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株洲市一医院创伤骨科创建于20世纪60年代，是我院最早成立的科室之一。经过几代人的艰苦努力和数十年的快速发展，本科已成为专业基础扎实、技术力量雄厚和设备设施先进的临床科室，综合实力居株洲市第一，省内地市级医院前茅。本科现有主任医师3人、副主任医师4人，中南大学湘雅医学院硕士研究生导师1人，拥有博士学位者1人，拥有硕士研究学位8人。本科开展骨科几乎所有常规与疑难病例的诊疗工作，每年门诊一万余人次，收治住院病人千余人次，开展大中型手术近800台。主要治疗疾病和开展的手术有：各种四肢及骨盆骨折的内、外固定术；关节镜手术；髋、膝、肩关节置换术；显微外科手术（断肢、断指再植术，血管神经肌腱移植术，皮瓣转位、游离移植术修复全身皮肤软组织缺损）；各种骨病、骨肿瘤的治疗；小儿骨折、先天性畸形及各种畸形的矫形和功能重建术和严重的复合伤及多发伤的治疗。近年来成功开展人工关节翻修术、关节镜下微创手术（半月板修复、交叉韧带重建术等）、MIPPO技术治疗四肢骨折、复杂创面的各类皮瓣修复手术、复杂骨不连接治疗、肢体畸形矫形和骨与软组织恶性肿瘤保肢治疗、先天性髋关节脱位的手术治疗、PFNA微创手术治疗老年人粗隆间骨折、螺旋臼全髋置换治疗髋臼发育不良、VSD治疗大面积皮肤缺损、带线锚钉治疗肩袖及关节周围韧带损伤等，本科同时承担并完成株洲市及湖南省多项科研任务，为骨科新技术、新进展在本地区的推广应用，整体水平快速提升做出了重要贡献。
二、学科带头人简介：刘荆陵：学科带头人，本科学历，副主任医师，中南大学湘雅医学院兼职副教授，湖南省骨科专业委员会委员。擅长创伤骨科、骨关节外科及小儿骨科，尤其对骨盆髋臼骨折，髋膝关节置换术，膝关节镜检术，关节镜下半月板修复、交叉韧带重建术，恶性肿瘤的保肢治疗，先天性髋关节脱位的手术治疗，高难度的骨盆四肢骨折复位内固定术和骨延长术治疗骨不连、骨缺损等均有自己独特见解。已率先在地市级医院成功开展双膝/双髋同时置换手术，PFNA微创手术治疗老年人粗隆间骨折，螺旋臼全髋置换治疗髋臼发育不良，VSD治疗大面积皮肤缺损，带线锚钉治疗肩袖及关节周围韧带损伤等。多次参加国际、国内及省内学术会议，在国家级、省级杂志上发表论文十余篇，三项成果获得省、市科技成果奖及实用技术奖。
三、技术骨干简历：刘荆陵：毕业于衡阳医学院，本科学历，副主任医师。现任株洲市一医院创伤骨科主任，中南大学湘雅医学院兼职副教授，湖南省骨科专业委员会委员。擅长创伤骨科、骨关节外科及小儿骨科，尤其对骨盆髋臼骨折，髋膝关节置换术，膝关节镜检术，关节镜下半月板修复、交叉韧带重建术，恶性肿瘤的保肢治疗，先天性髋关节脱位的手术治疗，高难度的骨盆四肢骨折复位内固定术和骨延长术治疗骨不连、骨缺损等均有自己独特见解。已率先在地市级医院成功开展双膝/双髋同时置换手术，PFNA微创手术治疗老年人粗隆间骨折，螺旋臼全髋置换治疗髋臼发育不良，VSD治疗大面积皮肤缺损，带线锚钉治疗肩袖及关节周围韧带损伤等。多次参加国际、国内及省内学术会议，在国家级、省级杂志上发表论文十余篇，三项成果获得省、市科技成果奖及实用技术奖。
李先安：骨科专业博士，主任医师，现任株洲市一医院创伤骨科副主任,中南大学湘雅医学院骨科硕士研究生导师，湖南省骨科专业委员会青年委员会副主委。经过系统的外科医学培训和多年的临床工作，外科基础理论及外科基本技术扎实。熟练掌握骨科常见病、多发病的诊断和治疗，对骨科各部位骨折、关节脱位的手法复位和外固定有丰富的经验，独立开展各种骨科手术，包括：各部位骨折切开复位，钢板或髓内钉内固定手术，肩、髋、膝关节的置换手术，多种骨病（骨肿瘤、骨髓炎、骨关节病等）的手术治及配套治疗等。特别擅长外固定支架治疗骨不连、肢体不等长，微创技术在骨科中的应用（MIPPO），前后交叉韧带重建的不同方法，外伤后巨大骨缺损的骨重建技术等手术治疗。熟悉掌握处理各种骨科术后并发症的方法。在国家级及省级核心期刊上发表10篇学术论文。&王镖：男，大学本科，创伤骨科主任医师，1991年大学毕业，从事骨科专业多年，对骨科疾病的诊治具有较丰富的经验。1999年在第一军医大学南方医院创伤骨科进修学习，对创伤骨科中骨盆髋臼骨折、人工关节置换、复杂的四肢关节周围骨折有较深的研究，对四肢血管神经的损伤的修复有较强的临床经验。近年来主持创伤骨科上肢显微手外科工作，应用游离组织瓣、带蒂组织瓣修复全身各部位的软组织缺损及重建，开展10余种组织瓣游离移植或转位修复全身各处组织缺损，填补了我院空白；开展各种骨瓣移植治疗骨不连或骨缺损，如游离移植腓骨皮瓣（其中腓骨长度18cm）重建下颌骨因肿瘤全部切除造成的缺损，取得较好效果；开展各种新型内固定方式治疗上肢各部位的骨折，取得较好效果；在四肢主要血管损伤的诊断及治疗上有较高造诣。多学科合作，也取得很好的临床效果，如利用游离组织瓣修复口腔、颌面部肿瘤切除后造成的缺损。在肘周围开展高位动静脉造瘘或血管移植行动静脉内瘘成形为尿毒症病人解除痛苦。发表论文多篇，其中中华级论文4篇，曾获长铁总公司科研一等奖1项，广州集团公司科研三等奖1项。
