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解开重大疾病险理赔的七宗罪 以免掉入免赔陷阱
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&&& 投保容易，理赔难。对重大疾病险而言，对于理赔的认定上有许多专业的医学术语，普通人根本不可能读懂。而有些保险公司的保险条款，却利用这一点，把重大疾病险变成了实际意义上的&死亡险&。本文揭开重大疾病保险的七宗罪，希望投保人在弄清以下问题后再投保，以免掉入保险公司的免赔陷阱。
　　在很多家庭的理财规划中，健康险特别是重大疾病险都是必不可少的险种，人们都希望通过这种方式提前为自己添一份保障。但是，保险产品的一个主要特点就是权责条款专业性极强，价格构成复杂，特别是重大疾病保险对于理赔的认定上有许多专业的医学术语，普通人根本不可能读懂。而有些保险公司的保险条款，却利用这一点，把重大疾病险变成了实际意义上的&死亡险&。也就是说，除非投保人死亡，否则根据报单中的免赔条款，保险公司根本不可能对患者进行赔偿。
　　据了解，通过对数位医学专家和业内人士的采访，揭开了重大疾病保险的数宗罪，希望投保人在弄清以下问题后再投保，以免掉入保险公司的免赔陷阱。
　　大病险第一宗罪：按身故而不按大病赔偿
　　太原市民董国柱就遇到了这样一件事，他的妻子王绒线2003年4月患脑干出血送到医院当天就去世了。悲伤之余，让董国柱略感欣慰的是，他的妻子2000年就在太平洋保险公司太原分公司购买了一份长健医疗保险。妻子去世后，经过向医生咨询，董国柱了解到，脑干出血属于脑中风的一种，而脑中风恰恰就是保险合同中列出的12种重大疾病之一，按照他的理解，这就意味着对于妻子的病逝，保险公司要按重大疾病来给予赔偿金。按照保险合同的约定，对重大疾病赔付的保险金额应为3万元。
　　但是，当董国柱去领保险金时，保险公司却只同意支付6000元的身故保险金。保险公司认为，合同条款中对脑中风有明确的定义，脑中风是指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成和脑栓塞、脑梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生6个月后，经保险人认可的医疗机构脑神经专科认定，仍遗留下列障碍者：1、植物人状态；2、一肢以上机能完全丧失；3、两肢以上运动或感觉障碍而生活无法自理。也就是说，要想按脑中风理赔，必须同时满足这3个条件，并且要达到指定的6个月时间，而被保险人王绒线的情况显然不符合保险条款中脑中风的条件。因而不属于重大疾病，按照合同的规定，只能按身故给付保险金6000元。
　　在很多保险公司的身故保险金赔付金额规定上，多数公司都规定按照保险金额赔付，但是也有一些公司把&身故保险金&规定为：退还已缴的保险费。如果相同保额、相同价格，身故不赔保额，而是退费的话，就等于在客户应享有的三项保险责任中凭空抽掉了&身故&一项，这对投保人来说，明显属于不公平条款。
　　大病险第二宗罪：手术方式不符合现行情况
　　日，董宏思打了一年的官司终于胜诉，并从中国人寿保险股份有限公司昆明分公司拿到了10万元的重大疾病保险金。2005年1月，42岁的董宏思患上&急性坏死性胰腺炎&，在昆明医学院第二附属医院接受了&插管引流&手术，花去治疗费3万多元。出院后，董宏思想起自己两年前曾购买了人寿保险公司的&国寿康宁重大疾病保险&，保险费每年5010元，保额为10万元。而他得的&急性坏死性胰腺炎&正是保险上约定的21种重大疾病之一。于是他就向保险公司提出了理赔申请，然而保险公司却拒绝赔付。
　　对董宏思的质疑，保险公司的解释是：&根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。&
　　而董宏思的主治医生则表示，目前临床上急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情严重的病人要进行手术治疗，目前手术治疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就是一种清除手术。但是这一解释没有得到保险公司的认可，保险公司坚持认为&引流&和&坏死组织清除&是两种手术，依然拒绝赔偿。
