深圳坚持推进分级诊疗改革取得六大成效--《中国医疗保险》2015年10期
深圳坚持推进分级诊疗改革取得六大成效
【摘要】：深圳作为我国改革开放的"试验田",早在2004年11月就开始医保制度完善和机制创新。该市在深化医保制度改革的同时,推出"社区首诊、逐级转诊"的分级诊疗制度,并于2005年3月开始试点。十年来,这项改革探索的步伐从未停止,在覆盖人群、保障水平、收支状况、费用控制、就诊构成、就医购药等方面取得令人欣喜的成效。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R197.1【正文快照】：
1改革探索历程1992年8月深圳市打破干部职工身份界线,取消公费医疗和劳保医疗,实行统一的职工医保制度,按本人工资总额8%由用人单位缴交医保费。为扩大医保覆盖面,1996年7月,根据缴费高低将基本医保分为两个档次,即综合医保(现称基本医保1档)和住院医保(现称基本医保2档)。基
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　　中牟县人民医院与姚家镇卫生院协作医院签约仪式现场
　　中牟县刁家乡付李庄新型农村社区卫生服务中心
　　□郑州观察记者 曹磊
　　本报通讯员 李珂君 郭靖
　　核心提示
　　如何才能让老百姓留在县里看大病？
　　在国家医改大蓝图上，分级诊疗成为新一轮公立医院改革的重头戏。
　　新春走基层，记者深入全国首批县级公立医院综合改革试点县中牟，看分级诊疗“试验田”收成，领略到中牟县敢于像当年挖掘巴拿马运河、苏伊士运河那样的大视野、大战略、大决心，在大数据时代，在医改深水区，在公立医院改革的大舞台上，近年来投入10多亿元，科学运用47万人口医疗需求大数据，统揽公立医院分级诊疗主旋律，演绎出一条上为“超载”的大医院卸载，下让乡村患者留在县内医院看大病的波澜壮阔的分级诊疗的成功航道。
　　国家、省、市卫生和计划生育委员会领导和医改专家在中牟调研评价认为，中牟县公立医院借助疾病谱大数据，破解了县公立医院分级诊疗在基层落实存在的诸多障碍，称赞“中牟模本”为我国公立医院构建分级诊疗制度树立了样板。
　　收成一
　　医改深水区要练就一种分级诊疗的好思维、好水性，中牟县级公立医院改革不能再摸着石头过河啦！
　　中牟县公立医院改革开始曾遇到过阻力。
　　“七年前，我国医改进入深水区。大医院对病人‘虹吸效应’成为焦点。现在国家推进分级诊疗制度啦！县级公立医院再不能总潜在医改深水区、攻坚区徘徊啦！”
　　河南中牟县卫生和计划生育委员会主任王进兴说，分级诊疗具体到中牟县应该如何分？他介绍，中牟县总人口47万人。目前，全县有各级各类医疗机构385个，其中公立医院3家。县级公立医院是“龙头”，要真正实施分级诊疗，就必须提升县级医院诊疗水平，提升乡级医疗机构公共卫生服务水平。
　　“县级医院发展改革，有块硬骨头难啃，就是咋留人才？大医院的‘虹吸效应’，私立医院的高薪聘请，让人才很难留在待遇、发展都受限的县级医院。”一位医院的院长抱怨说。
　　中牟往西，坐落有郑州大学附属医院、河南省人民医院和郑州市级的几十家大型医院。郑州大学第一附属医院，河南省骨科医院距离中牟20多公里，仅一步之遥；向东即跨进河南大学淮河医院、开封市的十几所大医院的门槛，周边接壤的多家民营医院、引入的外资医院和厂矿企业的医院，也对中牟县医疗就诊人群形成包围之势……
