，减少人员走动。2.操作台干燥平坦，根据操作目的选择合适的持物钳及容器。【护理计划】1.操作者准备：修剪指甲，洗净双手，戴口罩。熟悉无菌操作技术原则。2.用物准备：治疗车、治疗盘、无菌治疗巾包、无菌弯盘包、无菌持物钳及容器、无菌手套包、无菌有盖方盘（内放一只弯盘）、无菌溶液瓶、擦布、治疗碗、洗手液3.环境准备：操作环境清洁、宽敞。操作前半小时停止清扫工作，减少人员走动。【实施】1.携用物至操作台前，将用物合理放置在操作台上。（计时开始）。2.无菌持物钳及无菌容器使用法。口述：1、无菌持物钳浸泡在浸有消毒液的大口容器内。2、液面需浸没钳轴节以上2~3cm或镊子的1/2处。3、每个容器只能放一把持物钳或镊。4、无菌钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药或夹取油纱。5、到远处夹取物品时，钳及容器一并搬移，就地使用。6、无菌持物钳及容器每周消毒一次，消毒液每周更换两次。3.打开持物钳容器盖，手持无菌持物钳移至容器中央，使钳前端闭合，垂直取出 (不盖盖)。4.另一手打开有盖方盘，持钳自方盘中取出一弯盘，盖方盘盖，将弯盘托于手上，放回无菌持物钳，盖上容器盖，弯盘放于操作台上。5.取用无菌溶液：取无菌溶液一瓶，擦净盖及瓶颈灰尘，核对标签内容，检查药液（瓶口有无裂隙，瓶盖有无松动，溶液有无沉淀、混浊、变色等）。6.用拇指与食指将瓶塞自瓶签侧拉出。7.标签向手心，少许液量旋转冲洗瓶口，由冲洗处倒出所需溶液至无菌弯盘内。8.将橡胶塞盖好，放于车下。9.铺无菌盘：将治疗盘放于适当处，取无菌治疗巾包，查对消毒日期，检查是否潮湿。10.将治疗巾包放在清洁、干燥、平坦宽敞处，解开外层系带，卷放于包布边下，包布边缘不低于台面。11.用手打开外层包布，用无菌钳打开内层包布。用无菌钳取出一块治疗巾放于治疗盘中。12.按原折痕将未用完的无菌巾包重新包好，注明开包时间，口述：未用完的无菌包有效期24小时。13.半铺半盖法：取治疗巾于手上，退后一步，双手捏住外层两角处向外展开，平铺于盘内，双手捏住无菌巾上层外面两角，轻轻将盖的半幅呈扇形折到对面，开口边向外。14.取弯盘包，核对消毒日期，检查是否潮湿，（托于手上）打开包，弯盘放于盘中，包布放车下。15.双手捏住治疗巾上层外面的两角，拉巾至近侧治疗巾边缘对齐，向上翻折两次，两边分别向下翻折一次。16.记录并口述：铺好的无菌盘有效期4小时。17.取下手表，洗手,取无菌手套包，核对消毒日期、型号，检查是否潮湿。18.按打开无菌包要求打开手套包，取出滑石粉包，将滑石粉涂于手上。19.按正确方法取出手套，后退一步，双手高度在操作台面以上戴手套，戴时会分辨无菌区和有菌区，不污染。20.戴后检查手套有无破损，口述：如有破损立即更换。21.口述：脱前洗去手套上的血迹、污迹。一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下，再以脱下手套的手插入另一手套内，翻转脱下。22.整理用物。（计时结束）【评价】1.操作符和无菌技术操作原则。2.操作熟练，动作连贯，准确。3．时间5分钟。穿脱隔离衣操作标准【护理评估】下列情况需使用隔离衣：1.护理患者有可能被传染的分泌物、渗出物和排泄物污染时。2.进入易引起播散的感染性疾病的隔离室时。3.护理免疫力低下的患者时，如大面积烧伤患者、器官移植患者等。【护理计划】1.护士准备：洗手、戴口罩，准备好所需操作项目的用物。2.用物准备：隔离衣、洗手池、手刷4个、洗手液、小毛巾2条、衣架。3.环境准备：符合隔离要求，宽敞。【实施】1.准备物品齐全，放置合理。2.穿隔离衣：戴好帽子（圆帽）、口罩，取下手表，卷袖过肘。4．手持衣领从衣架取下隔离衣。将隔离衣污染面向外，清洁面朝向操作者，露出肩袖内口。3.右手提衣领，左手伸入袖内，举起手臂。4.再左手提衣领，右手伸入袖内，举起手臂。5.双手持衣领，由前至后系领扣。6.系好袖口（此时手已污染）。7.寻两侧衣襟，双手分别持两侧衣襟于背后将边缘对齐，向一侧折叠，按压住折叠处。8.腰带于背后交叉，回至前面系好，打一活结。9.注意：系领扣、袖扣顺序不错。10.脱隔离衣及洗手：解开腰带在前面系一活结。11.解开并翻起袖口，在肘部以上将衣袖塞入隔离衣内的工作衣袖内，避免袖口边污染隔离衣的清洁面。12.第一次刷手：用第一个手刷醮洗手液，自肘部向下按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指间、指甲、甲缝顺序刷洗一侧手臂，时间半分钟，手刷用后放入污物桶内，用清水自上而下冲洗手臂。13.用同样方法取第二手刷进行另一手臂的刷洗。14.按上述方法取第三、第四手刷进行第二次刷手。15.分别用小毛巾自上而下擦干双手。16.解开领扣，将右手伸入左侧衣袖口内，拉下衣袖过手，并抖开翻折部分，使衣袖遮住左手；再用衣袖遮盖住的左手握住右手衣袖的外面拉下右侧衣袖，并抖开翻折部分。17.双手在袖内将肩缝对齐外抖，使污染面向内，清洁面向外，双手持领将两边对齐，挂在衣钩上【评价】1.无菌观念强、动作连贯、准确，应变能力。2.隔离衣长短合适。3.穿脱隔离衣未污染。4.刷洗手时隔离衣未溅湿，也未污染水池。5．时间5分钟。生命体征测量操作标准【护理评估】1.年龄、病情、意识、治疗等情况。2.影响体温、脉搏、血压和呼吸测量的因素。3.患者的心理状态和合作程度。【护理计划】1.护士准备：服装鞋帽整洁、洗手，戴口罩，向患者解释体温测量的目的、方法、注意事项及配合要点。2.用物准备：体温计放清洁盒内，表，记录本，笔，血压计，听诊器，毛巾。3.患者准备：（1）了解体温、脉搏、血压和呼吸测量的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）体位舒适，情绪稳定。（3）测体温前30min内，无运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动。4.环境准备：整洁、安静、安全。【实施】1.备齐用物携至床前，核对患者床号、姓名2. 测体温（腋温）：（1）用毛巾擦干腋下汗液，体温计水银端放腋窝处，体温计紧贴皮肤，屈臂过胸并夹紧。（2）测量时间10分钟。（3）取出体温计，读数、记录，将体温计的水银甩至35℃以下。（4）协助患者穿好衣服。3. 测脉搏：（1）患者手腕伸展，手臂放舒适位置，护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，正常脉搏测30秒乘以2，记录。（2）勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动易与患者脉搏相混淆；异常脉搏应测1分钟，脉搏细数难以触诊时应测心尖搏动1分钟；若发现患者脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出&起&或&停&口令，计时1分钟4. 测血压：（1）检查血压计的玻璃管有无裂损、水银有无漏出、加压气球、橡胶管有无老化、漏气、听诊器是否完好。（2）体位：坐位或卧位，肱动脉与心脏同一水平（坐位时肱动脉平第四肋，卧位时平腋中线）。（3）卷袖露臂，手掌向上并肘部伸直。（4）打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关。（5）驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜。（6）听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20～30mmHg。（7）缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。（8）当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。（9）发现血压听不清或异常，应重测，重测时，待水银柱降至&0&点，稍等片刻后再测量，必要时双侧对照。（10）测量结束，排尽袖带内余气，扪紧压力活门，整理后放入盒内，血压计盒盖右倾45°，使水银全部流回槽内，关闭水银槽开关，盖上盒盖，平稳放置。（11）协助患者取舒适的体位。（12）记录：收缩压/舒张压。5. 测呼吸：（1）护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼观察患者胸部或腹部的起伏。（2）观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难。（3）正常呼吸测30秒，乘以2，异常呼吸患者或婴儿应测1分钟。