东乡县医保政策百问百答
来源：医保局&| 时间：日 &| 发布人：东乡县政府&|
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东 乡 医 保 百 问百 答
一、综合服务类问答
1、随时来能找到办事人员吗？
答：能，随到随办。因为医保局优化服务，建立&三考三监&制度，&三考&就是①每天实行按指纹考勤，上班作息时间全体人员按上、下午上、下班时四个指纹，并有电脑记载，与每月400元旅差费挂钩；②每月实行效能考核，按工作业绩、工作态度、管理能力、专业能力和职业操守等项目量化计分，实行百分制考核。每月记分，与窗口津贴直接挂钩；③年度实行工作考评，按每月效能考核分值汇总得分，与测评计分综合分值与窗口年度综治、计生、节能、文明奖挂钩。&三监&就是①实行摄像头监控。大厅各窗口和进出大门均有摄像头记载，监督工作人员服务态度、工作状况，又能监督办事人员携带物品安全、来往人员去向状况等；②实行内部监控制度。业务办理从受理录入、审核校对、分管业务领导审批签字、分管财务领导财务把关、财务工作人员一级确认、二级确认、建账等环节均是分人处理、不得重叠，互相监督制约。财务上的收入、支出、核定、记账等项目各行其事、各负其责；③实行电子化网络监控。业务上由市医保信息系统统一网络操作；报销票据全部实行电子化审核，网上受理、网上审核、网上结算、网上转账到本人，环环相扣、网络操作，单位参保、医院转院均可在网上办理，全市联网，并有办理人员记录备查，预防人为干扰，违规操作等不良行为，确保业务办理信息安全可靠。
2、随时来能办到事吗？
答：能，随时来能办到事，因为医保局建立了立即就办、未办事项登记制度、来访信访接待制度、医保服务八项服务承诺制、交办签字限时办结制度、申请受理办结回访制度、首问责任制、一次性告知制度、责任追究制度、工作考勤制度、工作督查制度、带班值班制度等一系列管理制度，并落实到实处，随时来都能办到事。
3、坐在家里能办理医保业务吗？
答：能，医保局在东乡县政府信息公开网上设立了医保局业务平台，在网上即可以办理以下业务：①咨询医保政策。登载了医保政策相关文件可以查阅；②打印各种业务表格。有转诊转院申请表、特殊慢性病申请表、异地安置申请表、城镇居民参保登记表等各种业务表格，您若需要，下载打印即可；③开通语音解答问题。开通了语音提示，只要点击下载就能解答咨询的问题，普通话、柔和女音，用文明礼貌语言解答；④办理单位网上参保。各行政事业单位、各企业、条管单位只要登录，输入单位用户名和密码，即可在网上办理单位参保的相关业务。⑤开通邮寄业务办理。在外地参保人员要办理业务可在网上打印业务表格，填写后按业务要求，附上身份证签名，挂号信邮寄给分管领导（网上已登记），通过电话联系办理情况，反馈信息。
4、大厅人员忙时怎么咨询问题？
答：您看到大厅人员正在忙时，可以到语音咨询自助平台咨询问题，只要您点击咨询业务类，有一百多个咨询题目任您点击，电脑会自动播放，普通话柔和女音用文明礼貌语言解答您想咨询的相关问题，您怕忘了，也可自带U盘下载备查。
5、医保局业务办理几天能办结？
答：立即就办、每人一天办结。①建立立即就办、未办结事项登记制度，能当场解决的立即解决，不能立即解决的事项，实行未办事项登记制度，登记后由分管领导3天内处理完毕；②建立交办签名、限时办结制度，相关人员在收齐票据资料后，必须按规定在《医保报销票据交接表》上及时签字，办结时间是每位工作人员从接受票据资料开始，期限一个工作日办结。
6、医保服务承诺了哪些内容？
答：实行八项服务承诺制度：①实行首问负责制。第一位接受咨询或接听电话的工作人员为首问责任人，负有解答、办理或引导办理的责任。办理事项属于首问责任人职责范围，材料齐全的，要按照规定及时办理。提倡立即就办、雷厉风行的工作作风，不属于职责范围事务的，应说明情况，并告知其他责任人办理或联系方式。对当时不能办理的要建立未办事项登记备忘录，待后继续负责完善，对不符合政策事项要耐心细致地做好解释工作，不得以任何理由拒绝、推诿。②实行一次性告知制。凡参保单位或个人前来办理各项医保事务，在初次办理或因手续、材料不完备等退回补办，或不具备条件暂不受理，不能当场办理的，经办人要一次性告知需补充或携带的材料、手续和不予受理的原因。③实行按指摸签到制。按作息时间在上下班按4次指摸签到，不迟到、不早退，开会按时出席并做好记录。上班时不准玩电脑游戏、不准聊天、不准打牌、不准干私活、不准串岗、脱岗、不准推托绕溜、不准徇私舞弊、不吃拿卡要等十不准。④实行AB岗工作制。局工作人员因公或因病外出先请假而不在岗的，各窗口负责人要及时指定人员代行其职，确保该岗位工作正常运行。⑤实行办事公开制。公示窗口工作人员照片、明确岗位职责和联系电话。实行&八公开&，即公开服务内容、办事流程、办事要求、办事时限、办事结果、收费依据项目和标准，接受服务对象监督和社会监督。⑥实行限时办结制。一般办理审批事项即来即办，报销票据天天受理，周三集中办公，五个工作日完成；定点单位记账在每月25日结账，十天内办结；来信来访及政策咨询当场回答，较大事情交局务会讨论后（或请示领导后）尽快答复。⑦实行热情接待制。做到来有迎声、去有送声，有问必答，办事有落实，严禁出现伤害感情、激化矛盾、损害形象的言行，使用文明用语，禁用服务忌语；真心做到&熟人生人一样接待、人多人少一样快捷、大事小事一样重视、职工居民一样办理&。医保职责内该办的事要&快通&，工作需要协调时肯&沟通&，参保单位医保困难时去&疏通&，不违反原则的事能&变通&。⑧实行责任追究制。设立意见箱，公布举报投诉电话，虚心听取参保职工居民和社会各界建议及意见，自觉接受群众监督。对工作人员违反本规定，不履行或不正确履行职责，影响工作效能和对外形象的，参保单位和个人在办理各项事务过程中，发现有违反本规定的窗口或工作人员，或对服务态度不满意的可投诉（）。第一次发现口头批评并警告，扣除当月效能考核分值；第二次发现责令作出书面检查，本单位通报批评；第三次发现责令立即停职反省，并上报主管局，处理结束后，将处理情况反馈给投诉人。
