大庆市进一步明确职工医保转外就医报销政策
来源：大庆市政府 责任编辑：caishanqiang
《大庆市城镇职工管理办法》（以下简称《办法》）已于近日出台，关于的最新管理办法，受到很多参保市民的关注。
近日，关于职工医保转外就医的政策，大庆市进行了明确的规定。
大庆市内三级甲等
起付标准800元
参加了医疗保险，一旦住院，医疗费用将按比例报销。不过，在报销前，每个参保者都要负担规定的起付标准。
参保人员报销住院医疗费用的起付标准为：转外地医院800元；市内三级甲等医院800元，其他三级医院600元；市内区级医院、厂矿医院和民营医院400元；市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心200元。
当年多次住院的，起付标准依次递减100元，递减到200元为止。恶性肿瘤住院放化疗治疗的，一年只负担一个起付标准。参保人员在24小时内连续在两家医院住院的，只负担首次住院的起付标准。
医保年度最高支付
限额25万元
据大庆市人社局工作人员介绍，参保人员发生的住院医疗费用，扣除起付标准和其他自负费用后，市内住院费用在职职工报销85%，退休人员报销90%。
值得注意的是，转外住院费用报销比例比市内降低10%。
据了解，目前，职工医保的年度最高支付限额为25万元。
除此之外，在市内定点医院门诊实施一次性手术治疗的医疗费用，纳入医疗保险统筹支付范围，按照住院医疗费用政策报销。
未办转诊手续
发生的住院费用也能报销
去外地治疗，应当办理转外就医手续。如果一旦没有办理转外就医，这种情况下医疗保险该如何报销？
据介绍，按照规定，参保人员办理了转外就医手续，但未到指定转外医院住院治疗的，自付10%后，剩余费用按照外转政策报销；未办理转外就医手续，到市外定点医院住院治疗的，自付20%后，剩余费用按照外转政策报销；未办理转外就医手续，在市外非定点医院住院治疗的，自付30%后，剩余费用按照外转政策报销。
因个人原因，未在定点医院网上结算的市内住院医疗费用，由个人自负10%后，按照市内政策报销。
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2015异地医保报销最新政策
　　三部委：2015年起省内异地医保可直接结算 2016年全面实现
　　人社部、财政部、卫计委近日联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，提出基本医疗保险2015年将实现省内异地住院费用直接结算，2016年实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。
　　三部委要求：各省要建立完善省级异地就医结算平台，支持省内统筹地区之间就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息的交换，并通过平台开展省内异地就医直接结算工作。
　　人社部医疗保险司负责人表示，指导意见提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路，要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，努力做到&同城无异地&。
　　这次文件还提出了相应的工作目标，2014年要基本实现市级统筹区内就医直接结算，规范和建立省级异地就医结算平台;2015年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台;2016年全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。
　　文件提出跨省异地就医费用直接结算的重点人群是异地安置退休人员，指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的&跑腿&和&垫支&问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。
　　下一步，结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方可以在总结经验的基础上，探索将其他跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围。
　　以下为人社部网站公布的答问全文：
　　请简要介绍一下《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》出台的背景情况。
　　近年来我国基本医疗保险制度得到了长足的发展，全民医保基本实现，保障水平逐步提高，服务能力明显提升。目前，各地普遍实现了统筹地区内基本医疗保险医疗费用直接结算，解决了参保人员看病先垫付资金、再到医保经办机构报销的问题。为解决参保人员异地就医时的医疗费用结算问题，2009年人社部印发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔号)。各地按照文件精神积极探索，取得了一定的成效，积累不少经验。目前，已有27个省份建立了省内异地就医结算平台，其中有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算;一些地方通过点对点联网结算、委托协作等办法，进行了跨省异地就医的探索。
　　然而，从全国范围来看，异地就医结算工作推进中依然存在不少问题：一是部分地方尚未实现市级统筹，市域范围内还未做到直接结算;省内异地就医结算尚不规范;跨省异地就医结算缺少顶层设计和协调。二是异地安置退休人员住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。三是异地医疗行为缺乏监管，通过伪造医疗票据和就医材料等行为欺诈骗取医保基金的情况时有发生。对此，人力资源社会保障部按照党中央、国务院的要求和医改有关部署，在总结地方经验的基础上，会同财政部、卫生计生委共同研究起草了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，并征求了国务院有关部门和各省(区、市)人社部门的意见。
　　此次异地就医文件提出分层次解决异地就医问题的思路是什么?有什么具体目标?
