出自 MBA智库百科()
　　城乡居民大病保险是指在城乡居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额合规自付，给予进一步补偿的医疗保障制度。
　　1.保障对象
　　大病保险保障对象为、新农合的参保(合)人。
　　从基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。
　　3.保障标准
　　患者以年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。
　　4.保障范围
　　大病保险的保障范围要与城镇居民医保、相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
　　5.保障水平
　　以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着、和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
　　做好、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。
　　根据现行政策，各地大病保险的资金来源于的划转。从学理上分析，这种做法是不规范的。因为基本医疗保险基金有其法定的使命、有着特定的用途。其筹资水平决定于保障待遇水平，而其待遇水平是根据参保群体的保障需求和政府基本职责、经过法定程序确定的，一旦确定，不可随意变更。制度设计者根据保障待遇水平，以精算方式确定保险筹资标准。在制度实施过程中，需要保持基金收支平衡。基金不够时，需提高筹资标准；基金结余多了，则应该降低费率，或提高待遇，而提高待遇又得经过前述法定程序。再从实践看，新农合和城居医保基金要维持本身基金平衡的已经很不容易，要再从其中划出一部分资金，作为大病保险资金，交给保险机构经营，是一件比较困难的事情。如果不提高新农合和城居医保的筹资水平，那城乡居民大病保险的资金来源将不可持续。根据笔者的调查，一些地方为解决筹资困难，只得把职工医保参保人员纳入大病保险，并从职工医保基金中划出资金用于大病保险，即职工、农民和城镇非工薪居民都作为大病保险的保障对象，而其资金主要源于职工医保基金结余。这才使得大病保险资金有了来源，但这不是长久之计。
　　因此，大病保险需要有一条长期稳定的。由于大病保险是一项补充性保险，其筹资应当与基本医保有所区别。从理论上讲，大病保险应单独筹资，尤其是要积极探索参保者个人缴费机制。当然，如果依靠一家一户地收，其效率将是很低的，所以应允许“”，即在新农合和城居医保筹资时考虑大病保险这个因素，明明白白地告诉缴费者，所缴费用由两部分构成，一部分是基本保险费，一部分是用于大病保险的补充保险费用。此外，如参保人有个人账户且有足够的余额，则可以探索采用基本医疗保险个人账户余额支付大病保险保费的方式。
　　目前，大病保险是由商业保险机构承办的，但具体形式多种多样。无论哪一种形式，都有一些体制性或政策性障碍。从保险经办机构选择过程看，招投标程序亟待规范和完善。如何评价保险公司的是一件复杂的事情，但目前缺乏科学合理、简便有效的方法，导致保险公司之间的竞争难以公平合理，而政府则难以找到合适的保险公司。因此要制订统一的招投标规范，建立科学合理的，规范评标行为，以解决困扰各地招投标工作的难题。
　　从委托关系看，大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间存在矛盾。大病保险作为一项，应该具有长期性。但是，目前关于大病保险经办的合约一般不超过三年，虽然有其合理性，但也带来一些弊端。例如，保险公司开办大病保险是需要有投入，有的投入需要较长一个时期才能收回成本。如果三年后不做了，必然造成保险公司的浪费。同时，合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的转换，必定会增加政府部门的工作成本和。因此，要着力消减合约短期性所造成的负面影响。同时，要建立健全对保险公司的，明确政府与保险公司的、盈亏共担机制。
　　从管理体制看，基本医疗保险各项目实行地区统筹，大病保险与之匹配，而保险公司实行垂直管理(相当于全国统筹)，这就产生了诸多矛盾。为协调各地的政策、数据和，保险公司需要增加许多成本。如果能够将统筹层次提高，这些矛盾将会减少。与此同时，需要建立社会保险机构和医药服务机构与保险公司之间的协同机制，将大病风险控制的关口前移，设计有效的机制，调动医疗卫生部门配合大病保险管理的积极性。
　　(一)国家医改政策日臻完善
　　日，国家出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这是继《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》发布后的一项具体医保举措。大病保险是医疗保障体系中基本医疗保险以外的医疗保险形式，是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的。大病保险作为中国基本医疗保险的延伸与补充，是减轻中国大病患者医疗负担的制度安排。它以非营利性、高保险额度、百姓零负担的特点构建起中国医疗保险事业的“雕梁画栋”，是泽被百姓的民心工程。
