非医保用药是否属于交通事故赔偿的医疗费范围？
来源：江西法院网
作者：余志华
　　问：我是交通事故中的受害人，我在医院治疗时用了一些非医保用药，这些非医保用药都是治疗我在事故中受伤的疾病。现在在交通事故赔偿诉讼中，侵权人所投保的人寿保险公司不赔偿我使用的非医保用药费用，他们认为按照政策，非医保用药属于不予报销的范围，不属于赔偿的医疗费范围。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　余干　　吴某
　　答：按照法律的规定，法律没有禁止性规定的，侵权诉讼中的赔偿请求就应当得到理赔。非医保用药属于国家机关处理相应新农村医疗合作保险的调整范围，属于国家政策的实施问题。在实际情况中，非医保用药是用于治疗交通事故的病情，属于医疗费的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费项目。就是说，非医保报销制度和民事侵权赔偿是有一定差别的。
　　作者单位：江西省余干县人民法院
责任编辑：刘帆
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保险公司是否该赔付超出医保范围用药?
1333人阅读 来源：律师365
发生后，肇事者往往想要将自己直接支付的医药费降到最少。支付就是降低直接支付医药费的一种方式，然而，并不是所有的用药都能通过医保支付，那么，问题就来了，保险公司是否该赔付超出医保范围用药?下面请跟着律师365看看保险公司是否可以帮你赔付超出医保范围用药。问1：发生交通事故，车主全责，行人受伤住院，车主垫付三万医药费，出院时药费清单有超出医保范围用药，这种情况保险公司是否需要赔付?答：理论上保险公司应该全赔付。如果交通事故导致的损失不能通过医保得到弥补，该损失应当通过的方式予以补偿。医保的毕竟不同于交通事故的赔偿，有些用并不在医保范围内，对于超出不能报销的，则应通过交通事故赔偿的方式给予补足，以保障受害人的实际损失。问2：保险免责条款的效力如何?答：免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。免责条款常被一方当事人写入格式合同之中，作为明确或隐含的意思，以获得另一方当事人的承诺，使其发生法律效力，其真实意思是为免除或限制一方或者双方当事人责任而设立的条款。一旦投保人或者保险关系人的行为符合责任免除情形，保险人就可拒绝承担保险责任，合同中的这些条款即称之为免责条款。是一种格式合同，保险公司对合同内容的熟知程度，远远超出普通投保人的认知，因而，《中华人民共和国》第十八条规定：“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。这里的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时，对于合同中约定的免责条款，除了在保险单上提示保险人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释，使投保人认知该条款的真实含义及法律后果。问3：医保范围内用药限制条款的效力如何?答：在机动车中，对于这类医保范围用药限制条款的效力问题争议颇多，有观点认为对于非医保用药不予赔付的免责条款，应当认定为无效，也有观点认为保险人仅赔付医保范围内的用药支出既是条款的明确约定，也是保险精算的基础，法院对此应予尊重，不应干预私权利的行使空间。笔者认为，在保险人尽到对医保范围用药限制条款“明确说明”义务的前提下，原则上应当尊重这一免责条款，但有证明属于治疗必须药品(不可用医保范围内的药品替代)的除外。问4：保险公司理赔时是否存在存在可以核减医疗费用的例外情况?答：保险公司理赔时存在可以核减医疗费用的例外，但是该例外系保险公司能够举证证明核减的医疗费所对应的治疗或药品是不必要或不合理的。《最高人民法院关于审理案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的”。据此，保险公司如果认为治疗费用、药品费用应当核减，就应当提供足够的证据。通过以上的介绍，相信您对保险公司是否该赔付超出医保范围用药这个问题有了一定了解。如果您在生活中遇到了不能解决的法律问题，可以登录我们律师365官方网站，在那里您可以了解更多的相关，或者咨询我们的专业律师为您详尽解答疑难问题，解决法律纠纷。：