　　《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路：一是完善市级统筹。要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，努力做到&同城无异地&。二是规范省内异地就医。各省份要建立完善省级异地就医平台，通过平台开展省内异地就医直接结算工作，建立统一的医保技术标准库，规范异地就医结算办法和经办流程。三是跨省医疗费用结算管理。探索建立国家级异地就医结算平台，逐步实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并做好异地转诊、异地急诊人群的就医管理。
　　与分层次推进的思路相适应，这次文件也提出了相应的工作目标，明年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台;2016年全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。在此基础上，有条件的地区可以加快工作节奏，积极推进。
　　文件之所以强调分层次推进异地就医工作，并提出阶段性工作目标，主要是考虑到当前我国医疗资源配置还很不平衡，分级诊疗模式尚未建立，医保基金支撑能力也比较有限，解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就，应调动各方面积极性，充分利用各级资源，避免因过分强调就医和结算的便利性而加剧就医人员向大城市、大医院过度集中，导致医疗费用过快增长，影响基本医疗保险制度的长期可持续发展，最终影响广大参保人员医疗保障待遇。
　　文件提出跨省异地就医费用直接结算的重点人群是异地安置退休人员，这类人员的具体范围是什么?为什么要以这部分人员作为重点?
　　异地安置退休人员是指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的&跑腿&和&垫支&问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。因此，《指导意见》明确以这部分人群作为跨省异地就医直接结算的重点人群。
　　下一步，结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方可以在总结经验的基础上，探索将其他期跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围，为广大参保人员提供更好的医保结算服务。
　　跨省异地安置退休人员在进行医疗保险费用直接结算时有什么特殊政策? 由于目前医疗保险信息系统还不完善、技术标准尚不统一，为了便于直接结算，《指导意见》对跨省异地安置退休人员规定了一些特殊政策，主要有三个方面：一是支付范围原则上可以执行居住地的&三目录&范围。这样有利于异地安置退休人员居住地的医生根据平时习惯给异地安置退休人员诊治，也有利于避免因支付范围不同而增加参保人员负担。二是支付比例执行参保地本地就医的支付比例，不执行转外就医支付比例。三是经本人申请，异地安置退休人员个人账户资金可以划转给个人，供门诊就医、购药时使用。
　　文件对利用虚假医疗票据骗取医保基金的情况有什么针对性的规定?
　　一些不法分子利用异地就医时医保信息不联网的漏洞欺诈骗取医保基金的情况确实存在，这其中既有参保人员个人行为，也有专门的犯罪团伙参与其中，甚至还有个别医院提供真的医疗发票参与骗保。对此，地方医保经办机构采取了多种措施严加防范，但由于各地医疗票据格式、形状相差太大，即使专业人士也很难识别，经办机构向外地医疗机构核实费用真实性的难度也很大，因此确实难以杜绝。针对这个问题，《指导意见》分异地就医的不同类型提出了要求：对于登记备案的异地安置退休人员，居住地经办机构将他们纳入统一管理，逐步与本地参保人一样，提供相同医疗保险服务和医疗行为监控。对于异地转诊人员，参保地社保经办机构要建立与就医地之间的协作机制，由就医地经办机构协助进行医疗票据核查等工作。对于临时异地急诊人员，参保地认为有必要对费用真实性进行核查的，就医地社会保险经办机构也要予以协助。今后，全国范围内医疗保险经办机构的协作将逐步加强，信息系统进一步完善，在方便广大参保人员就医结算的同时，将有效地遏制和防范伪造医疗票据进行欺诈骗保等行为。
　　文件对于各地贯彻落实这项工作提出了什么要求，如何保证政策落地?