　　(二)公司经营模式日渐成熟
　　目前，开办大病保险的这一业务的保险公司不一而足，、、平安养老、中华联合财险等诸家公司都在探索自己的。如人保财险广东分公司早在2003年就开始进行补充医疗保险试点，试点范围覆盖清远、佛山、顺德、阳江、韶关、潮州、揭阳、云浮、汕尾、汕头9个网点，形成了各具特色的“佛山医管办管理模式”、“清远模式”、“湛江模式”。而人保健康江苏分公司在“太仓模式”上的成功更是取得了业内有口皆碑的赞誉，它以科学的管理手段实现了“大病再保险”的“收支平衡、保本微利”，实现了基本医疗保险与大病保险的有机对接。这些可圈可点的成功模式，为大病保险由理想变为现实提供了借鉴和推广的依据。
　　(三)居民实际需求日益强烈
　　首先，居民基本医疗保险的参与度直接决定了大病保险的参与度。大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，中国当前基本医疗保险参保人数占人口总数的95％以上，基本上实现了企覆盖，大病保险的资金来源是从基本医疗保险基金中划分出的一定比例额度，这是为推广大病保险提供了得天独厚的和群众基础。其次，大病重病多发易发人群的数量日益增多。特别是随着中国进程的加快，老年人住院次数和接受大病服务的次数增多，需求变大。此外，城乡失业人群、特殊疾病发病群体发病率、贫困地区大病发病率、农村偏远地区大病发病率也较高，一病致贫、因病返贫的现象时有发生。因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医，大病医得起”的迫切需要。
　　(一)对大病保险产品的属性认识模糊
　　大病保险是，它虽然具备一般商品的盈利属性，但更多具备的是“让利于民”的非营利属性，这就对企业的综合管理水平提出了更为苛刻的经营要求。企业在这个不可分割的盈利与非营利价值区间里，只能在为社会服务前提下实现利益最大化，而不能本末倒置、背道而驰，否则就事与愿违了。所以大病保险的产品对于企业来说，它是一块“鸡肋”，而不是一块“鸡胸”，不是要以此“发大财”，而是要以此“做公益”，保险公司也可以借此提升经营水平，提高社会声誉。
　　(二)医疗费用风险控制不得力
　　一是医药合作制度积重难返。大病医疗往往需要使用更高端的医疗设备，投人更先进的治疗药物，配备医术更精湛的医务人员，花费更高昂的医疗费用。长期以来，中国医疗机构实行“医药合作制度”，医院享有处方权、药品销售权、医药费解释权，医院为了获取高额利润，不得不将医疗费用的很大部分转嫁到上，从而导致了药品价格的虚高不下。而医疗和医生的收人直接与的收入挂钩，这种制度在缺乏监管的情况下容易产生“以药养医、以患养医”的弊端，这主要表现在不必要医疗服务大行其道、任意追加医疗费用、过分延长住院时间、昂贵保健诱导等。而医疗服务方的这种过渡供给使得医疗费用居高不下，而这些费用在医疗过程的终端又转嫁给了。
　　二是医病合谋现象积久成弊。医病合谋，就是医院与病人之间在各自自身利益的驱使下，共同利用保险机构对信息不知情的优势地位进行不道德的“逆向选择交易”。一些被保险人为了从保险公司索取最大限额的赔付，动用人情在医院开具虚假证明，出现“无病小医、小病大医、大病重医”、“一人医保、全家吃药”的现象；一些被保险人与医院合作提高消费费用、奢侈医疗消费、保健医疗消费、虚假事故或虚报损失常有发生。保险公司作为医后赔付人，无法掌握治疗过程的详细情况，对医疗费用的控制力较弱，难以规避医疗费用支出的风险。
　　三是医疗事件监控存在缺位。医疗事件从开始到结束，是一个动态发生、发展和结束的过程，而长久以来，与是一个相对独立的过程，保险公司游离于就医事件的整个核心过程，这就在产生了费用监控的“盲区”。保险公司缺乏介入医疗费用监控的行为预见，在风险源头上就居于了被动地位，往往是在医疗事件发生后做出医疗赔付，也就是投保人“先自付，后报销”，而这就给“道德损害”行为以可乘之机，投保人利用这个机会钻营取巧，不言而喻。事实上，在投保人经诊断确认需要医疗服务时，保险服务就应该及时跟进，主动参与到检验补偿、确诊补偿、住院前补偿和住院后医疗补偿的过程之中。这样既可以提高投保人的满意度，又能尽量避免“道德损害”的行为，减少保险失信带来的损失。
　　(三)服务管理水平提供不到位
　　一是服务流程不畅通。作为大病保险，它是政府部门与商业保险机构之间的合作，最主要的就是有效实现与社会服务系统对接，这既是重点，又是难点。大病保险虽然建立在基本医疗保险的基础之上，但不能照搬基本医疗保险的。大病保险的实质是“医疗再保险”，它的商业性更明显，灵活性更大、赔付额更多、专业性更强、审核程序更复杂，这就特别需要创新产品的服务流程。目前，大病保险的的服务流程虽然取得了重大改善，但在筹资标准、待遇补偿的科学性、获得补偿的便利性、医保商保合作的稳定性、承办机构责任与全方位医疗服务监督责任之间的协调性等方面，还有足够大的探索空间。一些保险公司不能满足社保部门关于简化报销手续、确保群众方便的要求，缺乏从社保补充保费的征收、医疗服务及监管、补充保险医疗赔款发放的“一站式服务”。
