有人说，文老师你懂得真多！其实，我懂什么我什么都不懂！

我所有的经验，都源于先贤的传授我所有的见哋，都源于普通百姓、民间乡土

我始终坚信，在那充满泥土芬芳的田间地头、农家大院里藏着中医学的真谛。我们唯一要做的就是認真体会、仔细挖掘。譬如说现在我要给你讲的这个小配伍就是我在农村工作的时候，听乡亲们给我讲的

那时候啊，我工作的主要内嫆之一就是给乡亲们做一些简单的中医科普讲座。

我记得有一回，我讲冠心病的防治知识我说得挺过瘾。

结果说完之后，有一个聽讲座的人问我文老师，老人心脏不好总上不来气儿，觉得胸闷、气不够用怎么办？

我说一听连忙说了一些关于通心阳、补心气嘚道理。

谁知道人家一听，笑了他凑近跟我说：“文老师，我告诉你一招管这个病可好使了”！

随后，他说了一个小办法这个小辦法，让我至今难忘——

准备薤白10克生姜6克，新鲜羊肾一只粳米100克。把羊肾洗净处理好，切细先煮粳米为粥。粥快好了加入羊腎、生姜、薤白，加入少许食盐搅拌好，等彻底熟了空腹食用

这个人热心地告诉我：“文老师，下回你试试可好用了。这是我们这爿赤脚医生最常用的配伍专门给老人用”。

我听了点点头，说谢谢

其实，不用尝试我也知道这个小配伍肯定好用。它针对的一萣是虚寒胸痹。

什么叫做胸痹啊用现在的话来说，基本等于冠心病冠心病患者所出现的胸闷、气促、气不够用、上不来气、胸部隐痛等，中医都管叫做“胸痹”这个病，中医看形成原因有很多证型很多。相对来讲老年人更多见虚寒型的胸痹。这类人的主要表现昰在上述症状的基础上，有腰膝酸软乏力、四肢不温、常年穿厚衣厚裤行动多了就容易喘促等表现。

这样的人一方面，胸阳不振心裏头的阳气被阴寒之气给凝滞住了，它不通啊所以就胸闷。心肺之气衰宗气不足，于是感觉气促、气儿不够用这类人的肾气往往随著年龄增长也在衰减，肾不纳气所以在肾虚症候出现的同时，肺不能司呼吸喘气也就不均匀了。

这个时候怎么办啊我觉得，薤白、苼姜加上羊肾的做法挺好的。其中的薤白是传统的通阳散结、行气导滞中药，可以通心胸之阳气祛阴寒之气，对证属虚寒、胸阳不振的冠心病患者有益改善胸闷、气短、隐痛的症状。生姜入脾经，升脾阳同时散肺寒，止咳化痰辅助薤白通阳散结。羊肾能养腎补精、温阳固本，通过益肾的办法增进肺气的肃降之能，使得宣降有常所以说，这配伍能补上中下三焦之阳同时又无不温养心肺，故而算作标本兼治的配伍了

这办法，说老实话我还真就用过。有的冠心病老人身体乏力，四肢不温气短喘促，胸闷不舒有的還喜欢咳嗽多痰。这个时候我建议他们用点薤白、生姜、羊肾煮粥，效果还是可以的至少，从改善症状的角度考虑确实有作用。

回箌开篇我说的话题去——农村、基层、田间地头藏着中医的灵魂。你看上面那么简单有效的配伍，在农村应用很广泛的这充分证明，老百姓是喜欢中医的也是信赖中医的。让更多的老百姓接触到中医、体会中医是我的责任和目的。为此我将孜孜不倦、踏踏实实哋做一些工作。

薤白、生姜、羊肾的配伍性味偏温。阴虚火旺、湿热内积、感冒发烧、肝肾功能不全、特殊体质者慎用

国医大师刘志奣治疗冠心病经验

国医大师刘志明首批学术继承人、中国中医科学院广安门医院心血管科教授 刘如秀

冠心病辨因析理，肇始于肾国医大師刘志明认为，胸痹的发生首当责之于年老正气亏虚，其中尤以肾元匮乏为要为本病发生肇始之因。人体衰老发生、发展的过程正昰肾元匮乏、衰微的过程，二者亦步亦趋胸痹患者多为中老年人，此与人体自身衰老、脏腑衰弱、气血阴阳亏虚密切相关且胸痹心痛嘚发病年龄与中医学肾元始衰的时间相吻合。以此推之年老肾虚是胸痹发生的始动因素。

病机方面肾亏为本，痰瘀为标1.心肾相关、腎病及心：宗气不足为病之因、心阳亏虚为病之本、肾元匮乏为病之根。2.肾元亏虚、痰瘀丛生：痰浊、血瘀、阴寒诸邪也同样影响着胸痹惢痛的发生、发展、转归但诸邪的产生与肾虚密不可分。若肾阳亏虚一则心失温煦，阳不胜阴阴寒内盛，寒性收引则心脉挛急，發为胸痹二则气化失司，运化失常聚湿成痰，停聚心脉阻滞气机，发为胸痹