　　《指导意见》出台后，下一步的重点工作就是抓好落实。文件中对于人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门在异地就医工作中承担的主要职责提出了明确的要求，此外，人社部还将召开会议进行专门部署，并适时组织培训。各级人力资源社会保障部门负责牵头此项工作，制定工作计划，做好组织落实，完善相关业务规程和业务标准规范，加快推进异地就医平台建设，为异地参保人员提供优质的医疗保险管理服务。
　　在工作推进中，将注重与各地的沟通，针对出现的问题和困难加强指导，做好协调，确保有关政策落地。
　　异地医疗改革时间表出炉：明年基本实现省内直接结算
　　昨日(12月25日)，由人社部、财政部及卫计委联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(以下简称《意见》)正式对外公布。根据文件要求，2015年将基本实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算，在此基础上，2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。有条件的地区可以加快工作节奏，积极推进。
　　&目前各地医保报销政策不一样，在现有的统筹层级下，要先实现异地医保即时结算难度不小。&卫计委内部人士曾在接受 《每日经济新闻》记者采访时直言。
　　对此，《意见》明确提出，将着手提高统筹级别，推进和完善基本医疗保险市级统筹，规范省内异地就医直接结算。
　　2015年省内异地住院费直接结算/
　　《意见》明确，2015年，基本实现省内异地住院费用直接结算，建立国家级异地就医结算平台;2016年，全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。有条件的地区可以加快工作节奏，积极推进。
　　据人社部医疗保险司负责人介绍，目前有部分地方尚未实现市级统筹，市域范围内还未做到直接结算。此外，异地安置退休人员住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。
　　《每日经济新闻》记者从《意见》中获悉，此次提出的分层次解决异地就医问题的思路是完善市级统筹、规范省内异地就医、跨省医疗费用结算管理。
　　&之所以强调分层次推进异地就医工作，并提出阶段性工作目标，主要是考虑到当前我国医疗资源配置还很不平衡，分级诊疗模式尚未建立，医保基金支撑能力也比较有限，解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就。&人社部医疗保险司负责人表示，应避免因过分强调就医和结算的便利性而加剧就医人员向大城市、大医院过度集中，导致医疗费用过快增长，影响基本医疗保险制度的长期可持续发展。
　　根据《意见》，异地安置退休人员将成为跨省异地就医费用直接结算的重点人群。人社部医疗保险司负责人称，按照规定，支付范围原则上可以执行居住地的 &三目录&范围，这样有利于异地安置退休人员居住地的医生根据平时习惯给异地安置退休人员诊治，也有利于避免因支付范围不同而增加参保人员负担;其次，支付比例执行参保地本地就医的支付比例，不执行转外就医支付比例。
　　根据人社部的表述，优先解决异地安置退休人员跨省异地就医费用直接结算，是因为这部分人 &普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的&跑腿&和&垫支&问题对他们影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。&
　　统筹层级待提高/
　　事实上，不仅异地安置退休人员，城镇职工、城镇居民医保的异地就医结算的问题也由来已久，之所以一直未能完全打通，统筹级别较低是其关键原因。
　　一名卫计委内部人士曾对《每日经济新闻》记者直言，&由于各地的医保报销政策不一样，并且具体到省级、市级乃至县级，医保报销政策都有差异。在现有的统筹层级下，要先实现异地医保即时结算难度不小&。
　　针对上述积弊，此次三部委在《意见》中明确表态，将&完善市级统筹，实现市域范围内就医直接结算&。
　　下一步，三部委将以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，推进和完善基本医疗保险市级统筹。首先做到基本医疗保险基金预算和筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，逐步提升基本医疗保险服务便利性。实现城乡基本医疗保险制度整合的地区，要同步推动城乡居民医保实现市级统筹。
　　此外，对于已经实行市级统筹的地区，要进一步提高市级统筹质量。采取统收统支模式的，要明确地市和区县级社会保险经办机构(以下简称经办机构)职责，落实分级管理责任;采取调剂金模式的，要规范调剂金的收取和调剂管理办法，以逐步实现制度政策、基金管理、就医结算、经办服务、信息系统方面的统一。有条件的地方要加快推进省级统筹。
　　&异地就医问题主要是参保(合)人员医保费用结算的问题。推动基本医保异地就医即时结算，是健全基本医疗保障制度的重要内容，现在我们的思路，依旧是先从区域入手，区域内解决了之后，再扩大结算范围&。上述卫计委内部人士对记者说。
　　根据记者了解，从2013年初开始，我国已有重庆、海南、陕西和安徽等多个省份先行试水异地医保即时结算。
　　目前的进展是，全国已经有80%以上的职工、城镇居民医保分别实现了市级统筹，海南、西藏等地已经实现了省级统筹。除此之外，新农合依旧以县级统筹为主。3项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算，全国医保统筹步伐明显加快。
　　同时，通过建立省级结算平台，积极推进省内异地就医即时结算。新农合90%的县(市、区)，以及职工和城镇居民医保在多个省(市)已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面，各地正在通过多种方式开展探索。
