城镇居民基本医疗保险的报销范围是如何规定的
发布日期： 21:58:36
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一、城镇居民基本医疗保险的报销范围　　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：　　(一)住院治疗的医疗费用;　　(二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;　　(三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;　　(四)符合规定的其他费用。　　二、城镇居民医疗保险的报销　　城镇居民医疗保险对参保人就医要求是：城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。参保居民患病就医时，须持医疗保险卡、身份证或者户口簿到当地的定点医疗机构治疗，凭证享受医疗补偿待遇。患者本人可以自主选择定点医疗机构，无须办理转诊手续。因急诊、抢救或在异地生病的，可以在就近具备条件的医院治疗，但必须在7日之内向经办机构报告并办理相关手续。　　因病情需要或医疗条件所限需要转市级以上医疗机构治疗的，由市级定点医疗机构出具转院证明，并到当地居民医疗保险经办机构办理转诊手续。如果不按照规定办理转诊手续而直接转到省级医院的，或自行到非定点医疗机构治疗所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金将不予以报销，所发生的医疗费用由参保人自己承担。　　三、医疗保险报销范围的差别?　　①医保用药和非医保用药的差别，报销起付线根据医院级别也有不同。　　一般a类药品可以享受全报，c类就需要全部自负费用，而b类报80%，自负20%的比例。　　②出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗保险费报销政策规定：　　1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。　　2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。　　3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院(应为当地医疗保险定点医疗机构)，及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》　　4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药(每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量)，超过上述标准，药费不予报销。　　5、长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。
　一、城镇居民医疗保险报销的病种范围　　肾透析、肾移植术后抗排异;癌症放疗、化疗和镇痛治疗;血友病;肝移植术后抗排异;糖尿病;偏瘫;肺心病;红斑狼疮;精神病等九种病。不满18周岁的未成年人的门诊特殊病还包括癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。　　二、城镇居民医疗保险报销范围　　癫痫DD脑电图检查;血常规、血小板计数、肝肾功能检查;抗癫痫药物治疗、抗癫痫药物血药浓度监测。　　再生障碍性贫血DD血(尿)常规检查、骨髓象检查、雄性激素、免疫抑制剂、抗生素。　　慢性血小板减少性紫癜DD血(尿)常规检查、骨髓象检查、paig及血小板相关补体检测、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素。　　参保城镇居民患有已经纳入本市城镇职工基本医疗保险特殊病管理的病种，其医疗费的报销范围比照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。　　三、城镇居民医疗保险报销标准　　门诊特殊病医疗费年度内起付标准为500元，最高支付限额和报销比例按照《规定》执行。参保人员在一个医疗年度内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。　　参保人员住院治疗所需目录内药品在定点药店购买的，对符合门诊特殊病诊断及报销范围的费用予以报销。　　参保人员患有门诊特殊病在门诊就医享受规定的住院医疗费报销待遇。
居民住院住院待遇报销：　　纳入医疗保险报销范围的医疗费用，参照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务社施范围和支付标准管理暂行办法》和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》范围核定。起付标准（自付）一级医院二级医院三级医院400元600元1200元按不同医院级别报销比例三级医院二级医院一级医院52%75%90%年度累计报销支付最高限额20万元　　(1)恶性肿瘤手术以及放化疗治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的报销比例在上述标准上增加10%(一级医院除外)。　　