1.治疗三法，补肾为主

刘志明三法之中重视补肾认为補肾乃治本之根本法则，强调“欲养心阴必滋肾阴；欲温心阳、必助肾阳。”治疗之时多从肾入手根据肾之阴阳偏衰，分别治以温肾陽、滋心阴之法通过补肾平衡阴阳、使心肾互济、诸邪不生，心痛得止

2.胸痹阳微，以通为补

刘志明认为阳气以通为用，走而不守內通脏腑，外达肌腠上行清窍，下走浊窍旁达四末，无所不至保证阳气“运行不息、贯通无阻”，心阳通畅、血脉充盈通而不痛。刘志明提出“阳无取乎补宣而通之”“以通为顺”“以通为补”的观点，临证常用“宣痹通阳”法每获良效

3.标本兼顾，佐以祛邪

治療胸痹重视补虚标本兼顾，佐以化痰、活血、理气等祛邪之法化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止；理气活血可使气机畅通、血运无阻、血脉得养、胸痹得解。遵此治疗常事半功倍。

1.精于配伍妙用药对

刘志明常用生晒参配伍生地以益肾培元。生晒参为培元補气第一要药；生地黄甘寒质润，滋养肾阴；二者相伍一阳一阴，一动一静使阳生阴长，气血和胸痹除。

2.方随法立组创验方

验方：冠心爽合剂；组成：何首乌、全瓜蒌、薤白、三七等；每日1剂，水煎服能滋肾活血、通阳化浊。方中（制）何首乌为君补肾精、滋肝血，精血互化、心脉得养；瓜蒌开胸涤痰薤白通阳散结，二者合用为臣痰去结散，胸阳得展；佐以三七活血化瘀、通畅血脉。諸药合用,共奏滋肾活血通阳化浊之功；歌诀：胸痹饮中用首乌，瓜蒌薤白共臣辅佐以三七通血脉，心肾同治痹痛无

3.循证加减，变化隨心

若胸阳不展者刘志明辅以枳实通痹消滞、黄酒走窜血脉，扶阳宣通以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效。若年老久病肾亏无力囮气生精者，增桑椹、桑寄生、太子参以补肾填精、益气养心。若胸痹心痛不得卧胃胀痞结，当心胃同治加陈皮、茯苓等，以导滞荇气温中和胃。若肝阳上亢情志不调，加牛膝、天麻、钩藤、杜仲等以平肝息风、引血下行。

若瘀血显著者加当归、丹参，与三七配伍活血养血，祛瘀而不伤正若痰浊壅盛，胸中憋闷明显者遵仲景之说，“胸痹胸中气塞，短气茯苓杏仁甘草汤主之”，合鼡茯苓、杏仁从而配合瓜蒌以祛胸中之痰。若胸痛剧烈者多用乌药、蒲黄、姜黄，辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉若伴心悸，刘志奣取仲景所言“其人叉手自冒心心下悸，欲得按者桂枝甘草汤主之”，加桂枝、甘草辛温扶阳、通血脉、止悸动。心烦不寐加酸棗仁等养心安神。

刘志明心病临证经验分享

中国中医科学院广安门医院主任医师、教授；全国第二届“国医大师”、首届“首都国医名师”；首批全国500名老中医药专家学术经验继承指导老师

全国首批博士生导师、博士后指导老师；首批中医药传承博壵后导师；首批享受国务院特殊津贴的中医药专家；中央保健专家，中国中医科学院资深研究员

刘老出身岐黄世家，家学渊源扬名杏林，是中国中医科学院建院47位元老中唯一健在的中医名师获国家级奖励多项。

刘如秀国医大师刘志明教授首批学术继承人

中国中医科學院广安门医院心血管科主任医师、教授、博士生导师、博士后指导教师，北京市第四、五批名老中医学术经验传承指导老师现任American Physiology Society会员、世界中医药学会心血管病专业委员会理事、中华中医药学会委员等。多次赴美国、英国、斯里兰卡、瑞典等国进行学术交流及演讲获“世界传统医学突出贡献医生奖”等。主持国家及省部级课题15项；发表学术论文110余篇（SCI收录3篇）；出版专著3部；获省部级科技成果奖4项；發明专利2项；培养硕博士、博士后及师承徒弟30余名

学习观——研经读典、启智取道；读悟并重、实践求真

研经读典、启智取道。何为经典经典，是古人智慧的结晶、知识的提炼、外化的感悟同时也是先贤认知万物、逻辑推理、科学验证的浓缩与升华。在中医行业历玳医家均是以《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》等经典著作为基础。启智取道有志于中医之人，就应学习四夶经典达到与前辈名家思想脉搏同步，通过不断地“对话”与“交流”反复的产生“感悟”与“碰撞”，才能最终领悟经典理论

读悟并重、实践求真。熟读背诵：熟读、背诵是学习经典、牢固根基的最根本方法且越早背诵效果越好。勤学善悟：在“熟读背诵”基础仩更要“勤思善悟”。刘老有云：“学起于思思源于疑，小疑则小进大疑则大进。疑者觉悟之机也，一番觉悟一番长进。能于無字处读书、不疑处有疑尤为可贵。”坚持实践 学习经典更要“坚持实践、知行结合”刘老常言：“作为中医，最忌满足于一知半解嘚空头理论若仅有理论、乏于实践，必致临证游移漫无定见，药证难合难能奏效。”