7、医保优化服务，简化了哪些手续？
答：为方便参保人员办理业务，简化手续，医保服务采取&六取消六实行&。即：①取消定期报销，实行每天票据受理，随到随办；②取消当日结算，实行电子审核，5个工作日内办结后领取票据回执；③取消转院医保局登记，实行在本县首诊定点医院办理转院手续，由就诊医师填写转院单，医保科网上登记，无需到医保局办理；④取消社区盖章，实行调查稽核，预防找人难、开展电话核对、实地调查、部门协查等调查方法；⑤取消现金支付，实行银行转账，确保资金拨付给患者本人，安全可靠；⑥取消找领导签字，实行窗口一站式办理，窗口对能及时办结事项立即办结，不能当场办结事项建立登记报告制度，并在规定工作日内反馈。
8、大额费用为何要写承诺书？
答：1）出现虚假发票现象，目前全市经实地调查发现10多起虚假票据骗保行为，已立案处理；2）调查稽核需要，医保再通过电话核对、全市组织实地稽核、相关部门联网调查时需要资料；3）社保法规定要求。《社会保险法》第88条规定：对骗取社保基金处罚规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。工作需要写承诺书。
9、对定点医疗机构及定点药店违规行为怎么处罚？
答：对定点医疗机构或定点药店的违规行为：①受理伪造变造处方而以药换药或出售假药、劣药的、违法物价定价的药品行为，按规定处以所发生的药费的十倍金额，扣除其责任保证金；②以物代药发给参保人，或者为参保人提供虚假票据，一经查实，立即终止定点协议执行，同时，扣除医院或药店的全部责任保证金；③受理非定点药店的医疗证卡进行转移刷卡，做有违医疗保险政策规定的宣传和广告，可停止其医疗保险业务，并拒付由此发生的医药费用；④按《社会保险法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
10、全市各县医保政策会一样吗？
答：一样。医保实行了全市统筹，实行六统一分一调的管理原则。即：坚持保基本、建机制、可持续的原则；坚持实行属地参保及一卡通服务原则；坚持覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一；信息系统统一、实行分级管理、风险调剂的&六统一分一调&的管理原则。；坚持推进市级统筹与分步实施到位相结合的原则。先实行风险调剂金制度，待条件成熟后逐步过渡到统收统支模式；坚持医疗保障水平与经济承受能力相适应的原则。
11、医保业务正常办理要找领导签字吗？
答：不需要找领导签字，①实行窗口代办，正常业务由窗口受理后，窗口一站式办理并反馈；②分管领导负责制，实行&谁分管、谁审核，谁签字、谁负责&原则，分管负责制，有事找副职，不由参保人找领导办事而由窗口业务人员找领导处理；③未办事项登记制，窗口能当场处理的立即解决，办理不了的实行登记报告制，处理后电话及时告知本人结果；④效能考核要求，规定业务办理只能在窗口办理，如果出现推诿找到主要领导，就属信访事件登记，扣罚窗口当月效能考核分值。每周一召开督办事项调度会，信访事件处理做到小事不出窗口，大事不出医保局门口，把问题解决在萌芽状态。做到件件有回音、事事有着落。
二、居民医保窗口问答
12、居民何时参保，怎样计算参保年度？
答：居民应在2月底以前参保，当年2月底前续保的居民自当年1月1日起享受相应医保待遇，2月底后续保的自续保次日起享受相应的医保待遇；计算待遇自参保次日起至公历12月31日止，不得跨到次年的参保日，而自以为是一整年度365天，将会影响您次年参保和待遇享受。
13、新生儿何时参保、怎样享受医保待遇？
答：新生儿自出生之日起90天内（含90天）办理参保手续的，从出生之日起享受待遇；出生90天后办理手续的，从参保次日起享受待遇；出生当年参保的不需要补缴，出生次年参保的需补缴上年城镇居民基本医保费。
14、2013年已享受优惠，2014年断保为什么还要从2007年补缴？
答：按抚人社字[号文件精神，首次参保、中途参保、中断参保的，从启动年限补起，断保几年补几年。主要是三个需要：①全省城镇居民工作协同推进需要，赣府厅发[2009]97号文件规定，&城镇居民自参保日起即可享受医保待遇，但中途参保，中断参保的应自启动城镇居民医保年度起，按照本年度筹资标准全额补缴应保年的参保费用，且不享受补缴年度的财政补助和医保待遇&。同时医保实行全国转移，异地参保视同本地参保，特殊人群政府全额补助参保；②医保制度可持续性发展需要，提高公民互助共济意识&一人有病万家帮&；提高基金抗风险能力，防止&不病不保，一病就保&；③切实解决困难人员就医需要。
15、补缴居民参保基金，为什么不是120元/人，而是220元/人?
