2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见
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卫生和计划生育委员会
阳泉市卫生和计划生育委员会 阳泉市财政局关于2016年新型农村合作医疗统筹
补偿方案的意见
各县（区）卫生计生局、财政局：
　　为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称&新农合&）保障能力，促进新农合制度健康发展，根据山西省卫生和计划生育委员会、山西省财政厅《关于新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（晋卫基层发〔2015〕18号）和市卫生计生委、财政局、民政局、人力资源和社会保障局、住房和城乡建设局、残联、计生协会联合下发《关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助关怀工作的通知》（阳卫发〔2015〕4号）精神，结合新农合筹资增长和基金运行情况，现对新农合统筹补偿方案提出以下意见：
　　一、合理分配基金比例
当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金和大病保险基金。
　　（一）门诊统筹基金：根据几年来各地门诊统筹基金使用情况，原则上提取比例应不高于当年统筹基金总额的25%，用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用补偿支出。
　　（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金、大病保险基金和按规定提取的风险基金外，其他资金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿的重大疾病的门诊费用等。
　　（三）风险基金：按规定比例提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生计生行政部门核准并逐级上报,经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。
　　（四）大病保险基金：结合经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学测算，筹资标准原则上不低于基本医保筹资标准的5%、不高于10%。参合人患大病发生高额医疗费用，经基本医保按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。
　　二、提高新农合保障水平
　　（一）提高门诊统筹基金保障水平
　　1、普通门诊实行门诊统筹总额预付制度
　　按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔2011〕13号）要求，认真做好门诊统筹总额预付的测算和执行工作，按规定将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡跨村就诊补偿。
　　门诊统筹补偿比例不低于60%，封顶线不低于100元。门诊统筹基金结余可结转下年使用，也可按财务制度规定在统筹基金内调剂使用。
　　2、大额门诊扩大特殊病种范围
　　各县区列入大额门诊补偿的病种应不少于35种，病种范围在省定的病种名单中选择，补偿比例应不低于60%，封顶线不高于10000元。
　　（二）提高住院统筹基金保障水平
　　1.调整住院补偿方案。以医疗机构评审级别分类，确定起付线及补偿比例，不应按医疗机构属地随意调整。优化统筹补偿方案，使统筹区域内新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上。严格控制报销目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，进一步缩小政策报销比和实际补偿比之间的差距，使参合农民更大受益。具体比例如下：
乡镇卫生院
　　三级乙等及以下
　　三级甲等
县外及市级二级定点
市级三级定点
　　注：省内县级（含县级）以上新农合民营定点医疗机构实行互认，纳入各县区补偿范围。县外未评审等级的定点医疗机构，非营利性定点医疗机构执行起付线600元、补偿比例60%，营利性定点医疗机构执行起付线800元、补偿比例55%；县内未评审等级的定点医疗机构（包括营利性和非营利性）补偿比例由各县区自行确定，原则上不高于二级医院的补偿标准；省外医院补偿比例由各县区自行确定，原则上不高于三级甲等补偿标准。
　　2.合理扣除起付线。原则上每次住院均需扣除起付线；当年儿童（14周岁以下）住院病人减半扣除起付线；恶性肿瘤病人年内多次住院时，只需扣除一次起付线。