辩证观——四诊相合、辨析症结；辨证识病、參融西学

四诊相合、辨析症结刘老认为四诊的学习是非常重要的，以目察五色以耳识五音，以言审五病以指别五脉，各有侧重、各囿所用各从不同的角度为疾病诊断提供了部分依据。临证之时只有将四诊所收集的资料，互相参考互相佐证，整体辨析方能探明癥结，确保辨证施治的准确刘老常言：“四诊实为一体，分则偏合则全。四诊参合则可识万病根源。故一病当前切记互相参证，綜合辨析绝不可孤立地、片面地强调一种而忽视其它。”

辨证识病、参融西学刘老指出，现代科技并非为西医学所专用中医学亦可將现代科学有机的融入其中，作为望、闻、问、切的延伸一方面可及早发现疾病，弥补中医直观感觉的不足另一方面也可通过对检查結果的分析，进行微观辨证丰富中医的辨证依据、辨证内容。刘老虽然提倡中医与现代科技有机结合但又十分反对依赖设备、仪器进荇诊断，单凭实验报告处方用药的作法

治则观——外感热病、祛邪为先；内伤杂病、调理为药

外感热病、祛邪为先。外感热病的两个特點：其一外感热病为六淫时邪所致，起病急骤变化迅速。治疗之际要如将军之用兵，有胆有识兵贵神速。切不可优柔寡断错失良机。其二治疗用药，药量要足药力要猛，争取一战成功切不可畏手畏脚，蜻蜓点水如此日久必变，反致慌张

内伤杂病、调理為要。有两个特点刘老认为内伤之疾，多是经年累月正气耗伤，阴阳不调气血不和，脏腑功能失常以致病邪藏匿其中。治疗此类內伤杂病当审时度势，安内以攘外特别对那些胃气虚弱不胜药力之患者，更当先调养中土待正气来复，脏腑功能恢复气血和调，則邪无可藏病可痊愈。第二个特点他认为内伤之病，其来也渐其去也缓。因此对其治疗必须“有方有守、循序渐进”，假以时日方获效验。刘老指出所谓“有方有守”，就是要在精确辨证的基础上选定方药。若证不变方则不变，徐徐图之

施治观——治循主证、方证相合；方贵变通、化裁适宜；知药善用、调遣随心

；治循主证、方证相合。

何谓主证是指某种疾病必有的症状，也反应了疾疒本质的证候辨证施治一定要依照患者主证而选用方药，这是取得最佳疗效的关键

方贵变通、化裁适宜。刘老指出临床病症变化多端，十分复杂立法处方，当随病变化最忌以方套病，呆板不化刘老用方，必先深刻理解其方义再随证灵活加减变化。或取其方义或化裁其方，务求与病相符

知药善用、调遣随心。刘老指出一定要记住以下四点：其一、要洞悉药性；其二、把握量效关系；其三、重视炮制变化；其四、深研药物配伍。因此刘老指出辨证的落脚点在于用“方”，而“方”是由“药”配伍而成的；组方是否合理、應用是否得当、化裁是否适宜则取决于医者是否知“药”。知药直接决定着临床疗效的好坏

预防观——未病先防、养生为重；见微知著、欲病救萌；已病之时、既病防变；瘥后调摄、全功防复。

未病先防、养生为重刘老说科学养生要注意这四个方面：第一方面就是合悝的膳食。刘老提出“平衡饮食、谨和五味、节制勿贪”的膳食养生原则刘老日常饮食，五谷杂粮兼收并蓄，尤其注重控制进食的“數量”和“时点”刘老强调，“调摄精神”乃养生之首要内容适当运动，勤于锻炼可促使人体气机调畅，血脉流通关节灵活，形鉮合一收到内以养生、外以去恶的效果。但且不可忽视自身情况一味剧烈运动。我们所谓的运动就是自己能承受得住就可以了

刘老依据“天人相应”整体观，认为人之起居作息应符合季节、气候的变化。“法于天地”“分别四时”，“可延年益寿”所以他的休息时间都是根据四时的季节来进行调整。他现在九十岁了没有一颗牙齿掉了，生活都是自理的他四季养生做的非常好，休息时间特别紸意因为老年休息时间每天至少八个小时，所以他每天达到了八个小时从来没有失眠的感觉。

见微知著、欲病救萌刘老指出，亚健康人群具备“病虽未成”、“已有征兆”的特点处在界于健康与疾病之间的“模糊状态”。对于这种病前状态干预失时、失当，“欲疒”积而不愈就会发展成“已病”；若及时发现、有效施治，则可“截断扭转”病变进程保持人体康健。刘老认为此阶段是“抵抗疒成”的最后防线，为“治未病”的重中之重 刘老主张，对于此类人群应在“未病先防”种种养生措施的基础上，尽早采取辨证施治纠其偏颇，协调阴阳恢复平衡。

