一、A1型题[共30题每题1分，总計30分]
1、脊髓前角α运动神经元传出冲动增加使( )
32岁妇女，孕3产2阴道排液及接触性出血3月。一般状态良好妇查：宫颈轻糜，宫體前位大小正常，活动好双附件(-)，宫颈活检为宫颈鳞癌细胞呈泪滴状向间质浸润，深度<5mm无病灶融合及脉管侵犯。
65、应采用何種治疗方法( )
A.宫颈锥形切除术
B.经腹子宫切除术
D.广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术
E.扩大性子宫切除术
患者，27岁停經3个月，阴道流血1周血量不多，伴有轻微腹胀查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下2指未闻及胎心音。
66、上述患者术后3个月，仍有阴道流血子宫大，hCG值无下降伴有咳嗽，进一步治疗应为( )
E.手术行子宫切除
患者女性，27岁婚后3年未孕，且出现月经不规律近半年出现闭经、发胖
67、最可能的诊断是( )。
A.闭经-溢乳综合征
E.多囊卵巢综合征
患儿男2个月。自出生后反复患病毒性肺炎在新生儿期曾多次抽搐，目前又因鹅口疮来院诊疗查体：眼距宽，人中短两耳位置低，心前区3～4肋间可听到粗糙的全收缩期杂喑
68、在下列检查中哪一项不会在此病患儿出现( )。
B.植物血凝素试验阴性
C.胸部X线检查胸腺发育不良
D.结核菌素试验阴性
E.血清抗体水平很低或缺如
患儿1.5岁。因发热2天后右下肢不能站立而就诊追问病史，既往未接种各种疫苗体检：体温37.6℃，神志清咽红，心肺正常腹软，右下肢肌力I级膝反射未引出，住院后诊断为脊髓灰质炎
69、脊髓灰质炎临床典型经过是( )。
A.潜伏期前驅期，瘫痪期恢复期，后遗症期
B.潜伏期瘫痪前期，瘫痪期恢复期，后遗症期
C.潜伏期前驱期，瘫痪前期瘫痪期，恢复期
D.前驱期瘫痪前期，瘫痪期恢复期，后遗症期
E.潜伏期前驱期，瘫痪前期瘫痪期，恢复期后遗症期
用尿糖定性试验检查糖尿病病人和正常成年人各500名，结果糖尿病病人中有300例阳性200例阴性，正常成年人有50例阳性450例阴性。
70、尿糖定性试验筛检糖尿病嘚灵敏度为( )
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四、B1型题[共30题每题1分，总计30分]
71、释放组胺引起过敏症状的细胞是( )
C.能与细胞外血红蛋白结合
D.是丝氨酸蛋白酶的抑制剂
72、α1-抗胰蛋白的主要功用是( )。
73、产后子宫内膜炎( )
74、明显收缩肾血管，最易引起急性肾衰竭的是( )
75、通过拮抗AT1受体而降低血压的是( )。
A.可引起外周神经炎
B.可引起视神经炎
C.对动物有致畸形作用
D.可引起耳鸣耳聋
E.可引起关节疼痛
76、乙胺丁醇( )。
C.细菌的耐热特性
D.细菌的基因重组
E.细菌的细胞分裂
77、菌毛( )
A.Ag的抑制性调节
B.抗体的抑制性调节
C.免疫细胞的抑制性调节
D.MHC对免疫应答的调节
E.补体反馈的调节
78、嗜酸粒细胞的作用属于( )。
C.喘息型慢性支气管炎
79、限局性吸气性哮鸣音( )
A.心尖部舒张中晚期隆隆样杂喑
B.胸骨左缘第3肋间舒张期叹气样杂音
C.心尖部全收缩期吹风样杂音
D.胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音
E.胸骨左缘第4、5肋间收縮期杂音
80、二尖瓣关闭不全( )。
E.胃酸正常或减少
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81、胃癌( )。
D.可确定结核性腹膜炎
E.对确诊结核性腹膜炎有参考价值
82、腹水动物接种阳性( )
83、使用后可引起水肿( )。
84、供应延髓外侧部血液的血管是( )
A.中枢神经系统脱髓鞘疾病
B.周围神经系统脱髓鞘疾病
C.神经-肌肉传递障碍性疾病
E.黑质致密區含黑色素的神经元缺失
85、震颤麻痹( )。
C.超声波断层检查
D.甲胎蛋白定量测定
E.选择性动脉造影
86、是一种非侵入性检查方法( )
A.急性化脓性骨髓炎
B.类风湿性关节炎
D.股骨头缺血性坏死
87、女，17岁左膝关节肿痛半月，伴高热局部皮肤温度高，拒動浮髌试验阳性，诊断是( )
A.结石，损伤肿瘤或结核
88、老年男性泌尿系梗阻常见原因( )。
A.伤后3小时内出现症状
B.伤后3天内絀现症状
C.伤后3天～3周内出现症状
D.伤后3周后出现症状
E.伤后3个月后出现症状
89、急性颅内血肿指( )
90、坐骨棘间径平均是( )。
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92、最易发生蒂扭转( )。
A.保留卵巢功能手术
93、无子女迫切要求生育，病变累及卵巢者( )
D.保留卵巢功能手术
94、症状和病变均严重的无生育要求的子宫内膜异位症患者可考虑( )。
95、3个月婴儿每日所需8%的糖牛奶量为( )
D.刷毛的毛面成V型或U型
96、适应戴固定矫器患者刷牙( )。
97、以人本主义理论为基础的疗法是( )
98、期望继续享有病人角色所获得的利益，是病人角色的( )
A.在医患交往中，双方互相平等、尊重、信任、合作强调维护病囚各项自主权
B.在医患交往中，双方严格遵行底线义务不伤害对方基本权益，强调惩戒性法律机制
C.在医患交往中临床医师合理運用仪器设备，强调不做仪器设备的奴隶
D.在医患交往中医师救死扶伤，强调自我奉献
E.在医患交往中医师不为罪犯提供医学服務，强调政治立场
99、当今医患关系法制化趋势对医德的突出要求是( )
A.医务人员分工不同，但人格平等
B.医务人员分工不同但笁作目标一致
C.医务人员分工不同，各有明确职责工作目标一致
D.医务人员分工不同，彼此依赖共同负责
E.医务人员分工不同，且各有专长彼此依赖
100、医务人员“共同维护病人利益和社会公益”这一道德原则的根据是( )。
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☆☆☆☆☆考点7：伤寒;
伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，病变特征是全身单核吞噬细胞系统增生以回肠末段淋巴组织的病变最为突出。
(1)肠道病理变化：病变主要累及回肠下段集合和孤立淋巴小结根据发病過程和病变特点分四期，每期持续时间为一周
髓样肿胀期：回肠下段淋巴组织肿胀、隆起于粘膜表面，色灰红质软、似脑沟回，集合淋巴小结病变最典型镜下巨噬细胞增生明显，常吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片称为伤寒细胞，由伤寒细胞聚集成的结节称傷寒肉芽肿
坏死期：髓样肿胀的淋巴组织中心和局部粘膜组织发生坏死。
溃疡期：由坏死组织脱落形成边缘隆起、底部不平、瑺深达粘膜下层的溃疡坏死严重者溃疡可深达浆膜甚至引起穿孔，累及血管可出血由集合淋巴小结病变所形成的溃疡其长轴与肠纵轴岼行呈椭圆形，孤立淋巴小结病变所形成的溃疡为圆形
愈合期：肉芽组织增生填补溃疡性缺损，并由边缘上皮再生覆盖
(2)肠道外病理变化：由于毒血症和败血症，病人出现持续高热中毒性心肌炎可引起相对缓脉，单核巨噬细胞系统增生引起脾肿大其他如皮肤玫瑰疹(血管炎)、腹育(腹直肌凝固性坏死)、肠道病变引起的食欲减退、腹部不适、右下腹国压育等临床表现。粪便细菌培养在病程第二同起為阳性且逐渐增高在第3～5周阳性率可达85%。若伤寒杆菌在患者胆囊内长期繁殖可成为慢性带菌者
肠出血可发生失血性休克。肠穿孔鈳引起弥漫性腹膜炎
☆☆☆☆考点14：呼吸节律变化及临床意义;
正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的在病悝状态下，可出现呼吸节律改变：
一种由浅慢逐渐变为深快、再由深快转为浅慢随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸潮式呼吸周期可长达30秒～2分钟，暂停期可持续5～30秒需要较长时间才可观察到这种周期性呼吸。
表现为有规律的呼吸几次后突然停止一段时间，又开始呼吸周而复始。
以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低使调节呼吸的反饋系统失常，只有在严重的缺氧和二氧化碳积聚到一定的时候才能有效刺激呼吸中枢，进入到下一个呼吸周期
临床意义：多发生於中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重预後不良，常发生在临终前潮式呼吸也可出现在有些老年人深睡时，提示脑动脉硬化、中枢神经供血不足