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Copyright(C) 成都六四三六五科技有限公司 版权所有 蜀ICP备号 增值电信业务经营许可证(川B2-)车祸医疗费报销的依据是什么；大家都知道，现在中国的交通有很多地方都比较不好，；一、通事故医疗费报销吗；交通事故医疗费报销使用医保可以报销，只要是医保范；1、医保缴纳情况可以到当地社保网站上查询，要享受；2、医疗保险并不是全部都可以报销，个人也要负担一；3、个人负担部分包括：；(1)普通门(急)诊费用;；(2)定点零售药店购药费用;；(3)住院(门诊规定病种)
车祸医疗费报销的依据是什么
大家都知道，现在中国的交通有很多地方都比较不好，现实中也经常发生车祸的现象。发生车祸以后，通常在医疗费、抢救费、伤残补偿等方面都有不同程度的赔偿，但是由于地方不同，所以费用也有一定的差异。下面，律伴网小编就来为大家简单的介绍一下交通事故医疗费是怎么报销的以及报销的法律依据是什么。
一、通事故医疗费报销吗
交通事故医疗费报销使用医保可以报销，只要是医保范围内的用药。交通事故的医药费可以直接起诉肇事者和保险公司要求赔偿全部费用。
1、医保缴纳情况可以到当地社保网站上查询，要享受医疗保险待遇需要到定点医疗机构就诊才可以。
2、医疗保险并不是全部都可以报销，个人也要负担一部分并且有最高支付限额。
3、个人负担部分包括：
(1)普通门(急)诊费用;
(2)定点零售药店购药费用;
(3)住院(门诊规定病种)部分费用也要自付。
4、最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。
二、出车祸之后医疗费用怎么报销
不过保险公司有赔偿限额。保险公司赔偿的限额。双方协商，由车主陪同到保险公司核算赔偿数额，由保险公司在强险范围内承担交通事故赔偿责任，医疗费赔偿额为：1万元，伤亡赔偿限额为11万元，财产赔偿限额为2000元，如果肇事车辆由第三者责任险的，在第三者责任险范围内赔偿;不足的部分由肇事车主根据责任比例承担。
交强险报销医药费，机动车在道路交通事故中有责任的，医疗费用的赔偿限额是：8,000元人民币。机动车在道路交通事故中无责任的，医疗费用赔偿限额是：1,600元人民币。
三、医疗费用赔偿限额：
是指被保险机动车发生交通事故，保险人对每次保险事故所有受害人的医疗费用所承担的最高赔偿金额。医疗费用包括医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。
保险公司依据伤者实际产生的合理医疗费在保险范围内予以赔偿，但非医保用药不予理赔。另，保险公司先在交强险范围内不分责任大小先予承担壹万元医疗费，不足部分，按责任大小在商业险范围内由保险公司予以承担。但在商业险赔付时有不计免赔率(如果你没有投保不计免赔险)。
四、法律依据：
1、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：
(一)机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任;双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。
(二)机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任;机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。
交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。
2、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。
从上文的叙述中我们知道，按照法律规定交通事故医疗费是可以进行报销的，其中包含各种医药费、住院费、营养费等等。如果您的问题比较复杂，或者是您还有更多相关知识想要了解，律伴网也提供在线律师咨询服务，您可以咨询律伴网的专业律师。