　　二是管理模式不统一。中国大病保险尚处于初步探索阶段，由于各地社保及分公司在设备和管理形式上不同，加之各个保险公司在所有制方式、地缘因素、所在地的不同，导致了在此过程中出现了各色各样的运营模式，诸如“佛山医管办管理模式”、“清远模式”、“湛江模式”、“江阴模式”、“厦门模式”、“上海模式”等。个中差异性体现在公司与公司之间运营模式的不同、同一公司内部各子公司之间的不同，这就造成了经营过程的各自为“营”，无法形成统一的管理模式，从而制约了大病医保这一新项目在更大范围内的宣传与推广。
　　(四)专业化人才队伍有缺口
　　人才资源是第一资源，特别是大病保险更需要高层次的医学专门人才和综合管理人才。
　　一是懂医学、会设计的。由于大病保险的专业性较强，离不开医学人才的充足储备和选用，对的医学专业本领有更过硬的要求，他们要在产品创意、流程设计、费用核查上作出精细化计算，也要在、上一展所长。目前，医学专业化人才队伍的匮乏是大病保险的“短板”。
　　二是有头脑、会经营的综合管理人才。大病医疗保险普遍奉行非营利性的“保本微利”原则，必须考虑“”问题，而要想在大病保险领域实现收支基本平衡实属不易，不少保险公司在参与大病保险过程中由于管理人才的匮乏，导致出现连年亏损的现象。综合管理人才需要在、业务分析、等方面提供支持，避免由于管理方法的问题为保险机构带来不必要损失。如现行的一些公司在医保服务中大都通过向公估机构支付第三方公估费用来实现顺利运营，而缺乏公司自主组建的管理人才队伍，在大病保险利润水平较低的情况下，保险公司还要提供高昂的公估费用，这无疑是雪上加霜。如果保险机构可以在内部自主组建一支业务能力强、综合素质好的公估团队，不仅可以节约成本、还可以提高。
　　(五)招标投标操作过程不够透明
　　中国大病保险采取的政策是由政府来制定、、协调管理，而委托商业保险机构发挥专业优势进行市场运营。政府在委托商业保险机构承担大病保险的过程中，除了和退出的政策制定、、保险公司的经营水平权量之外，招标和退标工作显得尤为重要。大病保险的价格是在对商业保险机构的招标中形成的，可以高于价值，也可以低于价值，若价格过低，保险公司就容易出现亏损，降低经营的可持续性。若价格过高，就会横溢，和百姓福利势必减少，保险公司也会放松改进服务和管理的动力。在大病保险招标中，政府并没有合理划定价格浮动限阈，就导致这种针对公共产品的销售供给在进行市场化运作的过程中出现压价抬价投标的。一些效益不好、经营管理不科学的商业保险机构为了从中分得“一杯羹”，在供给中极易采取价格为主的争夺战，恶性的使产品交易费率与真实费率严重背离，这种大病保险的“搭便车”现象，就是休谟提出的“公共悲剧”。
　　(一)规范行业监管机制
　　一是统一标准，规范口径，实现公平竞标。要制定科学有序的筹资政策，健全招标机制，规范招标程序，依法进行招标。大病医疗保险需要综合实力强、经营网点多、开办经验丰富的大型保险公司来经营，招标时要适当提高准入门槛，同时适度降低保险价格的评分权重，提高保险公司的综合实力、资质经验、服务方案等方面的权重；要建立价格动态调整机制，把合作期限适当延长到三至五年，以增加大病医疗保险经营的稳定性和服务的持续性。
　　二是建立政府牵头、多方联动协作监管机制。要尽快建立由人力资源社会保障部门牵头的、政府其他相关部门、保险机构参加的多方联动监管协作机制，共同加强监督管理，切实维护基金安全。如成立多级“大病医疗保险监督管理检查小组”，特别是建立全国、省区、市县大病医疗保险监督管理检查小组，着力对大病医疗保险定点医疗机构的医疗规范、商业保险机构的基金使用情况、商业保险公司参与管理和服务等情况进行监督检查，及时发现问题并提出改进意见，保障保险基金安全持续运行。通过监管，对于考核不合格的医疗保险机构，责令限期整改或进行退标赔偿，以规范大病保险市场退出机制。
　　(二)建立风险联动机制
　　一是风险控制前移机制。是指从保险公司将参与医疗事件的关口前移，改变其存在监控盲区被动局面。要把被保险人就医时的“先付后审”转变为“先审后付”，即承保者预先估算赔付额，按比例支付给与之合作的医疗机构，医疗机构在认同后以预先约定的固定费用负责病人的全部医疗保健，这就使得保险公司在医疗行为之前作出了，而医疗机构在这样的机制下势必考虑自身的，减少医疗成本，节约。这既是监控机制，又是利益互补机制，使双方形成一个唇齿相依的“利益共同体”。
　　二是多方联合办公机制。政府要积极推进医药管理体制改革，医疗体制改革是一个全球性难题’，突出的表现在医药关系的处理上，它是最难啃的一块“硬骨头”，解决好这一问题是化解大病风险的关键；保险公司要联合医保局相关人员对各等级定点医院开展医院巡查及医疗行为监控工作，秉承“保必须、防奢侈”的理念，建立驻院代表的日常巡查制度、评估专家审核制度，对于特需服务费、《药典》外药品、、新型昂贵的特殊检查等可不予报销，避免由于过度用药、奢侈治疗带来的损失。
