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团险理赔作业细则第一篇 基本理论第一章 基本原则第一节 目的主要是对于基础性、理论性、原则性内容进行明确，指引理赔作业的目的和方向，明确审核的具体范围。第二节
适用对象生命人寿从事团体理赔的相关人员、客户服务专员、业务一线均可以此作为学习了解团体理赔和具体作业的参照。第三节
团体保险概述1、团体保险的定义团体保险，是指以雇主或团体为投保人，与保险公司订立保险合同，为该团体内的符合投保资格的所有员工提供相关意外伤害、疾病、医疗、养老等保险保障。2、团体保险的特点2.1风险选择原则：团体保险的危险选择，是根据整个团体的年龄结构、职业类别等因素进行判断选择。这有别于个人寿险中，根据被保险人身体状况、经济状况进行风险识别和选择的方法。2.2投保手续简便：通常不需要体检，只需要投保人进行整体的健康告知。团体内所有员工投保，可以只填写一份总的投保单，不需要所有被保险人每人单独填写。根据投保整体进行保费核定，并由投保单位统一缴费。2.3低成本高保障：因为团体保险的风险分散且集体作业，降低了保险公司的费用开支，并将个人的选择因素控制在最低限度，因此节省了保险成本。相对于个人单独投保，通常保费较低，保障较高。2.4保费是以“经验费率”为基础。团体保险除第一年因缺乏理赔经验数据，而采用表定费率外，第二年以后即可按照历史的保险年度该投保团体的实际损失经验调整保费。第三节 团体保险理赔一、团体保险理赔的特点：最大限度的实现客户利益。保险理赔，在整个保险的服务作业中，是客户利益最终实现的途径之一，是保险公司服务质量的主要表现方式。团体理赔，在客观事实的基础上，根据协议和法律最大限度的实现客户的保险利益。客户利益最大化，主要体现在条款的解释、适用、申请资料的要求等方面。对于条款描述不明确的，从客户角度进行有利于客户的解释。团体业务的投保对象是团体，承保的风险是针对团体而非个人，故重在对团体的选择，个人的逆选择因素较小。团体业务投保手续简便，容易在管理上出现漏洞，常导致纠纷，甚至诱发道德危险。团险业务的保费规模一般较大，社会影响也很广泛，因为团体的社会影响或业务规模来要求通融协议赔付的情况多。二、团体保险理赔的作用：理赔原则，贯穿于理赔作业的各环节，对理赔工作具有关键性的指导意义。 团险理赔应贯彻以下原则：1、 从实原则理赔必须以事实为基础，这是理赔作业应该遵循的基本准则。理赔事故的事实，指意外事故、疾病住院等客观存在的事实。对理赔事故的认识和判断，必须基于已有的材料进行审核、判断，不能主观的臆想。2、 公平原则理赔必须在客户、投保人、保险人、社会利益等相关关系中，采取公平的处理方法。理赔审核是基于客观事实的，但是在事实的处理上面，不能教条的执行所有规则。尤其是规则中约定不明确的、规则明显损害某方利益的等情况。我们通常处理的通融案件，就是典型代表。3、 效率原则理赔必须重视时效性，保险公司应该在合理的时间范围内对案件进行理赔处理，在合理的时间期限内作出理赔决定并进行赔款支付。三、团体保险理赔审核的法律依据：团险理赔必须以事实和保险条款、保险协议为基础，法律为准绳。理赔遵守国家相关的法律法规，全面的履行保险合同，兑现保险承诺，为客户提供公平、合理、满意的理赔服务。 相关的法律法规主要有：1、保险相关，主要有《保险法》、《保险管理暂行规定》及其保险监督部门的相关文件。2、其他法律，主要有《民法通则》、《合同法》、《继承法》、《交通法》、《劳动法》等。3、医疗相关，主要有《社会医疗保障制度》、《医疗机构管理条例》、《病历书写管理规范》等。 第二章
团体保险理赔管理第一节 管辖及核赔权限一、保单、赔案管辖权理赔案件的管辖权，是指理赔审核部门对理赔案件的审核，并出具有效理赔结论的权限。生命人寿总公司管辖案件：1、 超机构权限通融案件2、 协议案件3、 超机构审批权限案件4、 申诉案件等其他重大案件生命人寿各机构管辖案件1、 机构权限内案件2、 超机构权限案件的送审 第二节 理赔时效在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五个工作日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。 对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。 各岗位工作时效：遵循《S1服务标准》 第三章
理赔作业各流程规则第一节 一般作业规则（审核点、操作点）
理赔流程示意图 一、 报案受理：1、 报案登录：1.1 报案的方式1、理赔报案专线电话 955352、客户上门报案。1.2 理赔报案岗接到报案时，需要详细填写《理赔报案登记表》，并负责即时录入系统，按界面提示登录报案人姓名、联系电话、事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况等。1.3 接受报案时对保单状况进行查询，查询保单是否有效，被保险人申请险种、事故日期是否与保单吻合，被保险人姓名、身份证号码等信息，并根据责任类型详细说明理赔申请应准备提供的资料和方法。医疗险应告知客户指定医院范围。1.4 若保险事故发生在保单生效前，应及时与客户沟通，查明原因。1.5 若投保人、受益人、被保险人或委托代理人等在保险事故发生后未在条款规定的时限内通知我公司，则应向报案人说明因延迟报案所增加的查勘费用由被保险人承担。1.6 及时报案的意外死亡案件，应要求保留现场，经调查人员查勘现场后再做处理。1.7 对于津贴型或医疗费用型案件，提示报案人要求被保险人在定点医院治疗。1.8 在受理意外伤害保险金给付申请时，应要求申请人提供详细的证明材料，如交通部门记录或鉴定及就诊检验报告（如X光片等），以确定其是否属于意外伤害保险责任。如有必要，应到公司指定的司法部门鉴定。2、 规范化书写2.1 事故描述：应包含事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况。如：被保险人×××于200×年×月×日在××路因乱穿马路导致被公交车撞伤，在120送往××医院途中身亡，目前尸体存放在××殡仪馆。2.2备注栏：对特殊情况进行提示，以便于审核员查询。如：该就诊医院在郊县（或在外省），客户已返城，无法提供“疾病诊断证明书”（可详见出院小结）被保险人是子女的，需书写：被保险人×××为主被保险人×××之子女。3、 理赔资料的受理3.1索赔申请的受理统一在分支机构的营运部或团险部进行。申请人填写《团体保险理赔申请单》，备齐所需文件向本公司提出索赔申请。申请人可直接到本公司递交申请，也可委托营销员（代理人）代为递交申请。索赔申请时需要提交的单证： 详见《团险理赔资料受理清单》并按要求填写完整。3.2受理人员接收索赔资料的要求：3.2.1 审核索赔人是否有申请索赔的资格、索赔申请是否在保单保险金的申请期间内。3.2.2审核理赔申请单中第一部分及相应索赔项目部分是否填写完整、确认“银行转账”处的被保险人/索赔人的签名、确认“授权与声明”处索赔人是否签名。3.2.3审核各类单证是否齐全、完整。接收理赔申请时，原则上须留存原始资料。但是对于可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比核实无误后，在复印件右上角空白处加盖“复印于原件”，并签署受理人员姓名与日期。理赔人员在复印原始资料时需注意文件是否真实，若发现原件有伪造、涂改或添加的内容，应尽量留存原件或在复印件上予以标注。3.3申请医疗费用型保险索赔，必须留存收据原件，申请补贴型保险索赔，可留取复印件（需与原件核对无误）。受理人员对索赔资料明显不完整的索赔申请应及时向索赔人提出。但受理人员不得拒收索赔资料不齐全的索赔申请。 二、立案理赔人员需在系统中对已录入的信息进行复核，对信息与案件资料不一致的，应进行修改，并对案件作以下基本的审查以确定是否可以立案：1、是否发生合同约定的保险事故。2、被保险人是否在保险有效期内出险。3、理赔申请是否在保险法规定的时效内。4、索赔人是否符合申请理赔的资格。可做撤销立案的案件1、客户主动申请撤销立案；2、不能提供保单原件，经核实我公司也无其投保资料；3、不能提供与保险责任认定有关的单证；4、其它确实可做撤销的案件；不予立案的案件，应将申请人提供的材料复印存档以备二次申请时核对，原件予以退回。 三、 扫描扫描具体操作详见《理赔影像扫描操作规则》扫描要点：1、 案件立案后及时对案件进行相关扫描（扫描顺序）1.1理赔申请书（统一使用编码以“3”开头的《团险理赔申请书》）1.2保单原件及复印件/人名清单/保全批单1.3门诊病历1.4出院小结1.5住院病志（按医院要求的顺序）1.6医疗费收据原件/复印件1.7医疗费结算明细表1.8事故证明1.9残疾鉴定报告1.10死亡证明1.11销户证明1.12殡葬证明或土葬证明1.13投保人身份证明1.14被保险人身份证明1.15受委托人身份证明1.16受益人关系证明1.17授权委托书1.18理赔调查报告1.19照会回复1.20核保会签单1.21保全会签单1.22理赔给付协议书1.23理赔决定通知书1.24其他 2、 将采集到的影像与原件逐一对比，特别注意核对系统自动识别的条形码与原件是否一致，发现错误即行改正。