重大疾病保险金，被保险人必须生存才能理赔？ - 简书
重大疾病保险金，被保险人必须生存才能理赔？
*引入问题*
近日我在网上看到一个有趣的问题，关于重疾险理赔：
如果被保险人满足条款中的条件，但是理赔过程中不幸死亡，是按照什么赔付？也就是说重疾理赔是否必须被保人活着？
然后，某人跟帖答到：
是的，重疾险理赔被保险人必须活着，如果死亡看保险责任：返保费还是现金价值取大。
我们先不去判断这个跟帖回答正确与否，我们先来理清提问者的问题。
1. 重疾险理赔需满足的条件
在理解重大疾病保险的理赔条件时，我们先来了解下重疾险诞生的背景和主要保险功能。
1.1. 重疾诞生的背景与功能：
重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯巴纳德最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生。马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。
有朋友可能会疑问，我们现在都有医疗保险，医疗保险足以覆盖我们治疗费用，因此重疾险的意义不大嘛。这里简单说明下医疗险的补偿特色。以我国的社会医疗保险为例，社保报销或者单位报销首先是一个先支出再补偿的概念，这就意味着即使属于赔付范围，你也必须先开支出去多少，才能在这个基础之上报销回来多少，而且我们报销的数额不会大于开支总额。不在社保药品清单目录上的进口药和营养药是不能报销的；参保人出院后的疗养恢复费用也是不在社保报销范围内的。这其实也解释了，被保险人患上重大疾病后，即便在医疗保障体系完善的欧美国家，仍会承受巨大经济压力的缘由所在。
重大疾病保险金的给付条件，是确诊给付。只要被保险人购买了重大疾病保险，确诊的疾病是符合保险条款中的保障对象，那么就可以一次性获得保险公司约定保险金额的给付。因此，重大疾病保险主要有两方面的功能：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。
现在，我们在回头读一遍问题：如果被保险人满足条款中的条件，但是理赔过程中不幸死亡...
我们先不管这个问题是否严谨，我们先来确认下重大疾病保险条款对疾病的定义，也就是问题里说的“条件”。
1.2. 重大疾病保险金给付条件
2007年，我国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义，并且以此出台了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。这个规范在我国具有非常强的指导意义。我国的保险公司推出的任何重疾险产品，都必须包含规范中前6种重大疾病的定义（重大疾病保险条款和配套宣传材料中，该规范规定的25种疾病种类必须按照规范中的顺序排列，并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前）。
通过查询《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，我发现并非所有的重大疾病都是“确诊给付”。比如在关于重疾脑中风后遗症的定义中，我发现就有对于生存期的约定：
3.1.3 脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动
中的三项或三项以上。
其次，我还发现对于治疗手段有特殊约定的重疾，如冠状动脉搭桥术：
3.1.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它
非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
看到这里，大家可能会疑惑了，说好的“确诊给付”原来还有这么多附加条件。那到底有没有符合常人理解的，确诊就给付的重大疾病呢？答案是肯定的，如恶性肿瘤：
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
通过上面的分析，我们就清楚的知道，在我国要获得重大疾病保险金，有三种不同的“确诊给付”：
恶性肿瘤一类，临床确诊即可理赔
脑中风后遗症一类，确诊且在生存期后，才可理赔
冠状动脉搭桥术一类，确诊且必须实施约定治疗术，才可理赔
现在我们再来读一遍问题：如果被保险人满足条款中的条件，但是理赔过程中不幸死亡...