　　直面医疗竞争“逼宫”的劣势，中牟县曾想过采取用报销等手段限制患者出县治疗的消极防范手段，但这样也很难留得住患者呀！
　　王进兴对记者说，在我们县公立医院改革困惑时，我们更加认识到了分级诊疗，解决看病难、看病贵，中央有精神，百姓有需要，是公立医院改革的新方向。
　　特别是在中牟县委、县政府领导的重视下，县委书记樊福太多次要求中牟县各级党委政府要紧紧围绕保民生健康、强化政府投入、使医疗卫生服务更加公平便利，让群众真正有健康获得感。
　　王进兴忘不了去年3月30日以来，国家卫计委主任李斌，部分全国人大代表、政协委员，河南省卫计委主任李广胜，河南省医改办专职副主任张若石和郑州市卫计委主任付桂荣等有关领导相继到中牟县调研医改工作时，要求完善县域医疗卫生保障机制，对分级诊疗提出的期望；
　　他更忘不了去年间，河南省副省长王艳玲，郑州市副市长刘东、杨福平，中牟县领导樊福太、潘开名、王洪波、李慧芳，先后对中牟医疗卫生行业调研，对中牟县公立医院改革进行指导鼓舞，并寄予的殷切希望。
　　王进兴愈加感到这些都表明，分级诊疗可谓时至势成。而分级诊疗在这种情势下应运而生，顺天应人，势所必然。这些都是势。
　　“狐欲渡河，无奈尾何？”在分级诊疗的思想观念上，无论是畏难推责、等待观望，还是因循守旧、求稳怕冒，是认识问题，更是缺少担当的表现。如果患得患失，看准了也不敢坚决干；或者知难而退，找不出“最大公约数”，必然耽误分级诊疗制度建设的时机。
　　王进兴首先将卫计委和医院领导班子进行分级诊疗的思想认识再统一，并调动医疗卫生行业干部职工行动起来自觉树立起公立医院医改主体意识、突出公立医院医改自主话语、投身创造公立医院自我特色的新一轮分级诊疗改革热潮中。
　　王进兴联想到过去的几年间，大数据如雨后春笋般出现，为各行各业带来变革性的机会，这种变革也仿佛一夜之间渗透到了人们的日常生活中，大数据的战略意义甚至超过土地、人力、技术和资本。没有“大数据思维”就难以适应未来的竞争。我们要把医疗大数据引入县级公立医院的改革中。
　　“在医改深水区要练就一种分级诊疗的好思维、好水性，中牟县级公立医院改革不能再摸着石头过河啦！要发挥大数据时代的威风。”王进兴说。
　　编写疾病谱，掌握群众健康大数据，中牟县“疾病谱”调查有序展开啦！
　　为摸清全县居民常见疾病及高危人群的底数，准确掌握中牟县疾病谱，2013年至2015年，中牟县开展了全民免费大体检，建立了中牟县47万人的疾病谱大数据平台，旨在精确调查分析某乡镇疾病谱，并汇总数据进行统计学分析。
　　大数据锁定发现了慢性病患者和慢性病高危目标的乡村社区，全县人群的出县求医需求和走向数据，为推动公立医院进行全县47万人口分级诊疗奠定了坚实的基础。
　　“公立医院分级诊疗改革再不能东一榔头西一棒子，决不能乱改盲目地改啦！”王进兴说，医院必须根据提供的疾病谱需求大数据，针对疾病构成规律和特点，合理配置医疗资源，在加强重点专科、特色专科建设上动手术，形成科有特色、人有专长的良性发展模式，加强常见病、多发病的诊治，更好因地宜制地为百姓患者服务，这样才能留住全县的病人。
　　很快，中牟县运用疾病谱大数据进行分级诊疗的公立医院改革模式全新上路啦！
　　收成二
　　院长感谢政府投资盖医院实施的交钥匙交医疗设备工程，让表、里活得都挺累的公立医院轻“羽”飞扬
　　“在我们中牟县人民医院，医生不用开大处方大检查，院长也不用担心没有药品加成的收入缺口，收支平衡会不会出现问题，大家更不需要为医院能否扛得住担忧。”