　　虽然董宏思的官司胜诉了，但目前各保险公司的重大疾病险中仍然充斥着类似条款，条款要求患者必须按条款要求的手术方法治疗，才可以得到赔付，但其中很多都是过时的治疗方式。比如，某外资保险公司大病险的条款有这样的规定，&癌症：&&任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据&&&但医生解释说，现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果，如果不包括这两种，那就只能切样检查，但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症（例如肺癌，胃癌，食道癌等等）以及中早期癌症，也就是说，患者只能捱到晚期再去。
　& 虚假保险责任
　　很多保险公司在保险责任外还有额外责任，以此使投保人误以为额外责任越多买得越值，实际上其中很多额外责任并无实际意义。比如，有些保险公司把&大病后豁免未交的各期保险费&算作&另一条保险责任&。而重大疾病理赔后，合同责任已经终止，保险公司不再负担任何保障，投保人也不再负有交保险费的义务，哪里用得着豁免未交的各期保险费呢？
　　此外，还有一些保险公司将&全残责任&也列入&全额给付保险金&的范畴，对&全残&没有概念的客户一定会觉得这条责任很优惠。其实，在疾病保障种类超过17种的大病条款中，均已将全残责任拆解为&失聪、失明、失语、瘫痪&等等诸条，分散隐蔽于&N种大病&之中，在保险责任中，再单独提出&全残&赔付，纯属假慈悲了。
　　不过，重大疾病保险中也有一些有价值的额外责任。如生命尊严提前给付和自动垫缴保费条款的规定。生命尊严提前给付是指当投保人患有终末期疾病，存活期在一定期限以内时，可以按照保额给付保险金。也就是相当于将有限的大病保障范围扩大到无限，不论所患疾病是否属于保障的大病范围，只要医院证明此人&不久于人世&，就可以申领保险金。而自动垫缴保费条款，则规定在投保人如果遇到出差等情况而不能及时交纳保费时，保险效力可延续到续缴保费时。
　　大病险第四宗罪：种类虚增不全赔
　　现在各大保险公司为了争夺客户，在重大疾病险包括的种类上大做文章，有10种的、有30种的、有40种的，最多的甚至宣称有500多种。投保者当然觉得保的疾病越多越好，但实际上并非如此。
　　霍先生于2003年不幸身患右肾上透明细胞癌，及时住院并进行了右肾切除手术。住院期间，龚先生向保险公司报案后却遭到拒赔，理由是该病不在500多种病例之列。而另一家公司仅列有10种病例的明细中，只用&癌症&（原位癌除外，原位癌一般多指癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的鳞状上皮内，尚未破坏基底膜的癌。原位癌属于早期癌，经手术和中医药治疗后，大部分患者可完全康复）一词就已将包括&右肾上透明细胞癌&在内的所有癌症都纳入了保障范围。由此可见，保险条款上列明所保的病种越多，未必就意味着保障范围越广。
　　在赔付额度上，各公司的规定也有不同。大多数公司都是按照保额或保额的倍数来赔付的。但也有保险公司将大病区分为两大类&&罹患&一类大病&赔付保额的80%，罹患&二类大病&赔付20%。也就是说，当投保人被诊断为大病后，在其他公司可以获得20万元的一次性赔付，而在这家公司只能获得16万元，其余的4万元要等投保人再患上另一种&二类大病&后才能赔付。
　　大病险第五宗罪：诱导投保人买短期险
　　大病险有两种：消费型和累积型。消费型是指如果一年内不出意外，钱就算白花了；而累积型则是每年交一定金额，连续交很多年，保障也是连续的。通常到很高的年龄（比如88岁），如果这期间得了保险规定的大病，就按投保金额赔付，保险合同就中止了；如果到时没病，保险公司将返还投保人的保险金。
　　正因如此，消费型和累积型相比，保费要便宜不少。很多代理人会以此为由诱惑投保人投消费型大病险。虽然一年期的险种看似保费低廉，但没有太多实质的保障意义。如果每年续保，由于大病险的费率是随年龄增大而增加的，显然投保人的投入更多了。而长期的大病险一般是按照你开始投保那年对应的费率，每年均衡缴纳。年纪越轻，投保人要缴的保费越低。
　　以保额20万元为例，薛女士34岁时续保，仅需保费1040元，44岁时再续保时，保费就已增至1780元，而在45岁续保，保费已激增至4220元。投保人如果长年累月地投保消费型重大疾病险，总的保费支出实际上要远高于购买累积型重大疾病险。仍以薛女士为例，如果她想要在50岁之前一直拥有20万元的重大疾病保险保障，按短期型算，每5年续保一次，每次续保5年，共需缴纳保费9.5万元。而按长期型算，可在30岁时一次性投保，20年限缴，缴纳保费总额仅为5.2万元。