　　不过，有分析人士直言，我国所有的社会保障体系都是属地管理。&目前的社会保障体系统筹层级太低，到目前为止有很多省份的统筹层级还是在地市级，尽管有些省份已经统筹到省一级，但是这与人口在全国范围内流动的现实有着巨大反差&。
　　下一步，在医保政策和待遇不统一的问题上，有关部委还将尽快统筹各地区制定的基本医疗保障政策，克服差异化的影响，规范统一医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等，为推进异地就医即时结算和费用监管排除障碍。
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太牛了！在昆山看病、生育...医保报销全在这里，不看你就亏大了
去医院看病都知道有医疗保险、生孩子有生育保险，但是能报销多少，怎么计算的，你都知道吗？职工医保1门诊医疗费用的结付顺序和标准参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（含定点药店配药，下同），按以下先后顺序划账：1先从个人账户划卡支付；2个人账户用完后，发生费用继续划卡，进入自负阶段，自负段分别为在职职工600元，退休人员300元；年龄自负段金额（元）在职职工600退休人员3003超过自负段以上的门诊医疗费用，继续划卡由统筹基金支付，可报销医疗费用封顶3000元（含自负段），其中在职职工601-3000元，由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员301-3000元，由统筹基金支付90%，个人自负10%；年龄医疗费用（元）报销比例在职职工601~3000统筹基金支付80%，个人自负20%退休人员301~3000统筹基金支付90%，个人自负10%4超过3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再支付，由参保人员个人自负。但经批准享受门诊特殊病种照顾或享受医疗救助的参保人员，可按相关规定，继续享受统筹照顾；5享受医疗救助人员的门诊起付线及个人自负部分在2000元以内的费用由医疗救助基金支付85%。2住院起付标准参保人员住院统筹起付标准根据医院等级分别设置：（1）一级定点医院，起付标准为在职300元，退休200元；（2）二级定点医院，起付标准为在职600元，退休400元；（3）三级定点医院及转外地上级医院，起付标准为在职1000元，退休800元；年龄医院等级起付标准（元）在职人员一级医院300二级医院600三级医院及转外地上级医院1000退休人员一级医院200二级医院400三级医院及转外地上级医院800（4）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准实行补差结算；（5）参保人员在一个年度内第二次住院起付线标准为首次的50%，第三次住院及以上统一为100元；（6）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保人员在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。3超过起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例（1）起付标准以上至2万元（含2万元）以下的，在职自负10%，退休自负5%；（2）2万元以上5万元（含5万元）以下的，在职自负5%，退休自负2%；超过起付标准金额年龄结付比例起付标准以上至2万元（含2万元）以下的在职人员自负10%退休人员自负5%享受公务员医疗补助的参保人员由公务员补助资金支付享受医疗救助人员住院起付线全额救助2万元以上5万元（含5万元）以下的在职人员自负5%退休人员自负2%享受公务员医疗补助的参保人员分段自负比例统一下降50%，实行公务员专项补助享受医疗救助人员统筹自负部分由医疗救助资金报销85%4超过起付标准超过5万元以上的住院费用的结付比例类别结付参保人员由大病补充医疗保险基金结报，结报比例为95%，个人自负5%享受公务员医疗补助的参保人员在上述基础上，分段自负比例统一下降50%享受医疗救助的参保人员统筹自负部分由医疗救助资金报销85%5参保人员住院时还要注意哪些事项（1）参保人员住院时，先由个人预缴统筹基金起付标准和医疗费用中需要个人负担部分的预付金，出院时医院根据医保政策，按照病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算；（2）参保人员必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担；（3）参保人员住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行6特殊医疗和特殊检查政策规定纳入医疗保险结报先由病人按规定自负20%，其余80%纳入医疗保险结报基数。（1）各种内窥镜诊疗项目；（2）彩色多勒普超声检查；（3）射频消融术；（4）磁共振扫描（MRI）；（5）X线计算机体层扫描（CT）；（6）单光子发射计算机断层扫描装置（SPECT）；（7）核医学中的伽马照相、核素内照射；（8）经血管介入诊疗；（9）体外震波碎石；（10）高压氧治疗；（11）动态心电图、动态脑电图；（12）人工肝治疗；（13）其他单项价格在200元以上（含）的临床诊疗项目；（14）3千元以上3万元以下国产（合资）人工组织器官和体内放置材料。&先由参保人员自负40%，其余60%纳入医疗保险结报基数：（1）立体定向放射装置（X刀、Y刀）、超声聚焦刀；（2）3千元以上3万元以下（封顶3万元）进口人工组织器官和体内放置材料。7哪些特殊医疗和特殊检查政策规定不纳入医疗保险结报（1）正电子发射计算机断层显像（PET）；（2）中子刀、快中子外照射；（3）各类非功能性的修整术、矫形术、修补术、正畸术、再造术、修复术、矫正术等；（4）各类美容、整容术；（5）各类器官或组织移植器官源或组织源；（6）保健型营养疗法、体疗、磁疗等辅助性诊疗项目；（7）其他未纳入城镇职工基本医疗保险结报范围的医疗和检查项目。