　　中牟县人民医院院长白金娥面带着微笑，轻松接受记者采访时说，现在，我们县人民医院的大楼，全部由政府投资建设的，医院大楼竣工时实行交钥匙工程，这让多年来里看外看活得都挺累的公立医院终于可轻“羽”飞扬搞分级诊疗了，终于可以专心致志搞服务能力提升和精细化管理了。
　　“中牟县这几年财政对医疗卫生事业投资比较大。”据中牟县县长潘开名介绍，近三年，政府先、后拿出10多亿元用于医院基础设施建设、医疗设备购置，新建3个县级公立医院和1个县公共卫生服务中心。像县人民医院、县第二人民医院门诊病房综合楼、县妇幼保健院、县中医院新址等医疗建设工程已投入使用或即将完成。
　　在中牟县人民医院的新大楼内，记者看到，楼内大厅开阔，配有步行电梯上下，病房整洁舒适。大型C臂、64排128层CT、1.5T核磁、生命支持和急诊急救医疗设备体系……各科室设备都添置或更新了。
　　白金娥介绍，医院现在有新院区、老院区两个院区。在这之前老院区占地35亩，建筑面积2.2万平方米，核定床位320张。最多收住700多个病人，年住院近4万人次，日均门诊量近千人次，拥堵不堪、一床难求，而且条件差、设备老化，老百姓就医非常困难。
　　今非昔比。县委县政府2012年为医院基建投入2亿元、2013年设备投入1个多亿元。2013年7月新院区投入使用，占地188亩，建筑面积7.9万平方米，开放床位940张，科室设置齐全，配置有先进的医疗设备。年住院6.2万人次，日均门诊量2100人次。
　　新医院的建成及一大批先进医疗设备的投入使用，为疑难病例的诊治提供了保障，也为新技术、新项目的发展提供了强大的支持。人民医院在新技术、新项目的发展方面不断取得新的突破。2015年，心内介入技术、神经内科介入技术、周围血管介入技术、综合介入技术、血液透析技术顺利开展，填补中牟县空白。截至2015年12月完成介入710余例，透析病人6000多人次。呼吸科内镜检查与治疗技术的开展，开辟了内科治疗新领域。外科微创技术的日益成熟，为县域内患者提供了更人性化的治疗方案。
　　特别是医院的药占比持续下降，2014年为32%，2015为30%。收入结构合理，医技检查阳性率，临床路径管理等各项招标均符合国家要求，次均费用基本不增，保持在郑州市区最低水平，大大减轻了患者负担。
　　家住中牟县广惠街的王松花说：“我有肾病跑过北京、上海的很多大医院以后，后来回到了家乡的中牟县人民医院。我比较过了，县里的水平和设备都不比城里的大医院差，离家近还能少很多折腾，费用还低。”
　　“县级医院服务能力的提升，医保报销的支持，让到外地看病的中牟人回流，也鼓励了农村居民在县内看病。”白金娥说。
　　基层卫生机构建设服务不留“缝隙”。近年来，中牟县还投入近3000万元，为11个乡镇卫生院建设业务用房5万余平方米，建设周转房1万余平方米。2015年，投入472.67万元为全县基层医疗单位配备全自动生化分析仪、彩超、C臂、DR等医疗设备；投入400余万元为乡镇卫生院、社区卫生服务中心配备13台全监护型救护车。投入3000万元，建设完成302所标准化村卫生室，为每个村卫生室配备价值2.5万元34种基本诊疗、健康教育和康复设备，实现每个行政村至少有一所标准化村卫生室的目标。让中牟县老百姓“看病不离家门口”的美好愿景正在变为现实。