　　3.扩大住院补偿范围。将错过缴费期新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线；将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（除慢性粒细胞白血病外）和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，半年扣除一次起付线。
　　加强门诊与住院补偿方案的衔接，将日间手术纳入住院补偿范围，具体办法由各县区结合实际确定。
　　4.规范诊疗项目补偿。严格执行新农合诊疗目录，纳入新农合诊疗目录范围的诊疗项目执行以下补偿规定：大型设备检查、治疗费用按50%纳入新农合可补偿范围；用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围；一次性医用材料按50%纳入可补偿范围；患者病情危急需要输血（包括：全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。
　　5.鼓励使用基本药物和中医药。将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。将针灸纳入新农合报销范围，引导应用中医药适宜技术。
　　6.提高补偿封顶线。住院补偿最高支付限额由15万元提高到18万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。
　　7.做好重大疾病补偿工作。在全市全面推开参合农民患儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症（治疗包括低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉，限国产）、尿道下裂（手术治疗）、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄24种疾病纳入重大疾病保障范围，新农合补偿比例达到70%，切实减轻参合重大疾病患者经济负担。重大疾病参合患者办理重大疾病医疗救治审批，实行定点医院救治、按病种限额付费、即时结报、协议化管理。超过最高限额标准的医药费用由定点救治医疗机构承担。
　　8.将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围，包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。参合残疾农村居民需进行9项康复治疗时，实行先备案后治疗，未进行备案和限定支付范围以外的不予支付。
　　9.提高住院正常分娩定额补偿标准。新农合定额补偿标准由500元提高到不低于600元。住院正常分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。
　　10.提高新农合农村计划生育特殊困难家庭成员补偿标准。凡参加新农合的农村计划生育特殊困难家庭成员因病就医的，其在享受户籍所在地统筹县区当年新农合统筹补偿方案规定的相关补偿政策的基础上，同时提供以下优惠政策：门诊治疗的慢性病人，补偿比例在当地规定的补偿比例基础上提高20%给予补偿；在乡镇卫生院住院治疗的，只需缴纳规定的乡镇卫生院住院起付线金额部分，住院期间基本医疗产生的费用全部由新农合基金予以补偿；在县级及以上医疗机构住院治疗的，新农合补偿比例在规定的补偿比例基础上提高10%给予补偿。
　　11.全面推进新农合大病保险工作，要做好大病保险与新农合住院补偿、重大疾病保障工作的衔接，进一步提高参合农民受益程度，发挥改革叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额由55万元提高到58万元。
　　三、加强新农合精细化管理
　　（一）完善支付方式改革。全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面，以县为单位，县域内医疗机构和病种实现支付方式改革全覆盖。推进省市定点医疗机构支付方式改革工作。市域内市级医疗机构覆盖率不低于80%，次均费用过高或上涨幅度过大的市级医院，必须纳入支付方式改革范围。
　　探索将乡镇卫生院部分病种的日间治疗以定额付费、床日付费等方式纳入住院补偿，减少门诊转住院行为。
　　（二）强化新农合基金监管。进一步完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行审核、支付流程和标准，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查，保障新农合基金安全，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，如&小病大治&、虚增医疗费、挂床等问题，要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理，落实基金运行分析和风险预警制度，严格控制新农合基金超支或结余过大，累计结余低于10%的统筹县区，一定时期内应暂缓提高医保待遇，妥善处理基金收支不平稳问题。