　& 大病险第六宗罪：附加大病险费用高
　　现在保险公司有时会推出作为附加险投保的大病保险，这些附加险保费相对便宜，但是作为这种附加险对应的主险的责任却不一定是投保人需要的，而且这些主险与附加险的组合之间往往要符合一定的比例关系，所以算到最后，交费还要比单独做主险更高。
　　另外，很多保险公司推出了分红型的重大疾病险，也要比不分红型费用高。而实际上，购买主险最好是买不分红的。因为分红型承诺的红利不是有保证的，只是预期，而且买大病险是为了买保障而不是投资，追求是用最小的花费得到最大的保障，所以多花钱没有必要。
　　大病险第七宗罪：保险公司随意更改条款
　　不少健康险或大病险的格式条款中，均有对大病的范围或保险费率的调整规定。如某人寿公司在重大疾病保险条款中规定：&保险人进行保险金额、重大疾病和重大手术的定义及范围调整后，将按照新的保险金额、重大疾病和重大手术及范围承担保险责任。&
　　还有的公司条款中规定：&本公司保留提高或降低保险费率之权利&，这实际上是对客户权益造成严重损害的霸王条款。假设投保人以4000元/年的保费投保10万元保额的大病保险，第二年保险公司就告知：保费上调500元，若继续维持保单效力，就要按照4500元／年交费；而拒绝继续交费，则合同终止。这样无论选择哪种方式，受损失的都是投保人。
　　事实上，重大疾病、重大手术范围及保险费率问题是保险合同的核心内容之一，对其进行调整实际上是对合同内容做出了实质性的变更。依照法律规定，重大疾病、重大手术范围及保费率等做出调整前，已签订且尚未履行完毕的保险合同，保险人在按新调整的规定进行变更时，应事先取得投保人或被保险人同意或协商一致，投保人或被保险人有权针对调整后的范围或费率的条款做出是否接受的选择。因此，在投资重大疾病险时，要特别注意合同中是否有类似的条款，如果有，最好舍弃，以免自己的利益遭到侵害。
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高效理赔，爱暖人心泰康人寿天津分公司百万理赔案顺利赔付（图）
　　1月23日，泰康人寿天津分公司在美豪酒店举办理赔现场会，分公司副总经理郭跃峰向被保险人家属移交赔款，总计104万元。本次理赔案也是泰康人寿天津分公司自2001年成立以来的最大一笔个人寿险理赔案。　　●快速理赔&贴心服务　　张先生是一名成功的企业家，同时具有较强的风险保障意识。2008年3月，张先生自己投保了《泰康卓越财富2007终身寿险》和《世纪长乐终身分红保险》，累计保额高达114万元，年缴保费达5.1万元，成为了我公司尊贵的贵宾客户。　　天有不测风云，2013年年初，张先生于天津市肿瘤医院被确诊为肺癌。在其住院期间我公司快速赔付了10万元重大疾保险金。经过一年半的精心治疗，张先生还是被无情的病魔夺走了生命。日，受益人丘女士在理赔人员的指导下，在家中通过微信提交了理赔申请。日，总公司做出了正常赔付结论。　　　　●理赔不难&客户满意　　日，分公司邀请受益人丘女士参加了本案理赔现场会，就其亲身经历作了十分钟催人泪下的感言分享。丘女士感慨风险无常，因为其爱人不抽烟、不喝酒，一直坚持锻炼身体，且每年做2次体检，但最终疾病还是降临其身上，其爱人累计治疗费达40余万元。丘女士句句发自肺腑，感染全场，她向全场客户呼吁，不要将一生的积蓄送给医院，有健康，养老、生活才有尊严。　　丘女士在家足不出户就完成理赔申请，并且快速的收到理赔款，觉得心里暖暖的，也踏实了很多。以前自己一直听说理赔难、理赔慢，从没想过这么快就能收到一百多万元的理赔款，泰康的微信理赔真是先进、便捷。　　●重疾风险增长&投保不容忽视　　现代社会人们生活环境日益恶化，工作压力大，罹患恶性肿瘤的概率日趋增大。我国每年新发癌症约为312万例，平均每天确诊8550人，每分钟就有6人被诊断为癌症，每年因癌症死亡病例达270万例。按照人均期望寿命计算，中国人一生罹患癌症的概率为22%。　　那么，到底多少保额才能够满足人们患癌症后的资金需要呢？　　据专业人士考量后得出，每个人仅癌症的保额最少应为5倍的年收入。如果癌症患者有一款保额相当于5倍年收入的保险，那么他虽然不用上班，但是治疗康复时却可以获得5倍年收入的癌症赔付，无论是从经济上，还是从心理上，都能够减轻癌症患者的压力，使其更能乐观的面对生活，逐渐恢复健康。　　针对50岁以上人群无法购买重大疾病保险的限制，泰康人寿近期推出一款《泰康老年恶性肿瘤疾病保险》，该险种投保简便，免体检，缴费低，最高保障20万，最大续保年龄可至85周岁。　　泰康人寿一直秉承为客户提供“高效、优质、便捷”的服务理念，同时也致力于打造完善的O2O商业平台，拥抱互联网，实现泰康客户足不出户就可通过微信轻松进行理赔申请，在家坐等赔款到账，泰康人寿让保险更便捷、更实惠。