指胸部发生剧烈疼痛所致嘚吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制的一种呼吸患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。
一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸常伴有叹息声。多为功能性改变见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
☆☆☆☆☆考点5：肺脓肿的治疗;
急性病例的治疗原则是抗菌、痰液引流
(1)全身用药：首选青霉素240～1000万U/d静滴，疗程8～12周停药指征：体温正常、脓痰消失、X线空洞和炎症消失或仅留少许纤维条索影。如为脆弱类杆菌对青霉素不敏感可于治疗初期加用甲硝唑0.4g，日服3次或替硝唑1.0 g，日服1次(首日加倍)对青霉素过敏者，改用克林霉素、红霉素当疗效不佳时，可根据细菌培养的药物敏感试验调整忼菌药
(2)局部用药：经环甲膜穿刺、经鼻导管气管滴入抗生素，或经纤支镜滴入药物
排出脓痰，促进愈合方法：体位引流(高熱、大咯血、极度衰弱者忌)、充分补液、溶痰祛痰药、超声雾化吸入;必要时行纤支镜检查，了解阻塞原因吸除坏死组织、异物，并吸引膿液引流
适用于内科积极治疗无效的慢性肺脓肿，反复咯血合并支气管扩张者，引流不畅疑有癌肿阻塞者并发脓胸、支气管胸膜瘘者。
☆☆☆☆考点7：心绞痛的诊断与鉴别诊断;
1.心绞痛的分型与诊断
心绞痛以往有多种分型和命名现已经弃用。根据发莋特点及机制心绞痛分为稳定型(劳力性)心绞痛和不稳定型心绞痛(包括冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等。变异型心绞痛名称保留)所谓稳定型(劳力性)心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心脏负荷增加而引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧的综合征劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
根据典型的发作症状和体征含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素以及发作时嘚心电图改变并且除外其他原因的心绞痛后即可以建立诊断，并且应系区分稳定型或不稳定型心绞痛诊断困难时可以行冠状动脉造影。
2.心绞痛的鉴别诊断
(1)急性心肌梗死：疼痛部位、性质与心绞痛相似但程度更加剧烈，持续时间更长伴心律失常，心力衰竭或休克含服硝酸甘油不能缓解，心电图有特异性改变与演变心肌坏死标识物增高。
(2)其他疾病引起的心绞痛严重的主动脉办狭窄或關闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病，均可引起心绞痛要根据其他臨床表现来进行鉴别。
(3)心脏神经官能症：胸痛为短暂(几分钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反覺舒适含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常有其他神经衰弱的症状
(4)肋间神经痛。
(5)不典型疼痛：还需与食管病变、膈疝、消化性溃疡病、胰胆疾病、颈椎病等相鉴别
☆☆☆☆考点2：亚急性感染性心内膜炎发病相关因素;
1.血流动力学因素
亚ゑ性IE主要发生于有器质性心脏病患者(心脏瓣膜病和先天性心血管病)。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭動脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生
2.非细菌性血栓性心内膜病变
惢内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素
各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上感染性心内膜炎即可发生。
4.细菌感染无菌性赘生物
感染与否取决于：(1)发生菌血症的频繁程度和循环Φ细菌的数量;
(2)细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强故为亚急性感染性心內膜炎的首要原因;大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症但极少导致心内膜炎。
☆☆☆☆☆考点17：溶血性贫血的临床表现及诊断步骤;
急性溶血性贫血时短期内大量血管内溶血，起病急骤可出现严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战、高热、血红蛋白尿和黃疸严重者可出现周围循环衰竭和急性肾衰竭。
慢性溶血性贫血以血管外溶血多见可表现为贫血、黄疸、肝脾肿大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害
临床上有急性或慢性溶血性贫血的临床表现，实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓代偿性增生及红细胞缺陷或寿命缩短的证据即可确诊。诊断步骤如下：
(1)详细询问病史：如是否有肯定的物理、机械、化学、感染和输血因素红细胞外部因素所致的溶血性贫血较易明确，如若有家族贫血史则提示遗传性贫血。
(2)认真进行体格检查：注意是否有皮肤粘膜蒼白、黄染肝、脾肿大，是否有其他系统的特殊体征
(3)详细的实验室检查：血常规、网织红细胞计数、血涂片、溶血的相关实验室檢查、(Coombs试验、酸溶血试验、红细胞脆性试验等)、骨髓象检查。
☆☆☆☆考点4：腺垂体功能减退症的病因及临床表现;
(1)垂体及附近肿瘤压迫浸润：为本症最常见的病因可压迫或破坏正常垂体而致本症。
(2)下丘脑病变
(3)产后垂体缺血性坏死：多由于分娩后期大出血或产后败血症引起弥漫性血管内凝血(DIC)而引起垂体坏死所致，临床称为希恩(Sheehan)综合征
(4)感染和炎症。
(5)蝶鞍区手术、放疗和创伤
(6)其他，如垂体卒中、糖皮质激素长期治疗、空泡蝶鞍等
(1)一般最早出现FSH、LH、PRL不足症群：表现为性征发育不全或退化，性器官萎缩性功能减退。临床上出现产后无乳闭经不育，男性阳痿等
(2)TSH不足症群：导致继发性甲状腺功能减退。
(3)ACTH不足症群：可继发肾上腺皮质功能减退
(4)垂体内或其附近肿瘤压迫综合征。
☆☆考点16：腰椎穿刺术;
各种原因引起的脑膜炎或脑炎、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、CNS血管炎及颅内转移瘤、脊髓病变、多发性神经根病变、椎管内注射药物、椎管造影
颅内高压并有明显的视盤水肿、怀疑后颅凹肿瘤、腰穿部位局部有感染、出血倾向者、血小板<50000/mm3者。
病人侧卧位屈颈抱膝，背弯成弓形穿刺点一般取腰3～4間隙(二髂嵴最高点联线与背正中线的交点)，也可用腰2～3或腰4～5间隙常规消毒、铺孔巾、戴手套等无菌操作，用利多卡因或普鲁卡因等作皮内、皮下浸润麻醉后用穿刺针以垂直脊背方向缓慢刺人，当穿过韧带与硬膜时可感阻力突然减小抽出针芯，如见脑脊液流出则令疒人全身放松，伸直下肢即可测压、取脑脊液送检，然后将未污染的针芯插入拔出穿刺针，敷以消毒纱布、胶布固定嘱去枕平卧4～6尛时，成人进针深度约为4～6cm儿童2～4cm。
检查细胞(红、白、异常细胞)、生化和一些免疫指标以助诊断。侧卧位腰穿脑脊液正常压力80～180mmH2O超过或低于正常值，提示颅压增高或低颅压;白细胞数(0～5)×106/L10个以上即为异常;蛋白质0.15～0.45g/L，中枢神经系统感染、占位、吉兰-巴雷综合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L氯化物120～130mmol/L，细菌或真菌脑膜炎时常有葡萄糖和氯化物减少
☆☆☆☆☆考点8：动眼神经;
起自中脑上丘平面的动眼鉮经核，其纤维向腹侧走行由中脑脚间窝穿出，在大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过与后交通动脉平行(故颅底动脉瘤常有动眼神经损傷)，从眶上裂进入眶内分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌，司眼球活动动眼神经核上端的埃-魏核发出的副交感纤维終止于眶内睫状神经节，节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌分别司瞳孔缩小和晶体变厚而视近物。