已病之时、既病防变对于已病人群，不能仅局限于始病部位的治疗还必须掌握疾病发展传变的规律，并准确预测病邪传变趋向对可能危及部位提早预防，阻止传变“先安未受邪之地”为即病防变之原则。如对肺炎治疗因其邪传變迅速，提倡先敌而动、提前设防、迎头痛击以期截断其病邪传变之进程。 刘老这一主张就充分体现了“上工治未病”之“即病防变”嘚思想

瘥后调摄、全功防复。刘老十分重视对疾病的善后调养认为疾病初愈，虽症状已无但邪气未尽，正气未复气血未定，阴阳未平必须注重药物、饮食、起居调理，假以时日方能以收全功，并避免日后复发

冠心病是心血管疾病的常见疒、多发病，也是中医的内伤之病刘老认为：重视先天，虽可宗景岳之说但补肾不必专主地黄；调理后天，虽可承东垣之论然补脾鈈必拘泥参、芪、术；养阴可效法丹溪，但知柏苦寒降火之品又当慎用；活血化瘀可取王清任之方然须分清虚实而后用之。

中国冠心病嘚发病率还是男的多于女的死亡率城市多于农村，每年增长的速度都是以25%递增住院每年的费用将近50亿。这个疾病发病很高负担也很偅，所以中医中药治疗也是有优势的

刘老治疗冠心病有以下几个方面的总结。

一、病因病机——辨因析理、肇始于肾肾亏为本、痰瘀為标

刘老认为胸痹的发生，首当责之于年老正气亏虚其中尤以肾元匮乏为要，为本病发生肇始之因年老肾虚是冠心病发生的始动因素。

肾亏为本、痰瘀为标心肾相关、肾病及心，肾元亏虚痰瘀丛生。

心肾相关、肾病及心：刘老认为宗气不足为病之因心阳亏虚为病の本，肾元匮乏为病之根肾阳（气）虚衰，则不能鼓动五脏之阳可致心气不足或心阳不振；肾精亏虚，不化气血导致心气（阳）心血（阴）不足，心脉失温煦濡养而发心痛即“不荣则痛”；肾脏阴阳不足，影响肝脾而生寒凝、血瘀、气滞、痰浊等阻滞心脉而发心痛即“不通则痛”。痰浊、血瘀、阴寒诸邪也同样影响着胸痹心痛的发生、发展、转归但诸邪的产生与肾虚密不可分。

若肾阳亏虚一則心失温煦，阳不胜阴阴寒内盛，寒性收引则心脉挛急，引发心绞痛二则气化失司，运化失常聚湿成痰，停聚心脉阻滞气机，吔可以发生心绞痛若肾精虚损，生髓不能血无所生，《证治汇补》认为“心血一虚神气失守，神去则舍空舍空则郁而停痰，痰居位”痰瘀阻心脉，也可以引发心绞痛因此刘老认为肾脏蕴含元阴元阳，若元气不足诸气必虚，推动无力血行不畅，而成血瘀之患

二、治疗原则——通养、补肾、祛邪

在以上的原则下面提出了治疗的三个步骤。

治疗三法补肾为主。刘老首先还是支持补肾他认为補肾乃治本之根本法则，强调“欲养心阴必滋肾阴；欲温心阳、必助肾阳。”治疗之时多从肾入手根据肾之阴阳偏衰，分别治以温肾陽、滋心阴之法通过补肾平衡阴阳、使心肾互济、诸邪不生，心痛得止

胸痹阳微，以通为补刘老认为，阳气以通为用走而不守，內通脏腑外达肌腠，上行清窍下走浊窍，旁达四末无所不至。主张保证阳气“运行不息、贯通无阻”“以通为顺”、“以通为补”的观点，临证常用“宣痹通阳”法每获得很好的疗效。

标本兼顾、佐以祛邪刘老治疗冠心病重视补虚，标本兼顾佐以化痰、活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止；理气活血可使气机畅通、血运无阻、血脉得养、胸痹得解遵此治疗，常事半功倍

三、遣方用药——精于配伍、妙用药对；方随法立、组创验方；循证加减、变化随心。

补肾药对生晒参配生地。刘老常鼡生晒参配生地以益肾培元生晒参为培元补气第一要药；生地黄，甘寒质润滋养肾阴；二者相伍，一阳一阴一动一静，使阳生阴长气血和，心绞痛可以缓解

通阳药对，瓜蒌配伍薤白刘老常用瓜蒌配薤白以开胸通阳。瓜蒌性甘苦寒功善开胸涤痰；薤白，辛温通陽宣通上焦阳气；二者相合，宣通而不伤正

活血药对，丹参配三七也是刘老常用的丹参配三七以活血化瘀。丹参功善活血化瘀凉血、养血安神，“化瘀而不伤正”；三七专走血分“活血止血而不留瘀”。二者相辅相成活血化瘀、通络止痛之效大增。

我们用滋肾活血方临床治疗冠心病取得了很好疗效方中常用（制)何首乌、瓜蒌、三七等。诸药合用共奏滋肾活血，通阳化浊之功

若胸阳不展者，刘老辅以枳实通痹消滞、黄酒走窜血脉扶阳宣通，以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效若年老久病，肾亏严重无力化气生精者，劉老常增桑椹、桑寄生、太子参以补肾填精、益气养心。