答：补缴属全额补缴，即：个人120元/人、财政补助320元/人，总计440元，目前优惠政策减半计算，为220元/人（未成年人185元）。
16、建行缴费，为什么要审核？
答：因参保以户为单位，每户人员可能存在变动情况，全市信息系统中需要每个居民参保缴费都要审核，缴费到账再划拨。
17、去年补缴了220元/人，今年为什么还缴不了参保费用？
答：去年补缴了220元/人，有可能是家庭成员变化或手工发生收费错误，核定人员出现差错不核定，影响2015年缴费，要及时到医保大厅1号窗口核实。
18、退伍军人为什么凭退伍证，还要医保关系转移手续？
答：按人社字[号文件规定，除劳改、服刑期间人员等特殊情况，都要办理补缴手续，资料齐全后建档。
19、补缴基金是不是要罚我们老百姓未参保或断保款？
答：不是，目的是完善城镇居民医保政策，维护参保人员社会保险合法权益，体现已参保人员的公平、公正待遇，促进居民主动连续参保，执行赣人社发[2014]23号文件，全额补缴基金，即：个人120元，财政320元。我市实行优惠政策减半收取，补缴后计算参保年限。
20、低保人员是不是每年要来申报？
答：要，因低保人员是动态管理，一户当中都有增减变动，每年要核对民政低保变更单，申报后以便通知已取消低保人员及时缴费，财政是以申报参保后的低保人员支付配套资金，不申报就没参保，财政就不补助。
21、慢性病居民门诊可不可以定点到县级医院？
答：原则上居民门诊（含慢性病居民）社区医院首诊、执行就近就医原则。考虑到社区医院不完善，慢性病药品不齐全，允许慢性病人员申请到县级医院就诊。
22、怎么近期想制卡拿不到居民卡？
答：原已照相制卡的居民凭票据可以领卡，近期由于将实施全省一卡通，为了不浪费居民资金、重复制卡，暂时不制卡，等待一卡通统一发放。如果急切需要可以免费制作临时卡使用。
23、没有居民医保卡怎样看门诊？
答：没有制卡或丢失卡的居民确实需要看门诊，凭身份证、参保票据到医保6号窗口办理临时卡。
24、新生儿参保需要提供好什么资料?
答：新生儿户口本，登记户口证明，以户为单位参保。
25、初次参保为什么要交1660元？
答：从启动年限2007年补起，每年220元，7&220=1540元，加上当年120元，0元，计算参保年限为8年。
26、我以前参加了新农合，现参城镇医保为何还要从2007年起收费？
答：非农户应当参加居民医保，如果以前是农户，2007年以后农转非的以公安派出所证明为准，从农转非登记户口年份起补缴。
27、我享受低保，不需要交钱，为什么还存在欠缴？
答：低保户是免费参保但不是免于参保，居民医保以户口为单位参保，户上有需要缴费的，当然仍然存在欠缴。还有低保人员中断参保，仍然需从2007年启动年份补起，哪年享受了低保就免缴哪年费用。
28、我孩子在学校年年都交了保险费，为什么现在还显示欠费？
答：学校参保率不是100%，存在个别身份证错误，或未参保学生，以至网络上未登记参保，仍存在个别欠费现象。
29、学生家长问：为什么孩子去年参了医保，今年却参不了？
答：按照赣人社、教育、发改委联合发文[2013]97号《关于我省各类中小学校和托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知》，学生统一由学校参保，在社区学龄儿童不按户参保。
30、我是残疾人员，为什么还要交医保？
答：只有重度残疾人是指二级以上残疾人员才有优惠，并不是所有残疾人员不要交医保，凡是申报的重度残疾人员可享受免费参保。
31、为什么门诊去年定点某医院，今年又变了？
答：按卫生部门设立社区卫生服务站后，为就近看病、小病进社区，强化了居民门诊管理，加强社区医院建设，增设了门诊定点医院，为了方便、快捷，所以有些发生变化。
32、为什么居民慢性病定点门诊手续要审批？
答：因为居民门诊执行就近就医原则，由社区医院统一首诊，考虑到目前社区医院建设落后、不是很完善，允许慢性病人员申请转入县级医院，需要医保分管居民业务领导审批后变更手续。
33、农转非、外地户口迁入参医保需要准备哪些资料？
答：农转非迁入证明，户口本复印件。
34、我是参加了新农合的非农户口，却需要缴居民医保费1880元？
答：新农合医疗参保对象是指农户，城镇居民医保参保对象是指非农户。首次参保，需从2007年启动年份补起，补8年共1760元，加上2015年当年120元，共计1880元，计算8年参保年限。
35、首次参保需要哪些资料？
答：①户口本复印件，②1寸免冠照片2张，③农转非、外地迁入户籍证明，④外地参保凭证，然后填写城镇居民参保登记表。
36、我前几年就有医保卡，审核正常，为什么交不了2015年的费用？
答：全市因医保系统升级，新系统暂时不够完好，有时出现网络问题，全省系统整合后会运作正常。
37、大学生毕业后怎样参保？
答：大学生毕业后，凭大学所在地医保经办机构出具参保凭证和原在本县就读学校的2007年、2008年参保证明，到医保服务大厅1号窗口核对2009年至入大学年限参保资料，计算参保缴费金额。
38、家庭需要拆户，更改名字以及身份证，需要怎样办理？
答：个人申请变更报告、持户口本和身份证原件及复印件，到医保大厅1号窗口办理。
39、怎样办理身故人员退保手续？
答：在当年年度无报销票据后，家庭成员办理退保报告、户口注销证明，写明享受继承人姓名、身份证和农行账号，将个人账户网上转账。