3、 原件不清晰资料的处理：调整对比度后再提交。如原件确实无法扫描清晰，请在原件空白处书写原件内容，并签字确认。4、 补扫描：可以直接通过案件号进行扫描。5、 影像删除：误扫影像上报总公司，总公司用户在系统内影像删除模块选择需要删除的影像，点击“删除”，便可。 四、理赔决定批单核赔依据书写规则 （详见《理赔解释书写参考》）长期险类主要项目: 事故简要概述, 事故性质, 赔付/拒付理由, 疑点分析和证据以及赔付拒付依据(相应条款在第几条几款, 某某法律第几条几款等到);短期险类主要项目: 是否属投保前疾病的判断和分析, 赔付/拒付依据 (相关条款第几条几款, 某某法律第几条几款等 ) 五、撤件1案件处理过程中以下几种情形需在系统内对案件作撤件处理：1.1理赔申请已超过法规所规定的时效1.2规定时间未能提供有效理赔申请材料1.3客户不接受理赔结论，要求撤销本次理赔申请1.4客户在其他单位申请，要求撤销本次理赔申请1.5客户未缴交保费或未尽通知义务等原因1.6客户向公检法机关提供文件正本等到原因1.7公司人员操作过失2.以下案件不得作撤案处理2.1 已复审结案的案件2.2虽未复审结案但经审核已明确存在保险欺诈的 六、调查（一）调查标准1．报案受理时提调标准报案时提调案件为调查前置案件，此类案件特点是如不及时介入调查，有可能会更丧失取证时机，其提调标准分为系统自动提调标准及报案受理人人工提调标准。1.1 报案受理时提调标准1.1.11.1.21.1.31.1.41.1.5 因意外伤害事故导致的死亡且预计赔付金额在3万元以上的案件； 疾病身故给付5万元以上的案件； 事故发生日距保单生效日期7日以内的意外事故案件，身故案件，重大疾病案件 同一投保单位，出险率超过30%的。（门诊险除外） 同一投保单位，人员流动率超过30%以上的。1.1.6 承保日期在出险日期后的案件1.2 报案受理时人工及时提调标准：1.2.11.2.2 共同灾难案件，如空难，火车脱轨，沉船，火灾，爆炸，塌方等群
同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件； 死群伤事故；1.2.3 死亡地点在家中，宾馆，歌舞厅，酒吧，迪厅，发廊，村中，野外的案件；1.2.41.2.51.2.61.2.71.2.8 高坠，溺水，煤气中毒死亡的； 不明原因死亡或残疾案件； 申请津贴型险种理赔时，治疗天数超过当地正常医疗天数50%的； 存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪可能的案件； 其他现场证据可能湮灭、无法取证留存的案件。 2． 生命人寿审核时提调标准2.1预计疾病身故给付5万元以上;2.2医疗费用型合理医疗费用5000元以上;2.3首次申请疾病住院理赔且风险保额大于1万元的案件;2.4死因不明（含猝死）的案件；2.5意外事故且预计赔付金额在1万元以上的案件；2.6在12个月内发生3次以上（含3次）保险事故的（含疾病事故，意外事故，门诊险除外）。2.7重大疾病患者未作必要检查，化验，直接进行针对性治疗的案件；2.8预计残疾给付1万元以上的案件；2.9审核时发现存在其他疑点或者风险的情况。（二）调查的基本原则（详见《核赔调查管理办法》）1.充分做好调查前期的准备工作；2.详细做好调查记录工作；3.对调查内容等事项遵循保密原则；4.调查人员与调查案件实行回避原则；5.调查取证原则上由双人进行；6.调查人员不能就保险金给付事项做出任何形式的承诺；7.案件中存有残疾、死亡、医疗等情况并需要鉴定的，应及时聘请专门机构或专业人员进行鉴定。（三）撰写调查报告1.经过调查取证后调查员应及时在系统内撰写《理赔调查报告》，包括查证途径，证据事实与结论及查勘费用，其内容必须真实、完整、不加主观臆断，打印《理赔调查报告》并附有关证明材料递交理赔审核人员。理赔人员将资料扫描入系统。2.理赔审核或签批人员对《理赔调查报告》的部分内容持有异议，认为需要重新调查的，可通知调查人员重新调查。 七、理赔体检（一）体检范围1.意外医疗、残疾给付、重疾给付、豁免保费；2.理赔员认为案情有欺诈可能或存在某些疑点，需要体检证实的。3.理赔金额大于5000元，且有外伤史、手术史等情况的案件。（二）体检1、目的：关于理赔体检，其目的是在于确认事故的真实性，检验是否存在冒名顶替的问题。2、体检顺序: 理赔体检目前可由理赔人员代劳，待体检室开设后，该处理则请体检人员操作，但是必须作好交接协调。2.1、核实被保险人身份。2.2、检验伤口如果有明显外伤或住院手术的，且大于5000元的赔付，则只需要看一下伤口或手术疤痕即可，但对于你所说到的内伤或者是一般住院，一般情况下，如果认为有必要，在初审时即可以和客户电话交流，询一下事故经过和治疗过程，并结合病历资料和费用，审核事故的合理性，同时写在理赔查询记录单（非病史摘抄）中扫描进系统。2.3、问询意外事故经过及医疗事故经过并做好记录，结合案件材料判断是否有疑问，如有疑问，则必须立即通知复审人员以便后续操作。2.4、 将询问单及相关照片扫描入系统。由于从发出理赔体检领款补充通知单到客户确认并上门体检会有一定的等待时间，势必影响工作的时效，所以建议各位在下发体检通知的同时能电话通知客户，并注意盯催跟踪。如果客户无法上门体检，则可视具体情况由理赔人员上门验伤。 八、案件复核 审批岗对案件的复核应在结案前处理，发现问题或错误的，及时回退并说明理由。复核规则如下：1． 长险案件复核规则对于长险理赔案件，特别是涉及账户型险种理赔的。复核的主要内容包括：条款或特约适用是否恰当，理算是否正确，套餐产品被保险人选择是否正确，批单描述是否恰当等。2． 超权限案件复核规则按照总公司下放的权限，超权限的案件需要复核。复核的主要内容包括：条款或特约是否适用恰当，理算是否正确，批单描述是否恰当等。3． 身故案件复核规则死亡和重疾理赔案件，都需要提交总公司进行复核。复核的主要内容包括：条款或特约是否适用恰当，理算是否正确，批单描述是否恰当等。4． 协谈案件在总公司指导下进行理赔案件处理。5． 特殊业务协议内容比较复杂或机构重点客户 九、结案与通知给付 1． 理赔岗对理赔审核同意且已复核无误的案件在系统内做结案处理，并打印《理赔决定通知书》及有相关权限人员签字的《个人赔案审核报告》等资料与财务交接，具体详见《团险理赔与财务交接实务》。2． 理赔通知与给付理赔通知岗对于理赔审核同意且已复核无误的案件应及时打印理赔批单（《理赔决定解释通知书》）并及时通知权益人。1）正常件： 系统外案件请按照既往格式手工制作《理赔决定解释通知书》，系统内案件请打印《理赔决定解释通知书》。3．理赔通知方式3.1
机构电话通知：由机构理赔部通知岗电话通知3.2
对于无法电话通知的，由理赔通知岗以邮件，信函或人工方式通知3.3 通知催告: 对于未及时办理保险金领取手续的申请人，理赔通知岗催告理赔申请人办理领取事宜。4． 保险金领取方式4.1 网上银行4.2 银行转账4.3 现金领取 十、反签案件结案后理赔人员或客户对理赔决定有异议并申请重新审核该案件的方式。系统内需作反签处理的几种情形：1 、机构理赔队伍原因1.1 原理赔理算错误，需重新审核1.2 原理赔结果其他错误，需重新审核1.3 原理赔引用政策/规则不当，需重新审核1.4 原理赔责任认定错误，需重新审核1.5 系统操作错误。2 公司内部原因2.1 条款原因：条款或协议内容不规范或不严谨，需重新审核2.2 理赔原因：理赔责任认定存在争议等原因，需重新审核2.3 核保原因：核保风险评估存在过失等原因，需重新审核2.4 保全原因：保全服务过程存在过失等原因，需重新审核 2.5 2.6 2.7 2.8 保费原因：保费服务处理存在过失等原因，需重新审核 经营策略原因：客户具有较大业务潜力并有与公司合作的良好愿望 业务员原因：涉及业务员行为或品质问题，需重新审核 业务其他原因3 公司外部原因3.1 社会影响原因：在当地具有重大社会影响或舆论已密切关注3.2 医疗诊治原因：确实出于医疗诊治需要（如：部分自费项目或费用、非指定医院、新型医疗技术等）3.3 医院原因：涉及非定点医院或不合理医疗问题，需重新审核3.4 其它外部原因：因其它外部原因可能产生不利后果4 客户原因4.1 客户要求撤销原理赔申请并要求公司退还申请材料4.2 原理赔结果有异议，有新证据，需重新审核4.3 原理赔调查有异议，有新证据，需重新审核4.4 优质客户原因：连续在公司投保且（或）整体赔付状况良好4.5 给付后客户补充医疗收据，需重新审核4.6 未给付客户补充医疗收据，需重新审核4.7 客户原因：未尽通知义务或过失未如实告知 十一、案件归档1、理赔档案整理的整体要求：理赔资料的完整性、形式、整理的及时性等共性标准参见《业务档案管理规定》2008年7月版2、理赔档案的整理标准2.1 理赔档案整理的范围及排列顺序参见2.2 案卷内材料必须是原件或复印件，传真件需复印后入卷。