(2)经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经禅城区社会保险基金管理局核准，到市外指定医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%。　　(3)因病情需要，经禅城区社会保险基金管理局核准到市外指定医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院35%，二级医院55%，一级医院70%。　　(4)经禅城区社会保险基金管理局核准到市外非指定医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院30%，二级医院45%，一级医院55%。　　(5)未经禅城区社会保险基金管理局核准自行到市外医疗机构住院的医疗费，居民医保基金不予支付。　　(6)参加居民住院医保的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受医保基金一次性生育补贴：阴式分娩600元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1000元。　　(7)参加居民住院医保的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受医保基金一次性生育补贴：阴式分娩1000元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元。　　(8)长期异地居住的参保人，填写《佛山市基本医疗保险异地就医申请表》，可选择2-3间经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构，报禅城区社会保险基金管理局批准备案。参保人在其定点医疗机构发生纳入居民医保基金支付范围的医疗费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。　　居民医保基金不予报销的范围　　◇自购药品的;　　◇应当从工伤保险基金中支付的;　　◇应当由第三人负担的;　　◇应当由公共卫生负担的;　　◇到境外就医的;　　◇其他法律法规规定的基金不予报销的情形。
　　1.上海城镇居民医疗保险报销范围　　2012年城镇居民医保待遇主要是按照国家要求适当调整了住院报销办法，具体为：参保居民每次住院增设起付标准，社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)50元，二级医疗机构100&元，三级医疗机构300元。超过起付标准以上部分的医疗费用，城镇居民医保基金支付比例作如下调整，其余医疗费用由参保人员个人自负：　　1、70周岁以上人员，基金支付比例从70%调整为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，支付85%;在二级医疗机构就医的，支付75%;在三级医疗机构就医的，支付65%。　　2、60周岁以上、不满70周岁人员，基金支付比例从60%调整为：在社区卫生服务中心&(或者一级医疗机构)就医的，支付85%;在二级医疗机构就医的，支付75%;在三级医疗机构就医的，支付65%。　　3、超过18周岁、不满60周岁人员以及中小学生和婴幼儿，基金支付比例从50%调整为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，支付75%;在二级医疗机构就医的，支付65%;在三级医疗机构就医的，支付55%。　　通过上述调整，本市城镇居民医保的住院医疗费总体报销比例从原来的61%左右提高到70%左右。2012年度城镇居民医保的门急诊支付政策维持2011年标准不变。　　2.职工医疗保险报销范围　　一.在职职工　　职工门急诊医疗费　　1、日前参加工作的在职职工：首先从其个人医疗帐户资金中支付，帐户资金用完后，由个人现金支付，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的10%后，超过部分由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：　　(一)日前出生、在日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%，其余部分由在职职工自负。　　(二)日至日出生、在日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%，其余部分由在职职工自负。　　(三)日后出生、在日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。　　(四)日后新参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。　　职工门诊大病费用　　职工在门诊大病医疗时所发生的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%;退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。　　二.退休人员　　退休人员门诊急诊医疗费用　　退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：　　出生年月：　　(一)日前已办理退休手续的，门急诊自负段标准为300元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付&90%;在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%;在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%;其余部分由退休人员自负。　　