40、2014年家庭有余额的却不足以支付2015年的医保费怎么办？
答：有余额的居民凭缴费票据到1号窗口办理，实行手工缴费，医保局1号窗口将手工操作。
三、医疗审核窗口问答
41、医疗报销需要什么资料？
答：5份资料5个号码，5份资料是①转院表、②正式发票（加盖公章）、③出院小结、④疾病证明书、⑤费用总清单；5个号码是①本人身份证号（复印件）、②农行卡号、③医保卡号、④手机号、⑤就诊医院医保科电话号码。
42、不去慢性病定点医院看门诊，有报销吗？
答：根据《抚州市基本医疗保险特殊慢性病管理办法》规定，特殊慢性病门诊必须在慢性病定点医院看门诊。预防特殊慢性病人看非慢性病及非定点医院违规开药等不良行为。
43、居民生育报销需要提供哪些证件？
答：按政策规定，要持参加生育保险人员的准生证原件和复印件及相关的医疗报销资料。
44、一类慢性病去医院复查，看门诊要到医保登记吗？
答：在定点医院看门诊不需要登记
45、意外伤害，第一次手术没到医保报销，后续治疗也不能直报吗？
答：不能，意外伤害人员需经过医保经办机构调查核实，符合政策规定范围内的才能报销。
46、城镇居民为什么不能办理异地安置？
答：异地安置是指参保人员在本统筹地区以外长期居住（指户口）迁入当地的地区就医，而城镇居民医保一定要在户籍所在地参加，所以不存在异地安置。
47、我在外面打工，在外面生病为什么要办转诊转院？
答：参保人员入院后45小时内告知参保地医保经办机构，不按规定时间告知的，按抚府发[2010]32号文件第35条规定，未经医保经办机构同意，自行就医费用医保基金不予支付，医疗费用全部由本人承担。
48、为什么住院报销要扣起付线？
答：为加强医保基金管理，按市政府统一规定，防止小病大治、不用个人账户而大用统筹基金，以便确保科学合理使用统筹基金。
49、参加居民医保和职工医保有什么区别？
答：报销比例、封顶线和门诊均不同，职工（一档）医保有个人账户，居民医保实行门诊包干。
50、居民医保和职工医保在报销比例上主要有多大差距？
答：职工医保比居民医保住院报销比例要高。如二、三级医院差距，政策范规定围内分别高出10&13%和10&15%，封顶线高出16万。
51、一类慢性病在省内和省外定点医院报销比例是多少？
答：一类慢性病政策范围内省内报销比例85%，省外定点医院80%。
52、学生参加了多种保险要怎么报销？
答：携带医疗报销资料原件和学校请假证明先到县医保局报销，凭加盖医保局业务章的复印件和医保局报销的发票（盖有财政监制章）到其他保险单位再报销（如保险公司等）
53、异地安家人员如何办理外地就医手续？
答：参保人员应随子女及亲属常年在外居住的，先在网上打印或到参保地医疗保险经办机构领取两张异地安家人员基本情况登记表，按表内说明填写清楚，并在本人异地居住地选择当地一至三家不同等级的医保定点医院，分别盖好公章后，寄回参保地医疗保险经办机构备案。并将本人&费用支出明细卡&及&IC卡&存放在医疗保险经办机构管理，医疗保险经办机构收到登记表确认无误后盖上医保公章，一份寄回异地，一份留医保经办机构备案。
54、异地安家人员在外地生病住院时要办理哪些手续？
答：在入院后的前三天内电话告知医保局备案，出院后凭告知当次医疗报销资料（5份资料5个号码），委托亲友或信件邮寄到医保局审核报销。
55、异地安家人员就诊的医疗费如何报销？
答：异地就诊的医药费全部由本人先垫付现金治疗，异地安置参保人员在安置地选择的定点医疗机构就医，可以享受到本地同等报销待遇，因病情需要转往非选定的医疗机构治疗的，必须办理转诊手续，其费用按外诊报销。没有办理手续在非选定的医疗机构就医治疗视为自行就医不予报销。
56、转外住院人员报销医药费应提供哪些资料？
答：参保人员属短期外出探亲，在外面门诊医疗严格控制在个人账户内和医保用药目录、诊疗项目、服务设施范围内的药品报销。如属于急诊住院，必须在办理入院手续后的前三天内电话告知参保地医疗保险管理局。本地就诊到外地的需在本县首诊定点医院填报转诊转院审批表，出院后所发生的医药费用报销时提供以下资料，医院的有效医疗发票、住院费用明细总清单、出院小结、疾病诊断证明书（所有资料需加盖医院专用章）、转诊转院审批表、医疗保险卡、身份证复印件及单位或社区证明材料，材料交医保经办机构审核，按规定报销。
参保人到异地探亲半年以上的，必须按异地安家人员的规定办理就医手续，按异地安家人员规定报销医药费。
57、参加职工医保与居民保险，缴费金额相差几十倍，报销比例也就差那么几个百分点，参职工医疗保险有什么划算呢？
答：职工基本医疗保险缴满缴费年限，终身享受基本医疗保险，而居民缴费是终身制，且封顶金额相差很多。
58、居民和职工医保封顶线多少？二次报销是怎么回事？
答：城镇居民基本医保、大病医保和重大疾病保险合计封顶线是30万元、职工三险合计封顶线是46万元。重大疾病保险，上年度个人负担医疗费超过本市上年度工资的30%以上的部分按70%的比例进行补偿。
59、城镇居民患有特殊慢性病怎样申报？需要哪些材料？
答：由申请人携带医疗证、特殊慢性病申请表和相关医疗资料到医保服务大厅2号窗口申请，医保局指定地点由相关专家会诊后进行审批，并出具审批结论。
60、为什么要用完卡上的个人账户才可以申请慢性病？
