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汶上县城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则
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汶上县城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则
为贯彻实施《汶上县城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。
一、实施对象和基金征缴
（一）汶上县行政区域内的城镇所有用人单位及其在职职工和退休人员，都必须按《暂行规定》参加基本医疗保险。
退休人员包括按国发[号文件办理退职手续的人员。
中央、省、市驻汶单位及其在职职工和退休人员，应当按《暂行规定》参加基本医疗保险。
外商投资企业的中方职工，应当按《暂行规定》参加基本医疗保险。
财力状况许可的乡镇、效益较好的企业，可先行参加城镇职工基本医疗保险。
具备条件的乡镇企业和城镇民营经济组织及其从业人员的基本医疗保险办法另行制定。
（二）职工本人工资总额按国家统计局《关于工资总额组成的规定》（国家统计局1990年1号令）和《关于机关事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》（国统字[1994]37号）的规定计算。
（三）在职职工出生年月、参加工作时间以本人档案中最初记载的时间为准，退休（职）人员以退休（职）审批表为准。
（四）用人单位内退职工、停薪留职人员以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按规定比例缴纳医疗保险费。
在职职工从批准退休的次月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。
（五）用人单位应在本规定实施后30日内，新建单位应在领取营业执照或获准成立后的30日内，持营业执照或登记证书等有关证照，到县社会医疗保险处办理基本医疗保险登记手续。
用人单位招收、调进人员，应当自正式办理招用或调入手续起在30日内到县社会医疗保险处为所招用人员办理基本医疗保险手续，缴纳医疗保险费。
职工调动工作，凡有欠缴、漏缴医疗保险费的，由原用人单位缴清。
用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销医疗保险手续。
（六）用人单位不缴纳医疗保险费的，从停交之日起，停止从统筹基金中支付其参保人员的医疗费。
（七）用人单位参加基本医疗保险手续按下列程序办理：
1、财政拨款单位提供财政拨款人员花名册，非财政拨款单位提供社会医疗保险登记证件；
2、填写《汶上县城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》、《汶上县城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》，报送县社会医疗保险处。
3、提供参保人员一寸三张免冠近照及身份证复印件。
4、经县社会医疗保险处核定，统一制发《汶上县城镇职工基本医疗保险证》、个人帐户专用卡，由参保人员个人保管，并凭其就医、购药。
（八）职工按规定办理退休手续后，用人单位应及时到县社会医疗保险处办理相关手续，从办齐手续的次月起，退休人员个人不再缴纳基本医疗保险费，同时享受退休人员的基本医疗保险待遇。
（九）用人单位与职工终止或解除劳动关系的，应于当月到县社会医疗保险处办理基本医疗保险终止手续。职工重新就业时，用人单位应及时办理基本医疗保险有关手续。
二、管理机构及职责
（一）县劳动和社会保障局是全县基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责是：
1、拟定基本医疗保险发展规划、管理办法和政策规定；
2、监督检查基本医疗保险政策、制度的贯彻执行情况；
3、检查定点医院、定点药店的收费情况及医疗服务质量、药品质量；
4、协调裁决基本医疗保险中的有关争议。
卫生、财政、物价、工商行政管理、药品监督管理等部门按各自职责，协同劳动和社会保障行政部门做好基本医疗保险工作。
（二）县社会医疗保险处负责本县辖区内基本医疗保险业务。其主要职责是：
1、负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；
2、编制基本医疗保险基金预决算；
3、稽核用人单位职工、退休人员名单和有关帐目、单位缴费基数；
4、与定点医疗机构、定点药店签定基本医疗服务合同；
5、配合有关部门对定点医院和定点药店的收费、服务质量、药品质量等情况进行监督检查；