　　（三）加强定点医疗机构服务监管。根据原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》要求，各级卫生计生行政部门，特别是县级卫生计生行政部门要进一步加强对定点医疗机构服务行为的监管，严格定点医疗机构准入退出机制。严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》，建立严格的考核评估和质量监督体系，并与垫付基金结算比例挂钩，完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，签订医疗服务协议，实行末位淘汰制协议化管理。探索建立定点医疗机构信用登记管理和黑名单管理制度。
　　（四）完善省级定点医院即时结算工作。统一省级定点医院补偿政策，各县区方案不再对省级医院补偿政策部分进行调整，参合农民在实施即时结算的省级定点医院就医，只需支付个人承担部分，应由新农合基金补偿部分由省级定点医院直接垫付减免。
　　市、县要按照工作分工，专人负责信息管理工作，提高信息系统数据质量，实现省、市、县各级信息平台联网数据畅通、稳定运行、无缝对接，为即时结算工作提供持续完备的信息化保障。
　　（五）严格转诊管理。全省统一转诊单格式（见附件），省级定点医院住院就医全部实行纸质转诊单管理，患者应在就医时出具由县级经办机构签署意见的转诊单，不能提供的，医疗机构要履行告知义务，出院前仍未提供或转诊单无参合地经办机构盖章的，省级定点医院不予即时结算，返回参合地补偿，市级及以上定点医院住院就医也要严格转诊管理，纳入分级诊疗范围的病种未提供转诊手续的，补偿比例下浮20%，未纳入分级诊疗范围的病种无转诊手续的，补偿比例下浮10%。
　　对跨省就医实行指定定点医疗机构转诊。患者未按规定转诊或到非定点医疗机构就诊发生的医疗费用不予报销。
　　长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗机构补偿比例报销。具体办法由各县区结合实际制定。
　　（六）继续做好新农合住院按病种分级诊疗工作。各县区要严格按照山西省卫生和计划生育委员会《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见》（晋卫﹝2015﹞46号），采取有效措施，积极稳妥地推进新农合分级诊疗工作。
　　本意见从下发之日起执行。原有的政策文件与本意见不一致的，以本意见为准。各县区要根据本意见及时制定实施方案，并于2016年1月底前报市卫生和计划生育委员会、市财政局备案。
　　附件：山西省新农合住院转诊单
阳泉市卫生和计划生育委员会 阳泉市财政局
　　抄送：省卫生计生委、省财政厅、省新农合管理中心、市政府办公厅，平定县、盂县、郊区新农合管理中心
阳泉市卫生和计划生育委员局办公室 日印发
山西省新农合住院转诊单
转出医院（等级）
是否属分级诊疗病种
此病种补偿限额
拟转入医院（等级）
病情摘要、专家会诊意见及统筹区外转诊转院就医理由：
　　主治医师签名： 医院（盖章）：
　　年 月 日
病人（或家属）意见：
　　签名：
　　年 月 日
　　以下内容由县级经办机构填写
患者本年度已补偿额度
本年度补偿封顶线
同种疾病年度内第几次住院
恶性肿瘤病人年内是否多次住院
转诊医疗机构已扣起付线金额
县级经办机构意见：
　　（签章）
　　年 月 日
　　1.此表一式两份，一份交由经办机构备案，一份患者转诊使用。
　　2.因病情危急的，须于就医后出院前补办手续，出院前未提供的回参合地补偿。
　　3.因同一疾病在一年内连续住院的，直接在县级经办机构办理转诊手续。新型农村合作医疗专题 >
新型农村合作医疗制度与2015农村合作医疗保险缴费标准
发布时间：&&22:13&&&&
来源：铅山县人民政府
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&& 新型农村合作医疗简称新农合，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗制度是由我国农民(农业户口)自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。了解了新型农村合作医疗制度，人们对于农村合作医疗保险一年多少钱也十分关注。2015农村合作医疗保险缴费标准怎么样?据了解，新型农村合作医疗制度，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农村合作医疗保险缴费标准目前设为每年100元、200元、300元、400元、500元5个档次，地方可以根据实际情况增设缴费档次。参保人自主选择档次缴费，三甲医院报销比例。多缴多得。2015农村合作医疗保险缴费标准还未正式出台，但是可以根据往年的缴费标准进行参考。2012年度新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年300元，主要由中央财政转移支付、地方财政补助和农民个人自愿缴纳三部分构成：中央及地方财政补助240元(其中，中央财政补助132元，省财政补助73.8元，县级财政补助34.2元)，农民个人参合缴费标准仍按筹资标准20%的比例缴纳，即60元/年/人。更多2015农村合作医疗保险缴费标准、新农合制度等信息，敬请关注官方最新消息。新农合具有一定的局限性，参加了2015农村合作医疗保险之后，建议还要完善自身保障，中民保险网在售优质意外险和医疗保险，全面保障您的人身风险。