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　发生交通事故后该不该个人垫付医药费的解释_基础医学_医药卫生_专业资料。发生...因为保险公司的医疗报销仅限于甲类药物,属于医 保用药报销范围内的一律报销,乙... 　3.2 医疗费报销范围,根据各地方政府相关文件以及职工医疗保险药品报销范围之规 定执行,凡不符合政府文件规定的医疗费用一律不予报销。 四、就诊 4.1 员工出外就诊... 　医疗费用结算与报销说明一、门诊费用结算 参保职工在定点医疗机构门诊就诊,可使用...报销说明有关医疗管理规定的说明根据 《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案 (... 　医疗费用报销注意事项 一、在职、退休人员的普通门诊费用,在各定点医疗机构刷卡使用, 卡金使用完后,现金支付,不再给予报销。 二、在职、退休人员的住院费用,由个人... 　工伤医疗费报销_法律资料_人文社科_专业资料。律伴网(www.lvban365.net)律伴让法律服务更便捷! 工伤医疗费报销 一、办理依据 1、《工伤保险条例》(国务院第 ... 　道路交通事故损害赔偿金额计算标准 一、医疗费的范围...正式票据指国家承认的能够 作为报销凭证的税务发票和...但可以根据 下列法律规定并综合整个案件的事实情况进行... 　国家机关公务员 报销医疗费、伤残鉴定费法律法规依据报销因公伤残住院医疗费、伤残...交通事故医疗费赔偿金额... 4页 1下载券
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机动车交通事故纠纷，非医保部分医疗费应由谁承担责任？
发布日期：&&& 作者：
&一、案情简介&&&&原告张某与被告陈某、上海某机动车驾驶员培训公司、某保险公司发生机动车交通事故责任纠纷，于日诉至宝山区法院。原告诉称：日13时15分许，在宝山区绥化路近江杨北路约200米处，被告陈某驾驶沪牌小型教练车，与原告乘坐的两轮助动车发生碰撞，致原告受伤，交警做出道路交通事故认定书认定陈某负本起事故全部责任，原告无责任。原告用去医疗费等共69749.78元，其中非医保用药42664.09元。上述费用要求被告保险公司在保险范围内承担赔偿责任，超出保险范围的项目和金额，由被告陈某和驾驶员培训公司承担连带赔偿责任。&&&&&&&&&&&二、争议法律焦点&&&&&&&&争议之一：保险公司与陈某有保险合同约定，商业三者险条款规定：医疗费中的非医保部分不属于商业三者险的赔偿范围，因此不予赔偿。　　原告认为，该条款系被告保险公司提供的格式条款，其含义并不明确，可能存在多种理解，条款只约定被告保险公司单方核定医疗费用的方式和标准，并不能当然从中推断出被告保险公司对医疗费用中的非医保部分不予赔偿的结论。保险公司认为，这是行规，目的是限制索赔。按照双方签订的保险合同，保险公司该赔付的医疗费只限于国家规定的医保范围内。&&&　　争议之二：保险公司提供的格式条款实质上是不是责任免除条款？是否就该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明？&&&&&&&&原告代理人认为，受害方有权要求肇事方赔偿，这与肇事方保险公司赔不赔这笔费用无关，因为肇事司机赔了钱后，可以再找保险公司，这是另一个法律关系。被告陈某认为，根据法律规定，保险人应当向投保人说明保险条款的内容，特别是免除责任条款更应该做出引起投保人注意的提示，比如字体用黑体标明，因为没有做出提示，也未明确说明的，该条款不产生效力。被告保险公司则认为，投保人是完全民事行为能力人，对保险条款具有认知的能力，保险公司尽到了特别告知义务，所以该条款产生效力。&&&&&&&&&&&三、律师评析&&&&&&&日起实施的《机动车交通事故责任强制保险条列》，并没有说医药费的赔偿范围只能限定在医保范围内。另外，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应赔偿，也没有将医药费的赔偿范围限制在医保范围内。违反上述法律和行政法规的规定是无效的。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”据此，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿。　　在保险金额范围之内，保险公司是赔偿义务人，如果对非医保用药的必要性和合理性有异议，举证责任将由保险公司承担。如果保险公司无法举证证明，就应当承担举证不能的法律后果。保险公司通过保险合同的约定，将举征责任转移的做法不应得到法律的支持。　　&&&&&&&&四、结论&&&&&&&&&&&&宝山区法院查阅了保险公司的保险合同，着重对该条款做了仔细分析，认定该条款属于责任免除条款，并且认为保险公司没有证据证明有提示和明确说明，未尽到法定特别告知义务，所以该条款不具有效力。