（4）危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，数1分钟。（5）记录。【评价】1.患者理解测量体温、脉搏、血压的目的，愿意合作。2.指导患者及家属能够监测体温、脉搏、血压和呼吸的异常情况。3.测量结果准确。4.测量过程中患者有安全感、舒适感。5.操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。6．时间25分钟。中心供养装置吸氧法操作标准【护理评估】1．患者年龄、病情、意识、治疗等情况。2．患者缺氧程度、血气分析结果。3．患者鼻腔有无分泌物堵塞、有无鼻中隔偏曲等情况。4．患者心理状态、合作程度。【护理计划】1.护士准备：服装鞋帽整洁、洗手，戴口罩，熟悉氧气吸入的操作方法，向患者及家属解释氧气吸入的目的及注意事项。2.用物准备：墙壁氧气管道、氧气流量表、湿化瓶（将湿化瓶内加入1/3-1/2的蒸馏水）、治疗车、治疗盘（内放：盛放凉开水的治疗碗1个、蒸馏水、棉签罐、纱布一块、鼻导管、镊子罐、胶布）医嘱单、吸氧记录单等。3.患者准备：（1）了解操作的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）体位舒适，情绪稳定。4.环境准备：整洁、安静、安全、舒适。【实施】1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名。2. 用湿棉签清洁鼻腔。3. 连接吸氧管路及鼻导管，打开流量表开关，按医嘱要求调节氧流量。轻度缺氧或小儿1-2L/min；中度缺氧2-4L/min；重度缺氧4-6L/min。4. 检查鼻塞是否通畅。5. 插入鼻塞。6. 固定鼻塞。7. 记录吸氧的时间及氧流量，观察氧疗的疗效及副作用等。8. 停止吸氧时应首先取下鼻导管。9. 关闭流量表开关。10. 安置患者舒适体位。11. 记录停止用氧时间及效果。12. 整理用物。13．湿化瓶内的水及鼻导管（鼻塞）每日更换1次，更换时应从另一鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激。【评价】1.患者愿意配合、有安全感。2.患者及家属了解用氧的相关知识。3.患者缺氧症状缓解。4.未见呼吸道损伤及其他意外发生。5.操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。6．时间5分钟。鼻塞吸氧法操作标准【护理评估】1．患者年龄、病情、意识、治疗等情况。2．患者缺氧程度、血气分析结果。3．患者鼻腔有无分泌物堵塞、有无鼻中隔偏曲等情况。4．患者心理状态、合作程度。【护理计划】1.护士准备：服装鞋帽整洁、洗手，戴口罩，熟悉氧气吸入的操作方法，向患者及家属解释氧气吸入的目的及注意事项。2.用物准备：氧气筒、氧气车、板手、湿化瓶（将湿化瓶内加入1/3-1/2的蒸馏水）、治疗车、氧气流量表、治疗盘（内放：盛放凉开水的治疗碗1个、蒸馏水、棉签罐、鼻塞、镊子罐）医嘱单、吸氧记录单等。3.患者准备：（1）了解操作的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）体位舒适，情绪稳定。4.环境准备：整洁、安静、安全、舒适。【实施】1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名。2.微开氧气筒总开关，放出少量氧气，吹净氧气筒出口处灰尘，然后关闭总开关。3.将氧气表与氧气筒连接。4.打开总开关，检查筒内压力及氧气装置是否漏气。口述：当压力至5kg/cm2时停止使用。5.用湿棉签清洁鼻腔（若为双孔鼻塞应分别清洁两侧鼻腔）。6. 连接吸氧管路及鼻塞，打开流量表开关，按医嘱要求调节氧流量。轻度缺氧或小儿1～2L/min；中度缺氧2～4L/min；重度缺氧4～6L/min。7. 检查鼻塞是否通畅。8. 插入鼻塞。9. 固定鼻塞。10. 记录吸氧的时间及氧流量。观察氧疗的疗效及副作用等。11. 停止吸氧时应首先取下鼻导管。12. 关闭流量表开关13. 关闭氧气筒总开关。14. 打开流量表开关放出余气15. 关流量表开关。16. 安置患者舒适体位。17. 记录停止用氧时间及效果。18. 卸下氧气表。19. 整理用物。20．湿化瓶内的水及鼻塞每日更换1次，单孔鼻塞更换时应从另一鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激。【评价】1.患者愿意配合、有安全感。2.患者及家属了解用氧的相关知识。3.患者缺氧症状缓解。4.未见呼吸道损伤及其他意外发生。5.操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。6．时间8分钟。吸痰法操作标准【护理评估】1．患者年龄、病情、意识、治疗等情况。2．患者呼吸、痰量、口腔、鼻腔情况、痰液粘稠度和部位。3．患者心理状态、合作程度。【护理计划】1.护士准备：服装鞋帽整洁、洗手，戴口罩，对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2.用物准备：负压吸引器、治疗车、无菌盘（内放：盛有生理盐水的治疗碗一个及盛放无菌镊子的治疗碗一个、纱布一块）、吸痰管道、一次性吸痰管1-2根。3.患者准备：（1）了解操作的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）体位舒适，情绪稳定。4.环境准备：整洁、安静、安全、舒适。【实施】1. 携用物至患者床旁，向清醒患者解释，物品摆放合理。2. 接通电源。3. 安装吸痰管道。4. 检查吸引器性能，管路是否通畅及连接是否紧密，调节负压（40-50kPa）。5. 使患者头面向操作者。6. 连接一次性吸痰管，打开开关，试吸少量生理盐水。7. 要在无负压情况下插入吸痰管。8. 当到达所要吸痰的部位时，使吸痰管内形成负压，吸尽分泌物。手法正确：边吸边上下移动，左右旋转，充分吸净分泌物，动作要轻。每次吸痰时间不超过15秒。9. 吸痰过程中应及时抽吸生理盐水冲洗吸痰管，以防管路堵塞。10. 观察吸痰过程中患者的反应、吸出液的色、质、量，气道的通畅情况等。口腔、鼻腔、气管切开等多处吸痰时应取用不同的吸痰管，或先吸气管切开处，再吸口鼻部。气管切开处吸痰应注意无菌操作，贮液瓶内液面不应超过2/3。吸痰用物每日更换1～2次，吸痰管随时更换。11. 吸痰结束后擦净患者面部的呼吸道分泌物。12. 安置患者舒适体位。13. 整理用物。14. 洗手。15. 作好护理记录（痰液的色、质、和量）。【评价】1.患者愿意配合、有安全感。2.患者呼吸道痰液及时吸出、气道通畅、呼吸功能改善。3.呼吸道粘膜未发生机械性损伤。4.操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．时间3分钟。鼻饲法操作标准【护理评估】1．患者的病情及治疗情况，是否能承受插入导管的刺激。2．患者的心理状态与合作程度，如既往有无鼻饲的经历，是否紧张，是否了解插管的目的及是否愿意配合插管等。3．患者鼻腔粘膜有无肿胀、炎症，有无鼻中隔偏曲，有无比鼻息肉等。【护理计划】1.护士准备：服装鞋帽整洁、洗手，戴口罩，熟悉管饲法的操作程序，向患者解释管饲的目的及注意事项。2.用物准备：治疗车、治疗盘、医嘱单、护理记录单、鼻饲包（内备手套一只，弯盘1个、20ml和50ml注射器各1个、胃管1根、镊子1把、止血钳1把、治疗巾1块、纱布2块）、弯盘、石蜡油、棉签、治疗碗（内盛温开水）、胶布、别针、固定夹、压舌板、听诊器、鼻饲液（温度38-40℃）。3.患者准备：（1）了解插管的目的、操作过程及配合的相关知识。（2）根据病情取合适卧位。（3）戴眼镜或有义齿操作前应取下，妥善放置。4.环境准备：整洁、安静、安全、舒适。【实施】1. 携用物至患者床旁，核对床号、姓名。2. 使患者取坐位、半坐位或右侧卧位（要求边口述边操作）。3. 在治疗车上打开鼻饲包，取治疗巾垫于患者颌下，弯盘放于方便取用处。4. 戴一只手套。5. 检查鼻饲管是否通畅。6. 测量胃管应插入的长度（前额发际至剑突或鼻尖经耳垂至剑突的距离）并作出标记。7. 润滑胃管的前段，持镊子夹住胃管缓慢插入。插入至10~15cm处时，嘱患者吞咽，顺势将管插入，直至预定长度。口述：①插管过程中应注意观察患者的反应。②出现剧烈恶心、呕吐应暂停插入，嘱患者作深呼吸运动，③如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象应立即拔管，休息后重新插入。