铅山县政府　　（文章原标题：2016年新农合、精准扶贫新政策，你知道吗？）　　2016江苏新农村合作医疗保险报销比例:个人缴费标准提高至120元。中金网，2016年，新农合参合农民在江口县中医院住院治疗报销比例为75%，起付线为300元. 年度内，参合患者住院起付线累计达到1500元的，再次住院免收起付线。参合贫困人群持“精准扶贫卡”在县内或转到省市定点医院住院报销提高5%，免起付线。　　普通疾病门诊补偿比例为50%，一般农户可以报销300元、“十一类精准扶贫”对象可以报销400元。慢性病门诊报销不设起付线，在我院实行现场减免，报销比例为65%、最高可以报销5000元。“十一类精准扶贫”对象可以报销15000元。　　我市新农合参合率99.74%　　2015年，我市新农合参合率为99.74%，各统筹区参合率一直稳定在99%以上 。　　据了解，今年1-10月全市共结报符合新农合大病保险参合人员14467人次，共补偿大病保险3842.31万元，大病保险补偿人员实际补偿比在新农合补偿基础上提高了10.89个百分点。　　个人缴费标准提高至120元　　为进一步提高新农合保障水平，我市参合人员个人缴费在2015年的基础上有所提高。根据《关于切实做好2016年市区新型农村合作医疗筹资工作的通知》，明确2016年度市区新农合个人缴费标准提高至120元。　　此外，为满足市区新农合保障之外的医疗需求，中国人寿保险公司连云港分公司继续开展“新农合附加意外伤害综合保险”工作，市区农村居民在参加市区新农合的基础上，可自愿参加商业补充险。“新农合附加意外伤害综合保险”每人每年个人交20元。　　外出务工人员延长至明年2月　　2016年市区新农合参合对象为：市区范围内没有参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的所有农村以及居住在乡镇的城镇居民。市区范围内的农垦系统、农场、林场中属于农业人口的居民，按照自愿和属地管理原则纳入市区新农合参合范围；居住在乡镇的城镇居民，可以参加市区新农合，并享受相应的政府补贴政策。　　此次集中筹资时间为日截止。在此提醒广大农民朋友，应及时办理参合相关手续，逾期未办理的，当年将不予办理。凡已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，若重复参加市区新农合，将不享受市区新农合补偿等待遇。　　为方便返乡务工人员缴费参合，根据实际情况和当地统一安排，可将外出务工人员的个人参合费用缴费时间延长至日，缴费标准不变，缴费次月起享受当年度新农合政策待遇。　　新型农村合作医疗补偿方案出台　　新补偿方案提高了全市新农合保障水平。乡镇级医疗机构普通门诊补偿比例提高10个百分点，达45%。市级以上医疗机构住院费用补偿分段同省衔接，转诊至市级以上医疗机构住院费用补偿比例在原分段基础上相应提高5个百分点。床位费纳入可补偿费用限额提高。一级医疗机构提高5元达15元/床日，二级医疗机构提高10元达30元/床日，三级医疗机构提高10元达40元/床日。个人年度累计补偿封顶线由20万元提高到22万元。重大疾病保障范围由20类扩大到22类，新增儿童苯丙酮尿症、尿道下裂两类。　　同时，为深化医改，发挥新农合引导作用，促进分级诊疗，新补偿方案适当拉开了不同级别医疗机构住院补偿起付线，维持乡级300元、县级600元不变，市级提高100元达900元，市外提高200元达1200元；进一步拉开转诊、非转诊补偿比例差距，未转诊至市级定点医疗机构住院治疗的比转诊补偿比例下降20个百分点，未转诊至市外省级联网定点医疗机构住院治疗的，按可补偿费用（扣减起付线）的30%比例补偿。　　2016江苏新农村合作医疗保险报销比例：　　一、门诊补偿　　1、村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。　　2、镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。　　3、二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　4、三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　5、中药发票附上处方每贴限额1元。　　6、镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。　　二、住院报销　　镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。　　