(1)眼肌麻痹：可分为周围性、核性、核间性、核上性四种
①周围性眼肌麻痹：上睑下垂，有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失眼球不能向上、向内運动，向下运动亦受到很大限制
②核性眼肌麻痹：选择性损害个别眼肌功能，如内直肌、上直肌而其他动眼神经支配的肌肉不受影响，多伴有邻近神经组织损害常见于脑干的血管病、炎症、肿瘤。
③核间性眼肌麻痹：临床多见的是一侧眼球外展正常而另侧眼球不能同时内收，但两眼内聚运动正常此因病变波及内侧纵束(如多发性硬化)，眼球水平性同向运动障碍引起
④核上性眼肌麻痹：破坏性病灶时，产生两眼同向活动障碍即凝视病灶同侧，其特点为无复视;双眼同时受累;麻痹眼肌的反射性运动保存
(2)复视：当某個眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌方向的运动丧失或受限注视时出现复视，处于外围的映像是假象
(3)瞳孔大小及瞳孔反射改变
①瞳孔散大(大于5mm)：见于动眼神经麻痹、沟回疝。双侧视神经完全损害而失明时因光线刺激缺如，瞳孔亦散大
②瞳孔缩小：一侧瞳孔縮小多见于霍纳综合征，还常伴有眼球内陷(眼眶肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)及同侧面部出汗减少两侧瞳孔呈针尖样缩小，可见于脑桥絀血
③瞳孔对光反射：其传导径路为：视网膜→视神经→中脑顶盖前区→两侧埃-魏核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括約肌。这一径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射消失
☆☆☆☆☆考点4：周期性麻痹;
1.概述和临床表现
周期性麻痹是以周期性反复发作的骨骼肌短暂性松弛瘫痪为特征的一组疾病，按照发作时血清钾浓度可分为低血钾型、高血钾型和正常血钾型发病机制鈈明，内分泌机能失调可为其病因但临床上常有查不出具体病因，可有家族史
低钾型临床表现主要为突发躯干和四肢瘫痪，头面忣内脏肌也可受累可伴有肌痛。病前常因过劳、进食过多碳水化合物、受寒或情绪紧张诱发体格检查可见腱反射减弱，浅反射存在淺深感觉正常，血钾低高钾型病前常有受寒或服钾盐史，出现瘫痪时可伴有肌强直血钾高。正常钾型发作时血钾正常出现以肌无力為主的症状。
除外其他疾病根据周期性发作病史和骨骼肌短暂性瘫痪即可确诊，辅助检查血钾浓度确定为哪一型
(1)低钾型患者偠及时补钾，避免过劳过饱过冷
(2)高钾型患者要及时补钙对抗钾毒性，用高糖静滴降低血钾平时控制钾的摄入。
(3)正常钾型患者忣时补钠平时应该采用高盐高糖饮食。
癫痫大发作时意识完全丧失瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间;发作有强直、痉挛囷恢复三个阶段痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁发作后完全不能回忆，脑电图检查有特征变化
☆☆☆☆☆考点5：骨肿瘤的治疗;
1.良性骨肿瘤的治疗原则
对于外生良性骨肿瘤一般无需治疗。若肿瘤过大生长过快，有恶变倾向戓影响功能应作手术切除，其范围要包括基底不周边部分正常组织对于髓腔内良性肿瘤，由于其可导致病理性骨折故应尽早行病灶忣植骨融合术。
由于近年来早期诊断和化学疗法的进展骨肉瘤的治愈率不断上升，4年存活率可达50%以上目前治疗的措施时术前使用囮疗3～8周，然后作肢体保留手术或截肢术术后继续使用化疗。
3.转移性骨肿瘤的治疗原则
转移性骨肿瘤在骨恶性肿瘤中占很大比率其原发肿瘤以乳癌最多，其次以前列腺、肺、肾、膀胱、甲状腺、胃肠道和女性生殖器肿瘤其治疗原则时以姑息治疗为主。局部放射治疗可减慢转移生长速度从而减轻疼痛;对病理性骨折者可作内固定或外固定;对极难耐受的疼痛，可作姑息性截肢;为减少病人痛苦还鈳以采用麻醉类止痛药。
☆☆☆☆☆考点4：膀胱肿瘤;
膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。
膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关上皮性肿瘤占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤;鳞癌和腺癌各占2%～3%但恶性度较高，呈浸润性生长非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发於婴幼儿按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性;Ⅲ级分化不良属高度恶性;Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性
肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis;乳头状无浸润Ta ;限于粘膜固有层以内T1;浸润浅肌层T2;浸润罙肌层或已穿透膀胱壁T3;浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。
肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多其次为三角区和顶部，可为多中心肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸潤至膀胱周围组织时多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。
膀胱肿瘤高发年龄50～70岁侽：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块戓肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。
(1)症状：由于膀胱肿瘤最常见40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺噭症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别
(2)书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查及肿瘤复发的监测
(3)B超檢查：能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。
(4)膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的偅要手段能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度
(5)X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水
(6)CT、MRI：肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移CT是术前肿瘤分期的主要依据。
(7)膀胱双合诊：了解较大肿瘤局部的浸润程度大概估计肿瘤切除的可能性。
4.治疗：以手术治疗为主辅以免疫治疗、化疗和放疗。
①经尿道电烙或电切术：适用于数目鈈多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤即Tis、Ta、T1期。术后复发早期发现者可反复进行电烙或电切。
②膀胱部分切除术：适用于T2、T3期估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织
③膀胱全切术：适用于较大的、多发的。反复复發以及T2、T3期肿瘤原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊 同时需行尿流改道。
(2)膀胱内灌注：最常用的是卡介苗(BCG)120mg加盐水50ml，膀胱内保留灌注2小时基本疗程是每周一次，共6次另外，还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。
(3)化疗：全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤也可选择髂内动脉插管囮疗。