另外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的适用范围。而本案中的保险条款属商业性的保险合同，保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，更何况在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。因此，如果按照被告保险公司关于医疗费中的非医保部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释，则明显降低了被告保险公司的风险，减轻了其义务。法院最终完全支持了原告的诉请。在上诉期限内，三被告都没有上诉。
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【困境】非医保用药，谁也不管？
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&&&&保险公司向肖先生解释说，这是保险业的“行规”。既然保险公司不赔，肖先生认为，他赔偿给邵女士的医疗费中，也要剔除&“非医保用药”。肖先生说：“我现在每个月工资才2000元左右，这笔非医保药费用，相当于我三个多月的工资，保险公司不赔，怎么能让我承担呢？”
&&&&这样一来，邵女士又无法接受，“我就是花了2万多元医疗费，这7000多元也是我的实际损失。如果没有发生这个事故，我根本不需要花这笔钱。他撞了人怎么能不赔我的损失呢？”
保险“行规&”限制索赔
&&&&大同法庭的刘庭长经常要面对这样的矛盾，近一年来，大同法庭就受理了150多件因“非医保用药”引发的赔偿纠纷案件。他说，交通事故给双方都带来巨大损失，有时原被告双方都很贫困，根本无力负担医疗费等损失。因此，“非医保用药”费用导致双方争执不休。
&&&&据刘庭长介绍，只要当事人受伤住院，发生医疗费的，非医保药至少要占总费用的一成以上，最近大同法庭还受理了一起类似案件，总的医疗费仅2万元，非医保费用达到1万多元，双方谁也不愿意出这笔钱。
&&&&同安区一家物流公司管理着上百辆货车，由于公司车辆较多，难免会有个别车辆发生事故，因此为了减少意外损失，该公司每年为这些车缴纳的各类保险费用高达百万元。但是，高额保费换来的却并非全额赔偿。
&&&&去年，该公司一部货车撞上一辆中巴，导致24名乘客受伤，直接损失就达20多万元，其中相当一部分也是“非医保用药”，目前保险理赔工作还在处理中，但是，保险公司已经明确表示，“非医保用药”部分不赔。
&&&&法院认为，受害方有权要求肇事方赔偿，这与肇事方的保险公司赔不赔这笔费用无关。肇事司机赔了钱后，可以再找保险公司，这是另一个法律关系。但是，矛盾的关键就集中在肇事司机与保险公司的关系上。因为，保险公司拒赔“非医保用药”的费用，肇事司机也不愿意自己掏腰包支付这笔钱。这就导致法律的调解工作困难重重，现在许多司机都不乐意接受调解。
非医保用药&该谁赔？
司机：不该由我买单！
&&&&司机吴先生觉得保险公司这种做法不公平，他认为，他不可能全程掌控医院在用药和治疗伤者过程中产生的费用，也不可能清楚地了解产生的医疗费用中哪部分属于医保范围，这部分费用不应当由他承担。
&&&&司机小刘去年曾遇到一起交通事故，当时他和对方都受伤了。“当时我们被送进医院时，都处于昏迷状态，医生全力抢救，生命最重要，哪里还有时间去顾及用不用医保药呢？我认为，保险公司理赔时应该考虑到顾客需要和现实情况。”
医院：根据病情开药
&&&&厦门市区一家医院的医生认为，伤者被送进医院后，医生面对伤者的紧急情况，在救治时考虑的是该用什么药有效、安全地治愈伤者，不可能时时考虑到用药是否属于医保范围的问题。他说，对于人身损害赔偿案的受害者在治疗过程中所使用的一些药品，医生也都是根据症状开出的。这些药确实是病人需要的。保险公司不给赔偿，似乎不太合理。
&&&&厦门第三医院医务人员说，针对医保对象，医生在开出非医保用药时，会按相关规定，咨询患者本人意见后，再开药。交通事故当中的受害者如果在接受咨询时，同意使用非医保用药，医生当然要根据病情开药。医院没有办法考虑到，这一部分保险公司能否赔偿。
保险公司：要控制成本