　　中牟县公立医院院长们座谈时说，没有政府的投入，中牟的公立医院建不了这么好。县委县政府关心与百姓生活息息相关的民生健康领域，医院建设的民生工程，都是由县长副县长挂帅并牵头负责，政府支持公立医院改革力度很大！呈现出“政府支持、卫生发展、群众受益”的良好态势。
　　收成三
　　医院开拓创新，推行“技术+价格+管理”运行新机制，坚决摒弃用非正常手段圈留城乡患者群体
　　硬件上去了，技术也好了，县级公立医院的收费会不会激增？
　　在家住农村的张桐看来，到县医院看病应该“费钱得很”。“农村人身体不舒服都是拖着，不敢到县医院看病，就怕看次病一年农活都白干了。”他说，“后来到县里的医院，发现技术态度都挺好，关键是价格不贵，医保还报销。回去一说，不少亲戚朋友都来县医院看病了。”
　　“家有千千万，也有一时不便。‘先住院后付费’真是个好政策，签个协议就可以住院。发病那晚就我和老伴在家，老伴也慌了，啥都没带就来医院了，要不是及时治疗，我这老命就保不住了。住院期间医生护士也不催缴医药费，还安慰我和老伴，安心治病养病，费用可以在出院时一块结算。”日，63岁家住刘集镇村民白国平，因突发心梗入院治疗，说起“先住院后付费”诊疗模式颇有感触。
　　中牟县卫计委率先将3家公立医院同时纳入县级公立医院综合改革中，全面推行“先住院、后付费”的诊疗服务新模式，极大地方便了患者就医。
　　王进兴说，在公立医院分级诊疗过程中，我们处处压低医院运营成本，从每个环节上给患者减轻负担，动用公立医院自己的“红利杠杆”，切实让患者在县级医院就医有能治好病、价格又低又省钱的获得感。
　　王进兴说，一方面我们调控公立医院“红利杠杆”科学有效发力，另一方面我们绝对尊重农村患者多渠道选择就医的权力。中牟县在实现大病治疗不出县目标过程中，并非采取用报销等手段限制患者出县治疗的消极防范手段。我们说，制定医疗卫生发展目标、推进分级诊疗制度，绝不是将患者硬是压制在县级医疗卫生机构，而是要通过县级医疗卫生机构服务水平、服务能力的提升，把患者留住，提升广大居民在县城看病的信心。
　　记者采访到他们撬起的“红利杠杆”在全县各级医疗机构处处发力。县、乡、村三级医疗机构全面执行国家基本药物制度，实行省级网上统一采购、统一配送、零差率销售。3家县级公立医院、11家乡镇卫生院和2家社区卫生服务中心均实行药房托管，由药品配送企业集中配送，提升药品供应保障能力。实施基本药物制度以来，各级医疗卫生机构基本药物累计销售金额近6.199亿元，中牟县共为患者减轻医药费用负担近9298.50万元。
　　中牟县公立医院根据疾病谱实施按病种付费、定额补偿等政策。建立双向转诊绿色通道，给予减免转诊患者起付线、远程诊疗费用纳入报销、提升医保总额预付标准等“一免一减一纳入一提升”的优惠政策。县人民医院、县中医院开展临床路径60个病种以上，县妇幼保健院开展临床路径12个病种以上。
　　数据显示，中牟县公立医院改革留住了全县近90%的患者，外转率不断下降。欣喜中，王进兴说，“电梯超载、车辆超载，都因有巨大安全隐患被社会广为关注。作为救死扶伤的机构，医院‘超载’现象也已引发担忧。”
　　对此，中牟县坚持科学规划医疗资源布局的战略，按照总量控制、结构调整、规模适度的原则，制定中牟县区域卫生设施布局规划，明确县级公立医院的数量、规模和布局，鼓励新增、优质医疗卫生资源向农村、基层和社会办医倾斜和转移。以县级公立医院为依托建设县级综合医疗服务中心，以乡镇和新型农村社区为依托建设乡镇卫生院、新型农村社区卫生服务中心为主的多个医疗服务位点，以区域医疗联合为纽带打造统筹城乡的医疗服务体系。