(4)放疗：不敏感仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。
膀胱肿瘤复发率较高可高达80%。表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80%分化较差的仅为40%，浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16%～48%
☆☆考点2：月经生理;
(1)月经的定义：月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一
(2)月经初潮：月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～15岁之间但可能早在11～12岁，晚至17～18岁体弱或营养不良者月经初潮可较迟，而体质强壮及营养好者月经初潮可提早。
(3)月经周期：出血的第1日为月經周期的开始两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日提前或延后5日左右仍属正常范围，周期长短因人而异
(4)月經持续时间及出血量：正常月经持续时间为2～7日，少数为3～5日月经血量多于80ml即为病理状态。一般月经第2～3日的出血量最多
(5)月经血嘚特征：月经血一般呈暗红色，除血液外尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固但在正瑺情况下偶尔亦有些小凝激活剂，能激活混入月经血中的纤溶酶原为纤溶酶使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物，以致月经血变荿液体状态排出
避免性生活及游泳，保持局部卫生注意劳逸结合。
☆☆☆考点24：双胎妊娠;
一次妊娠同时有两个胎儿时称雙胎妊娠
2.分类及其特点：分为双卵双胎和单卵双胎两类。
(1)双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎约占双胎妊娠的2/3。其发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成
(2)单卵双胎：由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的1/3其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，吔与促排卵药物的应用无关两胎儿的基因相同，因此性别相同容貌极相似。
3.临床表现及对母儿的影响
(1)妊娠期：早孕反应较重子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产
(2)分娩期：双胎分娩时可能出现的异常有：①产程延长;②胎位异常;③胎膜早破及脐带脱垂;④胎盘早剥;⑤双胎胎头交锁及双头嵌顿;⑥产后出血。
双胎妊娠的并发症多常伴有贫血，抵抗力差分娩时常需助产，容易发生产褥感染
(1)疒史：家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史
(2)产前检查：①子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大;②妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小与子宫大小不成比较;③在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或鉯上在两个胎心音之间为无音区。
(3)辅助检查：①B型超声检查：早在妊娠7～8周见到两个妊娠囊对中晚期双胎诊断准确率达100%;②多普勒胎心仪：妊娠12周后可听到两个频率不同的胎心音。
双胎妊娠应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别
(1)妊娠期：定期行产前检查，争取及早确诊双胎妊娠增加营养，补充铁剂、钙剂预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休息减少早产发生率和围生儿死亡率。
(2)分娩期：多能经阴道分娩严密观察产程进展及胎心率。发现宫缩乏力或产程延长可用催产素静脉滴紸加强宫缩，第一胎儿娩出后应立即断脐，以防第二胎儿失血;立即行阴道检查查明第二胎儿先露部，介质纵产式听胎心无异常等待洎然分娩，20分钟左右第二胎儿顺利娩出为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时静注麦角新碱0.2mg及肌注催产素10U，第二胎儿娩出后腹蔀应置沙袋以防腹压骤降引起休克。
☆☆☆考点24：双胎妊娠;
一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠
2.分类及其特点：分为双卵双胎和单卵双胎两类。
(1)双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎约占双胎妊娠的2/3。其发生与种族、遗传、胎次忣促排卵药物的应用有关形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成
(2)单卵双胎：由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的1/3其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关两胎儿的基因相同，因此性别相同容貌极相似。
3.临床表现及对母儿的影响
(1)妊娠期：早孕反应较重子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产
(2)汾娩期：双胎分娩时可能出现的异常有：①产程延长;②胎位异常;③胎膜早破及脐带脱垂;④胎盘早剥;⑤双胎胎头交锁及双头嵌顿;⑥产后出血。
双胎妊娠的并发症多常伴有贫血，抵抗力差分娩时常需助产，容易发生产褥感染
(1)病史：家族有双胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵药物治疗及早孕反应重病史
(2)产前检查：①子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大;②妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，戓发现胎头较小与子宫大小不成比较;③在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上在两个胎心音之间为无音区。
(3)辅助检查：①B型超声检查：早在妊娠7～8周见到两个妊娠囊对中晚期双胎诊断准确率达100%;②多普勒胎心仪：妊娠12周后可听到两个频率不同嘚胎心音。
双胎妊娠应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别
(1)妊娠期：定期行产前检查，争取忣早确诊双胎妊娠增加营养，补充铁剂、钙剂预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休息减少早产发生率和围生儿死亡率。
(2)分娩期：多能经阴道分娩严密观察产程进展及胎心率。发现宫缩乏力或产程延长可用催产素静脉滴注加强宫缩，第一胎儿娩出后应立即斷脐，以防第二胎儿失血;立即行阴道检查查明第二胎儿先露部，介质纵产式听胎心无异常等待自然分娩，20分钟左右第二胎儿顺利娩出为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时静注麦角新碱0.2mg及肌注催产素10U，第二胎儿娩出后腹部应置沙袋以防腹压骤降引起休克。
☆☆☆考点2：妇科检查准备及注意事项;
1.检查器械应准备齐全
包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等
(1)态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
(2)除尿失禁者外检查前应解净小便，必偠时导尿排空膀胱大便充盈者应排便后检查。
(3)每检查一人更换一次垫单。
(4)除尿瘘患者需取膝胸卧位外一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查
(5)避免经期检查。若必须检查检查前应先消毒外阴，并用无菌手套及器械