8. 抽吸胃液，确认胃管在胃内后用止血钳夹闭管的末端。证实胃管在胃内有三种方法：①连接注射器与胃管末端进行抽吸可抽出胃液；②置听诊器于胃区，快速经胃管注入10ml空气，听到气过水声；③胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。9. 用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部。10. 灌注前用注射器抽吸胃液，确认鼻饲管在胃内。11. 注入10～15ml温开水。12. 缓慢灌注鼻饲液。鼻饲液温度为38～40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h。13. 鼻饲完毕再次注入10～15ml温开水。14. 将胃管反折（或将未端塞住）用纱布包好，固定夹夹紧，用别针固定于大单、枕旁或患者衣领处。15. 为患者擦拭面部。16. 整理用物。17. 洗手，记录。18．长期鼻饲者应每日进行2次口腔护理，普通胃管每周更换1次，硅胶管每月更换1次。换管时应于当晚最后一次灌食后拔管，翌日晨从另一鼻孔插入。【评价】1.操作方法正确，动作轻柔，无粘膜损伤、出血及其他并发症。2.患者理解插管意义并能主动配合。3.确保插管于正确位置，无脱出。4.管喂饮食清洁，温度适宜，保证患者基本营养、药物及水分的摄取。5.拔管后患者无不适反应。6.操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。7．时间8分钟。男患者一次性导尿术操作标准【护理评估】1．患者病情、临床诊断、导尿的目的。2．患者意识状态、生命体征、心理状态。3．患者卧位、膀胱充盈程度、会阴部清洁及皮肤粘膜情况。4．患者的合作程度、心理状况、生活自理能力。【护理计划】1．护士准备：着装整齐，洗手、戴口罩。熟悉导尿护理操作的相关知识和操作方法，向患者解释导尿目的、方法、注意事项及配合要点。2．用物准备：治疗车、治疗盘、无菌导尿包、消毒液棉球、无菌镊子及容器、纱布数块、治疗碗内放一把血管钳（上盖一块纱布）、弯盘、手套2副、橡胶单、治疗巾、浴巾、便器、屏风、医嘱本、记录单。3．患者准备：了解导尿目的、方法、注意事项及配合要点。4．环境准备：关门窗、拉窗帘或挡屏风。【实施】1．携用物至患者床旁，核对床号、姓名。2．移开床旁椅至同侧床尾，将便器放于其上。3．脱去患者对侧裤子，盖于近侧腿上，根据季节可加盖浴巾，对侧腿用盖被盖好。4．协助取屈膝仰卧位，两腿略外展。5．将橡胶单与治疗巾垫于患者臀下，弯盘置于外阴旁，取若干消毒液棉球、一块纱布分别放于治疗碗内，治疗碗放在弯盘后。6．左手戴手套，取纱布放在左手，右手持血管钳夹取消毒液棉球进行初步消毒。7．擦拭顺序为阴阜→阴茎背侧→阴茎两侧→（左手用无菌纱布裹住阴茎）阴茎腹侧→阴囊→尿道口、龟头至冠状沟（数次）。8．初步消毒后脱下手套置于弯盘内，将其移至床尾，治疗碗放于治疗车下层。9．在患者两腿间按无菌操作法打开无菌包。 10．向空药杯内加入消毒液棉球（或向装有干棉球的小药杯内倒消毒溶液）。11．戴无菌手套、铺洞巾（纵铺）。12．按顺序摆放用物。13．选择并润滑导尿管前段（20cm左右）。14．左手用无菌纱布裹住阴茎，暴露尿道口，右手持血管钳夹取消毒液棉球再次螺旋消毒尿道口、龟头、冠状沟数次。15．将治疗碗移至洞巾口旁，左手提起阴茎并使之与腹壁成60°角，嘱患者张口呼吸，用另一血管钳夹取导尿管轻轻插入20～22cm，见尿液再插入1～2cm。16．固定导尿管，使尿液流入治疗碗内。17．若留取尿培养标本，用无菌标本瓶接取中段尿5ml。18．尿液满时应及时倾倒于便器内。19．一次导尿不能超过1000ml，以防腹压急剧下降，血液滞留在腹腔血管内而致血压下降而虚脱，及膀胱内压急剧降低，导致膀胱粘膜充血而发生血尿。20．导尿完毕，轻轻拔出导尿管（将管对折用钳夹住头尾两端）。21．用纱布擦净外阴，撤下洞巾。22．撤去用物，协助患者穿好裤子、舒适卧位。整理用物。23．洗手、记录。【评价】1．用物齐备，操作熟练、动作轻柔。2．无菌观念强，操作过程无污染。3．患者主动配合，顺利完成导尿术。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．操作时间11分钟。男患者留置导尿术操作标准【护理评估】1．患者病情、临床诊断、留置导尿的目的。2．患者意识状态、生命体征、心理状态。3．患者卧位、膀胱充盈程度、会阴部清洁及皮肤粘膜情况。4．患者的合作程度、心理状况、生活自理能力。【护理计划】1．护士准备：洗手、戴口罩。熟悉留置导尿护理操作的相关知识和操作方法，向患者解释导尿目的、方法、注意事项及配合要点。2．用物准备：治疗车、治疗盘、一次性无菌导尿包（内含手套1副，洞巾1个、弯盘或治疗盘2个，气囊导尿管、集尿袋、消毒液棉球、石蜡油棉球、两把镊子或血管钳、无菌试管、两块纱布和抽好无菌生理盐水的注射器1支）、消毒液棉球、无菌镊子及容器、纱布数块、治疗碗内放一把血管钳（上盖一块纱布）、弯盘、手套1副、橡胶单、治疗巾、浴巾、屏风、医嘱本、记录单。3．患者准备：了解留置导尿目的、方法、注意事项及配合要点。4．环境准备：关门窗、拉窗帘或挡屏风。【实施】1．携用物至患者床旁，核对床号、姓名。2．移开床旁椅至同侧床尾。3．脱去患者对侧裤子，盖于近侧腿上。根据季节可加盖浴巾，对侧腿用盖被盖好。4．协助患者取屈膝仰卧位，两腿略外展。5．将橡胶单与治疗巾垫于患者臀下，弯盘置于外阴旁，取消毒液棉球、一块纱布分别放于治疗碗内，治疗碗放在弯盘后。6．左手戴手套，取纱布放在左手，右手持血管钳夹取消毒液棉球进行初步消毒7．消毒顺序为阴阜→阴茎背侧→阴茎两侧→（左手用无菌纱布裹住阴茎）阴茎腹侧→阴囊→尿道口、龟头至冠状沟（数次）。8．初步消毒后脱下手套置于弯盘内，将弯盘移至床尾，治疗碗放于治疗车下层。9．检查无菌导尿包的有效期、型号及有无破损，剪开封口。10．在患者两腿间按无菌操作法打开无菌导尿包。 11．戴无菌手套、铺洞巾。按顺序摆放用物。12．检查导尿管气囊是否完好，润滑导尿管前段（20cm左右）。13．将导尿管的末端与集尿袋的引流管接头相连。14．打开消毒液棉球包，将棉球放入弯盘内，左手用无菌纱布裹住阴茎，暴露尿道口，右手持血管钳（或镊）夹取消毒液棉球再次消毒尿道口、龟头、冠状沟数次。15．将放有导尿管的弯盘移至洞巾口旁，提起阴茎使之与腹壁成60°角，嘱患者张口呼吸，用另一血管钳（或镊）夹取导尿管轻轻插入20～22cm，见尿液再插入5～7cm。16．依导尿管上注明的气囊容积注入等量的生理盐水。17．轻拉导尿管有阻力感，证实导管已固定于膀胱内，夹闭导尿管。18．用纱布擦拭外阴，取下洞巾，（通过患者腿下）将集尿袋固定在低于膀胱高度的病床合适位置，开放导尿管。19．一次导尿不能超过1000ml，以防腹压急剧下降，血液滞留在腹腔血管内而致血压下降而虚脱，或膀胱内压急剧降低，导致膀胱粘膜充血而发生血尿。20．撤去用物，协助患者穿好裤子，舒适卧位。21．整理用物。洗手、记录。22．尿道口每日常规护理1～2次；及时排空集尿袋，每日更换集尿袋并记录尿量；尿管每周更换1次，硅胶管可酌情延期更换；病情允许时可间断夹闭尿管，训练膀胱反射功能。【评价】1．用物齐备，操作熟练、动作轻柔。2．无菌观念强，操作过程无污染。3．患者主动配合，顺利完成导尿术。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．患者留置导尿后护理措施及时、有效，无并发症发生。6．操作时间11分钟。女患者一次性导尿术操作标准【护理评估】1．患者病情、临床诊断、导尿的目的。2．患者意识状态、生命体征、心理状态。3．患者卧位、膀胱充盈程度、会阴部清洁及皮肤粘膜情况。4．患者的合作程度、心理状况、生活自理能力。【护理计划】1．护士准备：洗手、戴口罩。熟悉导尿护理操作的相关知识和操作方法，向患者解释导尿目的、方法、注意事项及配合要点。2．用物准备：治疗车、治疗盘、无菌导尿包、消毒液棉球、无菌镊子及容器、纱布数块、治疗碗内放一把血管钳（上盖一块纱布）、弯盘、手套2副、橡胶单、治疗巾、浴巾、便器、屏风、医嘱本、记录单。3．患者准备：了解导尿目的、方法、注意事项及配合要点。4．环境准备：关门窗、拉窗帘或挡屏风。【实施】1．携用物至患者床旁，核对床号、姓名。2．移开床旁椅至同侧床尾，将便器放于其上。3．指导患者清洗会阴或为患者会阴冲洗。4．脱去患者对侧裤子，盖于近侧腿上，根据季节可加盖浴巾，对侧腿用盖被盖好。5．协助取屈膝仰卧位，两腿略外展。6．