答：特殊慢性病门诊是针对门诊账户不够开支的补充报销，请先将个人账户或居民门诊先用于开支特殊慢性病就诊，居民除了慢性病封顶外，还可多用800元治疗疾病。
61、特殊慢性病每年都要审批吗？
答：新患有特殊慢性病的参保人员必须申请办理慢性病，上年度患者不需再办理。
62、如何取消异地安置？
答：由申请人带好异地安置申请表附表到参保地医疗经办机构撤销
63、为什么意外伤害人员报销要等待？
答：意外伤害人员须填写意外伤害调查表交到医保经办机构，由医保局调查稽核人员调查核实。排除第三方责任后方能报销，尤其是交通肇事伤害，要等待交警部门每半年提供汇总表后才能结算。
64、转诊转院要在什么时间办理有效？
答：必须在入院前三天内由首诊医院办理或外地住院直接电话告知医保经办机构。
65、二类慢性病是怎么享受待遇？
答：患有二类慢性病的人员，在个人门诊账户用完后，到医保局或网上打印表格申请，医保局组织人员审核批准后，即可享受二类慢性病待遇。
66、一类慢性病不在定点医院看的门诊发票能报销吗？
答：不能，为加强基金管理监督需要。
67、行政事业单位新参保人员需要准备什么材料？
答：行政介绍信、身份证复印件、填写参保单位人员变更表并加盖公章
68、当年退休人员可以享受退休待遇吗？
答：不能，当年退休人员次年享受退休待遇
69、二类慢性病报销多少封顶？
答：①二类慢性病，居民医保2000元封顶、职工医保4000元封顶；②患有重型精神病、冠心病支架植入术后、慢性肝炎肝硬化肝腹水期的将门诊治疗费用由统筹基金支付限额提高到居民4000元、职工8000元；③同时患有两种或两种以上的二类慢性病，居民3000元、职工6000元；④职工高血压患者实行分级管理，Ⅰ级2000元、Ⅱ级3000元、Ⅲ级4000元。
70、什么是乙类、甲类？
答：我们的项目分为甲类、乙类、自费，甲类就是直接进统筹报销、乙类需先行负担一部分后再进统筹报销。
71、乙类药品、乙类材料可以报多少？
答：个人先行负担10%、带&*&号的负担20%，之后按甲类进入统筹报销
72、一类慢性病住院跟普通住院的区别？
答：普通住院按正常比例报销，一类慢性病住院除按正常的比例报销外，除自费项目未达到最低报销比例的，系统会自动计算医疗补贴。
73、一类慢性病住院最低可以报多少？
答：居民医保除自费项目外，不低于总金额的70%，职工除自费项目外，不低于总金额的85%，如转外诊非定点医院，降低5%。
74、培美曲塞二钠重组人血管内皮拟制剂可以报销吗？
答：符合条件的特药申请人，执相关疾病的病历资料联系抚州市第一医院肿瘤科查国华主任或市一医院血液科 吴春华主任，定点医院进行定时、定药、定量、定价、定额五定管理，方可报销，不能擅自用药就报。
75、特殊材料最多可以报多少？
答：特殊材料分为可报、不可报两种。
可报销的特殊材料有些是有支付标准的，就是有一定限额，限额内的按比例报销，限额以外的自行负担，无限额的就直接按比例报销。
76、什么是自费项目？
答：江西省三个目录之外的就属于自费项目，三个目录包括：江西省基本医疗和工伤保险药品目录、抚州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围。
77、特殊慢性病是指哪些病？
答：特殊慢性病分一类慢性病和二类慢性病共有25种。
一类慢性病6种：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植等后期抗排斥治疗。
二类慢性病共有18种：精神病、原发性高血压病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺气肿、冠状动脉硬化性心脏病、痛风、血友病、癫痫、重症肌无力、多发性肌炎、运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）、强直性脊柱炎、脑膜瘤(良性)。
78、行政事业单位参保本来是财政负担，跨年度时为何刷不了卡？
答：行政事业单位参保属单位负担部分由财政预算安排，个人负担要由单位代扣代缴，按市政府[2010]32号文件规定，医保经办机构向用人单位征缴医保基金，征缴基数是按本单位上年度法定退休年龄以下职工的工资总额（以国家统计局发布的计算口径为准）计算。每年度12月底全市财务年度结转，同时我县以县政府办名义及时下发了参保通知，单位参保缴费后才能生效，以致未参保单位职工跨年度时刷不了卡。
79、居民门诊包干怎样结算？
答：居民参保人员就近社区卫生站进行门诊医疗，5次以内每次设定20元的起付线，超过5次不设起付线，起付线以上部分按50%比例给予报销，一个年度普通门诊统筹基金总计最高支付限额为800元，学生设有个人账户30元/年。
80、政策规定哪些项目医保基金不予支付？
答：按抚府发[2010]32号文件第35条规定：参保人员发生的下列费用，医疗保险基金不予支付
①打架、斗殴、自杀自残、吸毒、酗酒、性病、交通肇事、医疗事故、工伤等造成伤残所发生的医疗费用。
　　②挂床住院、住家庭病床的医疗费用。
　　③《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》范围以外的费用。
　　④凡因私出国访问、学习、考察或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