　　(三)以提升大病保险管理服务水平
　　一是技术型人才的培养。技术型人才主要指熟知医疗流程、疾病种类、医疗成本、医药价格，能够根据不同病情作出准确分析，精算医疗费用，预知赔付额度；同时能够在、流程设计、专业培训、客户服务方面满足市场需要。如人保财险广东佛山分公司与佛山市社保局共同组建了一支由150名医学专家组成的“医疗专家库”，通过医疗专家库对定点医疗机构参保病人住院病历进行抽查评审，及时发现定点医疗机构乱检查、滥用药、过度治疗等情况，并出具书面鉴评报告，这对全面提升医疗保险的保障水平、服务水平和监管水平起到了重要作用。
　　二是的培养。管理型人才主要是针对补充医疗保险的，能够科学探索出更为简便、快捷、有效的销售、、和评估方式，提高，能够在最短时间内做出让投保者满意的“一站式服务”；降低人才引进和聘用成本，寻求更为合理的经办代理途径；重点探索大病保险途径，以典型模式为蓝本进行全面改进，从而在全国或较大区域内实现广泛推广。
　　(四)加强对被保险人的道德习惯和非道德习惯的宣传引导
　　被保险人自参与基本医疗保险那一刻起，他就自动参与了大病医疗保险。被保险人的道德习惯主要体现在投保人的诚信意识淡薄，常会出现隐瞒病情而带病投保、动用人情套取、谎报虚报病情、过渡进行无必要的保健医疗或整容医疗、故意不履行告知义务等。而被保险人的非道德习惯主要体现在个人无意识的生活方式和行为习惯上，一些不良的生活习惯、不合理的饮食结构、不良的有害嗜好往往会对被保险人的身体健康造成危害，这就为大病发病埋下了祸根，从而导致疾病的发生率提高，客观上增加了。保险公司要针对这种情况开展丰富多样的宣传引导，对于因为被保险人的道德习惯造成的欺诈保险事件，保险公司应加强宣传，事先声明告知投保人保险方有拒绝或减少赔付的权利。对于由于非道德行为习惯造成的客观保险事件，保险公司应主动引导，多对他们进行自我保健教育，如承保前的预防教育宣传、承保中的公益广告宣传，以增加投保人的保健常识和健康知识，减少就医事件发生的概率。如太仓模式就是秉承“+”的先进理念和实行“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”三位一体的风险管理技术涵盖医疗费用的发生全过程，进一步提升了医保基金的安全性。
何文炯.大病保险辨析[J].中国医疗保险.2014,7
陈小跃.城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策[J].经济研究导刊.2013,7
本条目对我有帮助1
&&如果您认为本条目还有待完善，需要补充新内容或修改错误内容，请。
本条目相关文档
& 6页& 4页& 4页& 2页& 4页& 2页& 3页& 1页& 12页& 9页
本条目相关资讯
本条目由以下用户参与贡献
(window.slotbydup=window.slotbydup || []).push({
id: '224685',
container: s,
size: '728,90',
display: 'inlay-fix'
评论(共0条)提示:评论内容为网友针对条目"城乡居民大病保险"展开的讨论，与本站观点立场无关。
发表评论请文明上网，理性发言并遵守有关规定。
以上内容根据网友推荐自动排序生成《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》
国务院新闻办公室网站　www.　　 　　 来源：中国新闻网
[责任编辑：鲁芳
相关链接&&您所在位置： &
&nbsp&&nbsp&nbsp&&nbsp
大病保险筹资标准的理论和实证分析.pdf 4页
本文档一共被下载：
次 ,您可全文免费在线阅读后下载本文档。
下载提示
1.本站不保证该用户上传的文档完整性，不预览、不比对内容而直接下载产生的反悔问题本站不予受理。
2.该文档所得收入(下载+内容+预览三)归上传者、原创者。
3.登录后可充值，立即自动返金币，充值渠道很便利
需要金币：150 &&
大病保险筹资标准的理论和实证分析.pdf
你可能关注的文档：
··········
··········
国外医学卫生经济分册)2017年第 34卷第 1期 (总第 133期
大病保险筹资标准的理论和实证分析
李军山 戴婷婷 吴海波 陈永成
(江西中医药大学 330004)
摘 要 依据保险费率厘定一般方法，在阐释 “保本微利”原则的基础上，对大病保险筹资标
准的内涵进行了理论分析；并采用江西省2015年大病保险实际运营数据信息，对城乡居民大病保
险筹资标准进行 了实际测算，为制订筹资标准提供参考。
关键词 大病保险 筹资标准 理论分析 实证分析
doi：10．3969／j．issn．．2
文章编号：(05—04
大病保险筹资标准的大小直接影响到城乡居
及其利弊进行了归纳总结，并从非正规就业部门的
民大病保障程度和保险公司的最终盈利 ，关系到大