　　收成四
　　“浅水养鱼”引来分级诊疗突破性效应，中牟更重在“大健康”理念融入上深耕细作，建设“健康中国”
　　县级公立医院能力太强，会不会发生“马太效应”，让乡镇卫生院和村卫生室没有生存空间？
　　河南省副省长王艳玲说，作为国家公立医院改革试点县，中牟县公立医院改革起步早，经验丰富，医疗卫生事业取得长足进步。在乡村一体化管理方面做了很好的探索，医疗人才基本素质高于全省平均水平。县级公立医院的“龙头”作用带动基层强壮起来，才能保证中牟住院病人外转率不断下降。
　　2015年12月，居住于中牟县幼儿路的窦建钢突然感觉出冷汗、胸闷不适等症状，急忙来到中牟县中医院就诊，值班医生、护士长判断病人可能是心肌梗塞，正欲为其检查心电图，病人瞬间意识丧失、口吐白沫、四肢抽搐，心电图显示室颤，医务人员迅速展开抢救，实施胸外心脏按压、电击除颤等措施，几分钟待患者清醒稳定，中医院医生认为患者还需要转至郑州专门的心血管医院做心脏手术。于是立即与郑州市第七人民医院取得了联系，进行远程会诊。
　　救护车呼啸着从中牟县奔向郑州市的同时，郑州七院已经着手手术的相关准备。病人一到，郑州七院心血管专家迅速为他进行了心脏手术，解除了生命危险。5天后，这位患者转回中牟县中医院继续治疗。同病房的病人家属纷纷议论：“这亏得是医院简化流程，便捷高效的转诊抢救，要不早就没命了！”
　　中牟乡镇卫生院、社区服务中心与县级公立医院和郑州市级大医院之间，这一上一下的转诊，不仅让窦建钢生命安全得到充分保护，还大大节约了医疗费用。
　　中牟县中医院还和县域内的公立乡镇卫生院进行双向转诊，发挥他们的枢纽作用。上、中、下三级医疗机构汇聚成一条线，形成一个快速抢救生命的回路圈。
　　日，58岁的姚美荣患“脑卒中”被紧急送往姚家镇卫生院。县人民医院接到姚家镇卫生院电话救助，神经内科丁晓岚主任、ICU计富广主任做好接诊和抢救，并经过10天的治疗后，病人病情得到稳定。根据县人民医院制定的双向转诊标准，姚美荣转回姚家镇卫生院进行后续康复治疗，这样不仅方便而且县人民医院的医生还到镇卫生院来查房指导治疗。
　　扬公立医院“龙头”，不忘壮大乡级医疗机构枢纽的公益性回归，并依靠枢纽带动作用下实现病人上下顺利转诊，增强公立医院分级诊疗的后劲。
　　记者采访到，在公立医院分级诊疗中，中牟县认识到，乡镇卫生院、社区服务中心是基层三级医疗网点的重要环节，近年来，投入近2000万元，对各乡镇卫生院和社区卫生服务中心大力开展环境综合整治工作。提升了“网底”硬件实力，解除乡镇社区在分级诊疗“中转”中的烦恼。
　　记者了解到，中牟县借势积极引导让县、乡医疗机构到大医院“攀亲结戚”，上联下带促进分级诊疗。3家县级公立医院分别与国家、省、市级医院建立对口帮扶和技术合作机制。县人民医院与北京307医院结成协作医院、与河南省人民医院结成互联智慧分级诊疗协作医院，县人民医院和县中医院同时加入郑州人民医院医疗集团，县第二人民医院加入郑州市中心医院医疗联合体，县妇幼保健院加入郑州市第一人民医院、市儿童医院、市妇幼保健院医疗联合体。县人民医院、县中医院分别与郑大一附院建立远程会诊系统，县人民医院与郑州市一院合作共建心血管介入病区，县级医院服务能力显著提升。
　　乡镇卫生院、社区卫生服务中心也各自施展拳脚留住病人。大小融合共生共兴，理顺了中牟县基层首诊，急慢分治，双向转诊的就医秩序，降低上转率。