2.确诊重疾，身故如何理赔
通过上面的分析，我们知道，要解答这个问题必须分类讨论：
如果被保险人满足条款中约定的恶性肿瘤类重大疾病，在理赔过程中不幸死亡，那么保险公司必需承担保险责任，给付重大疾病保险金。至于这笔保险金是当做被保险人的遗产，还是作为身故保险金给予身故保险金受益人，我们暂且不讨论。
如果被保险人因脑中风导致神经系统永久性的功能障碍，且在180天内因此身故，那么被保险人因为不满足条款，确诊180天后仍有后遗症的约定，保险公司无需承当重大疾病保险金给付责任。相反，如果被保险人在确诊180天后，后遗症符合条款约定，之后被保险人身故，那么保险公司也是要承担责任的。
如果被保险人因严重冠心病住院治疗，在实际实施开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术前，因病身故。此时，被保险人也不满足条款约定需实际实施该移植手术的要求，保险公司无需承担重大疾病保险金给付责任。相反，如果被保险人在实际实施手术后身故，那么保险公司需承担保险责任，给付重疾保险金。
综上所述，对于这个问题，我们可以有如下结论：在重疾险中，被保险人符合保险条款中约定的重大疾病定义的状态，即便在之后在理赔过程中不幸死亡，保险公司仍需承担给付重大疾病保险金责任。在重疾险的理赔中，被保险人是否存活不构成理赔的必要条件。
3. 重大疾病保险责任与身故责任
分析到这里，相比大家也知道了图片中的回答的前半句是错误的。那么这个回答中提到的“如果死亡看保险责任”中的责任又是什么责任呢？这其实指的就是身故责任。为了方便大家理解，我截取了一款重疾产品的条款中对身故责任的约定：
身故保险金
被保险人因意外伤害导致身故，或者于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起 180 日后非因意外伤害导致身故，我们将向身故保险金受益人给付身故保险金，本合同终止。身故保险金的数额为：
（1）如果被保险人身故时未满 18 周岁（不含 18 周岁生日） ，身故保险金数额等于您已交纳的本合同的累计保险费数额（不计息） ；
（2）如果被保险人身故时已满 18 周岁（含 18 周岁生日），身故保险金数额等于本合同的基本保险金额。
大家注意看我加粗部分，在这款重疾险中约定，身故保险金数额等于合同的基本保险金额。这里的基本保险金额其实就是重大疾病保险金额。因此，对于这类重大疾病保险，就不存在被保险人确诊重大疾病后身故，因为不满足生存期约定或者未实施特定治疗手段，而遭到保险公司拒赔的问题。
那么是不是所有的重疾险都如此人性化，带有身故责任且身故保险金等于重疾保险金额呢？我们先来看有身故责任，但身故保险金不等于重疾保险金额的产品条款：
身故保险金
若被保险人身故， 本公司给付身故保险金，其金额为本合同已交纳的保险费，本合同效力终止。
看到这里，大家心里应该很清楚里，这款重疾险的身故保险金额仅仅是已交纳的保险费。也就是说，如果被保险人因重疾身故，但不在约定生存期之后或者不符合实施约定治疗手段，那么保险公司仅给付已交纳保险费，承担身故保险责任。
此外，如果重疾险产品在条款保险责任中，没有约定身故保险金，那么该产品压根就不承担身故责任。
综上所述，我们可以得到如下结论：
对于身故保险金等于重疾险保险金的重疾险来说，只要被保险人因重疾身故，即便在理赔过程中不幸身亡，保险公司仍会承担保险责任，给付基本保险金额。
对于那些身故保险金额有特殊约定的重疾险产品，如被保险人不符合重疾定义的状态，是无法按照重大病保险金理赔；被保险人在未达到重疾定义状态下身故，受益人仅能按身故保险金额约定，申请身故保险金。
对于不带有身故责任的重疾产品来说，被保险人在不符合约定重疾定义的状态下身故，保险公司不承担责任。
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　　波荔常常听身边的小伙伴说：我要存一笔巨款，因为我好怕生病。其实重疾并不可怕，可怕的是没钱治重疾。
　　对于投保人来说，买重疾险当然是为了患重大疾病需要巨额医疗费时，能获得一笔保险赔偿金，解决燃眉之急。
　　然而武汉的黄先生投保重疾险一年后，因患病花费医疗费上百万，当他向保险申请理赔时，却遭遇了拒绝，这是为什么呢？