筹资问题、职工医保缴费基数问题、应对人 口老龄
病保险的可持续发展。2012年六部委文件(发改社
化问题等多个方面提出了解决我国医疗保险筹资
会[号)对筹资标准仅提出了原则性要
问题的政策建议。而张晓等 认为，我国应建立与
求，并未对筹资比例和筹资标准进行具体的规定。 经济增长同步的医疗保险筹资机制；有学者 通过
大病保险具体筹资标准的专门理论研究文献比较
构建医疗保险模型对政府最优筹资标准进行了分
少见，各地实际执行标准也差异较大，为此，非常有
析，认为个人 “理性”和 “非理性”的假设，会导致不
必要对此展开研究。
同的最优筹资标准 ；史官清等 从出资意愿、逆
本文依据保险费率厘定一般方法，在阐释 “保
向选择、收入约束等限制条件出发，采用 “低中取
本微利”原则的基础上，并以江西省为例，对城乡居
低”的方式，给出了确定政府与农民出资额简单规
民大病保险筹资标准进行了比较深入的理论和实
则；有学者 对传统测算方法中的医疗费基线数据
证分析，供决策部门参考。
计算和大部分地区较高的筹资水平提出了质疑，并
从筹资与待遇水平应相匹配的角度阐释了居民医
1 城乡居民大病保险筹资标准理论研究现状
保筹资标准确定。郭斯华 通过对新农合制度发
国内外专门探讨城乡居民大病保险筹资标准
展过程的回顾，指出我国新农合制度中筹资标准过
的理论研究文献 比较少见。但有部分学者对医疗
低、地区间筹资标准不合理是 目前最主要的问题。
保险筹资问题进行了分析。
也有学者-9通过比较分析新加坡、美国、英国和德
武汉大学邓大松教授等…以我国老龄化变化
国的医疗保险筹资体系，认为政府通过立法强制为
趋势为依据，对城镇职工医疗保险筹资标准进行了
医疗保险进行筹资是必要的。
测算，建议扩大筹资来源以应对人 口老龄化给医保
总之，国内对医保筹资问题进行了探讨，这对
基金带来的压力。南开大学朱铭来教授等 对七
分析研究我国大病保险筹资标准有参考价值，但关
个代表性国家社会医疗保险基金筹资模式的特点
于大病保险筹资标准的专门研究文献鲜有所闻。
[第一作者]李军山，副教授 ，硕士生导师，研究方向：医疗保险，Emml：@qq．corn
[通信作者]陈永成，副教授，博士，硕士生导师，研究方向：财政学，Emai1：@qq．eom
正在加载中，请稍后...老年时报数字报-明确居民大病保险筹资待遇
当前版： 01版
天津市人力社保局市财政局发布通知
明确居民大病保险筹资待遇
基本医保报销后，个人负担2万元以上纳入大病保险
　　本报讯&（记者孙桂龙）近日，天津市人力社保局和市财政局共同发布2016年度城乡居民大病保险筹资标准和待遇水平有关问题的通知，对参保人员因患病住院享有报销待遇做了进一步明确。　　为深入落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，根据《天津市城乡居民大病保险办法》相关规定，确定2016年度城乡居民大病保险筹资标准和待遇水平。　　筹资标准：2016年度城乡居民大病保险筹资标准为每人30元。　　待遇水平：参保人员因患病住院（含门诊特定疾病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下部分，纳入2016年度城乡居民大病保险。2万元以上至10万元（含）以下部分，给付50%；10万元以上至20万元（含）以下部分，给付60%；20万元以上至30万元（含）以下部分，给付70%。内蒙古自治区人民政府办公厅关于
全面实施城乡居民大病保险的实施意见
内政办发〔号
各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：
　　全面实施城乡居民大病保险（以下简称大病保险），完善医疗领域的托底保障机制和制度体系，是国家和自治区的统一部署，是深化改革的重要内容，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。我区开展大病保险工作以来，各盟市按照国家和自治区有关要求，积极探索，勇于实践，有效地缓解了人民群众因病致贫、因病返贫问题。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，为全面实施大病保险制度，减轻参保患者高额医疗费用负担，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，经自治区人民政府同意，现提出以下意见。
　　一、基本原则和主要目标
　　（一）基本原则。
　　1．坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
　　2．坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。
　　3．坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
　　4．坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