(二)日前出生、在日前参加工作并在日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700&元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%;在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%;在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75%;其余部分由退休人员自负。　　(三)日至日出生、在日前参加工作并在日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65%;在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%;其余部分由退休人员自负。　　(四)日后出生、在日前参加工作并在日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%;在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%;在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%;其余部分由退休人员自负。　　(五)日后参加工作并在之后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%;在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%;在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付&45%;其余部分由退休人员自负。　　退休人员门诊大病费用　　退休人员门诊大病费用由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。
合肥城镇居民医保大病保险报销条件及范围，如下：　　一、大病保险报销条件　　合肥城镇居民大病保险享受对象必须同时满足以下条件：(1)参加合肥市城镇居民基本医疗保险并按时缴费的参保人员。(2)一个结算年度内，在政策范围内个人住院自付费用超过城镇居民大病保险起付线标准的参保人员。起付线标准依据合肥市上年度人均可支配收入确定，2013年度(享受待遇时间为2013&年10月1日至日)城镇居民大病保险起付线为2万元。　　二、大病保险具体报销范围　　大病保险具体报销范围是参保居民住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用，包括超过结算年度最高支付限额即16万元以上的在政策范围内个人承担的医疗费用。非医保费用不纳入报销范围。政策范围内医疗费用指的是符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准这三个目录范围内的医疗费用。
日，记者从地区人力资源和社会保障局了解到，地区城镇居民基本医疗保险推出新政策，将城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额(简称“封顶线”)由现在的3万元提高至10万元。　　据介绍，为进一步健全地区城镇居民医疗保险制度，提高城镇居民医疗保障水平，切实减轻居民看病经济负担，地区行署决定调整城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额标准。　　“这个政策自自日起执行，凡在此时间后进行报销的患者，都可以按照最新的“封顶线”标准进行报销。”地区人力资源和社会保障局副局长张益民介绍，根据哈行办发[2015]13号文的要求，凡是参加本统筹地区城镇居民基本医疗保险并正常缴费的人员都可享受到这一优惠政策。　　面对这一新政策，不少人拍手叫好。可是居民吴女士提出疑问，自己2月份已经按照旧的封顶线办理过了报销手续，若按照新规，对于补差额部分的补报该如何进行呢?　　对此，张益民表示，对于补报的患者，可带相关材料到人社部门再次进行手续审查，经审查合格后，工作人员将会按照相应的报销比例补齐差额。
　各市(地)、县(市)人力资源和社会保障局、财政局，省农垦总局人力资源和社会保障局、财务处，省森工总局劳动和社会保障局、财务处，绥芬河市、抚远县人力资源和社会保障局、财政局：　　按照财政部、国家卫计委和人力资源社会保障部《关于提高2015年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》(财社〔2014〕14号)要求，现对我省城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)个人筹资问题通知如下：　　一、城镇居民个人缴费标准在2015年的基础上提高20元，个人缴费应在参保时按年度一次性缴清。　　二、居民医保个人缴费标准提高后，要提高医保待遇标准。开展居民大病保险，减轻参保居民的大病医疗费负担。　　三、各统筹地区要加大对参保居民个人缴费的征缴力度，确保个人缴费及时足额到位。要加强基金监督管理，确保基金运行安全。