生育补贴受理部门：服务大厅工伤生育待遇支付科服务窗口办理时限：每月1号—23号办理，节假日除外工作时间：8:30—11:30；13:00—17:001参保女职工申领生育补贴范围对象：昆山市行政区域内各类企业、个体工商户、民办非企业单位、不属于财政全额拨款的事业单位和社会团体、外地驻昆单位的女职工或女雇工，以及机关、全额拨款事业单位和社会团体中参加企业职工社会保险的女性工作人员，且生育前后单位需为其连续正常缴费生育保险满10个月（生育当月必须缴费）。顺产接生（包括正常顺产、头（臀）位顺产。含产程观察、阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理，会阴裂伤修补及侧切及住院医疗费用）项目医疗费用补贴（元）产前检查补贴（元）营养补助（元）生育津贴（元）支付标准25001000134098天的生育津贴（符合《江苏省人口与计划生育条例》规定晚育标准的，增加30天生育津贴）>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证（以上都需原件、复印件）；难产接生（包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产。含产程观察、阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理，会阴裂伤修补及侧切及住院医疗费用）项目医疗费用补贴（元）产前检查补贴（元）营养补助（元）生育津贴（元）支付标准250010001340113天的生育津贴（符合《江苏省人口与计划生育条例》规定晚育标准的，增加30天生育津贴）>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证（以上都需原件、复印件）；剖宫产（含剖宫产术及住院费，包括古典式、子宫下段及腹膜外剖宫取胎术的住院医疗费用）项目医疗费用补贴（元）产前检查补贴（元）营养补助（元）生育津贴（元）支付标准400010001340113天的生育津贴（符合《江苏省人口与计划生育条例》规定晚育标准的，增加30天生育津贴）另附：生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天的生育津贴>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证（以上都需原件、复印件）；妊娠满7个月引产项目医疗费用补贴（元）产前检查补贴（元）营养补助（元）生育津贴（元）支付标准顺产：2500；难产：2500；剖宫产：40001000134098天的生育津贴>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2. 《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录（以上都需原件、复印件）。自然流产、药物流产及人工流产项目医疗费用补贴（元）产前检查补贴（元）生育津贴（元）支付标准3003个月内为0；3-4个月为7002个月内为20天的生育津贴；2-3月为30天的生育津贴；3-4个月为42天的生育津贴。>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.医事证明、发票（收原件）、病历原件、结婚证（以上都需原件、复印件）。中期门诊引产、中期住院引产项目医疗费用补贴（元）产前检查补贴（元）生育津贴（元）支付标准门诊：500；住院140070042天的生育津贴>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.医事证明、发票（收原件）、病历原件、结婚证、住院需提供出院记录（以上都需原件、复印件）。宫内节育器放置术（含常规药品费及普通节育器费）项目医疗费用补贴（元）生育津贴（元）支付标准1002天的生育津贴>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.医事证明、发票（收原件）（以上都需原件、复印件）。宫内节育器取出术（含常规药品费）项目医疗费用补贴（元）生育津贴（元）支付标准802天的生育津贴>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.医事证明、发票（收原件）（以上都需原件、复印件）。输卵管节育术项目医疗费用补贴（元）生育津贴（元）支付标准30021天的生育津贴>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.医事证明、发票（收原件）、住院需提供出院记录（以上都需原件、复印件）。避孕药皮下埋植术项目医疗费用补贴（元）生育津贴（元）支付标准1003天的生育津贴>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.医事证明、发票（收原件）（以上都需原件、复印件）。避孕药皮下埋植取出术项目医疗费用补贴（元）生育津贴（元）支付标准1002天的生育津贴>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.医事证明、发票（收原件）（以上都需原件、复印件）。输卵管吻合项目医疗费用补贴（元）生育津贴（元）支付标准200021天的生育津贴>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.医事证明、发票（收原件）、住院请提供出院记录（以上都需原件、复印件）。参保男职工护理假支付标准：男职工符合国家和省晚育规定享受护理假的，享受10天的生育津贴。>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.若与其配偶同为我市生育保险参保职工，其护理假生育津贴由社保经办机构在审核女职工生育待遇时，直接拨付至男职工所在用人单位（批准再生育第二个孩子的除外）；若该职工配偶非我市生育保险参保职工，符合申领条件的男职工申报所需材料参照女职工生育申报所需材料。输精管结扎术项目医疗费用补贴（元）生育津贴（元）支付标准3007天的生育津贴实行输精管吻合手术的，费用补贴1200，享受14天的生育津贴。