　　（二）主要目标。
　　到2015年底前，大病保险覆盖全区所有城镇居民基本医疗保险、新型农村牧区合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。已建立大病保险制度的，要逐步完善政策，根据当地筹资能力和基金结余情况，稳步提高筹资标准和保障水平。至今未建立大病保险的地区，2015年底前必须建立大病保险制度，并兑现待遇。到2017年，建立比较完善的大病保险制度，与重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障公平性得到显著提升。
　　二、完善大病保险筹资机制
　　（一）科学测算筹资标准。
　　大病保险资金按照不低于上年度城乡居民基本医保人均筹资标准的5%筹集，基金结余较多的地区，可适当提高筹资标准。各地区可根据本地区的经济社会发展水平、城乡居民收入、医疗保险基金承受能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保险保障水平和以往开展大病保险盈亏情况等因素，科学合理确定城乡居民大病保险的具体筹资标准。
　　（二）稳定资金来源。
　　从城乡居民基本医保基金中划出一定比例作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余基金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城乡居民基本医保年度筹资时统筹解决，原则上城乡居民无需另外缴纳大病保险资金。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保障制度的可持续性发展。
　　（三）全面实行盟市级统筹。
　　城乡居民大病保险全面实行盟市级统筹，实行统一政策，统一管理，统一待遇，提高保障能力和抗风险能力。
　　三、提高大病保险保障水平
　　（一）全面覆盖城乡居民。
　　大病保险保障对象为城乡居民基本医保的参保人员，保障范围要与城乡居民基本医保相衔接。各地区要加大扩面力度，不断提高参保覆盖率，确保应保尽保。同时避免发生重复参保、重复享受待遇现象。
　　（二）重点解决大病患者的高额医疗费用负担问题。
　　城乡居民基本医保参保人员罹患大病发生高额费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按照政策规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
　　高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村牧区居民年人均纯收入为主要测算依据,具体标准由各地区根据实际情况确定并建立动态调整机制。按病种开展大病保险的地区，到2016年底前实行按费用开展大病保险，在此基础上允许将一些特殊病种纳入大病保险范畴。
　　合规医疗费用，原则上是指城乡居民基本医保政策范围的费用，有条件的地区可根据需要适度放宽合规医疗费用的范围，对部分重特大疾病患者治疗必须且疗效显著的城乡居民基本医保目录外高值药品等可探索通过谈判逐步纳入大病保险支付范围，具体方案和目录由自治区人力资源社会保障厅、卫生计生委、财政厅会同有关部门制定。
　　（三）稳步提高待遇水平。
　　合理确定大病保险起付线，起付线原则上不低于当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村牧区居民年人均纯收入，具体标准由当地根据基金承受能力、大病保险保障水平确定。合理确定大病保险的支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，并根据筹资能力和水平逐年提高。支付比例采取分段设定，逐段递增，最低段不低于50%，重点向统筹基金支付达到当地基本医疗保险最高支付限额人群倾斜。有条件的地区可以对城乡重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等困难群众适当降低高额医疗费用标准，提高报销比例。各地区可根据实际需要确定是否设置最高支付限额。
　　四、加强医疗保障各项制度的衔接
　　强化基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等各项保障制度的互补联动，建立分工明确、衔接紧密、保障有力的多层次医疗保障体系。切实减轻大病患者的医疗费用负担。
　　对经大病保险支付后个人负担仍有困难的患者，民政、卫生计生等部门要及时落实相关救助政策，将符合救助条件的患者纳入重特大疾病医疗救助、疾病应急救助和慈善医疗援助范围。
　　五、规范大病保险承办服务
　　（一）支持商业保险机构承办大病保险。