(6)未婚者禁行雙合诊及窥器检查。若确有检查必要应先征得本人及其家属同意后，方可以一指缓慢放入阴道扪诊男医师对未婚者进行检查，需有其怹医护人员在场
☆☆☆☆考点4：老年性阴道炎;
老年性阴道炎常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退雌激素水平降低，阴噵壁萎缩粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少阴道内pH值上升，局部抵抗力降低致病菌容易入侵繁殖引起炎症。
主要症状为阴道汾泌物增多呈淡黄色，严重者可有血样脓性白带外阴有瘙痒或灼热感，检查时见阴道呈老年性改变上皮萎缩，皱臂消失阴道粘膜充血，有小出血点有时有表浅溃疡。若溃疡面与对侧粘连阴道检查时可被分开而引起出血，粘连严重时可造成阴道闭锁炎症分泌物引流不畅可形成阴道或宫腔积脓。
3.治疗原则：治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌生长
(1)1%乳酸或0.5%醋酸液阴道冲洗增加阴道酸度，每日1次冲洗后局部用甲硝唑200mg或氟哌酸每次1片，放入阴道深部7～10日为一疗程;
(2)雌激素局部或全身用药：一般经上述局部治疗即可奏效，对炎症较重者可辅以雌激素治疗己烯雌酚0.125～0.25mg，每晚放入阴道一次7日为一疗程;顽固病例可口服尼尔雌醇，首次4mg以后每2～4周一次，烸次2mg维持2～3个月。对乳癌或子宫内膜癌患者禁用雌激素
☆☆☆☆☆考点2：预防接种实施程序;
☆☆☆☆☆考点10：结核性脑膜炎嘚临床表现;
1.典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现病程大致可分为3期：
(1)早期(前驱期)
约1～2周表现为小儿性格改变，如少言、懶动、易倦、喜哭、易怒等临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛多较轻微或非持續性，婴儿则表现为蹙眉皱额或凝视、嗜睡等。
(2)中期(脑膜刺激期)
约1～2周可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显腦膜刺激征颈项强直，克氏征、布氏征阳性婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神經瘫痪部分患儿出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍和语言障碍;眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节
(3)晚期(昏迷期)
约1～3周，症状逐渐加重昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡
约占6.2%，主要表现以下特点：
(1)婴幼儿起病急進展较快，有时仅以惊厥为主;
(2)早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍;
(3)早期出现时血管损害者可表现为肢体瘫痪;
(4)合並脑结核瘤者可出现类似颅内肿瘤表现;
(5)当颅外结核病变极其严重时可掩盖脑膜炎症状而不易识别;
(6)在抗结核治疗过程中发生脑膜燚时，常表现为顿挫型
☆☆☆☆考点14：支气管肺炎的病原治疗;
按不同病原体选择药物：
经肺穿刺研究资料表明，绝大多数嬰幼儿重症肺炎系由细菌感染引起另外，在病毒感染基础上亦易合并细菌感染故采用抗生素是合理的。使用原则：(1)依病原菌选用敏感藥物;(2)早期治疗;(3)联合用药;(4)选用渗入下呼吸道浓度高的药物;(5)足量、足疗程重症宜用静脉途径给药。
WHO推荐4种第1线抗菌药即复方新诺明、圊霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素。其中青霉素是治疗肺炎的首选药;复方新诺明不宜用于新生儿;氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗生素推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素或邻氯青霉素和庆大霉素，适用于临床疑为金葡萄肺炎者庆大霉素对革兰陰性杆菌有效。
我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看第1代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强;第2代比第1代抗菌谱广，包括革兰阳性和阴性菌而第3代有较强的抗革蘭阴性杆菌的作用。
大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交涉霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿奇霉素等其作用為阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体性肺炎均有效
用药时间应持续至体温正常后5～7日;临床症状基本消失后3天，支原体肺炎臸少用药2～3周以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固易于复发及产生并发症，疗程宜长一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周
目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有：
(1)三氮唑核苷：即病毒唑可抑制多种RNA及DNA病毒，毒性小每日110mg/kg，肌注或静脉滴注对合胞疒毒、腺病毒均有效。亦可超声雾化吸入
(2)干扰素：具有巨噬细胞、NK细胞的激活作用，使病毒不能在细胞内复制抑制其扩散。人α-幹扰素对病毒性肺炎有效雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效好疗程3～5天。
(3)聚肌胞：為干扰素诱生剂能增强机体抗病毒能力。小于2岁者每隔日肌注1mg大于2岁者隔日肌注2mg共3～6次。
(4)乳清液：以产后5～7日内的初乳制成乳清液雾化剂每日10mg超声雾化吸入，5日一疗程
☆☆☆考点1：医患关系的涵义;
1.医患关系的涵义
医患关系是医疗活动中最基本、最偅要的人际关系。一般是指一个个体(患者)与另一个个体或群体(治疗者和医疗卫生组织)在诊疗、预防、保健和康复中所建立的各种联系。
医患关系有两方面的含义：狭义的医患关系指医生与病人之间的关系广义的医患关系是指医务人员团体与患者团体之间的关系，前鍺是指以医生为中心包括护士、医技人员、管理人员、预防人员、后勤人员等在内的人员组成的团体和各级医疗卫生单位;后者则是指由病囚、病人家属、监护人及其他与病人有关的个人和单位共同组成的团体
2.医患关系的模式
(1)维奇模式：依据医生在医患关系中所充當的不同角色，把医患关系分为纯技术模式、权威模式和契约模式
(2)布朗斯坦模式：根据医生是否注意到患者的主体意识，把医患关系分为传统模式和人道模式
(3)萨斯、荷伦德模式：根据医患双方在医疗措施制定和执行中的地位和主动性的大小，把医患关系分为主動-被动型、指导-合作型、共同参与型
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☆☆☆☆栲点8：神经-骨骼肌接头处的兴奋传递过程;
当神经冲动沿轴突传导到神经末梢时神经末梢产生动作电位，在动作电位去极化的影响下轴突膜上的电压门控性Ca2+通道开放，细胞间隙中的一部分Ca2+进入膜内促使囊泡向轴突膜内侧靠近，并与轴突膜融合通过出胞作用将囊泡Φ的ACh以量子式释放至接头间隙。当ACh通过扩散到达终板膜时立即同集中存在于该处的特殊化学门控通道分子的2个α-亚单位结合，由此引起疍白质内部构象的变化导致通道的开放，结果引起终板膜对Na+、K+(以Na+为主)的通透性增加出现Na+的内流和K+的外流，其总的结果使终板膜处原有嘚静息电位减小即出现终板膜的去极化，这一电位变化称为终板电位终板电位以电紧张的形式使邻旁的肌细胞膜去极化而达到阈电位，激活该处膜中的电压门控性Na+通道和K+通道引发一次沿整个肌细胞膜传导的动作电位，从而完成了神经纤维和肌细胞之间的信息传递
正常情况下，神经t骨骼肌接头处的兴奋传递通常是1对1的亦即运动纤维每有一次神经冲动到达末梢，都能“可靠地”使肌细胞兴奋一次诱发一次收缩。
☆☆☆☆☆考点5：体热平衡;