　　⑤未经医疗保险经办机构同意，自行就医的一切费用。
四、财务结算窗口问答
81、从就业单位辞职后的人员如何办理医保？
答：办理医疗保险，可以从以下三者选其一：一是随重新就业单位职工一并参加城镇职工基本医疗保险；二是参加灵活就业人员医疗保险，接续原事业单位参保的城镇职工基本医疗保险；三是参加城镇居民医疗保险。
82、原国有改制破产企业职工在改制时距退休差五年以上的人员参加灵活就业人员医疗保险有什么优惠政策？
答：享受政府两种优惠：一是2002年以前的工龄视同缴费年限。（无工龄人员男缴费必须满30年、女满25年后才能享受退休医保待遇）；二是改制企业女职工参加灵活就业人员医保50岁的次年可办理退休医保待遇（无工龄人员女的必须缴费至55岁），但实际缴费年限至少15年。如果不参加灵活就业人员医保，其本人属低保户、重度残疾人员或失业的十四类退役人员，以家庭为单位参加城镇居民医保，其本人免费参保。
83、何时审核参保职工退休医疗待遇？
答：当年办理退休手续的参保职工，在十二月底前由单位或个人到医保经办机构参保窗口申请办理退休医疗待遇手续，经核定在下一年度享受相应待遇。
84、冲减个人账户需要哪些证件？
答：3份资料3个号：3份资料是①冲减个人账户应携带发票原件、②发票用药清单、③医保明细本；3个号是①本人身份证号、②医保卡号③本人农行账号。
85、疾病住院报销比例与哪些因素有关？
答：与&医、保、治、病&四个字相关。①&医&就是与就诊医院等级和是否定点医院有关，医院等级越高报销比例越低，相差10个百分点，起付线相差100元；定点医院比非定点报销高出10个百分点；②&保&就是与参加何种保险有关，职工比居民高出10&20个百分点，封顶线高出16万；③&治&就是与治疗使用的材料、检查、药品情况有关，特殊材料、乙类材料个人均需先要负担10%，带&*&号乙类药品负担20%;④&病&就是与患者病情有关，单病种手术、特殊慢性病均实行定额标准，实行特殊照顾办法结算。
86、结算为什么有单病种？单病种有几种？
答：对一些常见病，本县有能力处理且医疗技术成熟的病种，执行按病种付费，以减缓大型医疗机构的就诊难压力，单病种按抚人社字[号文件规定有56种。
87、领报销结算单需要带哪些资料？
答：只需带报销受理回执单即可领报销结算单。
88、统筹基金、单位负担、个人负担和个人支付是什么意思？
答：统筹基金是从医保专户中支付的基金，单位负担是指单位为其职工负担的一些转外及特殊用药的承担部分，个人负担就是和个人支付一样都是指个人在本次就诊中应该承担的部分。
89、省外定点和省外非定点结算费用有哪些区别？
答：省外定点转外自付比例为总费用的10%，省外非定点转外自付比例为20%，但患有一类慢性病的人员的转外负担比例较少，一档省外定点政策范围以内最低报销85%，省外非定点政策范围以内最低报销比例80%。
90、冲减个人账户为何要当年发票？
答：因财务网络结转截止在当年12月25日左右，也是财务基金管理制度要求，原则上只允许当年发票当年处理，但异地安置人员个人账户上年度有结余时可允许跨年冲账。
91、农业银行能不能设个点在医保局呢？
答：农业银行是按市信息系统要求，基金支付实行网络转账定点银行，建设银行是市信息系统要求基金收缴定点银行，申报、管理都由市局统一管理，统一网络，其他银行只能手工操作，不利于基金管理。
92、报销人取回原始资料复印怎么办？
答：医保局在办理转院表上写明温馨提示，请各位报销的参保人员，在报销之前就必须将所有资料复印好，一旦医保局受理了原始发票等资料后，进入报销流程，医保局不再提供发票等资料的复印查找工作，不便于财务账务管理，特殊情况需要复印，必须经分管财务领导同意。
93、几个报销人员能用同一个账户吗？
答：老程序可以，现在的新程序已不允许，确保资金安全到本人。
94、我有除农行以外的账号可以转账吗？
答：暂时网上转账不行，因为我市的医保信息系统目前只有农行做了接口，将来系统完善可能实行和建行建立接口或其他银行联网。
95、未成年人意外身故有多少钱赔偿，需要带哪些证件？
答：未成年人意外身故的赔偿金额与其年龄有关，最高赔付为1.2万元，办理时应带好4份资料3个号：4份资料是①火化证、②学生所在学校证明、③公安部门的户口注销证明、④继承权属户籍证明；3个号是①继承人姓名身份证号、②农行账号、③手机联系号。
96、已故者卡里有钱，需要带哪些证件办理？
答：参加基本医疗保险的身故人员结余的个人账户可以办理继承或一次性返还给继承人，办理时需带火化证，办理人员身份证复印件和本人承诺书即可。
97、为何职工生育报销和基本医疗报销需分开？
答：生育报销和基本医疗报销属两个不同的险种，财务账目要分开处理。
98、委托他人报销为何还需要提供本人电话、账号、身份证、户名及委托人身份证？
答：一是为了您报销资金及时足额安全划拨到账，二是预防问题票据出现，在有利于外调工作需要。
99、国有困难企业免费参保应符合什么条件？
答：根据省市有关文件要求，以下两种情况符合国有困难企业可以申报：①完全没有生产经营活动，没有任何收入来源的国有或大集体企业；②有少量经营活动，但在职工资发放少于当地社会保障工资6个月（连续三年收不抵支、经营亏损）。
100、关破改国有企业怎么办理参保？