6、承担基本医疗保险业务的查询；
7、做好相应的配套服务工作。
（三）参加基本医疗保险的用人单位，应明确有关科室和人员负责医疗保险工作。其主要职责是：
1、认真执行和积极宣传基本医疗保险的政策规定；
2、负责如实填报本单位基本医疗保险的有关报表，及时足
额缴纳医疗保险费；
3、负责办理参加基本医疗保险申报、拨付医疗费的有关手续；
4、按月及时申报本单位人员增减变动情况；
5、办理基本医疗保险的其它工作。
（四）各定点医院和定点药店，应设立基本医疗保险工作管理机构，其主要职责是：
1、认真执行和积极宣传城镇职工基本医疗保险的政策规定；
2、组织实施本单位城镇职工基本医疗保险各项具体管理工作，制定并落实本单位管理措施；
3、监督检查本单位对城镇职工基本医疗保险政策规定的执行情况；
4、接受劳动和社会保障部门的指导、监督和检查；
5、向县社会医疗保险处定期报送参保人员医疗执行情况。
三、定点医院和定点药店
（一）基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理，由愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医院和药店，向劳动保障行政部门提出书面申请及提供有关材料，经劳动和社会保障局审查合格后，发给定点医院、定点药店资格证书和标牌，并向社会公布。
（二）定点医院分为门诊定点和门诊、住院综合定点。门诊定点医院只限为参保人员提供门诊医疗服务，综合定点医院可提供门诊和住院综合医疗服务。
（三）参保人员在非定点医院就医或不按定点分类就医所发生的医疗费，医疗保险统筹基金和个人帐户不予支付。
（四）定点药店要严格规范药品进货渠道，确保供药安全、有效。营业时间内要保证至少有一名药师在岗，并提供24小时昼夜服务。
四、门诊和住院治疗
（一）参保人员可持《医疗保险证》和个人帐户专用卡在定点医院专设窗口挂号就诊。个人帐户资金不足时，用现金支付。
（二）参保人员门诊就诊时，医生须核对病人和有关证件相符后给予诊治，并按基本医疗保险有关规定开具处方。复式处方一式二联，一联取药，一联结算。凡需医疗保险统筹基金支付的，门诊一次处方量控制在3日内，慢性病控制在2―3周内，中药控制在3―5剂。
（三）参保人员患特殊疾病需门诊治疗的，本人应填写《特殊疾病门诊治疗审批表》，与本人的病历、诊断说明以及相关的检查、化验结果等材料一起报送县社会医疗保险处审批，经医疗保险专家组审核鉴定。凡符合纳入统筹基金支付范围条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。并确定一个一级以上的医院作为定点医院，一年内不得变更。对特殊疾病的管理办法另行制订。
定点医院要为在门诊治疗的大额医疗费补助患者建立医疗费台帐，并按月向县社会医疗保险处报送病人名单和医疗费报表。
（四）参保人员住院治疗，必须根据《汶上县城镇职工基本医疗保险住院病种目录》，凭定点医院开具的入院通知单和《医疗保险证》到住院处办理有关手续。住院处负责审验病人和《医疗保险证》相符后，办理统筹基金结算登记手续。
（五）严禁挂名、冒名住院，禁止放宽住院标准收治参保人员住院。病人出院时只能带与病情有关的继续治疗药品，药量一般控制在7日以内，慢性病不超过20天。已开药品尚未用完期间，不得重复开药。
（六）参保人员因急症抢救或在外地不能到定点医院住院的，必须在入院3日内，由病人家属或单位凭急诊住院证明和单位证明到县社会医疗保险处办理登记手续，否则，医疗费由患者自己负担。各定点医院应当建立健全急诊病案管理制度，由专人保管，保管期限不少于5年。
（七）参保人员患病急诊观察时间最长不得超过3天，急诊观察期间的医疗费，凡符合下列条件之一的，按住院医疗费结算。
1、体温（腋下）39℃以上者；
2、各种急性出血；
3、各种急性炎症伴有高热者（T38℃以上）；
4、各种原因所致休克；
5、各种急性意外伤（不含交通事故及打架斗殴致伤）；
6、各种急性意外中毒；
7、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；
8、急腹症；
9、急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；
10、高血压脑病、脑血管意外；
11、昏迷、抽搐、癫痫发作；
12、急性变态反应疾病。
（八）参保人员在门诊治疗期间，因病情恶化急诊住院治疗的，住院费用与门诊医疗费（限住院前1周以内的门诊医疗费）合并计算，按一次住院计算起付线和封顶线。
（九）参保人员住院时应按医院等级交纳起付标准及一定的押金，其住院时间一般不超过90天，确需超过90天的，按第二次住院由参保人员重新交纳起付标准，参保人员出院时应与医院结清个人应负担的医疗费。