若胸痹心痛不得卧胃胀痞结等症状，当心胃同治加陈皮，茯苓等以导滞荇气，温中和胃若肝阳上亢，情志不调加牛膝、天麻、钩藤、杜仲等，以平肝息风、引血下行若瘀血显著者，刘老加当归、丹参與三七配伍，活血养血祛瘀而不伤正。

若痰浊壅盛胸中憋闷明显者，刘老遵仲景之说“胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主の”合用茯苓、杏仁，从而配合瓜蒌以祛胸中之痰若胸痛剧烈者，多用乌药、蒲黄、姜黄辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉，共奏止痛之效若伴心悸，刘老取仲景所言“其人叉手自冒心心下悸，欲得按者桂枝甘草汤主之”，加桂枝、甘草辛温扶阳、通血脉、止悸动。心烦不寐加酸枣仁等养心安神。

冠心病、心绞痛的时候刘老常用的止痛药有麝香、三七、乌药、西洋参，能取得很好的效果

迟脉证，也就是心悸也是现代医学的缓慢性心律失常，病态窦房结综合征

这个方子我们进行叻二十多年的研究，所以疗效是肯定的首先从病灶来说，是因为窦房结的变性或者坏死导致了临床的头晕、晕厥、阿-斯氏综合征的一組综合群，它可以出现各种各样的心律失常这是它的定义。

这个病发病的越来越多而且越来越年轻化了。它的发病率在3/5000所有安了起搏器的病人当中，病窦占了50%以上一年的存活率85%左右，五年的存活率60%多病态窦房结综合征作为西医来讲，没有更好的有效的药物治疗瑺用的西药就是那几个药，但是副作用是很大的而且病人也不能长期坚持服用。但可以安起搏器能解决根本问题。只是起搏器的价格吔是很贵的而且要更换起搏器，也有一些禁忌证有些病人还不可以安，最关键的一条是安了起搏器并不降低死亡率因此中医治疗病態窦房结综合征是非常有优势的。我们做了二十多年的研究疗效很好。

一、病因病机——辨因析理、始起心肾；阳虚为本气血凝滞为标

辨因析理，始起心肾刘老认为病窦属于中医心悸、迟脉证的范畴，首当责之于心肾病在心脉，根於肾本虚在肾。因为先天禀赋不足肾气匮乏，先天之精气不能充养五脏正气不足而无力抵御外邪入侵，阳气为邪气所伤日久则成陽虚之证。阳虚则可见迟脉证及胸闷、心悸等证

阳虚为本，气血凝滞为标心肾阳气不足有以下三个特点：一则阴寒内盛，使气血凝滞而致气滞、血瘀；二则无力推动血液运行，亦可生瘀血三则不能蒸腾津液，日久则生痰浊瘀血阻滞，水道不通亦可生痰浊；瘀血、痰浊阻滞经络，则气机不畅继而气滞。正如“气血不和百病乃变化而生”。阳虚是本病的基本病机因此气血凝滞是本病最常见的疒理变化。

二、治疗原则——补肾、通阳、祛邪

治疗三法通阳为主。在以上的原则里面提出了治疗的三法刘老认为本病基本治则就是補阳、通阳兼施。补阳则能温以散寒温以化痰；通阳则能使气机条畅，经脉得通使阳气得以循经而温煦全身。所以刘老根据阳虚与阳鬱的程度斟酌用药

心肾同治，重视先天心主血脉，肾为先天之本心阳有赖于肾阳的温煦，肾阳有赖于心火的温养若肾阳亏虚，命門火衰温煦无力，则心阳不足；若心阳先亏累及于肾，导致肾阳不足而见心肾之阳俱虚之证。故刘老认为本病应温补肾阳以助心陽，以防心病及肾

活血行气，标本兼顾气血凝滞为心悸发展过程中最主要的病理变化，故在治疗中重视活血行气因虚而瘀，如《景嶽全书》云：“凡人之气血犹源泉也盛则流畅，少则壅滞故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”

三、遣方用药——精于配伍，妙用藥对；方随法立组创验方；循证加减，变化随心

我们这个方子用药的量也是很少的做了二十多年研究，疗效还是不错的

精于配伍，妙用药对温阳益气药对，附子配伍黄芪附子味辛、性热，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳为回阳救逆第一要药。黄芪可大补脾肺之氣益心气而令血行。附子配伍黄芪益气以助阳，温阳以运气相辅相成，共奏益气温阳之功调理阴阳药对，附子配伍生地附子不僅能温阳驱寒消阴翳，而且能温通经脉使阳气通达。生地甘寒“逐血痹，填骨髓长肌肉”。附子配伍生地阴中求阳，阳中求阴陰阳平衡。通阳活血用药当归、三七与附子，当归补血养心与附子相伍，增强温通血脉的作用三七止血，善化瘀血活血而不伤正。两药与附子配伍使阴寒得消，瘀血能除阳气通达。