将橡胶单与治疗巾垫于患者臀下，弯盘置于外阴旁，取若干消毒液棉球、一块纱布分别放于治疗碗内，治疗碗放在弯盘后。7．左手戴手套，右手持血管钳夹取消毒液棉球进行初步消毒。8．擦拭顺序为阴阜→两侧大阴唇外侧→两侧大阴唇→两侧小阴唇→尿道口。9．初步消毒后脱下手套置于弯盘内，将弯盘移至床尾，治疗碗放于治疗车下层。10．在患者两腿间按无菌操作法打开无菌包。 11．向空药杯内加入消毒液棉球（或向装有干棉球的小药杯内倒消毒溶液）。12．戴无菌手套、铺洞巾（纵铺）。13．按顺序摆放用物。14．选择并润滑导尿管前段（4～5cm左右）。15．左手拇指、示指隔洞巾分开并固定小阴唇。右手持血管钳夹取消毒液棉球再次消毒，顺序为尿道口→两侧小阴唇→尿道口。16．将治疗碗移至洞巾口旁，嘱患者张口呼吸，用另一血管钳（弯头向外）夹取导尿管轻轻插入4～6cm，见尿液再插入1～2cm。17．固定导尿管，使尿液流入治疗碗内。18．若留取尿培养标本，用无菌标本瓶接取中段尿5ml。19．尿液满时应及时倾倒于便器内。20．一次导尿不能超过1000ml，以防腹压急剧下降，血液滞留在腹腔血管内而致血压下降而虚脱，及膀胱内压急剧降低，导致膀胱粘膜充血而发生血尿。21．导尿完毕，轻轻拔出导尿管（将管对折用钳夹住头尾两端）。22．用纱布擦净外阴，撤下洞巾。23．撤去用物，协助患者穿好裤子、舒适卧位。整理用物。24．洗手、记录。【评价】1．用物齐备，操作熟练、动作轻柔。2．无菌观念强，操作过程无污染。3．患者主动配合，顺利完成导尿术。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．操作时间10分钟。女患者留置导尿术操作标准【护理评估】1．患者病情、临床诊断、留置导尿的目的。2．患者意识状态、生命体征、心理状态。3．患者卧位、膀胱充盈程度、会阴部清洁及皮肤粘膜情况。4．患者的合作程度、心理状况、生活自理能力。【护理计划】1．护士准备：洗手、戴口罩。熟悉留置导尿护理操作的相关知识和操作方法，向患者解释导尿目的、方法、注意事项及配合要点。2．用物准备：治疗车、治疗盘、一次性无菌导尿包（内含手套1副，洞巾1个、弯盘或治疗盘2个，气囊导尿管、集尿袋、消毒液棉球、石蜡油棉球、两把镊子或血管钳、无菌试管、两块纱布和抽好无菌生理盐水的注射器1支）、消毒液棉球、无菌镊子及容器、纱布数块、治疗碗内放一把血管钳（上盖一块纱布）、弯盘、手套1副、橡胶单、治疗巾、浴巾、屏风、医嘱本、记录单。3．患者准备：了解留置导尿目的、方法、注意事项及配合要点。4．环境准备：关门窗、拉窗帘或挡屏风。【实施】1．携用物至患者床旁，核对床号、姓名。2．移开床旁椅至同侧床尾。3．指导患者清洗会阴或为患者会阴冲洗。4．脱去患者对侧裤子，盖于近侧腿上。根据季节可加盖浴巾，对侧腿用盖被盖好。5．协助取屈膝仰卧位，两腿略外展。6．将橡胶单与治疗巾垫于患者臀下，弯盘置于外阴旁，取棉球放治疗碗内，治疗碗放在弯盘后。7．左手戴手套，右手持血管钳夹取消毒液棉球进行初步消毒。8．消毒顺序为阴阜→两侧大阴唇外侧→两侧大阴唇→两侧小阴唇→尿道口。9．初步消毒后脱下手套置于弯盘内，将其移至床尾，治疗碗放于治疗车下层。10．检查无菌导尿包的有效期、型号及有无破损，在患者两腿间按无菌操作法打开无菌导尿包。 11．戴无菌手套、铺洞巾。按顺序摆放用物。12．检查导尿管气囊是否完好。润滑导尿管前段。13．将导尿管的末端与集尿袋的引流管接头相连，打开消毒液棉球包，将棉球放入弯盘内。14．左手拇指、示指隔洞巾分开并固定小阴唇。15．右手持血管钳（或镊）夹取消毒液棉球再次消毒，顺序：尿道口→两侧小阴唇→尿道口。16．将放有导尿管的弯盘移至洞巾口旁，嘱患者张口呼吸，用另一血管钳（或镊）夹取导尿管轻轻插入4～6cm，见尿液再插入5～7cm。17．依导尿管上注明的气囊容积注入等量的生理盐水。18．轻拉导尿管有阻力感，证实导管已固定于膀胱内，夹闭导尿管。19．用纱布擦拭外阴，取下洞巾，（通过患者腿下）将集尿袋固定在低于膀胱高度的病床合适位置，开放导尿管。20．一次导尿不能超过1000ml，以防腹压急剧下降，血液滞留在腹腔血管内而致血压下降而虚脱，或膀胱内压急剧降低，导致膀胱粘膜充血而发生血尿。21．撤去用物，协助患者穿好裤子，舒适卧位。22．整理用物。23．洗手、记录。24．尿道口每日常规护理1～2次；及时排空集尿袋，每日更换集尿袋并记录尿量；尿管每周更换1次，硅胶管可酌情延期更换；病情允许时可间断夹闭尿管，训练膀胱反射功能。【评价】1．用物齐备，操作熟练、动作轻柔。2．无菌观念强，操作过程无污染。3．患者主动配合，顺利完成导尿术。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．患者留置导尿后护理措施及时、有效，无并发症发生。6．操作时间10分钟。（灌肠袋）大量不保留灌肠操作标准【护理评估】1．患者病情、临床诊断、灌肠的目的。2．患者意识状态、生命体征、心理状态和排便情况。3．患者肛周皮肤、粘膜情况。4．患者的合作程度、心理状况、生活自理能力。【护理计划】1．护士准备：着装整齐，洗手、戴口罩。熟悉灌肠护理操作的相关知识和操作方法，向患者解释灌肠目的、方法、注意事项及配合要点。2．用物准备：治疗盘、一次性灌肠袋、弯盘、水温计、量杯（内盛温水）、卫生纸、便器、便器巾、洗手桶、小毛巾、输液架、屏风、医嘱本、记录单。3．患者准备：了解灌肠目的、方法、注意事项及配合要点。取左侧卧位。4．环境准备：关门窗、拉窗帘或挡屏风。【实施】1．查看医嘱本，备温水500毫升（测水温）。2．检查并备齐用物推治疗车入病室。3．核对床号、姓名和灌肠溶液4．移开床旁椅至同侧床尾，将便器放于其上。5．患者取左侧卧位，双膝屈曲，退裤至膝，移臀至床边。6．检查并打开灌肠袋，取一次性治疗巾垫于臀下，弯盘置于臀边，注意遮盖。7．将输液架放于床边合适处，高度适宜（40～60cm）。8．夹闭灌肠管道，将灌肠袋挂于输液架上。按医嘱选用灌肠剂（常用灌肠溶液：0.1～0.2%肥皂液或生理盐水）；液体量：成人500～1000ml，小儿200～500ml；水温39～41℃。9．戴手套。 10．排尽管内气体（向弯盘内），夹管。11．分开臀裂，暴露肛门，嘱患者深呼吸，右手将肛管轻轻插入直肠7～10cm。12．固定肛管，开放灌肠管道。13．观察液面下降情况和患者情况。患者感觉有腹胀或便意，嘱其张口深呼吸放松腹部肌肉，并降低灌肠袋高度以减慢流速或暂停片刻；患者如出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促，应立即停止灌肠，与医生联系，及时处理。14．液体将流尽时夹管，拔出肛管，将一次性灌肠袋放入污物桶，擦拭肛门。15．助患者取舒适卧位，嘱其保留5～10分钟后再排便。16．整理用物。洗手。17．患者排便后在体温单大便栏记录灌肠结果。【评价】1．用物齐备，操作熟练、动作轻柔。2．患者排出大便，自述感觉舒适。3．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。4．全部操作限在6分钟内完成。皮内注射操作标准【护理评估】1．患者病情、治疗情况、用药史及药物过敏史。2．患者意识状态、心理状态、对药物的认知及合作程度。3．患者注射部位的皮肤情况。4．向患者解释皮内注射的目的、方法、注意事项及配合要点。【护理计划】1．护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。2．用物准备：无菌有盖方盘、75%酒精溶液、强力碘溶液、无菌棉签、剪刀、1ml注射器、启瓶器、备用针头（7号）、弯盘、洗手液、污物桶、医嘱本、医嘱用药液（生理盐水）。3．患者准备：（1）了解皮内注射的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）取舒适体位并暴露注射部位。4．环境准备：清洁，安静、光线适宜或有足够的照明。【实施】1．根据医嘱取药。2．用小纱布擦去瓶体灰尘，检查药液并口述（药名、有效期、有无混浊沉淀、瓶口有无松动、瓶体有无裂隙等），启开铝盖，常规消毒药液瓶口。3．取1ml注射器，检查并口述（生产日期、外包装有无破损及漏气）。用剪刀自注射器外包装尾端（开口处）剪开，取出注射器。4．取7号针头1个，与1ml注射器上的针头进行置换。固定针头，检查注射器（针头有无堵塞、针柄活动情况等）。5．后拉针栓，抽吸与欲抽药液等量空气，注入药瓶内。倒置药瓶，抽取所需药液。置换4 1 / 2号针头，并固定。6．核对医嘱。打开有盖方盘，将注射器放入盘中。将注射所需物品放入治疗车上，推车入病室。7．看医嘱本，核对床号、姓名。8．