夏跃文：男，1965年出生，1987年大学毕业，一直在我院从事骨科临床工作，工作认真踏实，2001年晋升为外科副主任医师，2002年师从大连医科大学王立德教授，学习关节镜外科技术。对骨科创伤、四肢骨折、骨关节炎、骨肿瘤的诊治有较高造诣。多次参加国际、国内及省内学术会议，在国家级、省级正式刊物发表论文20余篇，获省科技成果奖四等奖一项、市科技成果奖二等奖一项。
杨新佑：本科学历，副主任医师，较熟练掌握骨科常见病、多发病的诊断、治疗，对骨科各部位骨折、关节脱位的手法复位和开放复位均有一定的经验，对四肢血管神经的损伤的修复有较强的临床经验，对小儿先天性畸形矫形有一定的经验，擅长手外科、四肢创伤治疗，成功开展了带蒂皮瓣，游离皮瓣修复四肢缺损，开展了手部小皮瓣修复指端缺损，在国家级、省级刊物发表多篇论文。
张威：男，湘雅医学院外科硕士，创伤骨科副主任医师。专业擅长：具有丰富的骨科疾病诊治经验，发表临床论文多篇，骨科理论知识扎实，手术操作技术精湛，能熟练进行四肢骨折的开放或闭合复位内固定术，四肢软组织缺损的皮瓣修复治疗，复杂手足外伤的急诊处理，尤擅长人工髋、膝关节置换手术及翻修术，善于通过关节置换手术矫正因骨性关节炎、股骨头坏死、类风湿关节炎等疾病导致的各种关节功能障碍及畸形等。
刘银：男，本科毕业，从事创伤骨科临床工作十余年，工作认真负责，熟练掌握四肢骨折、关节周围骨折及骨盆髋臼骨折的诊断和治疗，能熟练处理多发伤及复合伤病人的救治，目前从事关节组工作，擅长人工髋、膝关节置换术和翻修术，以及关节镜下治疗半月板损伤、前后交叉韧带损伤与重建。曾于北京大学人民医院进修学习，系统掌握关节相关疾病诊治及关节镜外科技术。
四、设备设施：美国Ziehm C臂：目前国内最先进的移动C臂机之一，美国Ziehm 公司是世界上第一台移动C臂机的生产厂家，其产品世界领先，能为骨科手术提供清晰准确的X线成像和定位。万级层流手术间：高标准的手术间，能开展包括人工关节在内的几乎所有高质量的骨科手术。
五、科主任：刘荆陵：，邮箱：
六、网站维护联系员：杨新佑，，
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麻醉基本操作 之 腰硬联合麻醉技术
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麻醉学是一门研究临床麻醉，生命机能调控，重症监测治疗和疼痛诊疗的科学，通常用于手术或急救过程中。视频整理于
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麻醉基本操作 之 腰硬联合麻醉技术
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文森特丶v1ncent
歌神洞庭湖丶人工全髋关节置换术：假体选择和手术操作的关键点
中国人民解放军总医院第一附属医院 张洪
一、初次人工全髋置换术
那么初次人工全髋置换术在咱们国家已经非常普及了，很多县一级的医院，甚至更基层的医院都能做。但是如何做好这种手术，那么需要很多很多手术的要点和一些基本的常识，今天就这个问题给大家深入的讲解一下。
幻灯片3这些图片都是人工关节失败以后的图片。要么髋臼的彻底的松动，要么股骨侧的松动等等。也就是说如果我们人工关节手术技术不好，造成这么严重的后果，对病人来说是一个非常严重的灾难，那对我们医生的名声也是一个很大的打击。因此，作为人工关节的医生或者是从事人工关节置换术的医生，我们应该认真的反思失败的原因，这样从中找到解决问题的方法。
人工关节置换术已经大概有四十多年的历史，这个早期失败的原因实际上到目前为止主要是手术技术的问题。如果一个病人做完手术以后一年之内出现问题，或者脱位或者神经血管损伤或者假体的松动或者感染等等，实际上是跟我们医生的手术技术是密切相关的。如果我们手术技术过关，病人使用时间比较长。目前来说人工关节使用的年限，病人是经常问到这个问题。我们常常说应该是20年以后，仍然70%到80%的病人在使用。但是到了20年以后如果出现问题会出现什么样的问题呢？那么这种问题常常跟假体设计、固定方法以及关节界面材料有关。那么他出现问题的原因就是假体的松动和磨损，由此而来引起的骨溶解，这是晚期失败的原因。
现在来看看人工关节置换术这个髋臼侧和股骨侧的这个假体出现问题的原因的可能性。分为髋臼侧骨水泥型假体和非骨水泥型假体，那么股骨侧也分为骨水泥型的假体和非骨水泥型假体。
（一）骨水泥型髋臼