三、大病补偿报销比例　　1、镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即元补偿65%，元补偿70%。　　2、镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。　　四、住院报销范围　　A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。　　B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。　　江苏新农村合作医疗保险报销范围：　　1、床位费：乡镇卫生院最高11元/天、市及市以上医院最高15元/天。　　2、药品费：执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》，凡目录以外的药品不予报销。　　3、检查费：最高限额600元。　　4、治疗费：300元以内按实计算，300元以上部分按50%纳入报销范围。　　5、手术费：按物价部门核定的收费标准计算。　　6、输血费：危重疾病抢救或手术所发生的输血费用(限额500元)纳入报销范围，其他输血费用不予报销。　　7、材料费：最高限额2000元。(凡城镇职工医疗保险规定不予报销的项目不纳入报销范围)　　江苏新农村合作医疗保险转诊规定　　1、转本市市级医院住院治疗的，按90%纳入可报医药费计算；　　2、转市外医院住院治疗的，按80%纳入可报医药费计算；　　3、在部队医院及营利性医院住院治疗的，按60%纳入可报医药费计算；　　4、无转院证明的一律按60%纳入可报医药费计算。　　江苏新农村合作医疗保险报销流程　　参保者出院后，将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所，经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。来源土流网)农村合作医疗意外险给报多少？意外险与合作医疗相辅相成
文章来源：时间：作者：汐汐
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谈新型农村合作医疗资金存在的问题及对策
　　新型农村合作医疗制度，简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。其资金是通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府支助筹集的，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金。它是党中央、国务院在新时期着眼于全面推进小康社会建设，提高农民健康水平，切实解决“三农”问题，加快农村经济社会快速发展做出的重大举措，对加强农村医疗卫生体系建设，全面推进社会主义新农村建设具有重要的现实意义和深远的历史意义。新型农村合作医疗制度框架及运行机制对农民健康的保障作用逐步显现，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解。实践证明，其效果是明显的，受到广大农民群众的欢迎。笔者就近年来新型农村合作医疗资金在运行过程中存在的问题、形成原因和建议及对策作一浅析。　　一、新型农村合作医疗资金存在的问题　　1、重复参保。各类在校农村户籍学生按学年由学校代收代缴参加城镇居民基本医疗保险，同时又随家庭参加新型农村合作医疗保险，因而出现重复参保问题。调查发现有不少学生重复参加了职工医疗保险、新型农村合作医疗保险、居民医疗保险，造成财政资金重复投入。　　2、村委会垫缴新农合参合款。市县对乡镇新农合参合率进行考核，每年下达参合指导任务，村级为了完成参合任务，在完不成参合款收缴任务的情况下，只好使用村级资金垫缴参合款。　　3、虚报门诊补偿费，套取资金用于非医疗支出。经调查乡镇门诊补偿支出情况，发现各村卫生所门诊补偿登记报销表中存在患者都是户主且门诊补偿金额一次性使用完、同一村小组的人同一天就诊、领款人签名均为同一个人笔迹签字等问题。经过对农医所报支门诊补偿支出表进行核实。发现上述门诊补偿支出均是通过村卫生所乡村医生虚报门诊医疗费用，从乡农医所一次性将门诊家庭账户资金套取，然后大部分用于购买人参、田七和氨基酸等营养保健品及其他非治疗药品。　　4、村卫生所克扣农户门诊补偿款。村卫生所协助农户虚报门诊医疗支出套取补偿款用于购买营养保健品时，未足额支付农户门诊补偿款，克扣农户每人4至5元不等。经调查农户，村卫生所克扣农户门诊补偿款的形式一样、同一个乡镇金额相同，按参合人数计算，有个别乡镇克扣农户补偿款金额合计达一百多万元。　　5、“挂床住院”。根据报账资料调查患者，没有在卫生院住过院，只是在门诊打过针，打完针后当日回家，卫生院出入院记录簿中无他们的住院记录反映。但是卫生院根据患者门诊记录和资料，编造住院记录，“挂床住院”，违规报支住院补偿款。　　6、病历资料不真实。根据报账资料调查患者，领款人签字不是其本人笔迹。