选择注射部位（口述：常用前臂掌侧中、下段），用75%的酒精常规消毒皮肤。9．自方盘内取出注射器，取下针套，排出注射器内气体（垂直排气至注射器乳头后再将液体排至弯盘内）。10．左手绷紧消毒区外皮肤，右手以平执式持注射器，针头斜面向上与皮肤呈5度角刺入。11．待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器，左手拇指固定针栓，右手推注药液0.1ml，使局部皮丘隆起，毛孔变大，拔针（勿按压针眼）。12．再次核对。口述：如为过敏试验嘱患者勿按揉局部，暂勿离开病房，20分钟后观察结果，如有不适立即告诉护士。13．整理用物，整理床单位，协助患者取舒适卧位。14．洗手。15．观察反应并记录结果。【评价】1．患者理解皮内注射的目的，愿意接受并配合。2．注射过程严格按注射原则进行，未发生感染。3．患者获得预防药物过敏的一般知识。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．操作时间5分钟。皮下注射操作标准【护理评估】1．患者病情、治疗情况、用药史及药物过敏史。2．患者意识状态、肢体活动能力、对用药计划的了解及合作程度。3．注射部位的皮肤及皮下组织的情况。4．向患者解释皮下注射的目的、方法、注意事项、药物的作用及配合要点。【护理计划】1．护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。2．用物准备：无菌有盖方盘、75%酒精溶液、强力碘溶液、无菌棉签、剪刀、2ml注射器、启瓶器、弯盘、洗手液、污物桶、医嘱本、医嘱用药液（生理盐水）。3．患者准备：（1）了解皮下注射的目的、方法、注意事项、药物的作用及配合要点。（2）取舒适体位并暴露注射部位。4．环境准备：清洁，安静、光线适宜，必要时用屏风遮挡患者。【实施】1．根据医嘱取药。2．用小纱布擦去瓶体灰尘，检查药液并口述（药名、有效期、有无混浊沉淀、瓶口有无松动、瓶体有无裂隙等），启开铝盖，常规消毒药液瓶口。3．取2ml注射器，检查并口述（生产日期、外包装有无破损及漏气）。用剪刀自注射器外包装尾端（开口处）剪开，取出注射器。4．固定针头，检查注射器（针头有无堵塞、针柄活动情况等）。5．后拉针栓，抽吸与欲抽药液等量空气，注入药瓶内。倒置药瓶，抽取所需药液。6．核对医嘱。打开有盖方盘，将注射器放入盘中。将注射所需物品放入治疗车上，推车入病室。7．看医嘱本，核对床号、姓名。8．选择注射部位（口述：常选上臂三角肌下缘为注射部位），常规消毒注射部位皮肤，消毒范围5cm X 5cm。9．自方盘内取出注射器，取下针套，排出注射器内气体（垂直排气至注射器乳头后再将液体排至弯盘内）。10．一手在消毒区外绷紧局部皮肤，另一手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上，针头与皮肤呈30°~40°角，快速刺入皮下，深度为针梗的1/2至2/3。11．固定针头，抽动活塞查看有无回血，无回血，以均匀的速度缓慢推注药液。12．注药毕，用无菌干棉签轻按进针处快速拔针，并继续按压局部片刻。13．将注射器放于车下方盘里，棉签放于污物桶内。14．再次核对。15．协助患者整理衣物，取舒适体位。16．整理床单位，清理用物。17．洗手。【评价】1．患者理解皮下注射的目的及药物作用的相关知识，愿意接受并配合。2．注射过程严格按注射原则进行，注射部位未出现硬结，未发生感染。3．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。4．操作时间5分钟。肌内注射操作标准【护理评估】1．患者病情、治疗情况。2．患者意识状态、肢体活动能力、对用药计划的了解及合作程度。3．注射部位的皮肤及肌肉组织的情况。4．向患者解释肌内注射的目的、方法、注意事项及配合要点，药物的作用及其副作用。【护理计划】1．护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。2．用物准备：强力碘溶液、75%酒精溶液、无菌棉签、砂轮、剪刀、弯盘、5ml注射器、医嘱用药（维生素B12）、无菌治疗巾包、无菌持物钳（镊）及容器、清洁方盘、医嘱本、污物桶、洗手液。3．患者准备：（1）了解肌内注射的目的、方法、注意事项及配合要点，药物作用及副作用。（2）取舒适体位并暴露注射部位。4．环境准备：清洁，安静、光线适宜，必要时用屏风遮挡患者。【实施】1．根据医嘱取药，检查药液。2．取无菌治疗巾包，查看并口述（消毒日期、外层包布有无潮湿），在操作台上用手打开无菌包外包布，用无菌持物钳（镊）打开内包布，取出一块治疗巾放于方盘中备用，按原折痕将未用完的无菌包重新包好。3．注明开包时间，口述：已打开的无菌包有效期在24小时内。4．打开无菌治疗巾，双层折叠平铺于清洁方盘内，双手捏住治疗巾外角扇形折叠，治疗巾边缘开口向外。5．将安瓿上部药液弹下，用砂轮在安瓿颈部划一锯痕，用75%乙醇棉签消毒安瓿锯痕处，取一块无菌纱布包裹安瓿颈部并折断安瓿。6．取5ml注射器1支，检查并口述（注射器有效期及外包装有无破损、漏气），用剪刀自注射器包装尾部开口处剪开，取出注射器，检查注射器，固定针头。7．抽吸药液：将针头斜面向下放于安瓿内的液面下，抽动活塞，吸药。8．将安瓿套于针头上，核对医嘱，将套有安瓿的注射器放于无菌盘内。9．双手捏住上层治疗巾两个外角，将其拉至与底层边缘对齐，向上反折。10．将医嘱本、消毒药液瓶、弯盘、无菌棉签及容器放于治疗车上层。11．携用物到病床边，看医嘱本，核对床号和姓名。12．协助患者取侧卧位，上腿伸直放松，下腿稍弯曲，暴露注射部位。13．用十字法或联线法定位（口述一种定位方法）：十字法：自臀裂顶点向左或右作一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直线，将一侧臀部分为4个象限，其外上象限避开内角为注射部位。联线法：取髂前上棘与尾骨联线的外1/3处为注射区。14．用消毒液常规消毒注射部位皮肤。15．松开无菌盘的治疗巾，取一只无菌干棉签夹于一手指间，捏住无菌治疗巾包布一侧外角，轻掀治疗巾上层取出注射器，再次核对安瓿。16．检查并排尽注射器内气体：将针头垂直向上，轻拉活塞柄，使注射器内气体聚集于注射器乳头部，再稍推活塞，将液体排至弯盘内。17．以一手拇指和示指绷紧消毒区外局部皮肤，另一手执笔式持注射器，以中指或无名指固定针栓，用手臂带动腕部力量，将针头迅速垂直刺入，深度约为针梗的2/3。18．一手固定针头，一手抽动活塞查看有无回血，如无回血，以均匀的速度缓慢推注药液。19．注药毕，用无菌干棉签轻按于进针处并快速拔针，拔针后继续按压片刻。20．将注射器放于车下方盘里，棉签放于污物桶内。21．再次核对。22．协助患者整理衣物，取舒适体位。23．整理床单位，清理用物。24．洗手。【评价】1．患者理解肌内注射的目的及药物作用的相关知识，愿意接受并配合。2．注射过程严格按注射原则进行，注射部位未出现硬结，未发生感染。3．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。4．操作时间8分钟。静脉注射操作标准【护理评估】1．患者病情、治疗情况。2．患者意识状态、肢体活动能力、对用药计划的了解及合作程度。3．注射部位的皮肤状况、静脉充盈度及管壁弹性。4．向患者解释静脉注射的目的、方法、注意事项及配合要点，药物的作用及其副作用。【护理计划】1．护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。2．用物准备：注射器、备用针头、强力碘消毒溶液、无菌棉签、启瓶器、弯盘、剪刀、医嘱用药（生理盐水）、无菌治疗巾包、无菌持物钳（镊）及容器、止血带、脉枕、治疗巾、清洁方盘、医嘱本、洗手液、污物桶。3．患者准备：（1）了解静脉注射的目的、方法、注意事项及配合要点，药物作用及副作用。（2）取舒适体位并暴露注射部位。4．环境准备：清洁，安静、光线充足，必要时用屏风遮挡患者。【实施】1．根据医嘱取药，用擦布拭去瓶体灰尘，检查药液并口述（药名、有效期、药品有无沉淀、混浊、瓶体有无裂隙、瓶口有无松动等），用启瓶器启开瓶塞中心处铝盖。2．取无菌治疗巾包，查看消毒日期，检查外包布有无潮湿，在操作台上用手打开无菌治疗包的外包布，用无菌持物钳（镊）打开内包布，取出一块无菌治疗巾放于清洁盘中备用。3．按原折痕将未用完的无菌包重新包好，注明开包时间，口述：已打开的无菌包有效使用期在24小时之内。4．打开无菌治疗巾，双层折叠平铺于清洁方盘内，双手捏住治疗巾外角扇形折叠，治疗巾边缘开口向外。5．用消毒液常规消毒瓶塞处。6．