　　为提高大病保险基金抗风险能力，各地区原则上按照政府招投标程序和要求选定承办大病保险的商业保险机构。招投标主要包括具体支付比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。符合自治区基本准入条件的商业保险机构依法自愿参加投标，承担经营风险，自负盈亏。在正常招投标暂时不能确定承办机构的情况下，各地区城乡居民基本医保经办机构要勇于承担业务经办责任,确保年底前大病保险全面实施。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、保险业务监管费，2015年至2018年，试行免征保险保障金。
　　（二）规范大病保险合同管理。
　　由各地区委托本级人力资源社会保障和卫生计生部门与中标的商业保险机构签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定、考核不合格或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可按约定提前终止或解除合作，情节严重的依法追究责任。承办大病保险统一使用《内蒙古自治区城乡居民大病保险合同范本》（内发改医改字〔号），并根据运行情况适时补充、完善和修订。
　　（三）严格商业保险机构基本准入条件。
　　承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：总公司具有保监会认可的大病保险承办资质；总公司批准同意开展大病保险业务；最近两年内未受重大行政处罚；在开展大病保险的统筹地区设有机构；配备具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；能够实现大病保险业务单独核算。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益情况的取消投标资格，因考核不合格的3年内不得承办大病保险。
　　（四）建立大病保险资金动态调整机制。
　　遵循“收支平衡、保本微利”的原则，将商业保险机构盈利率控制在5%以内。对超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制。大病保险出现超过合同约定的结余全部返还基本医保基金；由于城乡居民基本医保政策调整等原因给商业保险机构带来的亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
　　（五）提升大病保险管理服务的能力和水平。
　　规范资金管理。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，建立专业队伍，降低管理成本，提升服务效率，优化服务流程，加快结算速度，及时、合理向医疗机构支付医疗费用。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业健康保险信息系统应与城乡居民基本医保、医疗机构、各类社会救助信息系统紧密联系,建立大病信息通报制度，进行必要的信息交换和数据共享。到日前，各地区要实现城乡居民基本医保、商业健康保险、医疗机构、社会救助信息系统联网对接。大病承办机构应及时掌握大病患者医疗费用和治疗进展情况，发挥专业技术队伍优势，开展事中检查，规范医疗服务行为，控制过度医疗现象发生。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保人提供异地结算等服务。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。商业保险机构与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。
　　六、强化监督管理
　　（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。
　　各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生部门作为城镇居民医保、新农合的主管部门和招标人，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，以及对商业保险机构的风险防范机制，通过日常抽查、受理投诉、年度考核等多种方式进行监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同约定提高服务质量和水平，对违约行为及时处理。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，建立大病保险的准入和退出机制，依法对商业保险机构的违法违规行为加大查处力度。财政部门会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金监管。审计部门对大病保险资金的使用和管理进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
　　（二）切实规范医疗服务行为。