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天津日报报业集团法律事务部&&&&为幸福上保险：泰康人寿吴先生重疾理赔纪实
事业有成是福、家庭美满是福、身体健康是福……当人们坐拥简单幸福生活时，往往忘记幸福的来之不易。生活中人们会为爱车上保险，却很少有人记得为自己的幸福上保险。
客户吴先生家住青岛，一向注重养生锻炼，闲暇之余健健身、理理财，生活很是惬意。事业有成的他在生活中同样有远见卓识，2014年经过综合比较权衡，吴先生通过网络购买了泰康E康B款终身重大疾病保险，为自己和女儿投保了50万元保额的该险种，为妻子投保了20万元该险种。得知吴先生在网上选购保险产品时，很多人不解吴先生有钱干嘛不投资而去投保，因为是通过网上投保，身边也不乏有人提醒，网上选购是否够安全，服务是否能到位。而作为主动投保的吴先生心里只有一个声音“图个踏实！”
2015年5月吴先生突然感觉右上腹疼痛，一开始吴先生没有在意，但2日后仍疼痛不止，吴先生这才到离家百米左右的医院检查，检查结束后，医生怀疑是“肝癌肺转移”。一向注重锻炼和饮食的吴先生平日连感冒都很少有，年年体检身体健康状况也良好，带着疑虑吴先生来到青岛知名医院青医附院就诊，增强CT、PET-CT、胸膜活检、免疫组化等一系列检查下来，吴先生被确诊为“肺腺癌胸膜转移”，诊断结果如晴天霹雳，吴先生作为家里的顶梁柱，突来的疾病扰乱了原本幸福平静的生活。
在化疗结束后吴先生通过网站向泰康人寿报案，收到该信息后泰康人寿总公司核赔部迅速与泰康人寿青岛分公司理赔室联系，安排工作人员上门慰问并现场理赔。分公司理赔人员携带公司的慰问信和慰问礼品到了客户家中，现场指导客户用自己的手机完成微信理赔。吴先生的妻子在与理赔人员交流时感慨道：“家里经济条件不错，家中有医生，平时跑步游泳健身，注重身体健康没想到得了这个大病，幸亏准备了保险。”几天后分公司理赔人员通知吴先生公司正常支付理赔金50万元，接到通知后的吴先生由衷的说“买保险是在家里电脑上网买的，理赔是在家里手机微信做的，没有出门全搞定，泰康保险真的不错”。
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健康保险哪家强？全面实惠在近年来，癌症等重大疾病的发病率呈逐年递增态势，同时由于我国的社会保障体系覆盖面还不够广，不少家庭一旦有成员发生重大疾病，高额的医疗费用成为诸多家庭不可承受之重，随着经济水平与观念提升，越来越多人开始通过购买重疾险获得健康保障与防护。2014年11月25日，推出一款完全基于客户利益的保障计划，最大限度满足客户需求的保险--泰康康逸人生保险保障计划。该计划是一款用较少的投入抵御客户重疾、高残、身故风险，同时采用“42种重疾+10种轻症”的形式，免除了轻症的担忧， “一站式”地满足了客户重疾、轻症、高残、身价、养老的综合保障需求。康逸人生保障计划有四个特点：一、轻症赔了还赔10种轻症均有独立的30%的保额，一种轻症的赔付不影响其他轻症的继续理赔，最多赔付10次。二、轻症赔了还返本不管赔付过多少次轻症，如没有发生重疾、高残赔付，满期还返还所交保费三、轻症赔了保额不变轻症多次赔付后，重疾、高残和身故仍可按原责任赔付，保额不降低四、未赔返还所有本金生存至期满，未发生理赔，返还所交保费42种重疾涵盖：急性心肌梗塞、恶性肿瘤、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉绕道手术或称冠动脉旁路移植术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿耳茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、多发性硬化、终末期肺病、颅脑手术、急性出血坏死性胰腺炎、恶性葡萄胎严重I型糖尿病、严重类风湿性关节炎、经输血导致的感染艾滋病毒或者患艾滋病、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、重症肌无力、持续植物人状态、严重心肌病、严重溃疡性结肠炎、溶血性链球菌引起的坏疽、坏死性筋膜炎、系统性硬皮病、严重克隆病等四十二种重大疾病。