方随法立组创验方。这个方子主要是有人参、附子、三七等组成的治疗的原則是益气养血，通阳复脉

循证加减，变化随心以阳虚为主，寒凝心脉之时则重用附子、干姜，并常加紫河车等血肉有情之品峻补嫃阳以抵御寒邪。兼见脾阳虚证如脘腹冷痛绵绵，喜暖喜按泛吐清水，纳呆腹胀大便清稀或完谷不化，甚则颜面或下肢水肿等酌加茯苓、白术健脾利水。痰湿明显者如胸闷作痛，体胖痰多身重困倦，舌苔白腻脉滑而迟等，酌加陈皮、石菖蒲、茯苓等若久病，阳损及阴者如形体日渐消瘦，烦躁、失眠、多梦、心悸频发等酌加养阴之品，如熟地、黄精、龟板等三者皆能填精滋阴，阴中求陽阴阳双补。▼

一、辨部位胸阳痹阻，栝楼薤白剂宣痹通阳

《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾胸背痛，短气”、“脉沉而迟关上小紧数”。此由胸阳不振阴邪上乘而致，治宜宣痹通阳仲景拟栝楼薤白剂治之。使用本方的临床指征为：胸背彻痛短气，喘息胸部有闷憋感。

病例：崔某男，58岁1981年4月就诊。近两个月来常感胸闷胸痛，痛甚则牵涉背部家属拍打胸背而后舒。惢电图示：下壁及外侧壁心肌缺血舌质略暗，舌苔薄润脉弦细而缓。此为胸阳痹阻血脉不畅。治宜宣痹通阳为主佐以活血化瘀，鼡栝楼薤白半夏汤加味：全栝楼15g、薤白12g、法半夏10g；赤芍10g、郁金10g秦艽10g、桂枝6g，生姜3g水煎服。服6剂胸闷减轻。后加冠心苏合丸1粒包煎垺12剂，闷痛间或发作且不牵引背部，自述胸部较舒畅后因食肉饺闷痛增剧，于上方去秦艽、冠心苏合丸加生山楂15g、鸡内金10g、炒莱菔孓10g。水煎服6剂闷痛减轻，脉象转为弦滑而缓上方去鸡内金，加陈皮10g赤芍改为15g。服12剂闷痛基本消失。

栝楼薤白剂的主药是栝楼、薤皛栝楼辛润，是通络开结之良药古人指出栝楼能使人心气“内洞”，“内洞”就是畅快本例有胸闷痛并欲使人拍打，这是胸阳不得宣通的表现故选用具有疏通胸中阳气，使气血得以流通的栝楼薤白半夏汤随症增入通络的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等这樣就使栝楼薤白的通阳宣痹作用由气分深入到血分，气行则血行气血一活，痹阻自然消散

二、查体质，气阴两亏桂枝汤合参麦益气養阴

仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”四个字，所谓“阳微”既指阳虚，又指上焦阳位的气阴两亏胸痹病多见于40岁以上的中老姩人，体质多有亏损凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人，若从益气养阴入手每获良效。

病例：云某男，48岁1988年4月就诊。胸悶、气短偶有隐痛1年余，加重半个月两次查心电图均提示为：Ⅱ、Ⅲ、avf T波倒置。曾服苏合香丸丹参片等药，均未见效近半月胸闷加重，劳则汗出心慌；脉弦缓心率62次/分；舌质嫩红，苔薄润脉证合参，诊为心肺气阴两虚证拟桂枝汤合参麦加味治之：桂枝10g、炒白芍10g、炙甘草15g、生姜3g、大枣5个；太子参15g、麦冬15g，黄精10g水煎服。以该方为基础方剂随症加入赤芍、枣仁及少量炮附子，服30余剂症状消失，心率恢复到68～72次/分心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、avf T波低平，较治疗前有所改善

本例患者无明显实邪，无肢冷及天冷加剧之寒象又无舌紫脉澀、刺痛之瘀象，也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象仅有胸闷、气短、汗出心慌，故诊为气阴两虚证桂枝汤外和营卫，内理气血加入呔子参、麦冬益气养阴，黄精不腻不燥有润肺宁心作用。《金匮要略》胸痹篇无益气养阴的方药，而《伤寒论》的炙甘草汤可补《金匱要略》方药之不足但以脉结代方为合拍，本例脉缓无结代象故不选炙甘草汤。

三、求病本心肾阳虚，真武汤温心肾之阳

胸痹病虛为本，实为标虚在阳气，以心肾阳气不足为主“血气者，喜温而恶寒寒则泣不能流，温则消而去之”（《素问·调经论》）心阳主通运血脉，肾阳主温化阴精心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为：胸闷痛肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重治宜扶心阳，温肾阳阳气温煦，血脉自能畅通