在与原件核对后的复印件上应有核对人签字或核对章。2.3 案卷资料复印应统一使用A4规格纸张，特殊格式的资料应折叠为A4规格或粘贴于A4纸上。2.4 需粘贴的案卷资料应沿装订线顺次粘贴，做到每张单据均可方便翻阅。2.5 原顺序装订的资料需拆散粘贴的，应保持原来的顺序。2.6 案卷整理完成后装订时应尽量沿装订线装订，避免破坏卷内资料。装订用装订线或不锈钢订书针。3、理赔档案的归档标准3.1 根据档案盒的容量来确定具体归档案件数量；3.2 归档期间为每月，最迟不能超过两个月3.3 根据机构实际情况，常规理赔案件和门诊（基金）医疗险案件可以分别归档；门诊（基金）医疗险档案整理可根据实际情况在《卷内目录》的基础上简化整理标准，但需报备总公司。3.4 档案盒内理赔卷宗根据案件号归档，按照案件登记号或报案号从小到大排序，卷宗内材料根据理赔档案的范围及排列顺序编页码。3.5 档案盒的归档编号应能反映档案年份、案卷总量及顺序关系以便于统计分析和检索查阅。3.6 每盒内必须打印理赔档案存档清单置于卷首，存档清单以系统生成和手工编辑相结合进行制作。3.7 存档清单上的案件号要求连续和完整，如因系统原因出现跳号、缺号，必须由立卷人在备考表用碳素墨水笔注明情况，并由立卷人签字确认。3.8 整理好的案卷定期向公司档案室进行移交。4. 理赔档案保存期限（按照结案时期起算）4.1 短期门诊（基金）医疗险理赔案件保存期为6年；4.2 常规理赔案件保存期为10年。5、理赔档案的销毁理赔档案超过规定保存期限后，对已到期档案逐件进行鉴定，列出到期档案的清单，提出销毁申请，签报上报总公司审批，经总公司审批同意后可进行档案销毁。 十二、代领保险金1、代领保险金的几种类型：1.1 投保单位指定专人代领1.2 被保险人或受益人指定其他人员代领1.3严禁保险代理机构、保险代理业务人员、个人代理人代领保险金2、代领保险金的手续：2.1原则上不允许投保单位统一代办领取保险金。学校应指定专人负责办理，并在投保单和保险单上对此进行约定，如指定代办人发生异动，代办学校必须以书面形式提前通知保险公司。单笔领取现金限额为元，批量一次性领取现金限额为元（具体限额由机构根据本机构实际情况确定并报总公司团险部，资金管理部部备案）。代办人领款时需提供由受益人或监护人亲笔签署，学校盖章的授权委托书及受益人或监护人的身份证复印件、代办人身份证原件。2.3 其他人员代领：原则上仅限于受益人的直系亲属，单笔领取现金限额为元，领取时需提供《理赔决定通知书》、受益人或监护人签署的授权委托书及受益人或监护人身份证原件、受托人身份证原件。对于超过上述规定代领限额的，一律要求受益人本人领取，如受益人克有特殊原因不能亲自领取的，可以采用上门送款或异地机构代为付款方式。对于5万元以上的赔款，可以在对授权书进行公证后由受托人代为领取。 第二节
特殊作业规则一、特殊案件处理规则（1）通融：（详见《团险理赔通融管理办法》）1、通融案件是指案件事实清楚，依法律、条款和合同规定应予拒付或部分拒付，但出于业务发展或公司品牌战略考虑需要做通融给付的案件，但不包含诉讼调解，庭外调解案件。2、处理原则2.1 社会影响：在当地有重大影响或当地舆论已密切关注，拒付会在当地产生重大的不利影响；2.2 经营原因：确有较大业务潜力并与我公司有良好合作意愿；2.3 优质客户：连续在我公司投保且（或）整体赔付状况良好；2.4 医疗诊治原因：确实出于医疗诊治需要，如非指定医院、自费项目或药品、新型医疗技术等2.5 公司内部原因：业务员、核保、保全、理赔等公司内部作业存在过失等原因；2.6 其他内外部原因：条款或协议内容不规范、医院不合理医疗等；3、严格禁止下列行为：3.1 超过约定的保险金额赔付；3.2 变相超权限赔付；3.3 无原则的人情赔付；4、工作内容4.1所有通融案件都需要报总公司团险本部备案，总公司对应的权限人员对通融案件拥有最终审批权。4.2理赔通融案件处理流程：4.2.1. 分支公司对于符合通融给付基本原则的赔案,由分支公司理赔人员填写《通融给付赔案审批表》，详细说明通融原因、通融处理方法及拟通融给付金额，营运部和团险部要说明意见及支持意见的理由，不能只签字。4.2.2.通融给付的金额最高为正常给付金额的100%。4.2.3.分公司营运部负责人出具初步意见，经分公司总经理签署意见后，在系统中对于该案件进行受理，由分公司最高权限理赔人员审核后提交，同时将通融审批表以邮件形式上报总公司领导审批。4.2.4.在通融给付申请获得总公司批准后，直接在系统中做结案处理；不予通融的总公司会出具复审意见退回初审，分公司在系统中按拒赔处理重新提交。已签批的通融审批表需要扫描进系统并归档。 （2）协谈1．协谈案件是指案件处理除根据保险合同和相关法律作出专业核赔判断外，还需要评估案件对公司品牌和市场等经营因素的影响，必须通过和客户进一步协商或业审流程才能作出最终理赔结论的案件。2. 协谈职责：① 接受协谈指令② 与客户协谈 3. 协谈案件类型 3.2 申诉件协议给付: 指因条款责任约定不明或事故责任界定不清时，与受益人达成协议，按一定比例进行各个理算项目的给付处理的案件。这类案件虽未完全超出专业理赔的权限范围，但必须考虑对公司经营和品牌的影响，超机构处理权限的案件才通过业审流程处理。机构对于客户对案件结论提出异议或机构认为需要通过协议案件处理程序处理的已结案件，可以通过协谈处理。3.3 申诉件转通融给付：指不属于条款约定的责任范围，但由于额外或特殊原因而作出给付决定的案件。这类案件超出专业核赔的权限范围，完全出于经营方面的考虑而作出决定，机构对于客户对案件结论提出异议或机构认为需要通过通融案件处理程序处理的已结案件，可以通过与客户协谈，协谈完成按通融案件上报程序处理。4、协谈案件的操作规则：分公司最高理赔权限人员对协谈案件具有分配权。协谈岗对上述类型案件与客户进行协谈，双方达成一致后 二、重大事项上报及处理原则（1）术语和定义1、重特大案件是指后果严重、社会影响大、舆论关注等可能影响公司品牌的案件，包括共同灾难案件、高额案件、媒体关注案件、非理性纠缠案件。1.1 共同灾难案件可以分为全国性共同灾难案件和地区性共同灾难案件，指在同一事故中被保险人伤、亡3人以上，如空难、海难、恶性交通事故、爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、集体中毒安全事故。1.1.1 全国性共同灾难案件是指受伤人员来自全国各地，事件在国内甚至在国际具有重大影响，或受伤人员虽集中于某一地区，但事发地属敏感区域，在国内、国际上有重大影响；1.1.2 地区性共同灾难案件指受伤人员限于某一地区，在本地区有重大影响；1.2 高额案件是指预计赔付金额超过10万元的案件。1.3 媒体关注案件是指双方在条款、重要问题认识上有歧义，未能协商一致，对方又以欺骗、诱导等向主管机关、同业公会、媒体投诉，媒体将介入或已介入的案件。1.4 非理性纠缠案件是指事实清楚、责任明确，对方或聚众陈尸闹事、或作反而宣传引导舆论、或以弱者的身份在办公区域示怜、或跟踪、纠缠、威胁相关人员，干扰正常工作秩序的案件。 （2）作业指导1、重特大案件处理原则1.1 共同灾难案件处理以快速反应、核实身份、维护公共关系为原则；1.2 高额案件处理以抓住时机、澄清事实、实行人文关怀为原则；1.3 媒体关注案件处理以主动沟通、正面疏导、杜绝负面报道为原则2、非理性纠缠案件处理以主动介入、控制事态、减少影响为原则。3、重大案件逐级上报。凡接到重大案件报案后，应填写《重大案件呈报表》，注明案件的情况、特点及拟采取的处理方法，1 个工作日内向总公司团险本部报备。 三、保险事故委托司法鉴定1. 司法鉴定的定义及目的1.1 本管理规定中司法鉴定仅指为澄清保险事故中相关事实的司法鉴定。1.2 司法鉴定是保险人与保险金权益人为明确保险事故发生原因、人身残疾损害程度，共同委托具有司法鉴定资质的鉴定机关就具体专业技术问题做出科学鉴定结论的活动。司法鉴定为理赔案件处理提供了客观、公正的法律依据，是保险合同双方有效的取证途径。1.3 为防范理赔风险，控制理赔纠纷，提高理赔客户满意度，规范委托司法鉴定管理程序，明确司法鉴定费用支出，物制定本规定。2. 司法鉴定的委托2.1 司法鉴定的委托有以下三种形式：2.1.1 保险人委托；2.1.2 受益人委托；2.1.3 保险人与受益人共同委托3. 委托鉴定内容3.1 下列保险事故的认定通常需要通过司法鉴定进行明确3.1.1 意外或疾病所至的功能性残疾、失能；3.1.2 事故原因不明的身故；3.1.3 事故结果与事故原因关系不明确；3.1.4 驾驶机动车发生事故死亡或残疾且有酒后驾驶嫌疑的（酒精尝试测试）；3.1.5 有争议的文书（笔迹鉴定）；3.1.6 被保险人意外与故意行为不明确导致身故（行为轨迹或痕迹鉴定）；3.1.7 事故者身份不明确的（DNA鉴定）。4．鉴定机构的选择4.1 司法鉴定应选择定点鉴定机构，定点鉴定机构确定应选择具备司法鉴定资质，技术力量雄厚的鉴定单位，建立长期合作关系并签订合作协议。