骨水泥型的髋臼的这种使用，其实是最早开始使用，在四五十年前我们人工关节置换术的之父，他开始发明的人工关节，使用的就是一种高分子聚乙烯的髋臼，同时使用这个骨水泥来固定髋臼。那么人工关节发展这么长时间，现在这个骨水泥型的髋臼使用率越来越少了，就是因为他的总体失败率偏高。它失败的主要原因是骨水泥和骨界面的松动，主要是因为机械强度不佳，跟手术技术有关，跟骨水泥锚固作用有关。但是有一些骨水泥固定的非常好，可是过了一段时间，过了十几年以后，假体周围有大量的骨溶解。这是因为早期的塑料的产品，就是聚乙烯的产品，由于不耐磨，跟金属界面磨损以后产生大量的聚乙烯的碎屑以后，造成了人体对聚乙烯碎屑的反应以后造成的严重的骨溶解，这个是骨水泥髋臼的一个失败的重要原因之一。
那么什么是标准的骨水泥型假体的设计呢？他的设计需要塑料臼需要有一个金属边缘来在术后读X光片的时候可以显影看这个假体的位置。同时它外表面有很深的沟槽以及保证聚乙烯厚度的小柱，这样可以保证聚乙烯能在髋臼的表面达到1到2个毫米均匀的厚度。这是它的设计，同时它目前材料的更新就是最新的材料的要求，它需要高交联的聚乙烯，因为这个普通交联的聚乙烯刚才谈到它可以造成晚期的聚乙烯碎屑的大量释放以后造成严重的骨溶解。那么高交联聚乙烯经过特殊处理以后，那么这种现象就明显的减轻了。
那么髋臼手术骨水泥固定髋臼我们需要什么手术技术的要求呢？首先我们需要这个髋臼要打磨的要足够深度，如果髋臼磨出的深度不够，松质骨床显露的不好，那么这样的话就可以造成骨水泥和聚乙烯以及骨面之间的锚固作用就很差。因此，我们需要把所有的皮质下骨、软骨下骨完全磨透，松质骨的显露非常好，而且要对假体的覆盖要好。同时要做骨床的打桩，一般打那么3到7个孔，比较深的比较宽的孔。要求麻醉师要低压麻醉，保证骨面出血尽量要减少，还要使用高压的冲洗枪，把松质骨面的间隙里的骨屑完全冲洗干净，这样的话就可以保证骨水泥良好的渗入。那么骨水泥要有使用髋臼的骨水泥加压技术，把骨水泥完全打入髋臼，在固定的时候位置要把握好，要避免晃动，不要让他在没有固化的时候反复晃动，这样的骨水泥质量就会明显受到影响。
（二）非骨水泥型髋臼
目前来说非骨水泥型髋臼的假体是国际上和国内最为流行的一种髋臼固定方法，因为它比较简单，髋臼打磨以后直接把假体打入，必要的时候使用螺丝钉固定，而且他长期的随访效果总体来说要比骨水泥假体要好的多。但是它也存在失败的问题，比如说髋关节早期失败，比如五年之内就出现假体的松动，常常一个是因为这个假体设计的缺陷或者是表面处理的问题，或者扣锁机制不良。另外还有一个最重要的因素也就是说你的手术安装技术。如果你安装的当时髋臼在骨床内就出现不稳定，那你这种关节肯定就用不下去了，所以一定要保证我们手术技术良好，保证这个髋臼在打入以后非常良好的压配作用，非常稳定，这样的话才能保证远期的质量。晚期失败原因也是因为非高交联聚乙烯的内衬造成的，是因为跟这个头球的互相的摩擦产生聚乙烯碎屑造成骨溶解。那么目前为止我们非水泥髋臼的内衬现在都选用的是高交联的聚乙烯的内衬。
那么什么样是比较好的非水泥型的髋臼假体呢？首先假体的形态分为半球形或者是双半径的半球形或者螺旋臼。那么他表面处理可以是骨长入型的，比如是微孔表面和骨小梁金属的表面，或者骨长上型的，他是喷砂表面，可以有一些羟基磷灰石的处理。或者这个还有其他的一些表面的处理，那么如果一旦出现初始稳定性不良，那么应该有一些加强固定的方法，比如说用螺丝钉固定，或者髋臼表面做的一些Spike柱，这样卡入以后就可以稳定关节。那么聚乙烯内衬，我们分为普通的聚乙烯内衬或者陶瓷内衬或者金属内衬等等。
幻灯片11显示的是半球形的金属外杯，配以陶瓷的内衬和球头，这种臼杯就是骨长上型的，大家可以看到他实际上没有明确的骨长入的结构，但是他通过这个双半径向外周这个半径和内半径不一样，那么外半径偏大，这样能把假体紧紧的卡到骨床里，这样可以保证假体的稳定性。还有一些现在厂家使用的螺旋臼和这些，这个是假体的形态。
表面处理刚才说了一个喷砂微孔面让骨头可以完全长入，因为他这个金属结构可以跟骨小梁做的基本类似，或者喷砂表面。
幻灯片12有一个图象，就是一个多孔的关节，这种多孔的外杯尽量不用，除非是翻修术我们需要加强固定的情况下，因为太多的螺丝钉孔道可以造成这个骨溶解的通路太多，晚期的效果是比较不太良好。
另外有一些加强固定方法，比如说螺丝钉孔，刚才说了尽量不要这么多的螺丝钉孔，像三个螺丝钉孔还是比较合理的。还有一些比如金属对金属的假体，虽然现在不太用了，但是没有螺丝钉孔这种外杯，如果手术技术很好的话，他的长期稳定性要比螺丝钉孔外杯要更好一些，但要求我们的手术技术，安装技术要更过硬。这个是小柱，这样可以加强关节的稳定性。
内衬的种类，刚才谈到了最常用的聚乙烯内衬，像这种聚乙烯内衬，但是我们尽量要求是高交联的聚乙烯。那么来说由于国内各厂家，高交联的国家的标准制定还不完善，因此一般来说国内厂家的这个高交联的产品都是还没有进入市场，主要是普通交联的产品。有的厂家是使用了高交联产品，但是这是个别的厂家。大家还是要对于年轻的病人还要慎重选择，不要选择普通交联的产品。这样将来出现骨溶解的可能性更高一点，如果年轻的病人我们还尽量采用陶瓷对陶瓷，或者陶瓷对聚乙烯的内衬，这样可以明显提高假体的使用寿命。