取5ml注射器1支，检查注射器外包装并口述（有效期、有无漏气等），用剪刀自注射器包装尾端开口处剪开，取出注射器，检查注射器，固定针头。7．用注射器抽吸所需药液同等体积的空气，将注射器内空气注入放于治疗台上的药液瓶内。倒转药瓶，使针头在液面以下，吸取药液至所需量，以示指固定针栓部，拔出针头。8．将针头帽套于针头上，核对医嘱本，将注射器放于无菌盘内。9．双手捏住上层治疗巾两个外角，将其拉至与底层边缘对齐，向上反折。将治疗盘、医嘱本、消毒液瓶、无菌棉签及容器等放于治疗车上层。10．推车入病房，看医嘱本，核对床号和姓名。11．扎止血带，选择静脉，放松止血带，肢体下垫脉枕和治疗巾，在穿刺点上方6cm处扎止血带，嘱患者握拳。12．常规消毒注射部位皮肤，消毒范围5cm X 5cm。13．松开无菌盘的治疗巾，取一只无菌干棉签夹于一手指间。14．捏住无菌治疗巾包布一侧外角，轻掀治疗巾上层取出注射器。15．检查并排尽注射器内气体：将针头垂直向上，轻拉活塞柄，使注射器内气体聚集于注射器乳头部，再稍推活塞，将液体排至弯盘内。16．一手拇指绷紧静脉穿刺点下方皮肤，固定静脉，另一手持注射器，示指扶持针栓，使针尖斜面向上，针头与皮肤呈20°～30°角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入，见回血后，再顺静脉推进少许。17．松解止血带，同时嘱患者松拳。18．固定针头，抽动活塞查看有无回血，见回血后，以均匀的速度缓慢推注药液。19．注药毕，用无菌干棉签轻按进针处快速拔针，并继续按压局部片刻。20．将注射器放于车下盘内，棉签放于污物桶内，止血带、脉枕、治疗巾放于治疗车下层。21．再次核对。22．协助患者整理衣物，取舒适体位。整理床单位，清理用物。23．洗手。【评价】1．患者理解静脉注射的目的，有安全感，愿意接受并配合。2．注射过程严格按注射原则进行，注射部位无渗出、肿胀，未发生感染。3．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。4．操作时间8分钟。注射泵的使用操作标准【护理评估】1．患者病情、治疗情况。2．患者意识状态、肢体活动能力、对用药计划的了解及合作程度。3．注射部位的皮肤状况、静脉充盈度及管壁弹性。4．向患者解释使用注射泵的目的、方法、注意事项及配合要点，药物的作用及其副作用。【护理计划】1．护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。2．用物准备：治疗车、治疗盘、注射泵（可固定于输液架上）、20ml注射器、一次性头皮针、一次性头皮针延长管、强力碘、酒精、棉签、输液贴、止血钳、带盖无菌方盘、砂轮、西地兰0.4mg、25%葡萄糖20ml、必要时准备电源插座。3．患者准备：（1）了解使用注射泵的目的、方法、注意事项及配合要点，药物作用及副作用。（2）取舒适体位并暴露注射部位。4．环境准备：清洁，安静、光线充足，必要时用屏风遮挡患者。【实施】1．根据医嘱（西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml静注，速度为120ml/h）准备药液，检查药液。2．取砂轮自瓶颈作一划痕，再用酒精棉签沿划痕环形消毒一周，取小纱块垫于瓶颈部将安瓶掰开。3．正确抽取药液。先抽取西地兰0.4mg，再抽取25%葡萄糖20ml。4．再次核对医嘱后将抽好的药液放于带盖无菌方盘内，将所需用物合理摆放于治疗车上。5．携用物至患者床旁，核对床头卡，呼叫患者姓名。6．将注射泵置于床旁便于操作处（输液架放置合理）。插上注射泵电源，打开电源开关，检测机器功能状态。7．根据医嘱，通过&速度上调&键与&速度下调&键配合使用设置注射泵的输注速度。8．分别剪开头皮针和延长管的口袋，将口袋夹于一手指间，打开无菌方盘盖，取出注射器。取下注射器针头扔于污物桶内，将注射器分别与延长管及头皮针相连。9．一手持头皮针针柄并固定注射器针管，另一手缓慢推动注射器针栓进行初次排气，液体仅排至头皮针前缘，不能有液体排出。10．将注射器固定于注射泵上，用止血钳夹住头皮针针柄并倒挂于输液架上。准备输液贴，置于治疗盘内方便取用处。11．取止血带选择血管，松开止血带，取脉枕和治疗巾垫于注射部位之下，重扎止血带。12．取棉签蘸强力碘以穿刺点为中心常规消毒皮肤，范围5cm×5cm。13．取下夹头皮针针柄的止血钳，松开放于治疗盘内，取下头皮针帽，一手持针柄使针尖向下，另一手按动注射泵的&快速排液&键，进行二次排气。14．穿刺血管，进入血管后，一手固定针柄，松止血带，嘱患者松拳，另一手按动&运行&键，使注射泵按预定速度进行输注。15．输液贴固定（三贴平行），再次核对医嘱，撤去止血带和脉枕。16．口述：输注过程中注意观察药液输注情况及患者的反应。17．药液即将输注结束时注射泵发出提示音，一旦注射完毕，发出持续的玲声，应①按下静音键，②拔出针头，或松开注射器与头皮针的连接而改为其它连接方式（如与输液器连接等）。18．从注射泵上取下注射器放于治疗车下层的方盘内。19．协助患者舒适卧位，关闭注射泵，切断电源。20．推治疗车回治疗室，洗手。【评价】1．患者理解使用注射泵的目的，有安全感，愿意接受并配合。2．注射过程严格按注射原则进行，注射部位无渗出、肿胀，未发生感染。3．注射泵使用过程中护士操作正确，机器运转正常。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．操作时间10分钟。青霉素过敏试验液配制操作标准【护理评估】1．患者用药史。过敏史：包括是否用过青霉素类药物，有无青霉素过敏史和其他药物过敏史。有青霉素过敏史者不做青霉素试验；有其他药物过敏史者慎做青霉素过敏试验。2．患者病情、目前治疗情况：包括患者目前用药情况，如果曾应用青霉素但已停药3天，现需要再次使用，或在使用过程中更换青霉素批号均需要重做过敏试验。3．患者心理、意识状态，对青霉素过敏试验的认识、合作程度。4．向患者解释过敏试验的目的、方法、注意事项及配合要点。【护理计划】1．护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。2．用物准备：（1）注射盘、1ml注射器、5ml注射器、7号针头、青霉素G 160万u/瓶、生理盐水、医嘱本、洗手液。（2）抢救药品及物品& 0.1%盐酸肾上腺素、急救车。3．患者准备：（1）了解过敏试验的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）患者空腹时不宜进行皮试，因个别患者于空腹时注射药物，会发生眩晕、恶心等反应，易与过敏反应相混淆。4．环境准备：清洁，安静、光线充足。【实施】1．看医嘱本。2．取生理盐水，用擦布拭去瓶体灰尘，检查药液并口述（药名、有效期、药品有无沉淀、混浊、瓶体有无裂隙、瓶口有无松动等），用启瓶器启开瓶塞中心处铝盖。3．取青霉素密封瓶，检查药液并口述（药名、有效期、瓶体有无裂隙、瓶口有无松动等），用启瓶器启开瓶塞中心处铝盖。4．分别用消毒液常规消毒生理盐水及青霉素瓶塞处。5．取5ml注射器1支，检查注射器外包装并口述（有效期、有无漏气等），用剪刀自注射器包装尾端开口处剪开，取出注射器，检查注射器，固定针头。6．用注射器抽吸4ml空气。将注射器内空气注入放于治疗台上的生理盐水瓶内，倒转药瓶，使针头在液面以下，吸取4ml生理盐水，以示指固定针栓部，拔出针头。7．将4ml生理盐水注入青霉素密封瓶内，稀释后每1ml含青霉素40万u。8．取1ml注射器检查并置换7号针头，吸取上液0.5ml，加生理盐水至1ml，则每1ml含青霉素20万u。9．弃去0.5ml，余0.5ml，加生理盐水至1ml，则1ml含青霉素10万u。10．弃去0.5ml，余0.5ml，加生理盐水至1ml，则1ml含青霉素5万u。11．再弃去0.9ml，余0.1ml，加生理盐水至1ml，则1ml含青霉素5000u12．再弃去0.9ml，余0.1ml，加生理盐水至1ml，则1ml含青霉素500u，即配成皮试溶液，换小号针头。13．口述：于前臂内侧皮内注射过敏试液0.1ml（含青霉素50u），20分钟后观察并判断结果14．洗手。【评价】1．患者能叙述青霉素皮肤试验的目的，愿意接受并配合。2．操作过程严格按注射原则进行，未发生意外情况。3．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。4．操作时间4分钟。（头皮针）静脉输液操作标准【护理评估】1．患者年龄、病情、意识状态及营养状况等。2．患者心理状态及配合程度。3．穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度。4．向患者解释输液的目的、方法、注意事项及配合要点。【护理计划】1．护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。2．用物准备：强力碘消毒液、无菌棉签及容器、输液贴或胶布、弯盘、脉枕、治疗巾、止血带、医嘱所需药液、启瓶器、小纱布 、瓶套、剪刀、输液器一套、医嘱本、洗手桶（或洗手液）、毛巾、污物桶、输液架。3．患者准备：（1）了解静脉输液的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）输液前排尿或排便。（3）取舒适体位。4．环境准备：清洁，安静、光线充足。【实施】1．看医嘱本，遵医嘱备药液，用小纱布拭去瓶体灰尘。2．检查药液：①药名、剂量、浓度、有效期、②瓶口有无松动、瓶体有无裂隙、对光检查有无混浊沉淀。3．填写输液贴倒贴于瓶上或在瓶签上倒置注明床号、姓名、加入药物名称、剂量。 4．用启瓶器除去铝盖中心部分，套上瓶套，常规消毒瓶塞。5．取输液器，检查外包装（有效期、有无破损）。剪开输液器口袋，挤出输液器大针头，摘下针头帽，将其插入瓶塞至针头根部，再次核对医嘱。6．备齐用物，携至患者床旁，核对床号、姓名。7．将输液架放于合适处。8．备输液贴（或胶布）于治疗盘内方便取用处。9．将输液瓶挂在输液架上进行初次排气（两种方法：①滴壶正立，滴壶下段输液管抬高后挤压滴壶，使液面达到1/3～1/2；②滴壶倒立，使液体流至1/3时缓慢直立），使液体沿输液管缓慢下降至输液管与头皮针结合部。用止血钳夹闭输液管（或关闭调节器后用止血钳固定头皮针柄将其倒挂于输液架上）。10．扎止血带，选择静脉，放松止血带。11．肢体下垫脉枕和治疗巾，在穿刺点上方6cm处扎止血带，嘱患者握拳。12．常规消毒皮肤。13．右手持头皮针针柄，左手拔除针头帽，使针尖向下，松开止血钳或调节器，进行二次排气。14．绷紧皮肤，针尖斜面向上，与皮肤呈15~30°角进针，见回血后将针头再平行送入少许。固定针柄，松解止血带、松拳、松开止血钳或调节器。15．见液体滴入通畅，用输液贴或胶布固定。16．调节滴速。口述调节滴速原则：（1）一般成人40～60gtt/min，儿童20～40gtt/min；（2）对老年、体弱、心、肺、肾功能不良者以及婴幼儿或输注刺激性较强的药物时速度宜慢；（3）对严重脱水、血容量不足、心肺功能良好者输液速度适当加快。17．再次核对医嘱。18．取出止血带和脉枕，协助患者取舒适卧位。19．向患者说明已完成静脉穿刺，告之注意事项（①滴管应高于穿刺部位，以免回血；②不要随意调节滴速；③若发现不滴或注射部位有肿胀、疼痛或其它异常情况立即告诉护士察看并处理）。20．在输液巡视卡上记录输液的药名、剂量、时间、滴速，操作者签名。21．整理注射盘及车上用物，推车回治疗室。22．洗手。【评价】1．正确执行无菌操作和查对制度，无差错发生。2．操作程序清晰、规范，静脉穿刺一次成功，无局部、全身不适和不良反应。3．患者能理解输液的目的，了解有关用药知识，愿意接受并积极配合。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．操作时间8分钟。（留置针）静脉输液操作标准【护理评估】1．患者年龄、病情、意识状态及营养状况等。2．患者心理状态及配合程度。3．穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度。4．向患者解释留置针输液的优点、方法、注意事项及配合要点。【护理计划】1．护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。2．用物准备：强力碘消毒液、无菌棉签及容器、留置针、透明敷贴、输液贴、弯盘、脉枕、治疗巾、止血带、医嘱所需药液、启瓶器、小纱布 、瓶套、剪刀、输液器一套、医嘱本、洗手桶（或洗手液）、毛巾、污物桶、输液架。3．患者准备：（1）了解留置针输液的优点、方法、注意事项及配合要点。（2）输液前排尿或排便。（3）取舒适体位。4．环境准备：清洁，安静、光线充足。【实施】1．看医嘱本，遵医嘱备药液，用小纱布拭去瓶体灰尘。2．检查药液：①药名、剂量、浓度、有效期、②瓶口有无松动、瓶体有无裂隙、对光检查有无混浊沉淀。3．填写输液贴倒贴于瓶上或在瓶签上倒置注明床号、姓名、加入药物名称、剂量。 4．用启瓶器除去铝盖中心部分，套上瓶套，常规消毒瓶塞。5．取输液器，检查外包装（有效期、有无破损）。剪开输液器口袋，挤出输液器大针头，摘下针头帽，将其插入瓶塞至针头根部，再次核对医嘱。6．备齐用物，携至患者床旁，核对床号、姓名。7．将输液架放于合适处。8．备透明敷贴、输液贴于治疗盘内。9．将输液瓶挂在输液架上进行初次排气：滴壶倒立，使液体沿输液管缓慢下降至输液管与头皮针结合部时关闭调节器。10．取下输液器头皮针帽，将头皮针插入留置针的肝素帽内并固定，留置针排气。用止血钳将头皮针固定在滴壶下15-20cm保持针尖向下。11．扎止血带，选择静脉，放松止血带，肢体下垫脉枕和治疗巾，在穿刺点上方10cm处扎止血带，嘱患者握拳。12．常规消毒皮肤。13．一手持留置针的针翼，另一手松开止血钳，拔除留置针的针头帽，使针尖向下，松开调节器，进行二次排气，松动针芯。14．嘱患者握拳；绷紧皮肤，针尖斜面向上，与皮肤呈15~30度角进针；自消毒范围中心进针。见回血后，将针头再平行送入少许。15．固定留置针，松解止血带、松拳、松开调节器。16．见液体滴入通畅，一手持针翼将套管全部送入静脉内，一手后撤针芯。用透明敷贴固定留置针，贴时间贴膜，固定Y形管。17．调节滴速。口述调节滴速原则：（1）一般成人40～60gtt/min，儿童20～40gtt/min；（2）对老年、体弱、心、肺、肾功能不良者以及婴幼儿或输注刺激性较强的药物时速度宜慢；（3）对严重脱水、血容量不足、心肺功能良好者输液速度适当加快。18．再次核对医嘱，取出止血带和脉枕，协助患者取舒适卧位。19．向患者说明已完成静脉穿刺，告之注意事项：①滴管应高于穿刺部位，以免回血；②不要随意调节滴速；③若发现不滴或注射部位有肿胀、疼痛或其它异常情况立即告诉护士察看并处理。20．在输液巡视卡上记录输液的药名、剂量、时间、滴速，操作者签名。21．整理注射盘及车上用物，推车回治疗室。22．洗手。23．输液即将完毕，洗手，准备封管液。口述：封管液为无菌生理盐水或稀释的肝素溶液。24．输液完毕，将用物推至病房,取下头皮针。25．消毒肝素帽，将注射器针头插入少许，推注封管液剩0.5~1ml时，边推药边退针液进行正压封管，将止水夹卡夹在近患者端。26．用输液贴稳妥固定肝素帽。整理用物，洗手。27．口述：①再次输液时用生理盐水或稀释的肝素溶液冲管。②输液前应检查血管有无炎性改变，有异常时及时拔除。③静脉留置针留置时间一般为3~5天，原则上不超过7天。④贴膜有卷边、浸湿及时更换，时间贴膜应标注原穿刺日期。【评价】1．正确执行无菌操作和查对制度，无差错发生。2．操作程序清晰、规范，静脉穿刺一次成功，无局部、全身不适和不良反应。3．患者能理解留置针输液的优点、目的，愿意接受并积极配合。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．操作时间10分钟。输液泵的使用操作标准【护理评估】1．患者年龄、病情、意识状态及营养状况等。2．患者心理状态及配合程度。3．穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度。4．向患者解释使用输液泵的目的、方法、注意事项及配合要点。【护理计划】1．护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。2．用物准备：强力碘消毒液、无菌棉签及容器、输液贴或胶布、弯盘、脉枕、治疗巾、止血带、医嘱所需药液、启瓶器、小纱布 、瓶套、剪刀、输液器一套、医嘱本、洗手桶（或洗手液）、毛巾、污物桶、输液架、输液泵。3．患者准备：（1）了解使用输液泵的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）输液前排尿或排便。（3）取舒适体位。4．环境准备：清洁，安静、光线充足。【实施】1．看医嘱本，遵医嘱备药液，用小纱布拭去瓶体灰尘。2．检查药液：①药名、剂量、浓度、有效期、②瓶口有无松动、瓶体有无裂隙、对光检查有无混浊沉淀。3．填写输液贴倒贴于瓶上或在瓶签上倒置注明床号、姓名、加入药物名称、剂量。 4．用启瓶器除去铝盖中心部分，套上瓶套，常规消毒瓶塞。5．取输液器，检查外包装（有效期、有无破损）。