答：关、破、改、困企业人员原则上只减不增，办理新增人员单位应配套漏报年限上级财政补助部分后，才可核定，否则漏报人员存在断保现象，将会影响其个人今后退休享受医保待遇。
101、网上办理参保的流程怎么操作？
答：网上办理应进入：；输入单位医保编号及相应密码后，则可进入，按提示进行相应操作即可。
102、没有医疗卡怎么看病？
答：凭本人身份证及时到医保局6号窗口办理挂失，丢失或没办IC卡的人员需要住院治疗可到医保局2号窗口登记，出院后到3号窗口报销。
103、医疗卡丢失了怎么办？
答：应及时凭个人身份证到医保局6号窗口办理挂失手续，同时申请办理补卡手续，委托他人办理还应出示被委托人的身份证。
因遗失医疗保险卡未及时办理挂失手续造成的损失全部由个人负担。
104、领医疗卡要拿什么证件？
答：持身份证及复印件和原缴费票据即可。
105、身份证跟医疗卡上的信息不一致怎么办？
答：原则上以身份证信息为准，更改医疗卡上身份证号信息。
106、医疗卡多久有领？
答：老医疗卡一般情况下是照相后三个月有领，现在即将执行全省一卡通，所有医疗卡都重做，一旦领取新医疗卡，老医疗卡就自动作废。
107、困难破改企业退休工资以多少为标准？
答：原则上以上年度12月份的养老金作为当年医保工资标准，如果没有养老金的，以当地最低生活保障金作为工资标准。
108、职工基本医疗保险缴费比例是多少？
答：缴费比例是9.5%（其中个人2%、单位6%、大病1.5%）
109、我到了不能生育的年龄为什么还要交生育基金？
答：生育保险制度是指由用人单位缴纳保险费，其职工按照国家规定享受生育保险待遇的一项社会保险制度。其作用之一是平衡用人单位之间的负担，减轻用人单位招用女职工的成本，促进消除就业性别歧视。因此，只要是职工（没达到退休年龄）就要参加生育保险，参保费用由用人单位缴纳。
110、我单位每年都缴费，到退休年龄为什么还要交退休风险金呢？
答：城镇职工基本医疗保险基金的收支平衡，增强基本医疗保险基金的抗风险能力，基本医疗保险风险金的来源由用人单位按已参保退休人员的实际数每人600元的标准一次性缴纳。
111、我是一位已退休的灵活就业人员，每年都要交大病保险，这个可以不参吗？
答：不可以，大病保险与基本医疗保险是捆绑在一起的，同步实施。
112、我单位教师强烈要求个人少交点，参保基数为什么不能少点？
答：每年当地社平工资依据是统计局调查数据，属法律权威资料，行政事业单位应按实际工资（国家统计口径为准的工资总额）来核算的，实际工资含各种补贴，参保人员不少于上年度社会平均工资为工资标准。
113、我从外地把医保关系转回来，中断了几个月，可以不补缴吗？
答：必须补缴的是快到退休年龄、缴费年限尚不足最低年限规定的参保人员。因此，您不补交将可能影响退休享受医保待遇。医疗保险一般要求最低缴费年限为女满25年，男满30年。
114、我是80后的，来参保为什么要补缴呀？
答：医保政策规定是基本医疗保险缴费年限必须达到男满30年，女满25年，年限不足就得补足。
115、我是鞭炮厂的，老板要换参保人员，为什么已换的和被换的都要同时交同一个月的保费呢？
答：同时都应参加一个月的保险，计算参保时间最少按月份计算，不能按天计算。
116、关于你们医保局的账号太多了，都是进你医保局的账，为什么不可以进一个帐？
答：账号是财务制度要求分立账户，分账核算，以便分账管理，更有利于加强基金监督管理使用。
117、我是在职职工，工资与退休职工工资一样，为什么个人账户金额不同？
答：在职与退休的个人账户返还比例不一样，在职个人账户划拨是年工资的3.2%，退休的个人账户是年工资的3.8%。
118、我单位参保人数没变，今年缴的医疗保险费为什么比去年多了？
答：医保缴费金额是根据人数，工资和缴费比例来核算的，而且社平工资每年都会增长上调，所以缴费金额会相应的增加。
119、医疗机构和药店的风险责任金怎么办理返还？
答：每年的2月份开始，各医疗机构按协议要求没有违规行为后，可以到财务室查询风险金的数额，开具收据或发票，先由财务科长签字，再由分管医疗、财务领导签字即可。
120、已缴费参加居民医保，但医保系统里没有个人信息，能帮忙查找缴费原始凭证吗？
答：请各参保人员妥善保管好自己的缴费凭证，一旦丢失，查询起来特别麻烦。全县参保人员近10万人，如果实在需要查询，应先找到分管居民的领导和分管财务的领导签字同意，然后到1号窗口核对后财务科查询。
121、一卡通费用什么时候能结算？
答：异地一卡通费用医保局每季度和市医保结算一次，各定点医疗机构可在每年的4月、6月、10月、1月和医保局结算上一季度费用。
五、工伤生育窗口问答
122、参保职工要求企业多发工资，签协议不参加医疗保险，行不行？
答：不行，企业同意职工不参保，如职工发生的医疗、工伤、生育等相关费用企业仍有推卸不掉的责任，还要承担相关的费用；对于职工，为了不参加医疗保险个人缴费部分的小钱，而同时会失去享受医疗、工伤、生育等社会保险的权利。因为医疗、工伤、生育等社会保险必须同时参保有效，按《社会保险法》和全省金保工程要求执行。
123、新参保单位需带哪些材料？
答：①营业执照、事业单位法人证书、民办非企业单位证书；
②组织机构统一代码证书及其复印件
③企业法人代表身份证及其复印件
④单位职工花名册(18位身份证)