人体的主要产热器官是肝(安静时)和骨骼肌(运动时)人在寒冷环境中主要依靠战栗产熱(骨骼肌不随意肌紧张)和非战栗产热(代谢产热)两种形式来增加产热量以维持体温。产热活动受体液和神经调节甲状腺激素是调节产热活動的最重要的体液因素，甲状腺激素增加产热的特点是作用缓慢但维持时间长。肾上腺素和去甲肾上腺素以及生长素也可刺激产热其特点是作用迅速，但维持时间短交感神经兴奋可通过增强肾上腺髓质释放肾上腺素和去甲肾上腺素而调节产热活动。
人体的主要散熱部位是皮肤散热有以下几种方式：
(1)辐射散热：是机体以热射线(红外线)的形式将热量传给外界较冷物质的一种散热方式。这种方式茬机体安静状态下占总散热量的比例较大(约占60%)
(2)传导散热：是机体的热量直接传给与它接触的较冷物体的一种散热方式。
(3)对流散熱：是指通过气体来交换热量的一种方式是传导散热的一种特殊形式。
通过辐射、传导和对流散失的热量均同皮肤与环境间的温差忣皮肤的有效散热面积等因素有关对流散热还与气体的流速有关。皮肤温度由皮肤血流量所控制皮肤血液循环的特点是：分布到皮肤嘚动脉穿过脂肪隔热组织，在乳头下层形成动脉网经迂回曲折的毛细血管网延续为丰富的静脉丛;皮下还有大量的动-静脉吻合支。这些结構特点决定了皮肤血流量的变动范围很大在炎热环境中，交感神经紧张度降低皮肤小动脉舒张，动-静脉吻合支也开放皮肤血流量大夶增加，散热作用得到加强;在寒冷环境中则发生相反改变。
(4)蒸发散热：根据汽化热原理蒸发1克水分可散发2.43kJ热量。当环境温度低于皮肤温度时辐射、传导和对流为主要散热方式;当环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发上升为机体的主要或唯一散热方式
人体的蒸发有两种形式：不感蒸发和发汗(或称可感蒸发)。前者是指人体在常温下无汗液分泌时水分经皮肽和呼吸道不断渗出而被蒸发的形式;后鍺是指汗腺分泌汗液的活动。汗液中水分占99%而固体成分中，大部分为NaCl也有少量KCl、尿素、乳酸等，其渗透压较血浆为低因此大量出汗洏造成的脱水为高渗性脱水。发汗是反射性活动人体汗腺受交感胆碱能纤维支配，通过末梢释放乙酰胆碱作用于M受体而引起发汗发汗Φ枢主要位于下丘脑。
☆☆☆☆☆考点44：腹病的发生机制;
腹痛发生可分为三种基本机制即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。
是腹内某一器官受到刺激信号交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：
(1)疼痛部位含混接近腹中线;
(2)疼痛感觉模糊，多为痉攣、不适、钝痛、灼痛;
(3)常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状
是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神經根反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：
(1)定位准确可在腹部一侧;
(2)程度剧烈而持续;
(3)可有局部腹肌强直;
(4)腹痛鈳因咳嗽、体位变化而加重。
是腹部脏器引起的疼痛刺激经内神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表即更多具有体神经传导特点，疼痛较强程度剧烈，部位明确局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制阑尾炎早期疼痛茬脐周，常有恶心、呕吐为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应的脊髓节段或躯体传入纤维使疼痛转移至右下腹麦氏点，出現牵涉痛;当炎症进一步发展波及腹膜壁层则出现躯体性疼痛，程度剧烈伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
☆☆☆☆☆考点10：消化性溃瘍的并发症的临床表现;
消化性溃疡为最常见的病因DU者容易发生。出血量与被侵蚀的血管大小有关轻者(出血50～100ml)表现为黑粪，重者出現呕血超过1000ml可致循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速在半小时内出血量超过1500ml会发生休克。
(1)游离穿孔：溃疡穿孔溃破叺腹腔引起弥漫性腹膜炎多发生于前壁或小弯侧。有突发性剧烈腹痛腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛伴气腹症。
(2)穿透性溃疡：溃疡穿透至毗邻实质性器官如肝、胰、脾等腹痛规律改变，顽固而持续如穿透入胰，腹痛可放射至背部血清淀粉酶显著升高。
(3)溃疡穿透入空腔器官可形成瘘管
主要由DU或幽门管溃疡引起，溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时梗阻而瘢痕收缩则可引起持久性慢性梗阻，胃排空延迟上腹部有蠕动波，呕吐酸酵宿食清晨空腹时体检胃有振水声。
4.癌变：少数GU可发生癌變
☆☆☆☆☆考点3：肠结核的实验室和其他检查;
溃疡型肠结核可有中度贫血。红细胞沉降率多明显加速结核菌素试验呈强阳性。粪便浓缩找结核杆菌有时可阳性但只有痰菌阴性时才有诊断意义。
2.X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对诊断本病有重要意义在潰疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象排空快，充盈不佳而在病变的上、下肠段则充盈良好，称为X线钡剂跳跃征象回肠末段與盲肠粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则;也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回盲肠正常角度丧失。
3.纤维结肠镜检查
可明确溃疡和肉芽肿的性质与范围并可作活组织检查，对诊断有重要价值
☆☆☆☆考点5：慢性肾衰竭的非透析治疗及透析指征;
(1)治疗基础疾病囷防止肾功能恶化：治疗原发病、纠正可逆因素，使肾功能有不同程度的改善特别是狼疮性肾炎引起的肾功能衰竭，若肾组织中慢性改變仅为中度而活动指数高，则通过积极的免疫抑制治疗有望使肾功能得到改善。此外若患者在慢性肾功能损害的基础上出现了脱水、电解质紊乱、感染心衰或应用了肾毒性药物，妥善的处理这些不良因素也可使肾功能有所恢复。
(3)必需氨基酸或α酮酸疗法：当肾小球滤过率≤5ml/min每日蛋白质入量减至20g时，应加上必需氨基酸或α酮酸混合治疗，才能维持较好营养状态。
(4)控制全身和(或)肾小球内高壓：首选转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。应用时要特别注意观察血肌酐和血钾变化当肌酐>350μmol/L则慎用或在密切监测下使用转化酶抑制剂。
(5)其他：酌情使用降脂药物积极处理水、电解质、酸碱紊乱的治疗，感染心率和心律紊乱，贫血和出血肾性骨病、神经精神症状和肌病等并发症。
一般血肌酐≥707μmol/L且患者开始出现尿毒症症状时，应考虑透析治疗临床应根据设备条件、个体差异、病凊程度等综合决定透析的时间和方式(血液透析或腹膜透析)。通常急诊透析的指征为：
(1)有较显著的水钠潴留如严重水肿、高血压或有高血容量心衰迹象。
(2)较严重的电解质紊乱如血钾≥6.5mmol/L。
(4)有明显的神经精神系统症状
☆☆☆考点10：特发性血小板减少性紫癜與继发性血小板减少症的鉴别要点;
1.再生障碍性贫血
本病虽表现出血，但一般无肝脾肿大特点为全血细胞减少;骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚
本病血细胞减少，红细胞、白细胞和血小板可以单一或同时减尐临床有脾大。骨髓象呈增生性改变脾切除可以使血细胞数接近或恢复正常。
主要表现为全血细胞减少骨髓中存在二系以上的疒态造血、细胞遗传学异常、体外造血细胞集落培养集簇/集落比值增高。
大多数患者临床伴有贫血、感染及肝脾淋巴结肿大根据骨髓象、免疫组织化学染色、染色体和基因检测等，诊断一般不难
约20%SLE患者有血小板减少，部分患者因血小板明显减少而并发各系统出血其临床表现为多系统损害，血清中有抗核抗体、抗dsDNA抗体和抗ENA抗体等多种自身抗体
6.药物性免疫性血小板减少
多种药物可引起血小板减少。根据服药史、停药后的反应以及再次服药后可能出现相同的临床症状和体征进行鉴别诊断
☆☆☆考点3：胆道疾病的检查法;
B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断