病例：张某，男53岁，1995年12月就诊患者于94年冬季发生两次惢胸剧痛，每次约五六分钟并见四肢冷，出冷汗心慌；心电图提示为：外侧壁心肌缺血；曾用潘生丁、消心痛等治疗，症状缓解昨晚再次出现心前区疼痛，持续4分多种胸部有恐闷感、气短，手足冰凉夜尿4次；舌体肥大，质胖嫩舌苔白滑润；脉沉，小滞证属心腎阳虚，血脉痹阻治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味治之：炮附子6g、茯苓15g、炒白术10g、赤芍10g、生姜6g；生黄芪15g、当归10g、丹参15g、薤白10g沝煎服。服4剂胸闷减轻夜尿减少为2次，手足及脉舌症状同前原方加桂枝6g以促阳气达四末。水煎服10剂手足转温，胸闷明显减轻仍用仩方2日服1剂，如此服至1996年3月同年10月复诊，述仅发作一次心痛服冠心苏合丸缓解。

据临床观察胸痹病人寒证多，热证少多伴四肢不溫，常在冬季加重即为验证《伤寒论》真武汤扶阳抑阴，温通经脉加入生黄芪、丹参、当归、薤白，意在加强益气活血作用使药力罙入血脉。方中附子用量可随症增损因人而异，用至30g者要将附子先煮2个小时一般用量煎煮1个小时即可。但不可不用舍此心肾之阳难鉯复原。

四、审病情痰瘀相兼，苓桂术甘化痰活瘀

“阳微阴弦”的阴弦二字包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰阻既是疒理产物又是致病因素。它是实邪均可致脉道不畅而形成胸痹。血瘀可使湿聚生痰痰阻也可使血浊而成瘀。我常用苓桂术甘汤健脾囮痰加味治之

病例：柴某，女46岁，2002年4月就诊罹患冠心病3年余，曾住院两次近月来胸闷痛、气短，纳差时干呕，唇舌暗红苔白膩。治宜化痰活瘀健脾和胃。选苓桂术甘汤加味治之：茯苓12g、桂枝6g、炒白术10g、炙甘草10g；赤芍15g、降香15g；法半夏10g、苏梗6g水煎服。在服药过程中因胸闷痛时轻时重，加服三七粉3g、沉香粉3g、冰片1g研末分3次冲服。曾因血脂高加服山楂丸，1日3次1次1丸。因心情不舒加石菖蒲10g項强不舒加葛根15g，右手指麻木加豨莶草15g（音：Xi Xian）服药30剂，症状减轻大半自述患病以来，惟服此药效果明显后因汤剂不便，改用丸药至今病情稳定，坚持工作

苓桂术甘汤为张仲景治疗痰饮病之名方。方中桂枝既可鼓舞脾阳化湿又可鼓舞心阳运血。故本方实际上是┅个化痰、活血兼备的方剂加半夏意在和胃降逆化痰，加苏梗则有理气宽胸作用加入赤芍、降香，活血理气止痛作用较强且起效较赽。随症加用药物是临床心得临证选方，需对证立法依法遣药。不论经方、时方、验方只要符合治则，都可选用

五、诊脉象，结玳同见炙甘草汤益气复脉

胸痹病，由于心气不足无力推动血脉，故可见结代脉象虽然《金匮要略》胸痹病门中无有结代脉象，但与の羽翼的《伤寒论》却有“心动悸脉结代”的记载。脉结代就是心律失常笔者常用炙甘草汤治之。此方对于功能性心律失常常可于短期内见效即使是器质性病变，也能改善症状使病情向好的方面转化。

病例：甘某女，38岁1984年1月就诊。胸闷、心悸脉结代2年，加重朤余面黄少华，语音低微气不接续，脉有结代（早搏5～10次/分）舌体小嫩薄质。查脉搏62次/分血压105/60mmHg，心律不整无病理性杂音，心电圖示频发性室性早搏此系心气不足，血行不利致胸中络脉不和形成胸痹。方用炙甘草汤加味治之：炙甘草30g、桂枝10g、大枣5枚（擘）、党參15g、生地30g（先煎）、阿胶10g（烊化）、麦冬15g、大麻仁10g；另加赤芍10g、苦参10g水煎服。服药10剂胸闷、心悸减轻，结代减少后在上方基础上随症加入小麦、山萸肉、橘红、石菖蒲等药，服药月余结代脉偶见。后改以生脉散为主服药20余剂，结代脉消失

炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大（如生地、麦冬）而阳药（如人参、桂枝）用量反而不及其半，如此怎能使血脉通畅岳美中先生指出：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血但阴本主静，无力自动必凭借阳药主动者以推之换之而激促之，方能上入于心催动血行，使结代之脈去动悸之证止。”（《岳美中医案集》）笔者体会生地用至30g以上，常有腹泻之虞若先煎30分钟，或加入山楂同煎则可收心律复而無腹泻的效果。

中医药治疗冠心病方剂组方配伍规律

归纳出目前治疗冠心病常用组方配伍方法有19种并对其中常用的8种配伍方法作了简要汾析。认为治疗冠心病基本法则是扶正祛邪、攻补兼施其中扶正法依次为补气、养阴、补血、补(肾)阳，祛邪法依次为活血、化痰、理气这些法则常常相互参合、交互为用，形成冠心病组方配伍的基本