假体选择的关键所在是什么？首先它有这个形态设计的压配合，或者有螺丝钉加强固定，就说我们必须保证假体的初始的稳定性，这是我们做人工关节最关键的一个要素。那么对它的持续稳定性，最好有骨长入的条件，比如微孔表面，比如金属骨小梁这种表面，非常容易骨长入，那么一旦骨长入它这个假体的固定非常牢固，所以一般这是一个长期手术效果良好的最关键的保证。但是有一些产品初始稳定性也很好，虽然没有骨长入，是骨长上的形式，但是它这个最后的长期随访效果确实是不错的。
如果我们选好了非骨水泥型的髋臼这个假体，那么我们手术中要注意什么问题呢？因为正常的髋臼它是一个球形，但是我们在病理状态下，很多很多病人都是很晚的情况下来就诊的。因此我们手术的时候，我们看到髋臼畸形是非常严重的，有可能没有前缘，有可能后缘很薄，或者髋臼很浅，或者很深等等。因此，我们这个好多骨性的标志并不是特别明显，所以有的时候髋臼的上下缘是很开放的，很宽大的，但是前后缘很窄，所以我们手术中要想髋臼得到稳定性，一定以髋臼的前后缘做标准，千万不要以上下缘。这样不要过多的磨锉骨组织，也就是在手术中要反复看前缘和后缘骨量的情况，避免过度磨损造成髋臼的不稳定。另外，髋臼的磨锉深度要足够，如果太浅可能会出现不稳定。在手术过程中，手指要反复测试髋臼后上壁，避免过度的磨锉。一旦后上壁过度磨锉了，会对假体的稳定性造成很大的影响。同时假体安放的位置一定要准确，要注意他的外倾角，一般放到35度到40度左右，前入路前倾要尽量小一些，防止前脱位，后入路前倾要大一些，防止它的后脱位。手术过程中如果稳定性测试不是特别满意的话，一定要使用螺丝钉加强固定。同时在股骨侧准备完成以前我们把外杯打入以后先不要放真正的假体，这样你没有调节的余地了，直到股骨准备完成了以后再放真的内衬，这样可以防止你在需要调整髋臼的情况下，你把内衬打入了以后会对你手术造成很多不必要的麻烦。
（三）骨水泥股骨假体
我们一直来说骨水泥的股骨假体一直是人工关节的金标准，现在欧洲很多国家包括我们目前国内有一些医生也是长期使用骨水泥技术。那么骨水泥是在40年前开始做人工关节的时候就有了，而且经过这么多年的发展，骨水泥的手术技术来说也发展了好几代了。那么它一般情况下，20年以后的随访可以看到仍然有70%到80%的病人在继续使用，所以它的长期随访结果还是很好的。但是骨水泥技术，除了骨水泥技术很重要以外，它的假体设计形态也非常重要。如果你要选择一个过时的假体，那么他也会造成这个假体的使用寿命缩短。那么对于骨水泥假体来说我们有什么要求呢？首先假体的横截面要矩形或者是锥形，一定要避免圆柱形的设计，这样它这个骨水泥的锚固作用就更强，如果圆柱形的设计它这个抗旋转的能力就差一些。而且表面我们要使用这个抛光的处理，让他可以二次的稳定。虽然这个光面抛光的表面和骨水泥之间接入不太好，但是由于骨水泥壳和骨质之间如果锚固作用非常好的话，它抛光以后它随着时间延长，它越做越紧，对这个假体的长期稳定性是有很大的好处。同时一旦手术中出现失误，这种抛光的假体也容易打出，也可以做进一步的调节。所以目前来说抛光最流行。以前有一段时间使用喷砂表面让它比较粗糙，但是由于喷砂表面它在长期的负重过程中会产生微洞，它把骨水泥一点点像锉刀似的把骨水泥磨的松了，所以它这个松动率要比抛光比要明显的高，所以最佳的选择还是抛光的表面。
假体初始稳定性的要求是要求我们有最良好的骨水泥技术，如果骨水泥技术不佳，那么可以造成假体的稳定性差，对它的长期随访的使用效果来说会大打折扣。另外，假体位置也有很大的关系，我们一定要让假体中置，千万不要让它前倾或者后倾。
骨水泥技术包含很多方面的内容。比如说骨髓腔的磨锉一定要大小合适，不要假体太小，髓腔太宽或者假体很细，就我们这个髓腔很细，假体太大，那骨水泥太薄也不合适。我们一定要配他的远端塞。一定要配它的中控器，而且要请麻醉师跟我们配合，要控制血压，这样使这个出血尽量减少，防止这个血凝块堵在这个松质骨的表面。最好使用高压冲洗枪，把这个松质骨面彻底冲洗干净。由于这个髓腔很深，因此我们建议大家，骨水泥打入的时候一定要使用骨水泥枪。三代骨水泥技术要求真空搅拌，但是这种中国比较少，因为首先是骨水泥这个目前假体使用越来越少，另外这个真空搅拌确实需要一定的设备。但是如果我们有骨水泥枪在这个比较稀的时候把这个骨水泥注入髓腔之内，在它面团期再置入假体，这种情况下通过假体的挤压作用，使骨水泥挤压到这个松质物和皮质骨的骨质里面，就会造成非常非常坚强的骨水泥层。大家可以看到这个图片，骨水泥质量可以分三等，一个是非常良好的白化的作用，它这个皮质骨和骨水泥大家可以看都分不清楚，这是最好的这种骨水泥的质量。第二个第二等级骨水泥质量就偏差了，可以看到一些不连续的透亮线。第三类的骨水泥质量我们可以看到可以出现连续的透亮线。这样的话它这个长期的使用寿命就会大打折扣。