>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.医事证明、发票（收原件）、住院请提供出院记录（以上都需原件、复印件）。2参保男职工未就业配偶生育享受生育的医疗费用，见下表：项目支付标准顺产（元）2000难产（元）2750剖宫产（元）27502个月流产（元）2002-3个月流产（元）2003-4个月流产（元）1100中期门诊引产（元）1100中期住院引产（元）1100职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险。新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。流产仅限因生育引起的流产，计划生育的医疗费用不予支付。>>>>所需材料：1、需填写生育保险待遇申领表；2、正常生育另需：出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生 育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证，另由男职工填写配偶无工作、无收入的情况说明（以上都需原件、复印件）。>>>>因生育引起的流产另需医事证明、发票（收原件）、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部 门出具的符合生育政策证明材料、病历、住院请提供出院记录，另由男职工填写配偶无工作、无收入的情况说明（以上都需原件、复印件）。3失业女职工领取失业金期间生育项目支付标准顺产（元）4728.32难产（元）4728.32剖宫产（元）6228.322个月流产（元）3002-3个月流产（元）3003-4个月流产（元）1000中期门诊引产（元）1200中期住院引产（元）2100流产仅限因生育引起的流产，计划生育的医疗费用不予支付。>>>>所需材料：1、需填写生育保险待遇申领表；2、正常生育另需：出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、本人身份证，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。>>>>因生育引起的流产另需医事证明、发票（收原件）、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或 计生部门出具的符合生育政策证明材料、病历、本人身份证、住院请提供出院记录，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。4灵活就业人员生育项目支付标准顺产（元）3500难产（元）3500剖宫产（元）50002个月流产（元）3002-3个月流产（元）3003-4个月流产（元）1000中期门诊引产（元）1200中期住院引产（元）2100流产仅限因生育引起的流产，计划生育的医疗费用不予支付。>>>>所需材料：1、需填写生育保险待遇申领表；2、正常生育另需：出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、本人身份证，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。>>>>因生育引起的流产另需医事证明、发票（收原件）、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或 计生部门出具的符合生育政策证明材料、病历、结婚证、本人身份证、住院请提供出院记录，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。5昆山居民生育项目顺产（元）难产（元）剖宫产（元）支付标准120020002000>>>>所需材料：1.需填写生育保险待遇申领表；2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、本人身份证，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。6其他1、晚育标准：男年满二十五周岁或者女年满二十三周岁初婚，为晚婚。女年满二十四周岁初次生育的，或者年满二十三周岁结婚后怀孕的初次生育，为晚育。（文件依据：《江苏省人口与计划生育条例》）2、职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。3、女职工因生育而发生的医疗费用，按我市二级医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。居民医保>>>>参保对象和缴费时间1、凡未参加昆山市职工基本医疗保险的本市户籍居民均可参加昆山市居民基本医疗保险（在异地已参加基本医疗保险及新农合的居民除外）。2、昆山市居民基本医疗保险实现年缴费制度，每年年未预缴下一年度个人医疗保险费用。3、每年的1月1日至6月30日，本市户籍的尚未及办理参保的居民，可随时到户籍所在地劳动和社会保障所办理参保手续，基金补助渠道不变。7月1日后申请参保的，其当年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担（新生儿及转役军人除外）。>>>>参保地点和参保手续1、参保地点:居民户口所在地的各镇劳动保障所或街道、社区和村委会。2、参保手续:以前年度已参保的居民只需携带居民基本医疗保险证至上述参保地点办理缴费手续；新申请参加的，需携带户口簿及一寸照片一张。1门诊医疗费用的结付顺序和标准参保居民年度内在昆山市二级医院（市一院、市中医院、市二院、宗仁卿纪念医院，下同）和苏州九龙医院（三级医院）发生的符合居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，按以下顺序结付：1先从个人帐户划卡支付。2个人帐户用完后继续划卡结付，进入自负段，自负段分别为：60周岁以下的参保居民600.00元，60周岁(含60周岁)以上的参保居民300.00元。