4.2 遇有特殊情形，需在非协作鉴定单位进行鉴定时，应报机构主任核赔人，经主任核赔人同意后方能进行。5. 委托鉴定流程管理5.1 委托鉴定规则5.1.1 委托鉴定机构进行司法鉴定前, 根据案情决定是否征求受益人同意，并将相应的资料准备充分，明确鉴定目的和要求，填写《司法鉴定委托书》。5.1.2 委托鉴定机构进行司法鉴定时，机构理赔人员应与鉴定单位鉴定人充分沟通鉴定要求及保险条款含义，以避免鉴定人对鉴定要求和保险条款的理解偏差。5.1.3 机构理赔人员不得采取任何方式，任何手段影响鉴定结论的权威性。5.1.4 机构核赔主管为委托司法鉴定的第一责任人，三级机构进行委托鉴定，单位鉴定时应先报二级机构主任核赔人审批后方能进行。汇报方式可以通过书面汇报、内部邮件、电话等。5.1.5 机构主任核赔人作为第一责任人主要负责决定是否委托鉴定、鉴定事项及鉴定要求的审核，主任核赔人决定委托鉴定时应及时与相关理赔人员沟通司法鉴定相关事项。5.1.6 协谈人员为第二责任人，主要负责与鉴定中心及鉴定专家的沟通工作。5.1.7 因残疾申请残疾保险金，理赔受理岗应提示受益人需要做司法鉴定后提供鉴定报告方能受理理赔申请。理赔受理岗要求客户提供鉴定报告时，应提示受益人与相关理赔人员联系，并及时向核赔首席汇报，核赔首席或协谈人员应及时与客户及鉴定单位沟通，协助客户顺利完成司法鉴定工作。5.2 下列情形，应与受益人协商、共同委托司法鉴定5.2.1 受益人主张的事故原因不明确或存在多种可能性，但事故原因对核赔结论有严重影响的；5.2.2 受益人主张被保险人意外伤害身故，但不能提供充分证据的；5.2.3 受益人对理赔决定不服，而事故的原因或性质、程度可以通过司法鉴定确定的；5.2.4 因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在10万元以上的；5.2.5因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在2万元至10万元的，原则上应该进行鉴定；分公司认为不需要鉴定的，由主任级核赔人组织合议，列明依据。5.2.6 受益人不同意进行司法鉴定的，主任级核赔员或协谈人员（视案件状态及具体情况，由机构自行决定）向受益人发送《委托司法鉴定告知函》并要求受益人签名确认。受益人不同意签名确认的，核赔员或协谈人员在告知函声明：已告知受益人进行司法鉴定，但受益人拒不接受，并请在场的第三方（如公安人员、居委会干部等）在内容声明内容后签名作证。同时在要求受益人作司法鉴定的过程中做录音，向相关受益人通读告知函的内容。5.3 下列情形应与鉴定单位或鉴定专家协商处理，或与受益人协商后重新委托鉴定，除第5.3.1条，5.3.2条
5.3.3条 5.3.4条外，重新鉴定不能由原鉴定单位执行：5.3.1 鉴定结论与委托鉴定要求不相符的；5.3.2 鉴定结论的表述存在歧义的；5.3.3 发现提供鉴定的相关材料有遗漏或有不真实时；5.3.4 保险合同双方对鉴定结论存在争议或认为与实际情况不相符的；5.3.5 发现鉴定没有按照司法鉴定程序进行时；5.3.6 发现鉴定人没有进行相关鉴定所应该具备的鉴定资格时；5.3.7 发现鉴定人应当回避而没有回避的情形时；5.3.8 发现鉴定的权威性受到影响时；5.4 下列情形可以不进行司法鉴定：5.4.1 因肢体缺失申请残疾保险金，受益人配合理赔人员查看并拍照，可以不进行司法鉴定；5.4.2 因内脏器官缺失申请残疾保险金，受益人提供详尽的相应的病历资料、检查报告及手术记录，通过该资料及经调查人员调查可以确认情况属实可以确认残疾的，可以不进行司法鉴定；5.4.3 因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在2万元以下，且受益人提供相应的详尽的病历、检查报告及手术记录，通过该资料及经调查人员调查可以确认情况属实可以确认残疾的，可以不进行司法鉴定；5.4.4 申请人提供申请材料与调查情况不符的，不在此列，应进行司法鉴定。6．鉴定费用管理6.1 鉴定费用支付形式有公司支付、受益人支付、公司和受益人共同协商解决支付三种。6.2 下列情况鉴定费用由公司承担6.2.1 保险公司为明确事故性质、解决专业性问题而单方面提出鉴定的；6.2.2 因案件性质特殊，经请示机构主任核赔人（或运营部经理），同意公司承担鉴定费的；6.3 下列情况鉴定费用由公司与受益人协商解决6.3.1 保险人及受益人双方希望澄清事故事实、明确保险责任，或双方对事故性质、保险责任存在重大分歧，经共同协商并签订《保险事故委托鉴定协议书》，协议书明确鉴定机构名称、鉴定范围、鉴定费用承担责任，根据鉴定结果决定鉴定费用承担人。6.4 以下情况鉴定费用由受益人承担6.4.1 事实清楚、性质明确且有直接证据证明，但受益人仍单方面提出鉴定要求的，或按保险合同约定应当由受益人提供鉴定报告的。 四、法律实务管理涉及法务诉讼案件的处理，请按总公司法务部下发的《诉讼及仲裁事务管理办法》的要求执行。 五、审计作业1. 审计形式指完成理赔专业审计的途径和手段，包括现场审计和远程质询两种形式。1.1 现场审计：即到达理赔工作现场进行的检查。1.2 远程质询：即采用数据分析、网上案件抽检等手段发现理赔工作的异常现象，并通过电话、传真、电子邮件等通讯形式向有关理赔人员了解异常现象产生的原因，跟踪督促采取相应的改进措施。2. 审计项目范围2.1 理赔作业流程、理赔制度建设及执行情况；2.2 岗位设置及人员管理；2.3 运营指标情况及监控机制；2.4 理赔案件质量和作业规范性；2.5 理赔案件作业的内外部沟通、专业支持及作业规则更新与培训；2.6 其他专项审计项目。3. 审计方法3.1 对理赔作业程序及规则执行情况进行测试和评价；3.2 对相关岗位人员进行访谈；3.3 对理赔案件（包括已结和未结）及其他业务资料进行抽查评点；3.4 对相关数据进行核对和分析；3.5 对理赔客户进行拜访或进行客户满意度调查；3.6 涉及理赔投诉的分析与调查核实。3.7 其他必要的调查方法。 第四章 理赔审核基本原则 第一节 审核基本指导原则理赔审核基本原则确认审核的基础，指引理赔审核的目的和方向，明确审核中应该审核的具体范围、审核的总体思路、审核侧重点。具有长期性和指导性。 第二节 基础必须审核点一、被保险人的认定审核的侧重点：（一） 审核事故人是否属于被保险人，即确认被保险人的身份。1、 判断是否为保单承保之被保险人，并确认被保险人与保单中记录一致。2、 被保险人必须是身体健康，能正常工作或学习的人员。这里的“身体健康，能正常工作或学习的人员”指的是参保资格，理赔人员需同时了解核保规则，审核的原则和核保精神保持一致。团体险的一般投保规则对于不属于“身体健康，能正常工作或学习的人员”的约定：有既往症的人员；（1） 投保时已患病住院的人员；（2） 投保前因病假或其他原因不在岗达10个工作日以上的人员。不同的险种可能对于参保资格的约定不同，具体可见团体险核保规则。审核时发现存在非“身体健康，能正常工作或学习的人员”（具体情况视条款协议定）的处理原则（1） 查找特别约定或保险协议，了解核保对此有无特别承保约定，如将特定疾病或残疾引起的保险责任责任除外等；（2） 查找投保时团体健康告知，是否为核保同意的承保风险范围。条款或协议没有约定既往症除外的，如审核或调查发现被保险人首次投保前已患有影响承保的既往症，需告知而未告知的，以“不符合投保条件“拒付处理。免告知的（依据核保规则）正常给付。（3） 如果是续保保单，则在续保时是否剔除既往症及上一保单年度已发生理赔的未治愈的疾病及慢性病根据核保约定操作；续保中有的既往症指：首次投保前所患的疾病及其并发症。首次原则上是指在我司首次投保，核保有另行约定的以约定为准。3、 确认被保险人所在的保单和险种。4、 被保险人的职业类别判断：职业类别分类表。 2007版职业类别表（仅供参考，可能每年会有修订，以承保当年核保提供的职业类别表为准）职业类别审核规则：（1） 被保险人出险时所从事的职业类别应该与投保时职业类别一致，参照使用投保时所适用的职业类别分类表。（2） 被保险人出险时工作岗风险程度降低或风险程度未增加的，应该正常理算；岗位风险程度升高的，出险时的工作岗位不在承保范围内的，并未及时作保全变更，拒赔并不退回剩余保费；岗位风险程度升高，出险时的工作岗位在承保范围内，这类案件一般由协谈岗协商处理，可以考虑相应职业类别的应缴保费按比例降低赔付金额。根据核保规则，被保险人职业改变，健康状况变化足以影响核保人定费或是否承保时，应及时作出调整或在续保时进行调整。赔付理算公式为：? 正常理算后×（实缴保费÷应缴保费）?再进行削减限制=实赔金额。职业类别和保险事故无必然联系的，即使职业类别不符合，也不能因此拒赔。（3）
被保险人职业没有变化，临时从事或兼职从事免责条款以外的危险
行为，导致保险事故的，不得免责，正常赔付。（4）
职业类别不明确，或职业类别有争议的，按照机构核实确认的职业