&&&&厦门某保险公司理赔人员肖先生认为，非医保用药不在理赔范围内。这种做法并不只是哪一家保险公司这么做，而是所有的保险公司都是这么处理的。按照双方签订的保险合同，保险公司该赔付的医疗费只限于国家规定的医保范围内。
&&&&他说：“保险公司这样做，是经过充分考虑的。如果不限制范围，医疗费会更高的。到医院看同一种病，甚至同一药效的药品，有的便宜，有的昂贵。从药效上看，有些药品其实是可以互相替代的。如果保险公司不把理赔范围限制在医保用药的范围内，人身损害赔偿案中的医药费会猛增。我们必须考虑控制成本。”
律师：风险别转给投保人
&&&&福建同翔律师事务所张善建律师代理过多起人身损害赔偿案例，面对“非医保用药”保险公司不赔的问题，他认为，投保的目的就是要把风险转嫁给保险公司。保险公司没有理由把&“非医保用药”的赔偿责任推给投保者。
&&&&他说，并没有法律规定保险公司可以免除对“非医保用药”的赔偿责任。机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的。日起施行的&《机动车交通事故责任强制保险条例》，并没有说医药费的赔偿范围只能限定在医保用药范围。另外，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应当赔偿，也没有将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。
&&&&因此，张律师认为，保险条款中有关属于医保用药范围的医疗费用才予赔偿的约定，因违反上述法律和行政法规规定而无效。
拒赔需要举证
&&&&厦门大学法学院副教授、研究生导师黄健雄认为，保险公司如果不对非医保用药部分进行赔偿，需要承担举证责任。
&&&&他说，机动车强制责任保险制度的宗旨是保护受害人，如果要充分保障受害人的权利，最好允许他有权向保险公司直接请求赔偿。但是，很遗憾的是，《条例》并没有赋予受害人直接向保险公司索赔的请求权，受害人要维权，需要绕一圈，也就是先向投保人（交通事故肇事方），然后再由投保人向保险公司主张权利。这样绕了一圈以后，很可能投保人赔的钱，只有一部分保险公司愿意理赔。
&&&&最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”根据这一规定，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿，并没有将医疗费的范围限定在医保用药范围内。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，根本不可能判断医保用药的具体内容和范围。
&&&&在保险金额范围之内，保险公司是赔偿义务人，根据上述解释规定“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，也就是说，对于治疗的必要性和合理性有异议的举证责任在保险公司，而非肇事者或被保险人。同样，如果保险公司对非医保用药的必要性和合理性有异议，举证责任将由保险公司承担。如果保险公司无法举证证明，就应当承担举证不能的法律后果。保险公司通过保险合同的约定，将举证责任转移的做法不应得到法律的支持。
两招解决问题
&&&&大同法庭庭长刘辉煌平均每周都要处理好几起“非医保用药”赔偿纠纷，他对事故双方都很同情。他认为，要从根本上解决这一问题，有两种方案。
&&&&第一种方案，他建议，保险公司将合理的“非医保用药”纳入赔偿范围。“我认为，这也是投保人的损失，应该获赔。而且，医生在治病救人时，情况紧急，恐怕很难考虑这种药能不能获得赔偿。”
&&&&刘庭长说：“这样做，保险公司会增加成本，但是他们也可以考虑相应地提高保费。我们做过调查，只要他们愿意扩大理赔范围，适当提高保险费用，许多投保人都可以接受。”刘辉煌还说，保险公司甚至可以考虑针对投保车主的不同需要，提供分类服务，如针对需要投保“非医保用药”的车主，适当增加保费；如果车主不需要投保“非医保用药”，则可以调低保费。
&&&&第二种方案，刘庭长建议进一步厘清医保与非医保的范围。他说，“为什么要让非医保用药进入医院？为什么医生要开非医保药品？是管理不规范，还是患者确实需要这些药品？”
&&&&他建议，卫生部门认真厘清医保用药和非医保用药，一方面，杜绝不合理用药；另一方面，如果确实是治病救伤需要的非医保用药，应该纳入医保范围。这样，就可以从根本上解决“非医保用药”的赔偿纠纷。
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