10种轻症疾病：极早期恶性肿瘤或者恶性病变（如皮肤癌、原位癌等）不典型的急性心肌梗塞轻微脑中风后遗症冠状动脉介入手术（非开胸手术）心脏瓣膜介入手术（非开胸手术）主动脉内手术（非开胸手术）视力严重受损脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤较小面积Ⅲ度烧伤轻度颅脑手术案例-少儿版保险需求：现在的爸爸妈妈都格外关注孩子的健康，而现在的环境污染严重，容易诱发许多儿童的重大疾病，如白血病等。所以许多父母愿意趁孩子小，交费低，保障高的时候，提前给孩子做健康保障计划设计思路：因该产品可以突破孩子10万保额的限制，所以给孩子设计30万重疾保额，而同时还额外拥有最高90万轻症保障，若一生安康，80岁到期可返还全部保费用于补充养老，一生无忧。轻症保额：9万（最多赔付10次，保额可达90万）重疾保额：30万 （轻疾即使赔付，不影响重疾保额）保费：2610元交费年限： 20年保障年限：至80周岁保险责任赔付金额重大疾病（42种）180日内发生退保费的100%180日后发生保额30万身故或高残18岁前发生退保费的100%18岁后发生保额30万轻症疾病（10种）180日后发生每种赔付30%：9万9万*10种= 90万满期保险金所交保费100%：52200元一、轻症赔了还赔10种轻症均有独立的30%的保额为9万，一种轻症的赔付不影响其他轻症的继续理赔，最多赔付10次。二、轻症赔了还返本不管赔付过多少次轻症，如没有发生重疾、高残赔付，满期还返还所交保费52200元三、轻症赔了保额不变轻症多次赔付后，重疾、高残和身故仍可按原责任赔付，保额不降低四、未赔返还所有本金生存至80周岁，未发生理赔，返还所交保费52200 元案例-成人版保险需求：做为刚刚成家立业的年轻人，往往面临上有老，下有小，中间有贷款的尴尬局面。在巨大的生活与工作的压力下很容易选择用健康换财富。作为家庭的顶梁柱，在此刻给自己准备一些健康保障，即使对自己的关爱也是对家庭的责任体现。设计思路：这个年龄段保费便宜，保障期限长；但支付压力也大，所以选择30万保障，20年交费，可以以较少的保费换取较好的保障，同时拥有最高90万的轻症保障，一生无忧到期返还全部保费，用于补充养老。轻症保额：9万（最多赔付10次，保额可达90万）重疾保额：30万 （轻疾即使赔付，不影响重疾保额）保费：8220元交费年限：20年保障年限：至80周岁保险责任赔付金额重大疾病（42种）180日内发生退保费的100%180日后发生保额30万身故或高残意外 生效当日保额30万非意外 180日后发生保额30万轻症疾病（10种）180日后发生每种赔付30%：9万9万*10种= 90万满期保险金所交保费100%：164400元一、轻症赔了还赔10种轻症均有独立的30%的保额为9万，一种轻症的赔付不影响其他轻症的继续理赔，最多赔付10次，90万。二、轻症赔了还返本不管赔付过多少次轻症，如没有发生重疾、高残赔付，满期还返还所交保费164400元三、轻症赔了保额不变轻症多次赔付后，重疾、高残和身故仍可按原责任赔付，保额不降低四、未赔返还所有本金生存至80周岁，未发生理赔，返还所交保费164400元温馨提示：　　以上文章由扆天保精心挑选分享于此，并已对原文加以完善，若还有需要完善之处，欢迎将建议回复给我，谢谢您的关注！　　（查看原文请点击“阅读原文”，版权归原作者所有）　　　　我相信，每个人都有办法让世界往美好更靠近一小步。　　我非常相信一件事：你，就是力量！　　如果喜欢此篇文章，欢迎点右上角…&&“分享到朋友圈”或“发送给朋友”。　　分享智慧，好运常伴您！　　我相信一定会有人因为您的这份分享而受益！　　让身边人因为你而更健康、富足、幸福！【泰康人寿-扆天保】微信公众号：TaiKang关注 泰康人寿-扆天保 后近日回复下列数字，可自动获取对应内容：1
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