类别理赔。 二、投保利益的审核投保人为被保险人投保，必须具有法律规定的利益。根据我国《保险法》第31条的规定，投保人对下列人员具有保险利益，可为其投保健康险险；（1）本人；（2）配偶、子女、父母；（3）前项以外与投保人有抚养、赡养或抚养关系的家庭其他成员、近亲属；（4）与投保人有劳动关系的劳动者。除上述规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。团体险的保险利益：1、保险公司不得为以购买保险为目的而组织起来的团体承保团体保险。2、投保人与被保险人在投保时需具有明确的雇佣关系或从属关系。3、投保团体所属被保险人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保险计划。 三、保险期限审核点：保险事故是否发生在保险责任期间；明确保险责任期间的概念。保险责任的开始1、保险期间：保险法规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任：保险责任的开始时间是保险合同双方约定的时间，可以不是合同的生效时间，如存在等待期、宽限期、绝对免赔天数等。2、保险合同签订时间：（成立）保险合同经投保人和保险人签章同意后成立。签章的时间为保险合同成立的时间。3、保单生效时间：保单的生效时间是投保人与保险人经协商一致确定的开始承担保险责任的时间。保单生效时间可以是保险合同成立的时间，也可以约定其他的生效时间。4、等待期：等待期是指保险合同生效后，保险人不承担保险责任的时候。目的在于有效防止被保险人投保的主观因素如带病投保、逆选择等。可分为：等待期内住院治疗等待期内发病，等待期后治疗等待期内住院，住院延续到等待期后一年期保险，如果同一保险人连续投保相同险种的，续保的保单年度免除等待期。如果前后两份保单保险有效日期不连续，则不属于续保（核保规定视为续保的除外）；学生平安险、如果被保险人以前的保单年度在其他保险公司投保了相同险种的，可以免除等待期限制。在等待期内发生的疾病，在等待期后住院治疗，是否应承担医疗保险金给付责任这一点，一直以来都有争议。审核的原则为，如果在等待期内发生的疾病之前症状明显，以一般百姓的医学常识应该知道的，且在等待期内明确诊断，在等待期后住院不予赔付；如果在等待期内发病症状不明显或无依据证明其治疗过，应根据个案的情况分别处理。但在这一点上，各条款约定也有差异，如果条款对于等待期的理解为针对疾病住院的约定，则等待期内发病及确诊，而住院治疗在等待期后者，应给予正常给付。宽限期：在保险合同续保缴费宽限期内发生保险事故，宽限期内成功收取保费，使保险合同连续有效者，这期间保险责任予以承担，未成功收取保费者，因保险事故发生不在保险期限内，不予承担保险责任。长险宽限期出险：按照条款承担保险责任。如果是单位缴费的，由保全按照条款费率补缴最后一期保费和利息后，再进行理赔操作；如果是个人缴费的，可在赔款中扣除保费和利息。短期险续保宽限期：续保保单交费期限可放宽至原保单到期后两个月内；续保被保险人的保单生效日可以追溯到原保单的到期日。保险责任的终止：1、某项或全部保险项目给付金额达到保险金额时；2、被保险人死亡或宣告死亡；3、短期险保险期间满后未续保或长期险合同效力中止且在宽限期内未及时补缴保费时；4、各种原因的解约（包括客户退保证，和保险人解约） 短期健康险业务：短期健康险条款约定，自本公司同意承保、收取保险费并签保险单的次日零时开始至约定的终止日二十四止。 卡单业务：卡单业务，如果保险凭证上的生效时间与系统中记录不一致的。按照保险凭证生效时间开始承担保险责任。实际操作中卡式业务，因为承保原因导致保险凭证记录时间与系统承保时间不一致的，机构核保确认正确的保险期间，按照正确的保险期间进行理赔审核。意外伤害类：意外伤害保险责任，意外事故发生在保险责任期间内的，应该承担保险责任。 意外伤害医疗责任：意外伤害医疗，意外事故发生在保险责任期间内的，自意外事故发生之日起180天内进行治疗的费用。对于因客观不可抗力中断后超180天继续功能性治疗的，如骨折内固定取出术等，超出180天费用不予给付。 疾病住院医疗责任：疾病住院医疗责任，入院日期在保险责任期间内的，本次住院的全部费用均应该进入正常审核理算范围，协议和条款有另行约定的以约定为准。 产品的本意：住院是一个完整的过程，一次住院是指从正式入住医院正规病房到正式办理出院手续。 对于社保补充住院医疗：保险期间与医保结算日期一致的，则：入院日期和医保结算日期必须都在保险责任期间； 保险期间与医保结算日期不一致的，则：入院日期在保险责任期间即可，出院日期及医保结算日期可以不在保险责任期间； 重大疾病保险责任：初次患合同约定的重大疾病的确诊日在保险责任有效期内，审核时注意可能存在等待期。 日额津贴类：入院日期在保险责任期间内的，本次住院的天数均应该进入正常审核理算范围内，赔付天数以合同约定的最高给付天数为限，协议和条款有另行约定的以约定为准。 癌症津贴类：确诊癌症后住院治疗的，应以入院日起算癌症住院天数。住院期间经病理组织学检查确诊癌症的，应以取病理组织日起算癌症住院天数。在通过影像学检查诊断为癌症后，如已丧失手术价值而转为化疗或放疗的被保人，虽然无法提供病理报告，但也应对其化疗或放疗期间的住院视作“癌症住院”处理，其起算日以影像学报告日为准。审核时注意可能存在等待期。 四、被保险人的申请时效1、事故通知与保险金申请时间保险事故发生后，被保险人应于合同约定时间内通知本公司，否则将承担因此增加的查勘、检验费用（可在给付保险金时扣除）。2、受益人保险金请求权人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的权利，诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 五、申请资料规范性审核1、审核原则：申请的材料是否符合要求，即所有证明材料必须达到条款、协议约定的要求。2、审核点：（1）申请材料原件：费用型保险的医疗费用收据、保险凭证、身份证明、重要证明材料；（2）申请人资格，申请人、受益人（法定、指定）、授权委托书、受益人资格确认书；（3）申请材料的规范性、齐全性；（4）给付方式：转帐及现金支付。3、申请材料原件：被保险人提供的书面材料原则上应为原件。如因为具体原因只能提供复印件的，必须提供相关证明。（证件复印件上必须由经办人员注明“本证件原件已核”字样 ，并签名。）若已由社会医疗保险机构、其他保险公司、被保险人所在单位或者第三方支付了部分医疗费用的，应在医疗费用发票的原件上注明已经给付的比例和金额，并加盖费用支付者的专用印章。如为部分给付的，本公司在保险责任内承担剩余部分的给付责任。若被保险人在本公司理赔后，尚需要原始单据到第三方处请求或给付的，应在提交理赔材料时声明，本公司将在相关原始单据上注明已经给付的金额，加盖理赔专用章后留存其复印件。申请材料和有关证明不得任意涂改。5、申请人资格、受益人资格确认申请人资格：被保险人、受益人、法定代理人或监护人享有保险金请求权；
上述保险金索赔权利人可以委托他人办理申请手续，但必须出具权利人签署的授权委托书；受益人资格：分为身故受益人和生存受益人，生存受益人只能为被保险人本人， 不允许指定和变更。身故受益人：分为指定和法定。指定受益人：有被保险人指定的受益人，按照保单上约定受益顺序和受益份额 进行赔付，未确定受益份额的，受益人则按照相等份额享有受益权。（投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属意外的人为受益人。）受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。法定受益人：多见于没有指定受益人或受益人先于被保险人死亡，没有其他受 益人时。则保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。根据继承法的 规定：《继承法》第10条规定：遗产按下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；继承开始后，由第一顺序继承人继承，没有第一顺序继承人，由第二顺序继承人继承。《继承法》第13条规定：同一继承顺序人继承遗产的份额，一般应当均等。