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　　后从保险公司辞职的罗某出庭作证称，签订这份合同时，确实未就“重大疾病”的范围向黄先生进行明确说明。法院认定，这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。
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　　但是从这个案件，也给很多投保人一个提醒：不是所有的病，重疾险都能赔付；也不是患的病花费巨额医疗费，重疾险就能赔付，重疾险里的“重大疾病”是有一定范围的。
　　那么，重疾险里规定的“重疾”都有哪些？
　　重疾险里的“重疾”有哪些？
　　保单就是一种合同，所以合同上每个字眼的释义非常关键，重疾险中的重疾，更应被称为“危重疾病保险”。
　　谈及“危重”，可见程度之高，所以，我们不能按照俗称或主观意识来判断一个病是否为重疾，而要清楚保单中的解释和判定条件。
　　1、6大核心重疾
　　按照中国保监会的监管要求，能够冠名重疾险的产品，必须提供6种核心重疾的保障，占一般人群一辈子能换上重疾的80-85%。这6种重疾为：
　　①恶性肿瘤 ②急性心肌梗塞 ③脑中风后遗症 ④重大器官移植术或造血干细胞移植术 ⑤冠状动脉搭桥术 ⑥终末期肾病。
　　2、25种重疾
　　上述6大重疾是中国保险行业协会与中国医师协会的重疾定义。
　　此外，行业重疾定义还规定了另外19种比较常见的重疾，这就组成了最常见的25种重疾组合，这是目前市场上绝大多数重疾产品提供的基本覆盖范围，对于99%的国人来讲，遇到这25种重疾之外的其它重疾概率实在微乎其微。
患上以上重疾，重疾险就能赔？
　　那么，是不是罹患了上述重疾中的任何一个，重疾险都能获得理赔？
　　答案是：你想多了！
　　有时候即使被保人不幸罹患上述重疾中的某个，也未必在理赔范围，这是因为保单对重疾判定有严格的标准。
　　比如近年常见的理赔纠纷中，心脏支架手术(冠状动脉支架植入手术)是最为消费者误解和诟病的，手术费数万元，在普通人心中已经是“重病”了，而在重疾险的重疾定义里，针对冠状动脉搭桥的手术要求必须是开胸手术，支架植入收入是不在理赔范围的。
　　重疾的赔付需要达到某种约定状态(病情或治疗方式)，一般来讲，重疾险理赔分四个种类：
　　① 确诊即赔(达到“临床疾病”诊断标准)
　　真正做到确诊即赔的，只有癌症和高位伤残(失明、烧伤、多个肢体缺失等).
　　② 约定手术(施行了某些治疗方式)：
　　罹患重疾后，必须达到指定手术标准方可理赔的：如冠状动脉搭桥术、主动脉手术、重大器官移植手术、心脏瓣膜手术等；
　　③ 约定状态(疾病达到某一特定状态)：
　　罹患重疾后，病情需达到指定程度方可理赔的：如脑中风后遗症、脑膜炎后遗症、严重脑损伤、严重原发性肺动脉高压等。其中部分重疾还要求确诊后的存活时间，一般在90----180天，是为了防范道德风险和逆选择。
　　④ 终末期病情：
　　其实也是一种约定状态判定，只是状态确诊为终末期，比如终末期肾病、终末期肺病，保单上都有非常准确的判定说明。
　　这些情况重疾险有除外责任！
　　那么在以上的约定状态之外，重疾险会怎么赔付？这就要说到重疾险的除外责任了。
　　除外责任分成两种，一种是治愈率高、费用相对较低的患病情况，比如癌症里的原位癌、皮肤癌等；另外一种是出于被保人的特殊情况考虑，比如酗酒和滥用药物导致的肝功能衰竭、继发性帕金森综合症(由于长期服药或外伤导致)等。
　　以下是，25种重疾注意事项及除外责任：
　　看完这些，是不是觉得重疾险坑有点多啊？没办法，如果啥病都能赔，那保险公司早就破产了！
　　规则就是这样，所以对于投保人来说，最重要的是买重疾险时一定要看清相关条款。
　　在选择重疾险时，不能只简单关注重疾有多少种、保额多少或者分红多少，更应该了解保什么和不保什么，要看清楚确认的内容。
　　买保险时遵守投保流程每个环节的要求，涉及健康告知的，涉及签字确认的，对后续理赔流程也要有一定了解，保险不是简单的发生保险事故就可以理赔。
　　买保险后一旦发生保险事故，应及时向保险公司提出理赔申请，有些产品是有约定时限的，否则将有可能影响最终理赔结果，遇到任何不公的待遇，要有法律意识，律师、保监局都是消费者可以求助的对象。
初审编辑：
责任编辑：穆姝B
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