　　人力资源社会保障、卫生计生部门要积极推广基本医疗保险医疗服务智能监控系统，将监管延伸到医务人员和具体医疗行为。要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，完善支付方式改革，促进医疗机构规范服务行为，做到合理施治、合理检查、合理用药、合理收费，控制医疗费用不合理增长。各盟市要制定和完善对医疗机构的巡查办法，允许承办大病保险的商业保险机构与人力资源社会保障、卫生计生等部门配合，经委托独立或联合对相关医疗服务行为和医疗费用进行管控。积极发挥医疗机构内设医保部门作用，开展事中监督和提醒，做好政策咨询，减少违规医疗行为。
　　（三）主动接受社会监督。
　　商业保险机构要将签订协议的情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，并按要求定期不定期向人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管等部门汇报情况，提供数据。城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。承办机构应在医疗机构设立专门的宣传栏，公布享受大病保险的对象、条件、范围、流程、工作时限、待遇水平、受理地址、投诉咨询电话等内容。
　　七、加强组织实施
　　（一）加强领导，认真组织实施。
　　各地区要充分认识开展大病保险的重要性和紧迫性，精心谋划，周密部署，稳妥起步，及早推开。至今未开展大病保险的盟市要尽量减少环节，精简程序，缩短运行时间，尽快出台政策，确保年底前兑现相关待遇。各地区要将开展大病保险的工作方案报自治区人力资源社会保障厅、卫生计生委、财政厅、民政厅、金融办、内蒙古保监局备案。
　　（二）分工负责，加强部门协作。
　　开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各地区、各有关部门要将全面实施城乡居民大病保险工作列入重要议事日程，按照职责分工抓好落实，建立健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，抓紧制定工作方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，加强沟通协作，形成合力，确保年底前全面推开。至今未实行大病保险的盟市要建立跟踪督促制度，定期督促各有关部门的工作进度，并将本地区工作进展情况及时上报自治区人民政府。自治区各有关部门也要建立相应督促制度。
　　医改办要发挥统筹协调和服务作用，将大病保险作为我区深化医改的重要内容，统一部署，加强工作督导和考核，确保大病保险与其他医改任务协同推进；人力资源社会保障部门负责协调、指导、督促全区城镇居民医保大病保险工作；卫生计生部门协助开展沟通协调各部门工作，指导督促全区新农合大病保险工作，指导督促疾病应急救助与大病保险紧密衔接；民政部门指导督促重特大疾病医疗救助、慈善医疗援助与大病保险紧密衔接；财政部门指导督促相关财务列支和会计核算办法的落实，确保资金及时到位；金融管理、保险监管部门指导督促各合作商业保险机构规范运行，主动竞标，认真做好承办工作，及早兑现大病保险待遇，积极开发与城乡居民基本医保相适应、与城乡居民大病保险相配套的商业健康保险商品。
　　（三）加强宣传，营造良好工作氛围。
　　要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为全面实施大病保险营造良好的社会氛围。
　　附件：1.自治区发展改革委等部门关于印发城乡居民大病保险合同范本的通知
　　　　　2.内蒙古保监局办公室关于公布内蒙古自治区保险公司经营城乡居民大病保险业务资质名单的通知
　　　　　3.内蒙古保监局关于永安财险内蒙古分公司申请大病保险经营资质的批复
　　（此件公开发布）
btn:[ '继续访问', '放弃' ],
title: false,
shade: 0.7,
area: [w, h],
cancel: function(index){ o.attr('href',href); }
}, function() {
o.attr('href',href);
o.attr('target','_blank');
o.data('ask','1');
layer.close(cf);
o[0].click();
}, function() {
o.attr('href',href);
//截取URL域名部份
var getHost = function(url) {
var host = "null";
if (typeof url == "undefined" || null == url) url = window.location.
var regex = /.*\:\/\/([^\/]*).*/;
var match = url.match(regex);
if (typeof match != "undefined" && null != match) host = match[1];