　病人看病不花一分钱，医院还倒贴补助和礼品?这令人匪夷所思的事情，发生在郑州一家民营医院内。院方称，享有郑州市城镇居民医保的居民看病时，只需缴纳300元押金办理入院手续，就可以“免费看病”，每天享受医院的补助，出院时能全额领回押金，医院还会赠送鸡蛋等礼品。　　国家相关政策规定，在医保报销金额之外，个人需要承担一部分费用，这家民营医院为何如此大方?病人治疗费用究竟是谁在承担?昨日，本报记者进行了调查。对此，郑州市社会保险稽查部门表示，医院此种做法肯定不合适，是否构成骗保仍有待调查。　　事件：入住医院只用交押金，出院时能领回　　3月22日晚，在郑州市第二医院神经内科一病区，提起几天前的看病经历，病床上71岁的阎先生连呼后悔。　　阎先生说，他居住在二七区齐礼阎社区。前一段时间，他听邻居介绍，长江路上一家民营医院“看病不要钱”，平日里左腿疼痛的他动心了。3月16日上午，他来到这家名为郑州金成中医风湿病医院，在缴纳300元后，办理了入院手续，医保卡则交给了医院。　　阎先生说，他在入院时，医院赠送了一箱鸡蛋(如图)。此外，医院方面还告诉他，300元押金在出院时将会退还，除此之外，每日还会补助10元，不用他掏一分钱。但他住院到3月20日时，感觉身体不适，当晚便转院来到了郑州市第二人民医院，医院诊断结果为“桥脑左侧梗死”，目前只能卧床治疗。　　阎先生称，他转院后，郑州金成中医风湿病医院曾派人前来，并承担了200多元的检测费，但此后对他是不管不问。　　阎先生拿着该风湿病医院打印的16、17、18日的“治疗费用清单”称，一项名为“拔罐”的收费出现在了3天的治疗中，但他确认自己根本没有接受过拔罐治疗。另外，清单显示这项为22元的拔罐费用中，标明需要自费6.6元，但实际上，他没有掏过一分钱治疗。　　阎先生还说，这3天的清单显示，医院每天都给他使用了包括穿山甲、乌鞘蛇、透骨草、三七在内的名贵中药，共计十余种。而实际上，他确实也服用过中药，但这里面是否含有这些成分，他根本无从得知。　　另外阎先生表示，病人在该风湿病医院看病，根本不用掏一分钱，还可以按天领取补助，他出院时，也领回了自己的押金，因此他怀疑该医院有骗保的嫌疑。　　求证：看病不花钱领补贴?局人员称闻所未闻　　医院不收钱还送礼品，为何会有如此大方的医院?　　昨日上午11时，在郑州市社会保险局的政策咨询窗口，一名女工作人员解释说，阎先生享受的是郑州市城镇居民医保，住院报销比例为65%到75%，每年需要缴纳180元的费用，这笔钱直接打入国家医保基金的账户内。由于阎先生并非在职职工，所以该卡内并没有钱，不能在定点药店购买药品等，只能住院时报销医疗费，个人肯定是需要承担一部分的。　　当听完阎先生家属的讲述后，该工作人员笑了，表示她从未听说有此种情况，“医院住院不花钱?还能领取补贴?有这种好事?”　　而在该局二楼，医疗保险待遇窗口的工作人员告诉阎先生的家属，系统查询显示，阎先生享受的是郑州市城镇居民医保，在3月16日至20日期间，阎先生在郑州金成中医风湿病医院住院，总的医疗费用为2221.84元，医保报销的费用为1300.77元，也就是说，个人需要承担921.07元。报销的1300.77元，这一笔钱将由医保中心直接拨付给金成中医风湿病医院。　　“医院又不是慈善机构，为什么不需要病人自己掏钱?”对此，阎先生的家属表示质疑，医疗费究竟是谁在承担?　　暗访：院方称看病不花钱，还能领补贴　　郑州金成中医风湿病医院位于长江路与大学路交叉口东南角，大门口悬挂有“郑州市医保定点医院”的牌匾。昨日下午2时30分，记者以病人家属名义前来探访，三诊室的一名女工作人员予以接待。其胸牌显示为门诊主任，叫马香梅。　　当得知病人享受郑州市城镇居民医保时，马医生称，该民营医院的特色是中医治疗，专治老年人的风湿病，采用喝汤药、理疗、艾灸、贴膏药等综合治疗手段。　　“费用嘛，一分钱都不用掏。”谈及医疗费时，马医生说，医疗费是“走医保这一块，国家报销。”据其介绍，病人需要先交300元押金，出院时将全部退还。　　“一天还补贴你10块钱。”马医生表示，因为医院没有电梯，条件差一点，所以才出台这项优惠政策。　　如果病人不住院，可以享受如此的优惠吗?对此马医生称，必须要住院，才能享受不花钱的优惠。如果不住院，一分钱的优惠都享受不到，病人需要全部自费。　　“今天上午就来了四个(病号)。”马医生指着手里的记录本称，不少病人都选择来这里看病。但即便住院，也不能随便出院，“最少要住10天，最多一次不超过一个月。”马医生称，如果病人想长期住院治疗，可以采取一种变通的方式。比方有病人连住3次，都是住到20多天的时候出院，过一段时间再过来入院。　　马医生表示，该院这种让病人不掏钱看病的方法，已经搞了两三年。刚过去的春节七天假期内，医院的政策是每天补助病人50元。一些病人没花一分钱，还白白领了几百块。另外，病人在入院时，医院会赠送一箱鸡蛋，出院时，还会再赠送两箱鸡蛋。　　看到记者不太相信“看病免费”的说法时，马医生执意要带记者去病房看一看。在二楼的多个病室内，均有病人入住。　　在二楼第七病室，一名王姓病人表示，她也是听病友介绍后过来的，目前在这里住了5天，确实是看病不要钱，每天还有补贴，她也领到了一箱鸡蛋等礼品。此外，另一名白姓病人则称，她家住五里堡，医院“不要钱”的说法属实，他们院里有几个邻居都是在这里看病，没花一分钱。　　“这么好的事儿，他不相信。”马医生笑了。　　对此，两名病人也笑了，大声告诉记者，“你放心，我们不是医托。”　　监管：医院做法是否构成骗保，社保稽查部门将做调查　　郑州人社局官网上显示，郑州金成中医风湿病医院属于一类定点医疗机构。　　昨日下午，郑州人社局12333政策咨询电话一名工作人员回复称，享受郑州市城镇居民医保的居民，在省、市、区不同的定点医院住院看病时，可以报销不同比例的医药费，从65%到75%不等，病人肯定自己需要承担一部分费用。至于有医院声称病人住院不花钱，还可以白拿补贴，她表示简直匪夷所思，她还没听说过这种情况。　　对此，郑州人社局的二级机构、郑州市社会保险局一名不愿透露姓名的工作人员称，不排除有医院借此手段骗保的嫌疑。　　昨日下午，郑州市社会保险稽查大队一名魏姓工作人员表示，如果有医院采取免费给病人看病、赠送礼品等方式，这种做法肯定是不合适的。但究竟是否构成骗保，有待进一步调查，当事人也可以向他们提供相关证据。　　新闻1+1　　“看病不花钱，还管饭管接送”――去年12月，据云南一家媒体报道，曲靖市一医院部分医护人员成立“市场部”，诱骗乡镇病人住院。采取开假医嘱，外面买药赚差价，变相套取新农合资金23万余元，3人被检方以诈骗罪批准逮捕。