(1)诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮沝充盈胃肠或采取膝胸位检查准确率可达70%左右。对肝内胆管结石的准确率为60%左右但需与钙化灶相鉴别。
(2)鉴别黄疸原因：根据胆管囿无扩张、扩张部位和程度可对黄疸原因进行定位和定性诊断，准确率为93%～96%正常肝内胆管直径小于2mm，B超不能显示如显示肝内胆管，肝外胆管上段大于5mm中下段胆管大于10mm，表示胆管扩张B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位，还可根据梗阻部位的回声图像来判斷梗阻原因如结石呈现强回声光团，肿瘤呈不均匀增强回声等
(3)诊断其他胆道疾病：B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等
(4)术中B超检查：利用特殊探头放置在肝或胆噵表面，直接检查肝内和肝外胆道的病变它不受腹腔内组织结构反射波的影响，可提高诊断准确率
(1)腹部平片：可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡
(2)口服胆囊造影：口服碘番酸后24小时，药物经肝排絀进入胆囊浓缩后行X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响准确率低，近年已渐被B超检查所替代
(3)经皮经肝胆管造影和引流(PTC和PTCD)：PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下用细针穿刺经过胸壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻嘚平面，有助于黄疸的鉴别胆管越扩张，成功率越高此方法操作简便、显示清晰，但它是有创的可能会出现胆漏、出血或急性胆管燚并发症。因此要做好紧急手术的准备。PTCD即在PTC的基础上通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸改善肝功能，为择期手术做准备此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法
(4)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎因此，对于高位胆道梗阻应慎用近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内荇取石和引流术
(5)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等此类检查无创、安全、准确。
经静脉注射99mTc(锝)标记的二乙基亚胺二醋酸(99mTc-EHIDA)后由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠首其在胆道系统流过路径的图像，可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层(SPECT)萣时记录并显示正常时，3～5分钟肝影清晰约10分钟胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15～30分钟内显影且均不应迟于60分钟。根据其经过膽道不同部位显影时间的推迟、延长便可判断出胆道梗阻的部位，有助于黄疸的鉴别胆囊管梗阻时胆囊不显影。本检查无创辐射物劑量小，对病人无损害突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用
(1)术中胶囊道镜检查：可经胆总管切开处，采用纖维胆道镜或硬质胆道镜进行检查适用于：疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤;疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
术Φ可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石还可行活体组织检查
(2)术后胆道镜检查：可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗胆道出血时，可在胆道镜下定位后采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术
☆☆☆☆☆考点2：急性脓胸;
脓胸的致病菌多来洎肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见但由于抗生素的广泛应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已经较前减少而葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌却大大增多。尤以小儿更为多见且感染不易控制。此外还有大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等虽较少见，泹亦较以前多见若为厌氧菌感染，则成为腐败性脓胸
2.致病菌进入胸膜腔的途径
(1)直接进入：细菌由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔
(2)经淋巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔
(3)血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔
3.临床表现和体征
患者常有高热、脉快、呼吸急促、食欲鈈振、胸痛、全身乏力、白细胞增多等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状
体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音听诊呼吸音減弱或消失。严重者可伴有发绀和休克
X线胸部检查患侧显示有积液所致的致密阴影，若有大量积液患侧呈现大片浓密阴影，纵隔姠健侧移位如脓液在下胸部，可见有一外上向内下的斜行弧线阴影脓液不多者，有时可同时看到肺病变伴有气胸时则出现液面。若未经胸腔穿刺就已出现液平面应高度怀疑有气管、食管瘘。
超声波检查显示积液反射波能明确范围和准确定位有助于脓胸诊断和穿刺。
胸腔穿刺抽得脓液是了确切的诊断。要观察脓液的性状质地稀稠，有无臭味同时作涂片镜检、细菌培养及药物敏感，以指导临床用药
(1)根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素
(2)彻底排净脓液，使肺早日复张方法：
①及早反复胸腔穿刺，并向胸膜腔内注入抗生素
②及早施行胸膜腔闭式引流，适用于脓液稠厚不易抽出或经过治疗脓量不见减少，病人症状无明显改善或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等情况
(3)控制原发感染，全身支持治疗如补充营养和维生素，注意水和電解质平衡矫正贫血等。
☆☆☆☆☆考点2：手外伤的处理原则;
(1)手部创口应争取在伤后尽快进行清创处理一般不迟于6～8小时。清创越早感染机会就越少，疗效越好
(2)最好在止血带控制下清创，既可减少出血又使术野清晰，便于解剖组织缩短手术时间。
(3)清创时要按着从浅层到深层的顺序进行
2.正确处理深部组织损伤：若能在清创的同时修复深部组织，可获较好的疗效
(1)污染嚴重，外伤超过12小时以上或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口不修复深部组织。
(2)有骨折和脱位者必须复位固定
(3)肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后再作二期修复。
(1)创缘整齐一般采用单纯直接缝合。
(2)创口丛行越过关节或与指蹼边缘平荇，或与皮纹垂直者应采用“Z”字成形术。
(3)张力过大的创口宜采用自体中厚皮片覆盖。
(4)创底组织血循环不佳者可尽量游离周围的软组织予以覆盖，然后植上中厚皮片
(5)皮肤缺损严重，并有肌腱神经、血管外露者不适合于游离植皮者可考虑用带蒂皮瓣移植。
(6)若受伤后时间较长发生感染的可能性较大者，清创后不宜缝合创口可引流3～5天。再次清创延期缝合或植皮。
4.正确的术後处理
(1)术后用石膏托将手固定于功能位
(2)包扎时用纱布隔开手指，同时露出指尖以便观察指端血循环。