经查病历资料，两次入、出院记录每次床号和住院号，每次查体等整个页面记录相同，主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等每次内容一样；体格检查（体温、脉搏、呼吸和血压每次相同，事实上和逻辑上这是不可能的）；病程记录，首次病程记录、简要病史、专科情况、诊断依据、鉴别诊断等及每天查房记录每次内容相同；两次用药品种、用量等医嘱内容相同；体温表只有一张（7天）每次一样；有的卫生院出入院记录簿中无该人的住院记录反映。病历资料不真实，纯属造假，套取住院补偿款。 　　7、处方用药不规范。经抽查部分乡镇卫生院病历资料，发现处方用药较为随意，用药在病历中未载明有该种病症，甚至有的处方用药跟诊断病症毫无关系。如卫生院对患者无论诊断病症为风湿性关节炎、肺炎、眩晕、还是呼吸道感染均开具了补中益气颗粒和安神补脑颗粒。有的针剂近乎“灵丹妙药”，所有病症均有开具，并且剂量较大，如醒脑静注射液，无论支气管炎、腰椎病、胃炎、阑尾炎、还是皮肤组织伤等均大剂量使用；经调查卫生院15位患者病历资料，有11位因高血压、感冒、眩晕或肾炎等病均开具了参附注射液。　　8、多收住院床位费。按规定，乡镇卫生院住院床位费每天收取10元，卫生院违规收取患者每天15元，多收5元，经抽查57位患者报账资料，总住院天数303天，多收住院床位费1515元。 　　9、公款私存。部分乡镇农医所公款私存。经查乡镇农医所交新农合参合款情况，乡镇农医所收取农民自费参合款时存入个人账户，再由个人账户转缴市财政专户。　　10、欠拨医疗补助款。新农合管理部门对医疗机构进行住院次均费用和住院人次管理，对超过住院次均费用标准或者超过住院人次上限的医疗机构，对其住院补偿款进行扣减。新农合管理局扣减市内定点医疗机构补偿款。而各定点医疗机构对患者实际发生的住院补偿款向新农合管理部门挂账，未拨部分一直挂列应收款账务。　　二、原因分析　　1、医疗保险体系发展状况，是问题产生的制度性原因。我国现行的新农合管理制度刚建立不久，保障体系从无到有、逐步完善，运行过程中存在法制不健全、国民认识不高、工作不衔接、医疗报销体制缺陷等问题，是出现医疗机构和患者挂床住院的主要原因。　　2、新农合管理现状，是问题产生的机制性原因。目前，医疗机构和新农合管理部门间信息缺乏共享机制、信息化建设滞后；管理机制不健全，监督不到位等，是虚报、违规套取、乱开药品等报账补偿不真实问题产生的主要原因。　　3、由于门诊统筹的开展，不少参合农民因担心门诊账户会取消、结余资金会清零，而诱发了使用家庭账户资金的积极性，不失通过乡村医生虚报套取使用家庭账户资金购买营养保健品。门诊资金未能规范使用，一是点多面广，无信息平台管理；二是农户观念未转变，认为自缴资金便是自有的，可以自行支配既可看病也可购买营养品。　　4、监管机构对医疗机构的监管方式落后。医疗信息平台尚未普遍使用，现行的监管主要是靠事前的制度约束、事中的现场监管、事后的报账审核来监管，由于点多面广人员少，工作量大，导致难以及时监管到位。　　三、建议和对策　　1、改进医疗保险费用报销制度。目前医疗保险最突出的问题是“同病不同价”，主要体现在同一病种因城乡差别、年龄差别、医治方式不同而设定了不同用药目录、不同报销比例，导致选择性参保、住院挂床等问题。建议改进目前医疗保险费用报销制度，取消城乡、年龄差别，避免同一病种因城乡差别、年龄差别、住院和门诊医治方式不同而制度设定不同用药目录、不同报销比例，做到“同病同价”。　　2、规范基金运行管理，确保新农合基金运行安全有效。社会保障是关乎国计民生，要做到新农合基金运行安全、管理规范，一方面要加强对基金的监督，确保基金安全，各职能部门要严格履行监督职责，经办机构要严格遵守国家财经纪律，杜绝挤占挪用、损失浪费行为；另一方面要管理科学，尽可能地做到基金保值增值。　　3、进一步加强能力建设，夯实基础工作，提高管理能力和水平。一是主管部门和经办机构要加强基层经办人员业务、财务知识培训，严禁将新农合补偿款转入个人账户进行支付、“公款私存”等违反财务制度现象的发生；二是农医管理部门和经办机构要规范基础工作，确保对象信息的真实准确，并建立和完善与自身业务相适应的统计台账、业务档案等基础信息系统，实现业务数据与财务数据的同步管理，提高社会保障的管理水平，同时，进一步加强对定点医院的报账审核、监控，核减不合理费用，维护农民的切实利益。　　4、加强对定点医疗机构的监督管理。市内定点医疗机构补偿费用比重为71.5%，其中卫生院的补偿费用比重为市内定点医疗机构的44.51%。市级医院因更早实现信息化管理，相对规范，而乡级医院信息化起步晚，管理相对松散，应对乡镇卫生院加强管理和监督。　　5、建议取消门诊统筹基金、免去农民自缴费。由于现行政策是门诊统筹基金当年有效，年末清零，故参合农民　　有担心丧失自有资金的心理，由此产生购买营养保健品现象。建议免去农民自缴费，取消门诊家庭账户这种繁杂而不合理的管理体制。对小病小伤的门诊医疗费用由农户自负（特困人群另行制定政策补贴），达到规定的住院标准需要住院的，由国家按一定比例补贴定点医疗机构，根据国家财力情况，不断调整补贴额度。
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