年龄自负段金额（元）60周岁以下600.0060周岁(含60周岁)以上300.003超过自负段以上的门诊医疗费用，划卡由统筹基金支付，医疗费用封顶3000元（含自负段），其中60周岁以下参保居民601~3000元的门诊费用，统筹基金补助30%，个人自负70%；60周岁以上参保居民301~3000元的门诊费用，统筹基金补助40%，个人自负60%。在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站（包括参照一级医院管理的定点民营医院）发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高15%。年龄医疗费用（元）报销比例60周岁以下601~3000统筹基金补充30%，个人自负70%60周岁(含60周岁)以上&301~3000统筹基金补助40%，个人自负60%注：在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站（包括参照一级医院管理的定点民营医院）发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高15%。&4转外门诊医疗费用居民医疗保险基金不予支付（办理门诊特殊病种的居民除外）。2住院起付标准（1）60周岁以下参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准300元；二级医院，起付标准600元；三级医院及转外地上级医院，起付标准1000元。（2）60周岁以上参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准200元；二级医院，起付标准500元；三级医院及转外地上级医院，起付标准800元。年龄医院等级起付标准（元）60周岁以下一级医院300二级医院600三级医院及转外地上级医院100060周岁(含60周岁)以上一级医院200二级医院500三级医院及转外地上级医院800（3）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准为依据，实行补差结算。（4）参保居民在一个医保年度内数次住院的，首次住院为标准的100%，第二次住院为标准的50%，第三次及以上住院起付标准统一为200元。（5）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保居民在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。3超过起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例超过起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例超过起付标准金额医院等级结付比例5000元以下（含5000元）一级医院统筹结报55%，个人自负45%二级医院统筹基金结报45%，个人自负55%5000元以上1万元以下（含1万元）一级医院筹基金结报60%，个人自负40%二级医院统筹基金结报50%，个人自负50%1万元以上2万元（含2万元）以下的统筹基金统一结报65%，个人自负35%2万元以上4万元（含4万元）以下的统筹基金统一结报70%，个人自负30%4万元以上5万元（含5万元）以下的统筹基金统一结报80%，个人自负20%4超过5万元以上住院费用的结报比例（取消大病补充医疗保险基金20万元的年度封顶线）超过5万元以上住院费用结付比例5万元以上15万元（含15万元）以下的大病基金统一结报90%，个人自负10%15万元以上的大病基金统一结报95%，个人自负5%5参保居民住院时应注意的事项（1）参保居民住院时，先出示医疗保险证和IC卡，并按医院规定预缴部分押金。出院时，按病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算。（2）参保居民必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担。（3）参保居民住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行。转外就医1怎样才能办理转外就医（1）参保人员转外就医，需持本市定点医院出具的医保转院审批表（经该院医教科审核盖章有效），到市社保中心服务大厅办理登记手续后方可转外就医。未经批准（急诊抢救病人除外）自行外出就医的，医疗费用由本人自负；（2）转外就医遵循“转上不转下、转近不转远”的原则，在上海、南京、苏州各市外转就诊指定医院中选择。（3）设在上海市金陵东路“群力草药店”二楼、经上海市医保局批准定点的“上海市黄浦区民办群力中医门诊部”为我市市外转诊指定单位。凡属各类肿瘤病 人，并经过社保中心核准转往该中医门诊部就诊的医疗费用，可凭该门诊部专用发票和病历按规定报支。而在底楼“群力草药店”买药的商业发票，不予报销。2转外就医指定医院城市医院地址电话南京市江苏省人民医院广州路300号025－江苏省中医院汉中路155号025－江苏省肿瘤防治研究所百子亭42号025－江苏南京市鼓楼医院中山路321号025－南京军区总医院中山东路305号025－苏州市苏大附一院十梓街96号88苏大附二院三香路18号54苏州市第二人民医院道前街26号87苏州市第三人民医院广济路242号88苏州市第四人民医院白塔西路16号53苏州市第五人民医院（传染病医院）南门西二路3路96苏州市中医院景德路314号40苏州市眼耳鼻喉科（五官科医院）葑门路72号67苏州市广济医院 （精神病医院）广济路286号40苏州市红十字会老年康复医院苏福路180号39中国人民解放军100医院沧浪亭边66苏州九龙医院工业园区万盛街118号99苏州大学附属儿童医院景德路303号20上海市上海同济大学附属同济医院普陀区新村路389号021—上海市第一人民医院虹口区武进路85号021—上海市第六人民医院徐家汇宜山路600号021—上海市第九人民医院黄浦区制造局路639号021—上海市第十人民医院（铁路医院）闸北区延长中路301号021—上海市中山医院徐汇区枫林路180号021—上海市华山医院静安区乌鲁木齐中路12号021—上海市华东医院静安区延安西路1221号021—上海市仁济医院黄浦区山东中路145号021—上海市瑞金医院卢湾区瑞金二路197号021—上海市长海医院杨浦区长海路174号021—上海市长征医院黄浦区凤阳路415号021—上海市东方肝胆外科医院杨浦区长海路225号021—上海市眼耳鼻喉科医院（五官科医院）徐汇区汾阳路83号021—上海肿瘤医院徐汇区东安路270号021—上海市胸科医院徐汇区淮海西路241号021—上海市肺科医院（职业病医院）杨浦政民路507号021—上海市妇产科医院（红房子医院）黄浦区方斜路419号021—上海市传染病医院（市公共卫生中心）虹口区水电路56号021—上海中医院静安区石门一路67弄1号021—上海龙华医院徐汇区苑平南路725号021—上海曙光医院卢湾区普安路185号021—上海新华医院杨浦区控江路江浦路口021—上海解放军八五医院长宁区华山路1328号021—上海解放军四五五医院徐汇区淮海西路338号021—上海市解放军四一一医院虹口区东江湾路15号021—上海市精神卫生中心徐汇区宛平南路600号021—上海市中西医结合医院虹口区保定路230号021—上海市中西医院结合光华医院（限风湿病）长宁区新华路540号021—上海社会福利国际和平妇幼保健医院徐汇区衡山路910号021—上海儿童医院北京西路1400弄24号021—复旦大学附属儿科医院上海市闵行区万源路399号021—3经批准转外就医的医疗费用如何结报经批准转外就医的医疗费用，先由个人垫支，回来后直接到市社保中心按本市医保政策现金结报。其中：转外门诊的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、用药明细、相关病历、《医疗保险证》和《基本医疗保险卡》（即IC卡）及转院审批表。所报费用在职工个人账户及门诊统筹基金中支付。转外住院的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、费用明细清单、出院小结、《医疗保险证》和IC卡及转院审批表。所报费用在医疗保险统筹基金中支付。转外住院费用报销申报时需提供本人身份证原件、复印件（如委托他人办理，需同时提供代报销人身份证原件、复印件），发票必须真实、有效。异地就医符合条件的参保人员在办理异地就医登记手续后，初步实现在苏州大市内符合异地划卡条件的就医地定点医院划卡结算，实时享受参保地的医保待遇。1范围对象参加本市职工医疗保险且长期居住于本市行政区域，但参保地和居住地不在同一社会保险统筹地区的人员（不包括在市区统筹范围、吴中区、相城区、工业园区之间异地居住的人员）。2操作流程参保人员至参保地办理大市异地就医结算手续，并视就医地社保经办机构要求，办理接收登记手续。1登记申请1．参保人员持社会保障卡至参保地社保经办机构提出大市异地就医结算转出申请，填写《苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请表》（以下简称《申请表》），参保地社保经办机构审核无误后进行转出登记。2．参保人员应视就医地社保经办机构需要持参保地发放的社会保障卡、居民身份证和经参保地社保经办机构盖章确认的《申请表》至就医地社保经办机构办理大市异地就医转入接收手续。2划卡就医参保人员在已实现异地划卡的就医地定点医院就诊的，直接使用社会保障卡划卡结算；在未实现异地划卡的就医地定点医院就诊的，现金垫付医疗费用后凭《申请表》、身份证至就医地社保经办机构报销。3大市异地就医划卡定点医疗机构全市目前共有25家医疗机构开通了大市异地就医划卡业务，具体名单如下:地区医院苏州市区苏州大学附属第一医院苏州大学附属第二医院苏州市中医院苏州市立医院本部苏州市立医院东区苏州市立医院北区苏州九龙医院吴中区人民医院相城区人民医院高新区人民医院姑苏区吴门桥街道润达社区卫生服务中心苏州市第五人民医院苏州市广济医院苏州明基医院苏州金阊医院苏州市吴中区甪直人民医院苏州工业园区星湖医院中国人民解放军第一〇〇医院苏州工业园区娄葑医院苏州市木渎人民医院苏州市吴中区临湖镇卫生院苏州工业园区唯亭镇卫生院苏州工业园区跨塘镇卫生院苏州姑苏区娄门街道娄江社区卫生服务中心苏州市姑苏区胥江街道社区卫生服务中心吴江区吴江区第一人民医院吴江区第二人民院苏州永鼎医院江苏盛泽医院常熟市常熟市第一人民医院常熟市第二人民医院常熟市中医院（新区医院）常熟市第五人民医院昆山市昆山市第一人民医院昆山市中医院各区镇中心医院太仓市太仓市第一人民医院太仓市中医医院张家港市张家港市第一人民医院张家港市中医医院注：上述异地就医划卡定点医疗机构名单将视各地就医需求进行调整，具体可咨询就医地社保经办机构。4有关事项1、参保人员在就医地定点医疗机构划卡实时享受医疗保险待遇，医疗费用按就医地的医保目录和参保地的医保待遇政策标准进行结算。2、参保人员需取消异地就医结算，或因居住地搬迁至本市其他统筹地区需变更就医地的，应至参保地社保经办机构办理异地就医结算取消申请或变更申请手续。3、因目前部分地区尚未全部发放社会保障卡或不能兼容读取部分社会保障卡的问题，参保人员暂时无法实现大市异地就医划卡结算的，可现金垫付后凭《申请表》、身份证至就医地社保经办机构报销。4、居住地在苏州市区（含市区统筹范围、工业园区、吴中区、相城区）的异地就医人员如要选择在苏州市区的异地定点医疗机构划卡结算，在参保地办理转出登记时，就医地应选择“苏州市区”。5、如需进一步了解苏州大市异地就医划卡结算业务，可拨打社会保障服务热线：。昆山市社会保险基金管理中心&联系地址：昆山市前进西路69号联系电话：在日常生活中，我们都会接触到医保报销，但是很多时候碍于信息掌握的不全面，怕报销麻烦，所以很多时候能够报销的却自掏腰包。KB君整理这条微信，就是希望能够对减轻昆山市民看病负担和减少报销方面的烦恼有所帮助，如果谁还问起你这能不能报销？怎么报销？能报销多少？这个时候，你就可以直接把这条微信甩给TA，扩散出去，于人方便！综合整理，部分内容参考昆山人力资源与社会保障网有奖爆料
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