6、给付方式：现金、支票给付和转帐支付转帐支付：被保险人需提供帐户信息，含开户行、帐号、户名7、申请资料的齐全性：（1）一般规则身故保险金理赔的申请资料：保单（凭证）原件/复印件门诊病历出院小结及住院病历居民死亡医学证明书或法医鉴定书户口注销证明丧葬/火化证明受益人身份证明受益人与事故者关系证明有关部门出具的意外事故证明（意外情形需提供）意外事故理赔的申请资料：保单（凭证）原件/复印件门诊病历出院小结及住院病历居民死亡医学证明书或法医鉴定书户口注销证明丧葬/火化证明有关部门出具的意外事故证明受益人身份证明受益人与事故者关系证明 残疾理赔的申请资料：保单（凭证）原件/复印件事故者身份证明门诊病历出院小结及住院病历残疾程度鉴定书有关部门出具的意外事故证明（意外情形需提供）一般住院医疗费用的申请资料：保单（凭证）原件/复印件事故者身份证明医疗费用收据原件/复印件门诊病历出院小结及住院病历医疗费用明细清单或处方 一般门诊医疗费用申请资料：事故者身份证明门诊病历医疗费用收据原件/复印件相关检查、化验报告单医疗费用明细清单/处方 一般津贴的申请资料：保单（凭证）原件/复印件事故者身份证明医疗费用收据原件/复印件门诊病历出院小结及住院病历 重大疾病理赔的申请资料：保单（凭证）原件/复印件事故者身份证明门诊病历出院小结及住院病历病理/血液/影像检查报告 生存理赔的申请资料：相关保险责任的申请需要提供保单凭证单位出具的帐户归属证明等材料 （2）特殊规则女性生育医疗费用的申请资料：事故者身份证明医疗费用收据/复印件结婚证及准生证孕检手册门诊病历出院小结或住院病历相关检查、化验报告单当地医保（社保）出具的生育医疗补贴证明（根据当地具体情况递交） 7、申请资料的要求：理赔申请书：申请人需按照我公司提供的申请书格式，填写相应的主要内容。主要信息（如事故人身份信息、事故相关信息、联系方式、申请人签名等）必须填写。填写申请书应该使用黑色或蓝黑色钢笔或水性签字笔，不能使用圆珠笔等油性签字笔。理赔申请书需要单位盖章，保险协议有特殊协定或要求，不需要单位盖章或单位证明的除外。由机构受理提示（备注栏）。保险单（保险凭证）：申请人索赔，需要提供保险凭证。保险单（保险凭证），包含保单、协议、保险卡、被保险人清单、批单、保费收据等资料。身份证明：申请人、被保险人、受益人需要提供身份证原件供审核，并复印件存档。法定的身份证明证件包含身份证、护照、军官证等法律认可的证件。事故证明（意外事故、交通事故、工伤事故）：事故证明，指法律认可的，证明事故发生及其相关事实情况的资料。通常的事故证明可以从处理事故的法定机构或投保单位的主管部门取得。交通事故提供交通事故责任认定书；涉及费用索赔的须提供调解书；交通事故如果未经交管部门，可以不提供责任认定书；工伤事故申请理赔需提供由相关职权部门提供的工伤证明。事故经过说明：包括时间、地点、涉及人物、后续处理等。死亡证明：医学死亡证明，对死者进行医疗、救护或检查的医疗机构出具，并加盖机构公章。通常医疗机构能够提供固定格式的死亡证明，并说明死者身份、死因、死亡时间等信息。丧葬/火化证明：火葬场对火化的尸体，出具火化证明。土葬由村委会出具土葬证明。涉及刑事案件的，公安机关提供结案证明，可以不提供火化证明。户籍注销证明：公安机关的户籍管理部门，根据注销申请进行户籍注销，并出具户籍注销证明。疾病诊断书：医疗机构对患者所患疾病所出具的证明文书，应该由医生签名并加盖医院公章或相关科室专用章。门诊病历：患者门诊就诊时，对病人的相关情况、治疗情况等相关信息进行记录的书面资料。门诊病历一般由患者本人保存。出院小结：患者在住院治疗结束后，出院时，医院就患者的入院情况、治疗情况、出院情况、诊断进行说明的书面资料。通常出院小结一式两份，一份患者保存，一份留存于住院病历中存档。住院病历：患者住院的所有入院情况、病程记录、查房记录、检查报告、医疗会诊检查报告、手术报告、体温记录等所有资料的集合。住院病例由住院医院长期存档。鉴定、判决等其他法律文书：鉴定，是指根据法律授权的鉴定机构，以事实为依据，通过自身的专业技能，做出的专业技术评定。有效的鉴定通常应该满足下列条件，鉴定机构需要法律认可的有效授权、鉴定人需要获得相应的鉴定资格、鉴定符合规定的程序和形式。判决，是指由人民法院作出的且已经生效的判决书。报案证明：公安机关出具的报案证明，只能证明当事人向公安机关有过报案的行为，不能证明具体的报案内容、案件性质及其真实性，但有可参考性。医疗费用收据/发票（原件、复印件）：医疗费用收据应该有医院财务章和税务章，部队或其他专用票证经机构核实。医疗费用发票原则上要求收取原件，如为复印件，需提供在其他机构赔付的证明。医疗发票要求机打发票，如医院不能提供机打发票，需要医务科出具证明。医疗费用明细清单：医疗部门出具的详细医疗费用的单项费用明细清单。授权委托书：授权委托书是被保险人委托他人代为某种法律行为的文书，被保险人本人因事不能亲自为某种行为时，可以通过委托授权方式，指派他人去办理。填写委托书的注意点：必须写明被委托人的姓名、性别、身份证号码等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应逐项写明授权的内容。六、调查提调目的：调查目的是了解保险事故的真实情况，澄清案件疑点，取得合法有效的证据，以支持理赔人作出正确的理赔决定。理赔常见提调点：1、 核实事故者的身份，是否有效保单项下被保险人，是否存在冒名顶替；2、 核实事故发生的时间是否保期内；3、 保险事故是否属实；4、 事故的性质和成因；5、 提交索赔资料的真实性；6、 是否存在逆选择；7、 如为医疗险，是否存在不合理医疗、既往症等。七、除外责任（一）法定免责事由是指《保险法》强制条款所规定的保险人责任免除事项。1、 违法告知义务1.1、投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。注：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。1.2、投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。1.3、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。（《保险法》第十六条）保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 2、 保险欺诈因投保人、被保险人或受益人欺诈得以解除保险合同而责任免除。2.1、未发生保险事故的情况下，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保费。2.2、投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除《保险法》第四十三条规定外，不退还保险费。2.3、保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。（保险法第二十七条第三款）3、 故意行为分直接故意和间接故意。直接故意，就是指行为人明知自己行为会发生预期的结果，并且希望这种结果发生的心里状态。他有两个特征：一是明知道自己的行为会发生预期的结果；二是对这种结果的发生，抱着希望的态度。间接故意又称放任故意，指行为人明知自己的行为会发生危害社会的结果，而放任这种结果发生的心理态度。一是行为人明知其行为会发生预期的结果；二是对这种结果的发生持放任态度。所谓放任，就是漠不关心，听之任之。 投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。但必须根据司法机关的法律文书认定的结论为准。保险公司根据已生效的法律文书，判断是否属于故意杀害、伤害行为。保险公司不得擅自对故意行为进行判定。被保险人身故的，由于公安、司法机关通常不对身故人的行为进行是否违法犯罪的决定。如果被保险人行为满足故意犯罪的法律要件的，可以按照故意犯罪拒赔。个别犯罪要件欠缺的、违反社会公德、社会利益的行为，可以协议解决。投保人、受益人为多人的，除外责任只适用于故意杀害、伤害行为的行为人。其他受益人的保险利益不受影响。（1） 自杀行为（2） 犯罪行为（二）一般合同条款除外责任1、既往症：是指在保单生效前所患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。 通常的情况为：（1）保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断。（2）保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况。（3）保单生效发生前，未经医生诊断或治疗，但症状明显且持续存在，以一般百姓的医学常识应当知道的。操作审核原则：（1）理赔审核中发现有既往症的，根据合同约定判断是否属于免责责任。（2）社保补充医疗，无既往症（投保前疾病）的概念。特别约定的除外。（3）续保中的既往症追溯至首次投保前所患的疾病及其并发症，首次原则上是指在我司首次投保，有特约以特约为准。2、先天疾病按照《国际疾病分类》（ICD10）归属于Q类者。3、性病：是指按照《国际疾病分类》（ICD10）归属于性传播疾病类目的疾病。4、精神疾病：是指按照《国际疾病分类》（ICD10）归属于“精神和行为障碍”者。5、殴斗：指故意挑衅滋事而导致聚众打斗。殴斗当事人应该为三人以上，两人打架一般不以殴斗论。在判断时应以司法部门出具的材料为准。6、服用、吸食或注射毒品：指服用、吸食或注射毒品及由此引起的任何后果，但不包括临床上因治疗需要而使用麻醉药品的行为。毒品的种类一般以司法机关认定的毒品种类为准，包括鸦片、海洛因、冰毒、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能使人形成依赖的麻醉药品和精神药品。