（十）参保人员在住院期间，用人单位中断缴纳基本医疗保险费的，县社会医疗保险处要及时告知参保人所住医院医保办，并填写《医疗保险金追缴通知单》，送达参保人家属，由参保人家属通知所在单位及时缴纳，在此期间，医疗保险统筹基金只负担参保人员在单位中断缴费前发生的医疗费，其余医疗费由用人单位或个人负担。二个月以内用人单位补缴医疗保险费后，可持住院病历、医嘱复印件、各种医疗费用明细清单及有效医疗费单据，到县社会医疗保险处审批报销。
（十一）根据病情应当出院，经医院通知无正当理由拒绝出院的，自医院通知出院之日起，一切费用由本人自负；应当出院而医院未通知住院者出院的，费用由医院负担。
（十二）下列情况不属于基本医疗保险范围，按有关规定处理：
1、因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单位负责；
2、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；
3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由本人自理。
（十三）参保职工同一病种15日之内两次住院，经县社会医疗保险处组织审查、核准后，对弄虚作假、人为的诊断升级、谎填疗效、假住院、假出院以骗取高额结算费用的现象，除追回全部不合理的支出外，将对当事人和医院负责人通报批评，并视其情节按有关规定予以处罚。
五、药品使用与管理
（一）各定点医院及医师应坚持因病施治，合理用药。同一时间、同一类药不得分解处方。一次处方量：一般疾病限3日量，慢性病限2―3周内（中药3―5剂）；特殊疾病，经医院医保办批准以一月量为限。
（二）参加基本医疗保险的单位、个人及定点医院要严格执行《山东省城镇职工基本医疗保险药品报销范围》的规定，自费药品、营养滋补药品、异包装药品及药品以外的其它商品不得在医治保险基金中开支。
（三）严格控制进口药品、贵重药品的使用，有疗效相似的国产药和进口药，应优先使用国产药品。如因病情需要必须使用进口药品、贵重药品和特殊药品的，由定点医院医保办审批。
（四）病人不得指名要药，不得要求医生超规定开药。医生应根据病情合理开具处方，不得开“搭车方、转抄方、大处方、人情方”。处方用药必须在病史上记载清楚。
（五）定点医院要建立健全参保人员医疗保险用药管理制度，加强药品管理，不得串换药品。
六、基本医疗保险转诊转院制度
（一）参加基本医疗保险的人员因病情需要转诊转院治疗的，须实行逐级转诊制度。严格管理、严格审批程序，先县内后县外，先市内后市外。上下级综合医院可以相互转诊，县内不得转往非综合定点医院；县外不得转往中外合资医院、非公立医院及未获得当地政府批准作为定点医院的部分医院。
（二）县内转诊转院审批程序是：
1、确需转诊转院的，由首诊定点医院主治医师提出转诊转院意见，填写《汶上县城镇职工基本医疗保险县内转诊转院审批表》，由科主任签署意见；
2、医院医疗保险管理办公室审核登记； &&
3、县社会医疗保险处审批。
（三）县内转诊转院为一次住院，转入医院起付标准高于转出医院的，应补缴差额，其医疗费可连续计算。
（四）参保人员因患重病或疑难病，经县级医院检查会诊不能确诊，或因设备、技术条件所限不能为患者提供有效检查和治疗的，可以转往县外医院就诊。
（五）县外转诊转院的原则是：转往医院的规模、等级和技术水平必须高于本县医院；转往医院必须是当地劳动保障部门确定的基本医疗保险定点医院。
（六）县外转诊转院的审批程序：
1、由县级医院副主任医师填写《汶上县城镇职工基本医疗保险县外转诊转院审批表》，科主任签署意见；
2、报医院医疗保险办公室审核登记，由分管院长签字；
3、县社会医疗保险处审批，患者按照县社会医疗保险处批准的项目范围，到指定的上级医院检查治疗。（七）向县外转诊转院视为一次住院，起付标准按三级医院执行。医疗费先由病人支付。患者出院后凭转诊转院审批表、出院诊断书、住院病历和医嘱复印件及各种医疗费明细清单和有效费用单据，送转出医院医疗保险办公室审批，转出医院审核后，将上述资料报县社会医疗保险处复核。复核确定应报销的医疗费，个人负担25%后，再按规定的比例报销；无医疗费用明细清单等手续，统筹基金不予支付。
（八）对已经确诊的病人或本县具备治疗条件，上级医院又无特殊治疗办法的疾病，一般不得转诊。对不按规定批准病人转诊转院的定点医院按比例扣减考核分数。
（九）定点医院在征得病人同意后，可进行远程网络会诊或到上级医院请专家会诊，所需费用由个人自负。
（十）转往县外的，诊断明确后，凡本县有治疗条件的应回本县治疗，否则，医疗费由个人负担。转诊转院时间最长不超过两个月，超过两个月的，必须到县社会医疗保险处办理延期手续。未经就诊医院及县社会医疗保险处审批同意而自行转诊转院者，统筹基金不予支付。
七、特殊医疗
（一）特殊医疗包括特殊检查、特殊治疗和特殊药品。
1、特殊检查项目包括：MRI、CT、ECT、彩色B超、动态心电图、动态血压检查、心脏血管造影检查等。