（四）非水泥股骨假体
非水泥的股骨假体目前为止是最常用的一种股骨假体，尤其是美国，西方，就是北美使用最多。在欧洲一些国家还是坚持使用骨水泥假体。非水泥假体特点就是磨锉以后把假体一打，就不需要等骨水泥固化的时间，因此它很快，有些手术半个小时也就完成了。而且有一些假体设计表面的处理它跟这个骨质植入、长入非常容易，那么它的长期稳定性是很好的。但是非骨水泥如果固定不好或者假体设计不好，它也会出现失败。那么它失败的主要原因主要是初始稳定性差，一开始装的不稳定，越走越松，那么很快就会出现假体的晃动或疼痛，或者就是出现假体周围骨溶解，骨溶解主要原因也是聚乙烯内衬磨损以后出现的这个聚乙烯碎屑造成的骨溶解。以及有些假体由于它的应力，或者安装的不好，或者假体本身质量的问题会造成假体的折断，这是非水泥假体失败的主要原因。
幻灯片21这个病人，髓腔很宽，它假体比较细，而且它形态充填作用不是特别好，而且它这个是一个单头，它的这个设计，表面没有任何的骨长入，有一些粗大的球，表面有一个球，但是这种东西它没有很好的一个锁定的作用。所以它的初始稳定性很差，另外它这个所谓的炭纤维的这种股骨头和金属柄之间的配合很差。可以在里边任意旋转，那么这个病人假体取出来以后周围的组织反应非常严重。这种假体是不能使用的。
幻灯片22显示了一些比较古老的也是单头，大家可以看到髓腔固定又长又细，最后造成假体的折断，这些都是非骨水泥固定的一个。
那么非骨水泥固定假体，良好的假体设计是什么样子的？首先我们谈到它的长期随访结果是与假体设计有关的，那么最佳的假体设计它是要锥形柄，三锥，横截面锥，这个矢状面锥，冠状面也是锥，这样的话可以有一个二次稳定的作用。越踩越紧，那么同时它表面可以有微孔面，可以造成骨长入，或者是羟基磷灰石喷涂，也可以造成骨诱导作用。还有它需要有非常良好的初始的稳定性，搁到里边你要柱形的假体它这个稳定性就差，必须是锥形的，最后是良好的持续稳定性，当然它是跟假体表面骨长入或者骨长上或者稳定性有很大的关系。
非骨水泥型的股骨假体的手术要点首先入髓点要非常正确，偏差了以后会造成假体的位置的不良。那么股骨髓腔的磨锉要合适，注意股骨髓腔的形态和股骨前倾角的变化，一会我们会谈到。另外安装假体时要防止暴力，避免骨折。
二、全髋置换术的基本手术技术
我们不能全部的重点就全都集中在手术技术上，因为一些手术的准备也非常非常重要。
（一）术前影像检查
首先我们要做术前X光片的准备，X线片，那么X线片有的时候我看了一些基层医院常常就给一个单髋的片子，就一个正位片，那么这样是无法做这个人工关节置换术的。首先我们要求一个双髋的正位片，包括股骨近端的1/3，像这样的片子。这样可以我们有充分的面积看他这个股骨的形态，你要只给一个股骨头到大转子，我们不知道下边是不是有以前有过外伤，有过畸形愈合或者有一个任何的这个髓腔形态方面的变化，这样都无法看到。因此我们对人工关节来说我们一定要包括股骨近1/3，侧位片也是一样，一定要包括股骨头近1/3。对中国人来说，尤其我们个比较小，他股骨的这个有相当的病人有一个弓形的改变，这种情况下我们要提前预知，就可以造成手术中很多麻烦。否则可以造成假体的穿出，或者股骨干的这个爆裂骨折。那么大家要注意现在这个CR片，就是计算机这个辅助的片子，它有一个最大的特点，它可以任意放大缩小，而我们做人工关节假体设计，就是这个我们需要事先有一个评估，那么我们需要一个稳定的放大率，建议正常的放大率是115，这样我们可以做模板设计。如果片子太小，我们就没有办法在手术前评估我们假体到底选择的型号，这样可能会给手术造成一定的麻烦。因此，如果没有DR或者CR片，它没有标尺的话，我们建议给加一个一块钱的硬币或者假铅尺或者距离定位棒，这样可以计算这个X光片放大率，来为术前设计做准备。注意拍摄X光片的时候，下肢一定要内旋，这样可以把这个股骨的颈干角要彻底显露清楚。
有些情况下我们必须做CT检查来观察髋臼的骨量和股骨的前倾角。幻灯片28的片子是一个单侧的髋关节发育不良，基本上完全脱位的病人，长期以来因为骨关节炎严重，造成严重的疼痛。这个病人髋臼发育很不好，但是股骨侧似乎还行，髓腔的形态不错，可是仔细看小钻子很大，这个大转子也不是在正常的部位。这种情况下，做一个CT一看，这个病人的股骨前倾角可以达到70度左右，如果你要假体安装这个部位，那肯定会要脱位的，但是我们做CT扫描，要单纯扫这个层面，也不足以说明问题。有的病人先天性下肢就外旋，那么他外旋的角度一定要和股骨颈的角度之间相比较，这样我们要做CT扫描，就要同时扫膝关节，通过内外上科连线来协助他的观察。
幻灯片29是一个病人，先天的髋关节脱位，做完了以后就是因为前倾角的问题，马上就脱位了。因此大家一定要小心，尤其对先天性髋关节发育不良或者小时候很早就髋关节出现病理改变的情况下，他这个很可能股骨侧的发育异常，那么这种情况下，我们必须准备特殊的假体，否则的话，安上的普通的假体就要脱位。