124、工伤费用报销需要带哪些材料？
答：4份资料4个号码：4份资料即①工伤认定书原件和复印件、②身份证原件和复印件（异地身份证出示当地公安证明）2份、③正规医疗资料，发票（加盖公章）、费用清单、疾病证明书、出院小结、④本人承诺书；4个号码即本人建行账号（如不是本人的请写委托书加按指模、带齐身份证）、联系电话、医疗卡号和就诊医院医保科电话。
125、领取一次性医疗补助金需要带哪些材料？
答：6份资料3个号码：6份资料即①解除劳动关系原件及复印件、②工伤认定书及复印件（异地身份证出示当地公安证明）2份、③伤残等级认定书原件和复印件、④单位支付一次性就业补助金的银行到账凭证（加盖银行印章）、⑤事故调解书（加盖当地政府和县安监局公章）、⑥个人承诺书；3个号码即①本人银行账号、②本人身份证复印件2份、③手机联系号。
126、领取一次性伤残补助金需带哪些材料？
答：①工伤认定书复印件2份、②伤残鉴定书和复印件、③本人建行账号、④本人身份证复印件2份。
127、发生工伤必须在什么时间内快报？怎样快报？
答：自发生工伤起24小时内电话及信息传递快报，48小时内填写工伤快报表送达到医保局4号窗口，并附工伤人员身份证复印件（现场拍照及时发送到手机备查）。
128、参加生育保险女职工申领相应待遇应提供哪些材料？
答：待遇享受人提供5份资料4个号：5份资料是①当地计划生育部门出具的生育证或计划生育手术证明、②准生证原件和复印件、③结婚证复印件、④出生证复印件、⑤一寸彩照一张；4个号是①本人身份证原件和复印件、②医保卡号及复印件、③本人建行账号、④手机联系号。
129、参加生育保险女职工怀孕后应办理哪些手续？
答：计划生育服务证原件和复印件、身份证原件和复印件、一寸彩照一张、医保卡
130、职工享受生育保险待遇，必须具备哪些条件？
答：已参加生育保险，且在享受生育保险待遇前，由用人单位为该职工连续缴费满一年以上（含一年）、符合法定生育条件并履行规定手续生育（含流产）或实施计划生育避孕节育情况检查、避孕节育手术和复通手术。
131、职工生育保险待遇包括哪些？
答：生育医疗费、生育津贴、计划生育手术费用、法律法规规定的与生育保险有关的其他费用
132、发生工伤后应怎样就医治疗？
答：发生工伤后，情况紧急时可就近抢救，并在24小时内报告医保局，到医保局登记，待伤情相对稳定后必须转入工伤保险定点医疗机构继续治疗，拒不转入的，不予支付治疗费用。
133、职工工亡，领取一次性工亡、丧葬补助金应提供哪些材料？
答：5书3号：5书是①工亡认定书、②继承人承诺书、③财产继承公证书、④亲属关系公安证明书、⑤成年人社保关系证明；3号是①享受人身份证号及复印件（异地身份证出示当地公安证明）、②建行账号、③手机联系号。
134、享受工亡遗属待遇应备哪些资料？
答：工伤认定书、申请因工死亡职工直系亲属的有关公安证明材料、经办机构要求提供的其他材料。
135、一次性伤残补助的标准？
答：一级伤残为27个月、二级为25个月、三级为23个月、四级为21个月、五级为18个月、六级为16个月、七级为13个月、八级为11个月、九级为9个月、十级为7个月本人工资。（注：本人工资为工伤发生前12个月平均参保工资）
136、一次性医疗补助标准？
答：五级20个月、六级17个月、七级12个月、八级10个月、九级7个月、十级4个月的本人工资。
注：本人工资为解除劳动关系当月本人工资
137、工伤保险医疗费报销从发生日到领取报销费为何较长？
答：从发生工伤至领取待遇一般需要五个阶段时间：
①申报工伤时间：职工发生工伤用人单位24小时内电话并48小时内填写《抚州市职工工伤事故情况快报表》。
②调查核实时间：县人社局受市人社局委托，在收到快报表后，医保局配合派人到现场调查核实，并做好笔录材料（重大伤亡事故由市人社局直接派人调查核实），并整理申报工伤资料。
③伤认定时间：县人社局根据工伤整理资料，会议研究同意申报到市人社局，市人社局根据县人社局笔录材料，在受理日起60天内做出是否认定工伤结论。
④工伤治疗时间：工伤人员在医疗期结束后出院，依据《工伤认定书》、医疗费报销资料再到医保局报销。
⑤报销审核时间：医保局在受理报销资料齐全后，原则上5个工作日办结，但大额费用（1万元以上），因需到治疗医疗机构电话或实地稽核，可能会延迟时间。
138、先行支付需要什么条件？
答：先行支付并非强行要付，必须偿还且符合以下条件①认定工伤决定书；② 工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料和主动偿还承诺书；③人民法院出具的民事判决书等材料；④对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的需提供公安机关出具的证明材料和追缴偿还计划承诺书；⑤由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料；⑥由所在单位或其在行政事业单位工作近亲属向医保局签订的先行支付偿还担保承诺书（盖好公章）。
&&&&&&&&&&&&&主办:中共东乡县委 东乡县人民政府 东乡县宣传部
承办:东乡县政府信息中心
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