2、特殊治疗项目包括血液透析、腹膜透析、射频激光治疗、放射治疗、微波透射治疗、介入治疗、体外碎石以及进行异体器官、组织（如肾、骨髓、角膜等）移植和人工器官（如人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）安装、置换、各类支架、超声雾化治疗白内障、乙肝转阴治疗、心脏远程监护及统筹基金支付部分医疗费的诊疗项目范围。
3、贵重药品指参保人员基本医疗保险用药范围内的标“[特][适]”字药品、进口药品单品种最小制剂规格（支、片、丸、粒、包、瓶等）用药价格超过100元的药品。
（二）其他使用特殊医疗器械或材料进行的检查、治疗项目，单项综合收费（含器械使用费和材料费）每次超过300元的视为特殊医疗。
（三）参保人员因病情需要安装人工器官或器官移植的，应由科主任提出建议，填写《汶上县基本医疗保险特殊医疗申请表》，由医院医保办同意，参保人员所在单位盖章后，报县社会医疗保险处审核批准。
（四）其他特殊医疗项目，由定点医院主治医生提出建议，科主任同意，医院医保办审核批准。遇有抢救病人等紧急情况，需特殊医疗的可先行医疗，在医疗同时，3日内补办审批手续。
（五）参保人员所需贵重药品、特殊检查、特殊治疗等发生的医疗费，须从统筹基金支付的，按规定先自负25%（另有规定的除外），再按比例报销。
（六）加强特殊医疗费支出的管理，防止医疗费的不合理支出。
1、需要特殊医疗的参保职工，一年内基本医疗统筹基金只负担同一脏器、器官发生的医疗费，且有最高控制费用，不足控制费用的，按实际发生额计算。如发生两次或两次以上特殊医疗的，从第二次特殊医疗开始医疗费用由本人负担。安装进口人工器官的，按国产相似类型人工器官的最高价结算。列入特殊医疗范围的项目（含手术及器官费总金额）为：肾脏移植50000元；心脏瓣膜置换30000元；角膜移植5000元；血管移植20000元；骨移植2000元；心脏起搏器20000元；血管支架25000元；人工髋关节20000元；人工晶体3000元；人工喉5000元。
2、立体定向放射装置（γ―刀，x―刀，限于中枢神经系统疾病治疗），自付30%。
3、大型仪器设备检查，阴性自付30%，阳性自付25%，大型仪器设备检查包括：
①应用x―射线计算机体层投影装置（CT）；
②心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）；
③核磁共振成像装置（MRI）；
④单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；
⑤彩色多普勒仪；
⑥医疗直线加速器。
八、异地安置、因公出差、探亲、驻外人员医疗费管理
（一）在外地发生的医疗费包括以下几种情况：
1、异地安置的退休人员在居住地就诊；
2、参加本县医疗保险长期驻外地工作的人员在外地就诊；
3、参保人员因公出差、探亲或准假外出期间患急性病就诊。
（二）异地安置和长期驻外工作人员，其所在单位将人员名单报县社会医疗保险处审批后，参保人员可选择当地一所一级以上的由劳动和社会保障行政部门指定的医院作为本人的定点医院。因患本实施细则规定的急诊病种在非选定医院诊疗的，由县社会医疗保险处另行研究。在非选定的医院发生的医疗费不予支付。
（三）异地安置和因公长期驻外工作人员的医疗费，实行门诊费包干办法。按基本医疗保险规定比例记入个人帐户的金额，一次性发给本人。住院医疗费年终一次性结算。结算时需提供医嘱病历复印件及各种医疗费明细清单和有效医疗费单据。符合医疗保险统筹基金支付范围的，由县社会医疗保险处按本县医疗保险有关规定审核报销。参加大额医疗救助金社会统筹的，按大额救助有关规定执行。
（四）因公出差、探亲或准假外出的参保人员因急、危重病在县外医院急诊住院或急诊观察的，患者须在入院后3日内向所在单位报告，所在单位应当在5日内到县社会医疗保险处办理外地住院登记手续。报销时需提供急诊证明、医嘱及病历复印件、处方副联、各种医疗费明细清单资料。不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者，医疗费个人自负。
九、奖励与处罚
（一）县劳动和社会保障局组织县卫生局、物价局、县社会医疗保险处等部门参照《汶上县基本医疗保险定点医院考核暂行办法》对定点医院进行考核，根据考核结果，确定对结算费用总额中预留的10%部分的兑付比例。
（二）参保单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记或申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他负责人可处1000元以上5000元以下的罚款。
（三）参保单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。