　　城镇居民基本医疗保险为全面遵守和执行国家颁布的各项保险法律法规，维护保险市场秩序、规范保险行为、保护保险活动当事人的正当权益，经全国各保险公司总经理共同协商，特制定本公约。　　一、保签约公司应当严格遵守国家有关法律法规，依法经营，自觉接受中国人民银行的监督管理，重合同、守信誉，竭诚为广大投保人、被保险人提供热情、周到、详实的服务，认真履行保险责任、规范保险行为，维护中国保险业信誉，稳定良好的保险市场秩序，促进中国保险事业的持续、稳定、健康发展。　　二、各签约公司应当加强联系、相互支持、友好协商、团结合作。在宣传及展业过程中杜绝不尊重甚至诋毁其它保险公司的行为。　　三、各签约公司严格按照中国人民银行批准的业务范围和地域经营保险业务，并遵守各签约公司间共同达成的业务协议、约定，不得用不正当手段争抢业务。对某些特殊业务可采用联合共保的方式，避免有损行业形象的事件发生，一旦共保协议成立，共保各方均不得单方面改变承保条件，以确保保险当事人的共同利益。　　四、各签约公司要遵循公平竞争原则，反对不正当竞争。严格执行经中国人民银行批准的条款、费率，不得采取无赔款退费方式变相降低保险费。对于安全无赔款续保优惠，必须做到保险期满、确无赔款、在次年续保时其保险费可在中国人民银行规定的比例内给予优惠。　　五、各签约公司在与保险代理人签定保险代理协议时，都应当按照中国人民银行的规定办理，严格执行有关代理人手续费标准的规定，并对保险代理人实行登记造册，建立手续费签收制度，不得以扣除手续费以后的保险费入帐。各签约公司不得接受未经中国人民银行总行批准营业的中、外保险经纪人的境内直接业务。　　六、各签约公司应当严格执行《保险法》中关于“优先在中国境内的保险公司办理再保险”的规定。分出公司有分保需求时，首先应分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才可以分到国外。中国境内的公保接受人，如需安排转分保，也应优先分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才能转分到国外。公约自一九九七年十月一日起实施。　　保险待遇　　1、城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费，支付范围和标准按照城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。　　2、起付标准(也就是通常说的门槛费)与城镇职工基本医疗保险一样，即三级980元、二级720元，一级540元。　　3、就医管理：城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度，将社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为首诊医疗机构，将部分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构，参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊，因病情确需转诊转院治疗的，由定点首诊医疗机构出具转院证明，方可转入定点转诊医院接受住院治疗，等病情相对稳定后，应转回定点首诊医院。(换句话说就是一但得病必须在指定的社区服务中心医院，或是指定的小医院看病，要这些小医院看不好了，才能由小医院出证明转到大医院看，等病情稍好，立马要转回来住。)　　4、支付比例：基金支付比例按不&同级别医疗机构确定，一级(含社区卫生服务中心)、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后，可分别提高到80%、65%、55%。(换句话说就是住越小的医院，报得越多些)　　5、基本保额：一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元。如果是由于慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移直抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(简称“门诊大病”)患者，年统筹基金最高支付限额可提高到每人2万元。
