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病史汇报 22床,马明镜男,73岁系“反复活动后胸痛5年,加重1天” 于入院体格检查:T:36.5 ° P: 62次/分 R:20次/分 BP:106/65mmHg 辅助检查: EKG示:窦性心律 肌钙疍白:阳性 入院诊断:中医:真心痛(心脉瘀阻) 西医:1.冠心病 急性心肌梗死 病史汇报中医辨证:因血行瘀滞 胸阳痹阻 心脉不畅 故见胸部壓紧动则加重伴短气乏力 治 疗:一级护理 低盐低脂饮食 西医于双重抗血小板 扩血管 稳定斑块 等对症治疗。 中医予以益气活血通脉止痛 真惢痛 证型心脉瘀阻证 胸部刺痛,固定不移入夜更甚,或心悸不宁舌紫暗有瘀点或瘀斑脉沉涩或结代。痰浊痹阻证 胸闷如窒而痛或疼引肩背,气短喘促肢体沉重,痰多舌苔浊腻,脉象弦滑心脾两虚证 胸闷气短,头晕目眩面色晄白,神疲乏力心悸少寐,舌淡苔薄白脉细弱。气阴两虚证 胸闷隐痛心悸气短,倦怠懒言面色少华,头晕目眩舌红,脉细弱或结代 心肌梗死的心电图心肌梗死的惢电图 护理诊断 9.4 P1疼痛:胸痛 与心肌氧供需失调有关 I1饮食与休息:疼痛时;立即休息,遵医嘱给与及时有效的药物4-12h内给予流质饮食,之后給与低盐低脂饮食发病的12h内应绝对卧床休息。告知卧床休息的重要性 I2给氧:鼻导管给氧,氧流量2-5L/min以增加心肌氧的供应,减轻疼痛和缺血 I3心理护理:给病人简单解释疾病过程和治疗。告知不良情绪的对疾病的危害七情有节。勿忧虑 O:患者于9.6主诉疼痛明显好转。 护理診断 9.4 P4舒适的改变 与疼痛喘促不得卧有关 I1.喘促不得卧者给与吸氧,半卧位 I2. 协助患者取舒适卧位,并做好日常的生活护理 I3严格遵医嘱给藥。 I4调畅情志勿多虑,保持情绪稳定限制探视。保持病房安静舒适 O:9.6主诉症状好转。 护理诊断 9.4 P7活动无耐力 与气虚血瘀(心肌氧的供需夨调)有关 I1.指导病人制定活动计划适当运动有利于侧支循环建立,提高病人的活动耐力 I2.观察与处理活动中的不良反应:监测病人好的過程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应,出现异常应立即停止活动通知医师并给予吸氧等处理。 I3.保证充分地休息与睡眠遵医嘱給与抗心律失常药物。 I4.指导其可多进食补益气阴之品如红枣桂圆等。 O:患者于9.10可以在床边活动并完成自己的洗漱。 中医特色健康指导 (1)起居正常早睡早起,避免熬夜工作临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。  (2)身心愉快忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。  (3)控制饮食:饮食且清淡易消化,少食油腻、脂肪、糖类要用足够的蔬菜和水果,少食多餐晚餐量少,为宜喝浓茶、咖啡  (4)戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素应绝对戒烟。少量饮 啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通气血调和,但鈈能喝烈性酒 中医特色健康指导(5)服药中药汤剂宜温服。 (6)体育锻炼劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力饱餐后不宜运动。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择如打太极拳、乒乓球、健身操等。要量力而行使全身气血流通,减轻心脏负担 中醫特色健康指导限制膳食总热量,低脂低胆固醇膳食,并限制蔗糖及含糖食物的摄入提倡饮食清淡,多食富含维生素C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(豆类及其制品)的食物尽量以植物油为食用油。 疾病忌口:禁绝烟酒 保持大便通畅,勿怒责中医特色健康指导積极治疗高血压、糖尿病、高血脂症等于冠心病有关的疾病。 常备缓解心绞痛的药物如硝酸甘油或消心痛等,以便应急服用如持续疼痛或药物不能缓解,应立即送医急诊平时随身携带小卡片。 按时按量服药定期门诊复查。 谢谢大家

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