（四）参保人有下列行为之一的，追回报销的医疗费用，扣押有关证件或取消本年度医疗保险资格。
1、将医疗保险证件转借他人就诊的；
2、在医院挂空床的；
3、串通医务人员将不符合规定的医疗费用列入医疗保险范围的；
4、涂改处方、单据，弄虚作假，多报冒领，骗取医疗保险金的。
（五）对冒名就医者，由县社会医疗保险处如数追回违反规定支出的医疗费，扣押医疗保险证件，并责成所在单位给予相应的经济或行政处分。
（六）基本医疗保险定点医院及其工作人员有下列情形之一的，由县社会医疗保险处追回违反规定的医疗费，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，取消定点医院资格，构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。
1、将非参保人员的医疗费列入医疗保险基金支付范围的；
2、与参保人合伙作弊，将非基本医疗保险项目支付的费用列入医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；
3、违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药、分解处方或搭车用药、串换药品的；
4、违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，重复收费，不执行药品价格规定的；
5、不严格执行诊疗常规和操作规程，不遵守出入院标准，重复做大型设备检查的；
6、利用参保病人挂名住院或安排安排病人住特护病房并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
7、违反基本医疗保险规定的其他行为。
（七）基本医疗保险定点药店及其工作人员，有下列情形之一的，由县社会医疗保险处追回违反规定支出的费用，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，取消定点药店资格；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。
1、不按照处方剂量和配方配药的；
2、将自费药品与可报销药品混淆计价的；
3、将处方药品变为其他药品、生活用品、保健用品的；
4、不执行药品价格规定的；
5、向病人提供假冒或过期药品的；
6、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
（八）承办金融机构负责按照经财政部门审核同意的县社会医疗保险处用款计划及时划款，对存入金融机构的基本医疗保险基金按规定的计息办法计息，并保证基本医疗保险基金、信息的安全，因工作失误或因技术原因造成基本医疗保险基金、信息损失的，由承办金融机构承担赔偿责任。
（九）县社会医疗保险处及其工作人员有下列行为之一的，由县劳动和社会保障局责令改正，并对直接负责的主管人员和其他负责人给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。
1、未按规定将医疗保险费转入个人帐户和社会统筹基金帐户的；
2、违反基本医疗保险基金征缴标准和使用管理规定，造成基金损失的；
3、徇私舞弊、索贿受贿、贪污、挪用基本医疗保险基金的。
（十）建立举报奖励制度，县劳动和社会保障局设基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，凡对定点医院、定点药店、参保人违反《暂行规定》规定的行为进行举报经查实的，可按查实金额20%的比例奖励举报人，并为举报人保密。
（十一）当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请复议或向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议、不提起诉讼、又不履行处罚决定的，县劳动和社会保障局可依法申请人民法院强制执行。
（十二）建立健全年度奖励评比制度。对执行医疗保险制度较好的定点医院、药店及有关单位和人员给予一定的物质或精神奖励。
（一）基本医疗保险银行计息办法，按照《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（鲁政发[1999]94号）中第五条规定：基本医疗保险银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
（二）本细则由县劳动和社会保障局负责解释。
（三）未尽事宜，按国家和省、市有关规定处理。
（四）本实施细则自日起施行。
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