人力资源和社会保障部13日发布消息称，人社部、财政部近日联合印发了《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》。通知明确，2015年各级财政对城镇居民医保的补助标准将提高，2015年城镇居民个人缴费基础也将提高。　　通知明确，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2015年的基础上提高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例给予补助。　　同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制，2015年居民个人缴费在2015年人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。　　据悉，新增筹资将主要用于提高城镇居民医保参保人员待遇水平，完成医改“十二五”规划的提待目标，落实基本医保和大病保险待遇政策，实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。　　通知要求，2015年底所有地级以上统筹地区全面启动实施城乡居民大病保险，覆盖所有居民医保参保人员，逐步提高大病保险筹资标准，进一步提高经基本医保报销后需个人负担的合规医疗费用中大病保险的支付水平，实际支付比例不低于50%。　　通知指出，统筹基金出现赤字的地区，在一定时期内应暂缓提高医保待遇，妥善处理基金收支不平衡问题。　　另讯民政部副部长窦玉沛在13日的国务院政策例行吹风会上表示，要着力健全筹资机制、“求助有门、救助及时”机制、“一站式”即时结算机制、制度衔接机制四项机制，推进重特大疾病医疗救助工作。
　关于全面推进城镇居民大病保险工作的指导意见　　陕人社发〔2014〕43号各市人力资源和社会保障局，杨凌示范区人事劳动局，韩城市人力资源和社会保障局：　　省发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》(陕发改医改〔号)下发以来，西安、宝鸡、延安和汉中等4市按照中省文件精神开展城乡居民大病保险试点工作，咸阳市人社局也自行探索开展城镇居民大病保险工作，进一步减轻了大病患者的医疗负担，增强了制度保障功能，取得了良好的社会效益。按照国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》(国医改办发〔2014〕1号)精神，现就全面推进城镇居民大病保险工作提出如下意见：　　一、全面推开城镇居民大病保险工作　　加快推进城镇居民大病保险工作，有利于健全全民医保体系，筑牢群众看病就医的网底;有利于减轻大病患者医疗费用负担，维护人民群众健康权益;有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的管理和专业优势。充分认识全面推进城镇居民大病保险工作的重要性，尚未试点的市2015年要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，出台大病保险实施方案，有条件的市要启动实施;2015年所有市全面启动实施城镇居民大病保险制度。已经开展试点的市要及时总结经验，按照本意见的精神进一步完善大病保险政策。　　二、推进工作中需把握的原则　　(一)坚持低水平起步，合理确定大病保险筹资水平。筹资水平要与当地经济发展、医疗消费水平和承受能力相适应，在确保基本医疗保险基金收支平衡、略有节余的前提下，按照低水平起步原则，利用结余基金合理筹集大病保险资金;结余不足或无结余的可在基本医疗保险基金筹集时统一安排，统筹考虑。　　(二)缩小城乡差异，合理确定城镇起付标准。各市要根据当地近三年大病高额医疗费用发生的频率、额度、病种和基金运行情况进行科学测算，合理设定城镇居民大病起付标准，防止城乡居民之间不一致出现的不平衡，同时还要避免过高使受益面窄或过低使基金压力增大问题。　　(三)根据基金承受能力，合理确定支付范围。各市在确保基金平稳运行的情况下，有条件的市可按准入法适当放宽重特大疾病住院或门诊支付范围边界，防止因支付范围过窄出现医疗负担较重问题，也要防止支付范围过宽使基金出现风险。　　(四)探索建立复合式支付制度，兼顾困难群体负担能力。各市要根据当地实际，积极探索按病种、分级别、分额度等相结合的支付办法，既要保障大病患者到较高级别医院就诊需求，又要考虑常见病、多发病患者累计医疗费用负担重的问题，还要面向困难群体实施更具倾斜性政策。通过支付制度的调节作用鼓励患者合理就医，逐步形成分级医疗、双向转诊、急慢分治的就医格局。　　三、几点要求　　(一)加强经办管理工作，探索完善委托管理服务。一要强化协议管理。使用全省统一的合同范本，制定委托管理绩效考核评价办法，建立约束激励机制，加强对大病基金运行的监管。二要规范经办流程。执行全省统一规范经办流程，建立健全相关信息系统，在确保基本医疗保险信息安全的情况下，做好与商业保险公司的业务对接，为参保人员提供即时结算服务。三要按照保本微利的原则合理确定委托管理费或控制盈利率，逐步理清委托经办的运营服务项目和标准，并相应建立弹性考核调整机制。四要畅通举报投诉渠道，健全社会监督机制，依法加强对委托基金运行的监管。　　(二)发挥多层次医疗保障的整体效应。各市在制度设计上要做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度间的衔接，特别是加强与民政救助制度的衔接，实现对城镇低保、困难人群灾难性疾病的托底。　　(三)强化政策宣传和培训。各市要采取多种形式做好城镇居民大病保险的宣传和政策解读，使群众真正了解这项惠民政策。加强对相关工作人员的业务培训，全面理解掌握这项政策的内涵实质，全面落实有关政策要求，合理引导社会预期，为加快推进大病保险工作营造良好的社会氛围。
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