是否服用、吸食或注射可通过尸检或公安机关认定。7、酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。在处理赔案中经常遇到客户驾驶车辆出险，提供的驾驶证、行驶证没有经过年检情况（有的都没年检，有的只有一证年检）。经查阅相关法规，对驾驶证有效期定为6年，而行驶证则没有相关规定；驾证年检趋势是取消，而行驶证则要继续年检。公司的多数条款规定“无有效驾驶执照或驾驶无有效行驶证的机动交通工具”属责任免除范围；而根据交管部门的现行政策，对于行驶证逾期未年检的处理方式只是在补缴罚款后办理补审，故对未超过报废期限的车辆其行驶证应视为有效。同时应注意，公司多数新条款该处责任免除表述为“无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车辆”，其中对“无合法有效驾驶证驾驶”是有明确定义的，涵盖了多种情形，系指下列情形之一：7.1没有驾驶证或持未审验、审验不合格的驾驶证驾驶；7.2驾驶与准驾车型不符合的车辆；7.3持学习驾驶证学习驾车时，无教练随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；7.4持学习驾驶证及实习期在高速公路上驾车；7.5公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。
对于客户新购置车辆，在尚未办理车辆有效行驶证前出险的情况，因不符合道路交通法和我公司条款的规定，应属责任免除范围。年检合格的行驶证证明车辆的安全质量，而驾驶证主要证明驾驶人的驾驶能力。从保险原理考虑，保险责任的主要除外对象是巨额高风险和确定性风险，有无驾驶证和行驶证是否年检和合格与否在对风险不确定性的影响上是有本质区别的，同时还应考虑到驾车人在驾驶不属于自己车辆的情况下多数是凭经验而不是严格检验行驶证去判断车辆的安全性。因此，在理赔实际操作中，对于行驶证的要求可适当放宽。但客户驾驶明知不在驾驶证准驾车型范围内的车辆而发生事故，此种情况属于条款责任免除中“无有效驾驶执照”的情形，应以责任除外处理。对于因驾驶除摩托车外的其他机动车辆，如果因交通事故出险均需要提供交通事故责任认定书。对于被保险人自述因没有通报交通部门无法提供交通事故责任认定书的索赔，首先需要客户书面提供详细的事故经过，其次需要提供驾照。对索赔金额较小的可以不予调查而放宽处理。对于无照驾驶机动车（以郊县或农村驾驶摩托车为多见），而前来申请理赔时只是叙说驾驶非机动车出险，交通部门也未处理而无交通事故责任认定书，若涉案金额较高，则需要调查；若走访事故发生地，客户住地附近询问邻居，客户本人，必要时做好调查笔录，当地交通部门和派出所也可进行调查。8、非定点医院8.1．对于申请医疗险理赔的客户，应严格按照《定点医院特约》执行。若客户在非定点医院内进行门急诊治疗，如果是意外伤害事故引致，当时事故确属紧急，且客户在事故发生后24小时内就近治疗，之前没有因医院等级不符从宽赔付过，那么初诊的费用可予以从宽认定，但后期仍在该医院内的复诊费用不予赔付。若客户在非定点医院内进行住院治疗，如果是意外伤害事故引致，当时事故确属紧急（严重肢体、器官创伤及流血等手术及治疗），或急性起病（急性阑尾炎或慢性阑炎急性发作等）需立即手术或治疗时，客户在其后24小时内就近住院，之前没有因医院等级不符从宽赔付过，对于费用型险种的索赔申请可考虑从宽赔付前3天的合理住院医疗费用（必须针对住院费用清单予以拆分），但是补贴型险种的索赔申请则不予赔付。“决定解释栏”中必须注明关于医院等级的条款约定等内容以提醒客户，且后期同一被保险人再发生类似情况则不予赔付。若客户报案时其正在非条款约定的医院内住院或就诊治疗，理赔人员应立刻要求其转入符合条款约定的医院内继续治疗。（急性病到定点医院以外的二级以上的专科医院就诊，且分公司定点医院不能提供此类医疗服务的除外）。8.2、在有些地区，当地医保规定客户只能在当地的某个医院住院，才能享受医保政策，除非此医院医疗技术水平有限的情况下，才允许转院往其它医院治疗。对于类似情况的客户，若直接到我司指定的大型医院住院治疗，医保可能发挥不了作用，一旦没有医保的分担，我司会面临更大的费用风险，因此如果理赔时遇到这样的情况，可以考虑同意客户在医保指定医院就治，但是必须强调，客户就治的医保医院不能低于二级标准。 案例一：特殊情况如急性阑尾炎，一共住院5天，住院第2天已行手术，按要求在第4天必须转到符合条件的医院，基于此类疾病的特殊性，住院时间不长，后两天能花费的医疗费用已很少，理赔时可按客户的申请考虑全额给付。此特殊情况操作标准不宜过多使用。案例二：如腰扭伤，首日在非二级以上医院就诊，门诊病历记载“腰部外伤4天”，诸如此类，已不符合紧急情况，首日在非二级医院就诊一律不予给付。 八、特殊险种理算 1、对于同业有过赔付后再到本公司申请理赔的情况原则上扣除同业的赔付款项后再按本公司的条款赔付（本公司费用型条款明确注明）。
若同业的赔付方式是先扣除自费等款项再进行理算，赔付后的剩余部分在本公司也应扣除自费等项目后理算。如一客户医疗费用1500元，其中包含400元的自费，同业的赔付方式为（）*80%=880元，则客户以620元到本公司申请，此620元中还是包含有400元的自费，本公司按照条款先予扣除，计算方式为（620-400）*80%=176元。若同业赔付的方式中不扣除自费款项，则本公司以剩余部分按本公司条款计算。仍以上述为例，总费用1500元，其中包含自费项目400元，同业赔付00元，因1200元大于400元，从有利于客户的解释角度理算，可视作同业已为其完全支付了400元的自费费用，则该客户在本公司赔付时计算方式为300*80%=240元。 2、《生命附加学生平安住院费用补偿医疗保险条款》本条款速算扣除公式是分段给付公式的简化，理算可以按照简化公式理算。即如果客户住院花费4000元，没有社保外费用，第三方给付1000元， 理算方式是：（）*60%-150（速算扣除数）=1650元 3、《生命附加学生平安住院费用补偿医疗保险条款》《生命附加学生平安意外伤害医疗保险条款》 学平险往往同时投保这两个险种。如果客户因意外出险，先赔付《生命附加学生平安意外伤害医疗保险条款》，还是按有利于客户原则，按本次计算给付客户金额最大值计算？ 例：客户投保学平险《住院费用补偿》，保额5万，赔付比例见条款。投保《意外伤害医疗保险》，保额2000，赔付比例80%，次免赔额50元。客户在保期内意外出险，医疗费用（医保内）4000元，两个险种都需要理算。理算方式1：《意外伤害医疗保险》其正常理算公式为（4000-50）*80%=3160元，超过保额2000元，按保额给付。《住院费用补偿》理算公式为（）*60%-150=1050元。共赔付2000元+1050元=3050元理算方式2：《住院费用补偿》：0=2250元《意外伤害医疗保险》：（0）*0.8=1360元。共赔付2250元+1360元=3160元。第二种方式更有利于客户，因此按第二种方式给付。 4、 住院医疗险对于可以续保的保单，第一年度发生的保险事故，如果给付的保险金额没有用完，连续住院延续到第二保单年度的，继续用保险事故发生年度（第一年度）剩余的保额至用完，不能在第二年度内赔付，因为保险事故是发生在第一年度。协议如对此有特别约定的以约定为准。 九、住院补贴的计算标准住院补贴的天数计算以出院日期减去入院日期为实际的住院天数。如果住院收据上显示的出、入院时间与出院小结或其他资料中显示的时间不一致，以住院收据的时间为准（同时需要参考住院收据中住院费是否符合住院天数乘以床位费的总和）。如果调查发现被保险人有住院挂床现象（结合住院病史中的病程记录是否有请假或护理记录中的测量体温单中全天未测到病人体温，并有依据推断为外出的），则需要在住院期限内减扣挂床的天数。如果住院收据显示住院天数有半天的，则半天不计算在住院天数内。十、关于员工福利计划的注意要点符合公司规定的新进员工享受的员工福利计划保障中，除“生命永康团体门急诊医疗保险”外，保险金额不变，终止日期同样为合同终止期（具体请根据各分公司的年度保险期间）。“生命永康团体门急诊医疗保险”员工及员工子女最高赔付额按转正日起剩余月份比例权重决定。例如：保单期间日-日。某正式转正的公司新进普通员工，日开始享受本公司员工福利计划，则其在剩余10月（至日）可获得的“生命永康团体门急诊医疗保险的最高赔付额度是保额*10/12。 第三节 责任认定一、 保险事故与保险责任明确保险责任，保险事故是否属于保险责任范围。保险事故：保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。保险责任：保险责任是根据合同约定范围和内容，是保险人承担的风险。责任免除：是指被保险人虽然发生了合同约定的保险事故，但因为存在可归咎于投保方的原因或其他事由，保险人有权依据法律规定或合同约定拒绝给付保险金。责任免除的主要情形有：违反告知义务；保险欺诈；投保人、被保险人的故意行为或犯罪行为导致疾病或意外伤害等。