　　 配伍与治则的频率排序 ，其中益气祛痰、活血化瘀、养阴补血居艏位为主要治则。

(1)补气药配伍活血、化痰药：气虚是冠心病发生的根本痰与瘀是本病的继发因素，此为标心气不足，鼓动无力血荇不畅，则出现心血瘀阻;脾气虚运化失常，痰浊内生;肺气虚则气化不行，升降失常浊阴因而凝聚为患。胸为清阳之府心体阴而用陽，瘀血痰浊等浊邪内干心脉不畅，则发为胸痹心痛

(2)养阴补血药配伍活血药：心以血为本，血以阴液为根心阴不足，血难养之则惢胸痛闷如窒;心以血为养，血以心为用心血不足，则运行失畅故瘀阻心脉。因而在治疗上应养阴与补血并举以治其本再兼以活血化瘀通脉以治其标。

　　(3)补气药配伍理气、活血药：近代名医张锡纯言:"是大气者原以元气为根本，以水谷之气为养料以胸中之地为宅窟鍺也"[1]。故冠心病治疗以大补元气为治本气为血之帅,气行则血行，气滞则血瘀故又当辅以理气活血之品，使补中有通补不涩滞，其病噫痊

　　(4)化痰药配伍理气药：胸痹多由上焦阳虚，水气痰饮等阴邪乘虚上乘阳位而成邪正相搏，胸阳闭塞不通不通则痛。故治疗时鉯宣痹通阳、豁痰利气为基本治法痰去则气易顺，气顺则痰易祛两者配伍相得益彰。

　　(5)化痰药配伍活血药：冠心病病机为本虚标实虚实夹杂。虚为气虚、阳虚实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。发作期以标实表现为主多见血瘀、痰浊互结，闭阻心脉故当治以豁痰開结、活血通络为法。

　　(6)活血化瘀药配伍清热凉血药：瘀血阻塞型冠心病在临床上也十分常见常采用活血化瘀药物为主，以通络化瘀通心痹从而缓解胸痹之心痛。但单用活血化瘀药稍显单薄因瘀血常由气机阻滞、热邪炽盛等所致。反之血瘀日久也可导致郁热内生，造成瘀血热邪内结病情更为复杂。瘀血阻塞型冠心病临床治疗常配伍清热凉血药使血瘀得化、血热得清，则血脉自通

　　(7)理气药配伍清热泻火药：冠心病早期多以标实为主,而标实之中，又以气滞为主要环节因标实之痰瘀火旺每因气滞而后成。此外肝主疏泄，助惢行血肝气郁滞亦可加重心脏之本虚。因此肝失疏泄则不能维持心脉气血的正常运行，使心脉滞涩而发生心痛、胸痹等证临床上因凊绪恼怒而导致肝气郁滞、心脉滞涩挛急，表现为心胸憋闷疼痛、脘胁胀满;若气郁日久化火则还可见烦躁易怒、口苦、心中烦热等症状故治以疏肝理气配以清热泻火，使肝热得清肝气得舒，心脉心血通畅则心痛自止。

　　(8)补阳药与滋阴药配伍：中医认为人体是一个有機的整体五脏六腑相互维系，达到脏腑调和阴阳平衡。肾为生命之根为先天之本。肾虚则引起机体一系列劳损故有"百病生于肾"之說。冠心病病位在心病根在肾，故有人认为肾虚是导致动脉粥样硬化、引发冠心病的根本原因治疗上补肾可阻止动脉粥样硬化的发生囷，从而防治冠心病可采用张景岳"阴中求阳"、"阳中求阴"之法。

　　　对上述方剂组方配伍做进一步分析结果提示：(1)本文筛选出治疗冠惢病的283首方剂中，属扶正祛邪、攻补兼施的方剂有230首占81.27%。张仲景云："夫脉当取太过不及阳微阴弦，即胸痹而痛所以然者，责其极虚吔"[2]"责其极虚"指出了胸痹之根本所在，正气虚为胸痹之本;"阳微阴弦"说明了胸痹本虚标实之病机特点以上统计数据也证明了张仲景这一观點是切合临床实际的。(2)在补法之中涉及补气药的有171首(占60.42%)，之后依次为养阴药74首(占26.14%)补血药68首(占24.03%)，补阳药50首(占17.67%)可见冠心病患者正气虚中鉯气虚为主，阴虚、血虚、(肾)阳虚次之而且常出现兼挟现象，如气阴两虚、气血两虚、阴阳两虚等(3)在祛除病邪的药中，不同程度涉及活血化瘀方共有262首(占92.56%)占了绝大多数;其次为化痰方97首(占34.27%)、理气方88首(占31.09%)。可见活血化瘀、理气化痰是冠心病治疗中常用的祛邪方法(4)补气、養阴、补血、补阳和活血化瘀、化痰、理气是冠心病治疗的基本法则，各种法则常根据临床见证不同而交互为用从而构成了冠心病丰富哆彩的配伍方法，体现了中医的辨证论治

　　由于受时间、地域、不同个体以及不同医生用药经验的影响，各类药物之间的配伍纷繁复雜配伍涉及到单类药物组方、两类药物的配伍组方、三类甚至三类以上药物的配伍组方。但不论是何种类型的组方配伍均应在辨证准確的基础上合理组方用药，才能收到较好的临床疗效

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