剪开输液器口袋，挤出输液器大针头，摘下针头帽，将其插入瓶塞至针头根部，再次核对医嘱。6．备齐用物，携至患者床旁，核对床号、姓名。7．将固定于输液架上的输液泵放于合适位置，插上输液泵电源，打开电源开关，检测机器功能状态。8．备输液贴（或胶布）于治疗盘内方便取用处。9．将输液瓶挂在输液架上进行初次排气（两种方法：①滴壶正立，滴壶下段输液管抬高后挤压滴壶，使液面达到1/3～1/2；②滴壶倒立，使液体流至1/3时缓慢直立），使液体沿输液管缓慢下降至输液管与头皮针结合部。10．打开输液泵泵门，将准备好的输液器软管嵌入并固定于相应位置，关闭泵门。11．缓慢松开输液器的调节夹。根据医嘱与患者情况合理设置参数（输液量及流速）， 12．扎止血带，选择静脉，放松止血带。13．肢体下垫脉枕和治疗巾，在穿刺点上方6cm处扎止血带，嘱患者握拳。14．常规消毒皮肤。15．取下头皮针帽，一手持针柄使针尖向下，另一手按动输液泵的&快速排液&键，进行二次排气。16．穿刺血管，进入血管后，一手固定针柄，松止血带，嘱患者松拳，另一手按动&运行&键，使输液泵按预定速度进行输注。17．用输液贴固定。18．再次核对医嘱。19．取出止血带和脉枕，协助患者取舒适卧位。20．在输液巡视卡上记录输液的药名、剂量、时间、滴速，操作者签名。21．口述：输注过程中注意观察药液输注情况及患者的反应，并能处理常见的报警。22．整理注射盘及车上用物，推车回治疗室。23．洗手。24．停止输液时，再次按动&运行&键，停止输液。打开泵门，取下输液器放于治疗车下层的污物桶内。25．协助患者舒适卧位。关闭输液泵电源开关，切断电源。26．整理用物，推治疗车回治疗室，洗手。【评价】1．正确执行无菌操作和查对制度，无差错发生。2．操作程序清晰、规范，静脉穿刺一次成功，无局部、全身不适和不良反应。3．患者能理解使用输液泵的目的，愿意接受并积极配合。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．操作时间10分钟。单人徒手心肺复苏术操作标准【护理评估】& 1．患者意识、呼吸、心搏停止的判断。2．患者意识判断：快步从床尾侧走到患者床前右侧，轻拍患者双肩，左右耳旁呼叫两次&同志，您怎么了？&无反应为意识丧失。3．患者呼吸判断：听呼吸声音；用面颊感觉患者的呼吸气流；观察患者胸廓起伏情况。（5～10秒）4．患者心搏停止判断：常用颈静脉。方法：用示指、中指指端及气管正中，男性可先触及喉结，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动；时间少于10秒。【护理计划】1．护士准备：正确判断患者呼吸、心搏停止；熟悉基本生命支持技术的操作和抢救程序。2．用物准备：纱布2块（放于抢救者上衣口袋内），备木板、必要时备脚踏凳、血压计、听诊器、手电、监护仪。3．环境准备：确认安全。【实施】1．（起步计时）判断意识：快步从床尾侧走到患者床前右侧，轻拍患者双肩，左右耳旁呼叫两次&同志，您怎么了？&2．（意识丧失）高声呼喊： &快来人抢救！&3．去枕平卧。4．迅速判断有无自主呼吸：①听呼吸声音；②用面颊感觉患者的呼吸气流；③观察患者胸廓起伏情况。（5～10秒）5．（呼吸停止）从上衣口袋内取出一块纱布清拭口鼻腔分泌物，如有活动性义齿取下。6．开放气道：左手置于前额，向后加压，使头后仰，右手的第二、三指置于护士侧患者的下颌骨下方，将颏上抬。7．左手固定，保持气道开放，右手从上衣口袋内将另一块纱布取出垫于患者口部，右手保持患者气道开放，左手捏住患者鼻孔，用抬下颌的右手拇指分开口唇。8．双唇包绕患者口部，吹气，使胸廓扩张，无漏气。9．操作者头部稍侧转，松开患者鼻孔使之被动呼气，继续听呼吸声音，用面颊感受患者的呼出气流，观察患者的胸廓起伏情况。10．重复吹气一次。11．迅速判断有无心跳：用右手的食指、中指自环状软骨外移2～3cm凹陷处，触摸患者颈动脉搏动。（8～10秒）12．（心跳停止）解开衣扣，松开腰带。13．背部垫木板，同时口述：将患者置于地上或硬板床上，软床背部垫木板。14．用右手食指、中指同时沿肋弓下缘至两肋弓交界处，中指停下，食指向上寻至胸骨下切迹，中指跟上，左手掌根部置于右手食指旁，右手掌根部重叠于左手背上，双手手指的指向与胸骨垂直，双手交叉，前端抬起或双手指均上翘。15．按压：双肘关节伸直，垂直按压，使胸骨下陷3～5cm，而后迅速放松并使胸阔复原，掌根不离开患者胸壁。16．正确按压30次，按压频率100次/分。17．如此反复进行共5次18．判断颈动脉搏动及呼吸状况（同时判断），方法同前。19．如此反复进行，直至患者自主呼吸恢复或医生诊断为临床死亡。20．边评估边叙述复苏的有效指征。①可触及周围大动脉搏动；②上肢收缩压在60mmHg（或8Kpa）以上；③颜面、甲床、口唇、皮肤色泽较红润；④散大的瞳孔缩小；⑤自主呼吸恢复；⑥心电图波形有所改善。21．恢复气道、置枕，为患者系好裤带、衣扣，整理床单元。22．（复苏成功）安慰患者及家属。（计时结束）【评价】1．患者出现有效的心肺复苏指征。2．患者无并发症发生。3．操作熟练，手法正确，程序规范，动作敏捷。4．复苏成功时与患者进行有效沟通，体现人文关怀精神，患者满意。5．操作时间3分钟。全自动洗胃机洗胃法操作标准【护理评估】1．患者中毒情况 （1）如摄入毒物的种类、剂型、浓度、量、中毒时间及途径等，是否曾经呕吐过以及是否采取其他处理措施。如遇病情危重者，应首先进行维持呼吸循环的抢救，然后再洗胃。（2）非腐蚀性毒物中毒的患者可以进行洗胃。如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等食物或药物中毒的患者。（3）以下情况禁忌洗胃：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔患者禁忌洗胃；上消化道溃疡、癌症患者不宜洗胃。2．患者的生命体征、意识状态及瞳孔的变化、口腔、鼻腔粘膜情况、口中异味等。3．患者心理状态、合作程度。【护理计划】1.护士准备：服装鞋帽整洁、洗手，戴口罩，熟悉洗胃的操作手法，向患者及家属解释洗胃的目的及注意事项。2.用物准备：治疗车、全自动洗胃机、治疗盘、洗胃包（内备弯盘1个、洗胃橡胶管3根、洗胃管1根、镊子1把、治疗巾1块、纱布2块）、石蜡油、棉签、胶布、水温计、量杯、洗胃溶液（温度25-38℃量ml）、护理记录单、必要时备压舌板、开口器、舌钳及牙垫。3.患者准备：（1）向患者解释操作目的和程序，使清醒且合作患者知道怎样配合操作，以减轻患者痛苦。（2）若有义齿的应先取出。（3）取合适体位。4.环境准备：患者床单位周围要宽敞，必要时围帘或屏风遮挡。【实施】1. 携用物至患者床旁，核对床号、姓名，向清醒患者解释操作的目的、过程及配合的方法。2. 患者取左侧卧位，昏迷者取平卧位头偏向一侧。3. 接通电源，检查全自动洗胃机。4. 围好围裙，铺好橡胶单。5. 打开洗胃包，取治疗巾垫于患者颌下，弯盘置于口角旁，污物桶置于床旁。6. 将3根橡胶管分别与机器的进液管、胃管、出液管相连，进液管的另一端放入洗胃液桶内，污水管的另一端放入空水桶内。7. 戴手套，合理摆放用物。8. 测量洗胃管应插入的长度（前额发际至剑突或鼻尖经耳垂至剑突的距离）并作出标记或固定位置。9. 吸痰过程中应及时抽吸生理盐水冲洗吸痰管，以防管路堵塞。10. 将石蜡油少许倒于纱布上，润滑洗胃管的前段，一手持纱布托住洗胃管，另一手持镊子夹住洗胃管边润滑边缓慢插入。11. 插入至10-15cm处时，嘱患者吞咽，顺势将管插入，直至预定长度，证实洗胃管在胃内后用胶布固定洗胃管。12. 将洗胃管的末端与洗胃机的胃管端相连。13. 按&手吸&键，吸出胃内容物。14. 按&自动&键，机器开始进行自动冲洗。①灌洗量为每次300-500ml，②直至洗出液澄清无味为止，③洗胃过程中观察洗出液的性质、颜色、气味、量及患者面色、脉搏、呼吸和血压变化，有无洗胃并发症发生。④若有食物等堵塞管路，可交替按手动冲洗（或强吸键）使管路通畅后恢复自动冲洗。15. 洗胃完毕反折胃管拔出。16. 协助患者漱口及擦拭面部。17. 整理用物。18．记录：灌洗液的名称、量；洗出液的颜色、气味、性质、量；患者的反应。【评价】1.患者胃内毒物得到最大程度的清除。2.患者无误吸和急性胃扩张发生。3.患者中毒症状得以缓解或控制，康复信心增强。4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文关怀精神，患者满意。5．时间8分钟。
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