此外还要注意准确测量肢体长度，比如说下肢不等长的病人。尤其是单侧髋关节脱位，我自己的一个病人，通过全长片的测量发现他这个股骨大转子到膝关节间隙的距离患侧要比健侧长 2公分 ，也就是说单侧髋关节脱位，虽然病人感觉或医生都认为他这个脱位侧肢体会短缩，但实际上大约60%的病人他实际的长度要比健侧要长，这样的话你要不考虑这个因素，还按常规的骨的参照点来进行手术的话，最后会造成肢体的延长，那么肢体一旦长了以后，病人是非常难受的。
（二）术前模板设计
什么叫术前的模板设计？首先刚才谈到我们要有照一个普通的双髋关节的正位片，这个正位片一定要包括股骨近端的1/3，如果病人很胖，这个片子照不下来，那么需要照单侧正侧位片，来做模板设计。通过模板设计我们可以了解髋关节病理的状况，肢体不等长的程度。可以了解髋关节中心的位置，髋臼假体的外倾角应该怎么放，还可以了解股骨的形态，骨距的保留长度，偏心距的测量以及股骨近端的入髓点的位置，以及大转子顶点与髋关节中心的关系。同时我们根据病人的畸形情况选择假体的产商和型号，最后确定假体颈长的长度。一般情况下，初次置换术我们要使用标准的球头的长度。
我们照一个双髋的正位片一定要包括股骨近端上1/3。那么我们做模板设计，一般厂家都会提供这套模板，根据不同的厂家，这个假体的形态不一样，所以他这个模板也不太一样。那么做模板设计，一定要以健侧为标准。因为我们换完关节以后，他这个患侧应该跟健侧是一致的。同时要确定臼杯的大小和位置，这是第一步。一般我们把臼杯放到外翻35度到40度位，不要太垂直，太垂直失败率会明显的增高。我们知道这个髋臼的位置了以后，我也知道就能选择确定髋关节的中心了。那么以这个髋关节中心来寻找合适的大小的股骨侧的假体，这都是以健侧为标准，找到假体了，那么他假体型号，要他这个假体的股骨假体的髋关节中心要与髋臼的髋关节中心要吻合，然后再确定观察这个保留骨距的高度，有的人说我每个病人保留1个厘米或者 1.5厘米 的骨距，这是不正确的，一定要因人而异。知道保留骨距的高度，这样我就知道他这个肢体是不是等长了，最后要观察大转子与这个股骨头中心之间的关系。然后还可以确定他这个入髓点，股骨侧的入髓点，有的时候股骨侧入髓点偏内点偏外点，这样通过这条线就可以确定它最佳的位置。
做完以后就把这个健侧的型号和位置在换到患侧来，然后再通过患侧对比，来确定最终的，比如说有的病人患侧的股骨髓腔要比健侧明显宽，还得做相应的调整。那么最后通过术前的模板设计，我们可以知道臼杯的型号，可以知道这个假体臼杯的位置。股骨柄的型号，骨距保留的距离以及股骨近端入髓点的位置，大粗隆与这个髋关节中心的关系，股骨头的型号以及双下肢是否等长。最后可以看到把这个整个假体放到患侧，这样可以做一个初次的纸上的设计。
一般上级医生都说，大粗隆顶点要通过髋关节中心，这个情况是70%的病人可以有这种状态，是比较理想的状态。但是实际上有的病人，双侧的股骨颈非常短，那么他大转子的顶点要明显高于股骨头中心。还有一部分病人他股骨头很长，大转子的中心明显低于股骨头中心，这都是我们手术中、手术前要充分估计到的，如果股骨颈短，那么骨距的保留就要短。股骨颈比较长，大粗隆位置低的话，那我们骨距的保留就要相应长一些。
（三）假体选择
假体的选择根据股骨侧的形态我们选择标准型的假体，非常标准或者像髋关节发育不良常常是香槟酒杯型的假体，这个形态他上边很宽下边很窄，我们可以选择特殊的非水泥假体或者选择骨水泥假体。还有一种就是非常骨质疏松的情况下，那么就选择一些比如像烟筒一样，上下一边粗，那么非水泥假体肯定不合适，那么选择一些特殊的，比如骨皮质还比较厚的话，可以选择远端固定非骨水泥假体，或者最佳选择是骨水泥型的假体。
要特别小心髋关节发育不良的假体选择，比如前倾角非常大要使用普通的非水泥假体非得脱位，我们必须得选择就可以调节前倾角的假体。
髋关节这个发育不良的假体怎么选择呢？比如像小柱状的骨水泥型的假体，但是这种假体最好不要搁到年轻病人，年轻病人还是最好使用非水泥假体，像这种非常严重的髋臼前倾角异常变化的情况下，我们选择像这种S-Rom假体，它可以任意调节前倾角，这样可以达到初始稳定性，同时也不会出现关节的错位。
（四）手术体位
刚才谈到手术前的准备，那么手术过程，首先进手术台麻醉好了以后，放体位。幻灯片38大家可以看到这是很简单的一个体位垫，那么一定要把病人放在纯侧位，这样你的髋臼，股骨侧你才有参照点，所以这个是一个很简单的板，大家可以去参考，可以自己做，又简单又方便，这样可以保证骨盆的位置的正确。
（五）手术室无菌要求
人工关节是非常容易的感染的，一旦感染就是一个严重的灾难。因此我们要先碘伏刷洗，碘酒两遍，酒精两遍。那么铺单的大小和层次一定要足够，要使用腹口单把这个手术视野露在外边，剩下全照的非常的严密。要用含碘的护皮膜，要全围的手术衣和双手套。要限制手术室内的流动，减少参观人员。同时手术过程自始至终门一定要关好。