除外责任：在保险合同中规定或特别约定的保险人不承担保险责任的事项。特别约定：在签订保险合同时，保险人与投保人对某些特殊风险，就保险责任或就诊医院等作出特别的约定。这种约定称特别约定，为合同的组成部分。理赔时，必须查阅有无特别约定，特别约定与格式条款不一致的，以特别约定为准；特别约定与格式条款不冲突的，两者兼执行。属于保险责任的保险事故的判断要件：1、 被保险人在保险期限内发生的合同约定的保险事故；2、 事故的后果必须造成被保险人发生实际损失；3、 事故发生的原因与结果之间存在因果关系。 二、保险事故类型（一）意外伤害1. 意外伤害的定义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。外来：引起事故的原因来自外部而非内在形成，排除内发疾病所致事故。突发：伤害在很短的时间内发生，而不是较长时间缓慢发生。非本意的：指伤害结果没有预见到或违背被保险人主观意愿。排除因故意行为所致的伤害。非疾病：指伤害原因直接造成伤害结果，是单独且直接之原因，中间无疾病等其他因素介入。意外是原因，是无法预料的原因和事故；伤害是结果，是指人的身体受到侵害的事实。2. 意外事故时间意外事故时间，以意外事故发生的时间为准。多次医疗的，事故时间仍按照首次发生意外事故的时间为准。3. 意外伤害的判断要件：意外伤害由侵害物、侵害对象、侵害事实组成。侵害物是直接造成伤害的是客观存在的物体或物质；侵害对象是人的身体；侵害事实组成是指以一定的方式作用于人的身体。身体应当是指人的天然躯体，人工装置的不是人身的天然组成部分。4. 意外伤害的判断处理原则：审核点集中在外来性、无法预见性和非疾病性上。审核时注意近因原则，即保险事故的发生与损失事实的形成之间必须有直接因果关系的存在。5. 意外事故的提调点：(1) 事故本身是否属于意外，伤害结果与事故原因之间是否存在因果关系。(2) 出险时事故者的职业类别与投保时告知时是否一致，是否属于可保范围。(3) 事故发生时的具体情况，患者的伤势及受伤后的处置及治疗经过。(4) 有无疾病引起的可能，是否涉及除外责任。6. 意外伤害类型：分为一般意外伤害、交通意外和工伤意外。工伤意外指符合《工伤保险条例》的约定并符合意外定义范畴的意外事故；《工伤保险条例》中工伤的认定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(1) 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(2) 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(3) 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(4) 患职业病的；(5) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(6) 在上下班途中，受到机动车事故伤害的；(7) 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。职工有下列情形之一的，视同工伤：(1) 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在４８小时之内经抢救无效死亡的；(2) 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；(3) 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：(1) 因犯罪或者违反治安管理伤亡的；(2) 醉酒导致伤亡的；(3) 自残或者自杀的。审核时注意工伤的认定以政府相关部门出具的正式工伤认定报告为准。 (二) 疾病1. 疾病的定义：是指因病原侵入人体或人体之生理系统、器官功能残弱老化形成之病理现象。2. 疾病的判断要件：（1） 疾病是指非由明显的外来的原因引起的，而由被保险人自身内在原因引起的。（2） 疾病不是由长期存在的原因引起的，而由偶然原因引起的疾病。（3） 疾病指身体由健康状态转入不健康状态。3. 疾病类型：普通疾病：保险合同约定的疾病；急性病：多在旅行意外险中出现，指在保险期间内，被保险人在保单生效之日前未曾接受治疗及诊断且在旅行途中突然发病必须立即在医院接受治疗方能避免损坏身体健康的疾病，且住院治疗时间连续超过36小时； 工伤职业病：职业病：是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。审核时注意以政府相关部门出具的正式的职业病诊断书为准。 特殊病种：如SARS病毒 女性生育：女性被保险人在当地计划生育法规和生育保险的条件下支付的生育期间的医疗费用。4. 疾病的医疗类型住院医疗：住院是指患者由于疾病和意外伤害诊治需要，入住医院之正式病房。（1）办理正式入院、出院手续，有专门的住院号；（2）住院病历、医嘱等诊疗及检查记录；（3）二十四小时在正式病房内居住、诊治。从入院到出院为一连续治疗过程，认定为一次完整住院。部分条款保险责任的终止不以出院日期，有特殊约定的以约定为准。住院不包括门急诊观察室、家庭病房、挂床治疗等，但因病房床位紧张入住门急诊观察室，在治疗结束室医院出具住院费收据的，可视同住院治疗。门诊医疗：指患者由于疾病和意外伤害诊治需要，在门诊、急诊就诊治疗的情况，无需入住医院之正式病房。 （三）其他：不明原因死亡；宣告死亡：是指公民下落不明超过法定期限，人民法院根据利害关系人的申请，依法宣告该公民死亡的一种法律制度。三、保险责任类型（一）身故1. 身故原因：分意外身故、疾病身故（包括自然身故）和其他身故。意外、疾病的认定同前。其他身故，指除意外、疾病身故意外的身故。如自杀、宣告死亡等。自杀的认定：行为人必须有结束自己生命的意愿。行为人在主观上实施了足以使自己死亡的事实。宣告死亡的认定：（1）公民有下列情形之一，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡；下落不明满四年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束时算。（2）公民被宣告死亡就意味着民事权利能力终止，以他为一方的民事法律关系如婚姻关系、代理关系等随之消灭；财产开始被继承。（3）被宣告死亡的人重新出现或者确知他没有死亡，经本人或利害关系人申请，人民法院应当撤销对他的死亡宣告；有民事行为能力的在被宣告死亡期间实施的民事法律行为有效。（4）下落不明下落不明是指公民离开最后居住地后没有音讯的状况。下落不明起算时间，从公民音讯消失之次日起算。公民下落不明满两年就可能被宣告失踪；下落不明满四年的就可能被宣告死亡。2. 身故的审核点：（1）身故原因及性质，意外死亡注意排除自杀原因。（2）判断事故是否属于保险责任范围内。（3）身故原因是否涉及除外责任。(4) 死亡原因和死亡性质基本由医疗机构和公安机关、交通部门认定。特殊死亡案件的理赔原则：宣告失踪或死亡案件核赔要点(1)被保险人下落不明被宣告死亡，死亡原因不明的，且被保险人的受益人申请理赔时，无法举证意外死亡的，保险人以疾病死亡赔付。从被保险人被宣告死亡之日起五年内，若被保险人的受益人能够举证被保险人属于意外死亡的，保险人根据证据材料给付意外死亡保险金。(2)被保险人因意外事故下落不明，从事故发生之日起满两年被宣告死亡的，无论法院的裁定书有没有写明意外死亡，保险人都以意外死亡给付保险金。(3)被宣告死亡的人，以法院判决认定的死亡日期为准。被保险人经法院宣告失踪期间或宣告死亡之前，被保险人的关系人可继续缴纳保险费，保持保险合同效力；若被保险人的关系人未按期缴纳保险费，导致保单永久失效，保险人有权按照保险条款的规定解除保险合同（适用于长期险）。若因明确的意外事故导致被保险人失踪，在事故发生180天以后法院宣告死亡的，可以追溯意外身故日至事故发生日，承担意外身故保险金责任；(4)因宣告死亡给付保险金的，保险人应与被保险人的受益人签订理赔协议，明确若被宣告死亡的人重新出现或者确知他没有死亡时，保险人有权追回理赔金。 自杀的核赔要点以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，根据条款、法律规定，保险人决定是否给付保险金；条款规定的除外责任，保险人不承担保险责任。3. 除外责任：身故常见除外责任(1) 故意行为；(2) 犯罪、吸毒、欧斗、醉酒、自残或自杀；(3) 酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；(4) 患艾滋病;(5) 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；(6) 核爆炸、核辐射或核污染。注意：身故责任没有对精神疾患作除外的，因精神疾患导致的跳楼、撞车、溺水等造成
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