　　中牟县为彻底解决优质医疗资源下沉，打破乡镇卫生院医生“招不进、留不住、技术差”的现状，王进兴介绍，他们在县、乡两级公立医疗机构全面推行岗位聘任制度，3419名职工全部竞聘上岗。为县人民医院、县中医院、县妇幼保健院等县级公立医院共增加事业编制849个。中牟县卫计委根据需求特设岗位，并招聘实用型人才，引进高层次卫生技术人才不受人员编制限制。2012年以来，累计引进卫生专业技术人才1000多名，进一步充实了基层医疗卫生人才队伍。
　　中牟县委书记樊福太说，建设“健康中国”，是实现“中国梦”不可或缺的重要根基。在多重健康影响因素的交织下，如何想方设法让中牟百姓少得病、晚得病、不得病，从改革中收获更多红利？将健康理念融入所有政策，围绕“大健康”理念超前深耕细作，将医疗保健免疫“关口”移到前端，“病有所防、病有所治、病有所保”的愿望在中牟县真正变为现实。
　　我们期盼中牟县在公立医院改革中，用激情生长出新的医改“春天故事”!
　　扬起分级诊疗制度建设的“龙头”
　　面对呼喊了7年之久的“医改进入深水区”，人们渴望国家医改及公立医院改革不再“潜伏”，呼唤公立医院积极分级诊疗，彻底解决看病难、看病贵，早日冲出医改的深水区。今日报道的河南中牟县公立医院不等不靠，自觉树立公立医院医改主体意识、突出公立医院医改自主话语、创造鲜有本土化特色的公立医院改革样本，扬起了分级诊疗制度建设的“龙头”，令人振奋，可喜可贺！
　　上面千条线，下面一根针，面对医改千头万绪，燃眉之急是公立医院如何改？中牟县以清晰的医改思路发展蓝图，把构建县域医疗服务体系和医疗保障体系标定为县级公立医院改革的最终目的，着力把90%的问题在县内医院解决。他们不耍花架子，不去跑弯路，而是踏踏实实围绕“大病不出县，常见病、多发病不出乡，小病不出村”的分级诊疗目标奋力实践，用创新努力形成与全面建成小康社会相适应的基本医疗卫生覆盖体系。中牟的县级公立医院改革迈出坚实可靠步伐，摆脱了摸着石头过河的医改套路。
　　2015年，国家先后出台《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求到2017年，全面提升县级公立医院综合能力，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
　　中牟县的经验表明，要实现大病治疗不出县，毫无疑问是提升医疗服务水平，尤其是基层医疗水平不可忽视的重要方面，如果这些方面的条件得不到改善，县级医疗卫生机构的服务水平、服务能力得不到提高，要想大病治疗不出县，把患者留在县内，难度也是相当大的。
　　中牟的经验证明，要实现大病治疗不出县的目标，关键就在医疗卫生资源的均衡分布，在于提升县域内医疗卫生服务的水平与能力，引进更多能够为广大居民就诊的人才。而县级以上医疗卫生机构能否放下身段，主动与县级医疗卫生机构合作，让更多技术好、水平高的医生、医务工作者轮流到县级医疗卫生机构服务，帮助县级医疗卫生机构留住患者，也是非常重要的方面。
　　因此，各地在大力推进分级诊疗制度建设中，要像中牟县那样，认识到县域内分级诊疗光靠卫生计生行政主管部门的号召是不够的，应当由县级医院扮演“龙头”角色，既起到上下转诊的桥梁作用，更负起技术扶持和流程设计的责任。县级公立医院的“龙头”作用就是让基层强壮起来，分级诊疗才能事半功倍。
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