（六）手术步骤
首先手术切口和入路选择，那么切开关节囊，股骨颈的切骨，显露髋臼，显露股骨，然后做股骨髓腔的准备，最后准备好了以后用试模复位，全部满意了以后安装假体和切口缝合。
对于后外侧入路，我们骨盆固定好了以后，纯侧位以后，我们选择的切口是以大转子顶点为标志，切口与股骨干平行，长度一般10到 15公分 就够了，如果手术切口越短，那么大粗隆顶点上方占的比例应该偏高一点，应该是一半一半，但是手术范围长的时候，你可以下边再长一点。
那么切开关节囊，使用几个骨撬，切开关节囊我习惯于连续关节囊加小旋转一起切开，这样这个股骨头很快就能脱位了，同时一起切开以后他们粘的很严密，也利于手术以后的缝合。
切开脱位以后，要按术前设计要求确定切骨的高度，比如说术前设计保留1个厘米，我就保留1个厘米，或者保留1.5，或者骨距一点都不保留。那么根据术前设计要求来确定高度。那么使用切骨固定板，这个定位板可以保证切骨的准确性。那么显露小转子是保证准确切骨高度的关键。所以说我们在股骨切骨以前一定要显露小转子，在完全脱位以后再切骨。
显露髋臼我们要注意骨撬的安放。那么在前关节囊外侧要放骨撬，把整个前方显露清楚。这个然后在闭孔的地方带髋臼横韧带的下方不必切除，那么下边放一个骨撬。那么切除髋臼盂唇和髋臼圆韧带的软组织以后再切除周围的骨赘。大家如果要很方便的话，可以选择更简单的方法，比如说把那个最粗的斯氏针给它一截两半，可以在坐骨支上钉一个斯氏针，这样可以显露髋臼的后方。但是要小心，不要钉的太深，不要经常换，这样防止坐骨神经损伤。这是一个小窍门，同时在臼顶也可以钉一个斯氏针，这样可以显露臼的上方和后方。
髋臼显露好了，盂唇和软组织清理干净了以后，我们首先要找到臼底，找到臼底以后根据术前模板设计来确定磨锉的深度，先垂直方向磨锉，把臼底锉平了以后，再向肾脏的方向来磨锉。在手术过程中一定要防止后方或者前缘的过度磨锉，否则就会造成髋臼假体的不稳定。
髋臼磨锉好了以后，我们先置入假体的试模，确定它的前倾角和倾斜角，这个安装如果我们骨盆固定的非常好，是不以骨盆来固定，主要是要根据地面和床面来固定的，要避免假体过度垂直安放。由于这个假体品牌不同，他髋臼外杯，假体的大小和髋臼锉之间的差异不同，有的时候锉52我们用54的臼，有的时候就有52就放52的臼，在手术前一定要跟厂商沟通好，别在手术台上出现问题。如果出现不稳定一定要加上螺丝钉，螺丝钉要这个放在12点、1点或者11点的位置，根据左右侧的不一样。希望大家在完成股骨准备之前，我们把这个髋臼假体外杯安放好了以后，先用这个内衬试模先临时放一下，然后等所有的测试完成以后再放真正的假体的内衬。
那么髋臼假体的位置一定要放35到40度的外翻，要放到10到20度的前倾。大家注意我们侧卧位时，虽然骨盆很正，但是骨盆它已经有20度到30度的前倾，所以我们的前倾角要适当的给大，尤其是后入路。但是前入路前倾角偏小，防止那个前脱位。大家不要以髋臼边缘作为外翻的标准，一定要以其他的客观指标，否则的话因为髋臼的畸形千变万化，有的时候防不胜防。另外，股骨假体的定位应该以膝关节通髁线来做标准，而不能以其他的位置做标准。如果患者倾斜角和前倾角安装错误，就会造成脱位。
幻灯片48这个病人，虽然他没有脱位，但是太垂直了，他这个使用效果，使用时间也不会太长。像这种看着髋臼外倾还可以，但这个病人一年中脱了三次位。你看这是脱位的图象，最后我们做了CT发现什么问题？这是正常的前倾，结果假体安装是后倾状态。
幻灯片49是髋臼非水泥假体，但是打的太偏内了，臼底没有支撑作用，那么很快就失败了。这个病人当时一看不稳定，这个医生又使用骨水泥，说用骨水泥来固定非水泥髋臼，但是病人术后一年以后就出现了严重的假体的松动和骨磨损。这个也是，就说如果出现就是手术中出现意外，这个髋臼假体没有办法安装，千万不要就装点骨水泥来糊弄自己，因为这种是用不了的，很快就要失败的。
显露股骨头近端下肢要处于极度屈曲内收位，内旋90度位，使用股骨近端骨撬，一般使用双尖撬，这样显露股骨近端。
扩髓的情况下，因术前一定要观察最佳的入髓点，防止假体的内翻和外翻。那么首先用盒子刀，也就是先切除大粗隆窝的残留的骨皮质，然后用铰刀扩大股骨近端，然后用股骨试模锉来扩髓，注意这个股骨髓腔的轴线和旋转定位。这个小窍门就是你刚使用这个最细的股骨绞刀的时候，要很顺利的到达股骨髓腔的远端，否则的话可能，比如你刚进入就觉得阻力，那肯定是你入髓点不正确或者你方向不正确，那么这样你一定要调整位置，否则的话会出现股骨的骨折或者穿出。必要的时候，通过X线，比如CT等等去监视这个入髓点的位置和髓腔走向和你的假体试模锉或者绞刀这个位置，出现问题及时调整。
如果股骨开髓点不正确，会出现比如像股骨假体远端就穿出来了，一直穿到皮肤外。或者像严重骨疏松的病人，你可能手术台上根本就没有感觉。那么装了股骨假体以后你看着还行，能接受，但实际上假体穿出来了，所以要特别小心。
股骨髓腔准备好了以后，我们就要试模复位，来测试髋臼假体的前倾角和倾斜角合适不合适，有没有脱位的倾向。测试股骨假体的前倾角是不是合适，测试股骨假体的颈长，我们选择什么样的球头，测试髋关节的稳定性和软组织的紧张度，同时测试下肢是否等长。
我们术中常用的几个测验，一个叫Shuck试验，实际上就是复位以后让助手这个轴向迁移，看看他的软组织张力，正常情况下他这个假体之间的张口要小于5个毫米。如果伸直位外旋的时候出现前脱位，这是不允许的，所以说明前倾角大了，那么这个叫伸直外旋位的术中测试，或者屈曲内旋位的测试，看看有没有后脱位的倾向。同时看看是不是有固定的屈髋畸形，可以做这个叫踢腿试验。就是把伸髋过程中看看膝关节是不是像踢球似的一下就踢出来了，如果出现这样现象说明这个屈髋前方很紧，这个需要做前方的软组织松解。
安装假体，首先要先装髋臼假体的内衬，然后再安装股骨假体，安装过程中要避免股骨距的劈裂。
软组织平衡要注意什么？首先前关节囊、后关节囊，另外注意这个臀大肌的附丽点，要注意髂胫束，其实最相关的软组织平衡技术主要是它这个关节囊和髂胫束，那么髂腰肌、内收肌都要特别小心，因为他是动力稳定系统，他是比较软的，他实际上对张力没有太大的影响。瘢痕组织要特别小心，这个在术前要强调的是术前如果关节活动度相对正常，双下肢等长和新鲜的股骨颈骨折患者千万不要松任何关节囊和其他的结构，否则做完了以后腿常常会长一些。那么翻修术如果瘢痕组织特别多，而且术前肢体短缩明显，一般松解可以尽量彻底，但是如果术前双下肢等长，这种情况下就千万不要松瘢痕组织，这样很可能术后会造成肢体的延长。髋关节发育不良的病人，由于他术前活动度好，千万不要松解髂腰肌，否则会造成髋关节的软组织太松。
假体周围骨折，幻灯片57这个病人假体近端太宽了。但是这个病人还是比较结实的，稳定性好，所以没有翻修，最后三个月以后长上了。还有这个病人，大家可以看到术后片子还不错，但是手术台上所有人都发现这个假体上边有劈裂骨折，因此术后第三天就出现了脚的位置的旋转出现问题了，大家仔细一看，一照片子发现劈裂骨折以后，他劈裂延长造成整个股骨近端的骨折，这是我们不希望看到的现象。
所以说如果出现这种小的劈裂，你要怀疑它对稳定性有影响的话，一定要梆钢丝，踏踏实实的睡好觉，不至于将来劈裂。那么安装骨水泥假体呢，刚才谈到了，这个髋臼安装的时候要彻底显露松质骨，要打多个锚固孔，高压冲洗，显露松质骨床，降低血压，避免出血，同时在骨水泥处于稀面团时期给骨水泥加压，那么聚乙烯臼杯置入后一定要定位准确，不要老晃，这样否则会造成假体的松动。
安装骨水泥假体也是首先请麻醉师降低血压，避免出血，要高压冲洗枪冲洗，髓腔刷，要显露松质骨床，置远端塞使这个假体中置，要干燥骨床，建议使用两袋骨水泥，在骨水泥处于稀面团时期给骨水泥加压，那么注意面团时期加入股骨假体，这样进一步加压，那么股骨假体置入后一定要定位准确，不要晃动。
切口缝合就是关节囊和旋转肌要缝合的到位，避免术后脱位。
三、术后处理
反复强调在完成手术，即便你觉得手术过程非常良好的情况下，在出手术室以前应该拍摄双髋的正位片，发现问题及时处理。千万别等病人回到病房，见到家属，你出现问题了以后你再处理，你身上有无数个嘴你也说不清楚。
如果要使用引流管，24小时以后给拔除，或者先夹闭8个小时以后再打开。或者不适用引流管，我本人已经5年没有使用引流管了，病人没有出现一个问题。可以使用腹带加压，防止出血，或者冰敷。
抗生素我们选择二代头孢，术前30分钟给一组抗生素，那么术后连续使用2到3天足以，不要长时间使用抗生素。
如果抗生素使用不合理，主要一个使用过早，一个术中不用。另外有的人说我术后用俩礼拜，那是没用的。最有效的剂量还是术后的1到2天就足够了，另外大家要特别小心，是以发热为指标延长抗生素使用时间是完全错误的。因为手术以后造成发热的可能性很多，原因很多，这个真正感染是很少见的。所以发热不是延长抗生素使用的标准。
术后12小时予以抗凝治疗，连续使用7到10天就行了。
2至3天可以拄拐下地，如果稳定性很好，那么术后第一天就可以下地了。弃拐时间主要取决于病人的耐受程度和手术过程中假体的稳定性。
术后康复病人教育很重要，术后能否负重其实主要是与假体的初始稳定性有关和病人的耐受性有关。那么术后8个小时可以完全坐起，但是屈髋应该小于90度。术后1到3天下地，并尽快负重。在身体稳定的情况下，练习站立位，练习下肢前伸，外展和小腿的后屈。
对于强直性脊柱炎病人或者既往有异位骨化病史的病人一定要口服消炎痛治疗，消炎痛3个月防止异位骨化。
髋关节置换术的要点在于什么？一个病人诊断要特别明确，要观察病人畸形的严重程度，骨形态的特点以及骨疏松的程度。术前强调模板设计，一定要做，这样可以避免很多手术中出现的问题。那么假体选择很重要，选择有良好随访效果和良好设计要求的假体，要有充分和准确的手术技术，一定要坚持试模复位，防止术后不稳定，必要时术中透视或者拍片。