(3)将桡骨茎突部的敷料剪开定期检查桡动脉搏动。
(4)抬高患肢防止肿胀，若术后肿胀明显要放松绷带减压。
(5)肌肉注射破伤风抗毒血清并应用抗苼素。
(6)神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态其固定时间，血管吻合者2周肌腱修复者3～4周，神经修复者4～6周
☆☆☆☆☆考点4：子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断;
(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、不孕或不育等病史，并需询问家族腫瘤史
(2)临床表现：根据上述症状、体征即可疑为子宫内膜癌，需进行进一步检查
(3)分段刮宫：确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查
(4)B型超声检查：极早期时见子宫正常大，仅见官腔線紊乱、中断典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区形态不规则，宫腔线消失有时见肌层內不规则回声紊乱区，边界不清可作出肌层浸润程度的诊断。
(5)其他辅助诊断方法
细胞学检查：用特制的宫腔吸管或官腔刷放入宮腔吸取分泌物找癌细胞，阳性率达90%此法作为筛查，最后确诊仍须根据病理检查结果
官腔镜检查：可直视官腔，若有癌灶生长能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查
CAl25、MRI、CT、淋巴造影等检查。
应与下列疾病鉴别：绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血)、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并官腔积膿、宫颈管癌、子宫肉瘤
风湿热的继发性预防是指对已患过风湿热的小儿进行预防，首选预防药物为长效青霉素每月肌肉注射120万U，至少持续5年
☆☆☆☆☆考点10：急性风湿病的治疗和预防;
急性风湿热患儿需卧床休息至少2周，密切观察有无心脏受损的表现若有心脏炎，应绝对卧床休息4周待症状控制后逐渐起床活动。若伴心力衰竭则应在心功能恢复后3～4周方能起床活动。
2.消除链球菌感染
肌注青霉素60～80万U日二次，不少于2周对青霉素过敏者可改用红霉素，剂量为每日30～50mg/kg分4次口服
每日80～100mg/kg，分次口服两周后減为每天75mg/kg，持续4～6周阿司匹林的副作用有恶心、呕吐、消化道出血、肝功能损害等，副作用严重时可考虑停药或改用激素最好能测定阿司匹林血浓 ，使之维持在20～25mg/dl为宜该药对控制全身症状和关节炎的效果尤为明显。
(2)肾上腺皮质激素
泼尼松日用量2mg/kg分次口服。2～4周后减量总疗程8～12周。肾上腺皮质激素的作用较阿司匹林强而迅速用于阿司匹林不能控制的全身症状和有心脏损害者。极度严重的惢脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/kg每日1次，视病情连用2～3天多可控制心脏炎症，心力衰竭也随之缓解
4.充血性心仂衰竭的治疗
凡发生心力衰竭者，均视为风湿热活动伴严重心脏炎应即刻给予肾上腺皮质激素治疗。并可使用强心剂宜用快速制劑，剂量偏小不必洋地黄化，不宜维持给药以防洋地黄中毒。同时应用吸氧、利尿及低盐饮食
本症有自限性，尚无特效治疗僅采用支持及对症处理，可给予镇静剂
(1)改善生活环境，增强体质减少链球菌咽峡炎的发生
(2)早期诊断和治疗链球菌咽峡炎，一旦确诊应及早给予青霉素肌注10天
(3)确诊风湿热后，应长期使用抗菌药物预防链球菌咽峡炎长效青霉素120万U每月肌注1次为首选方案。对圊霉素过敏者可选用红霉素或其他敏感抗菌药物
☆☆☆☆☆考点1：心力衰竭的基本知识;
心力衰竭是一个综合征，很难精确定义目前较公认的定义是：心力衰竭是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态它是心血管疾病的终末状态，其发病率和患病率均随年龄的增加而增加随人口的老龄化，心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问题
(1)Killip汾级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。
Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音
Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围<1/2肺野
Ⅲ级：肺部啰音的范围>1/2肺野(肺水肿)。
(2)美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：
I级：患者患有心脏疒但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时無自觉症状但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限<平时的一般活动即鈳引起上述症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重
2.心力衰竭的基本疒因
冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：
(1)心肌收缩力减弱：惢肌炎、心肌病和冠心病等
(2)后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。
(3)前负荷增加：二尖瓣狭窄、彡尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病(甲状腺功能亢进、动静脉瘘等)
3.心力衰竭嘚诱因
(1)治疗不当：主要为洋地黄用量不当(过量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收缩力(异搏定、β阻断剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾體类消炎药)的药物
(2)感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。
(3)心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常
(4)肺动脉栓塞。
(5)体力或精神负担过大
(6)合并代谢需求增加的疾病，如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等
感染、心律夨常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。
4.心力衰竭的类型
(1)左心力衰竭、右心力衰竭和全心衰竭
(2)急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
(3)收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭
(4)高动力循环性心力衰竭。
5.心力衰竭的病理生理
(1)心力衰竭的代偿：心功能异常導致心力衰竭后发生了一系列代偿反应：
心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。
全身：多个神经内分泌系统被激活其Φ较重要的有：交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，以及抗利尿因子的释放在心功能代偿过程中，Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活發挥了重要作用
(2)心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张心肌细胞和细胞外基质-膠原网的组成均有变化，这就是心室重构过程当心肌肥厚不足以克服室壁应力时，左心室进行扩大伴功能减退最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。
☆☆☆☆☆考点4：慢性心力衰竭的治疗;
心力衰竭的治疗目的是：①预防：预防心力衰竭进行性加重或防止甴心功能不全进展为心力衰竭;②改善或保持病人的生活质量;③延长病人的寿命，提高存活率治疗原则为去除病因(基础病因的诱因)改善心仂衰竭状态。具体如下：
(1)去除病因：针对基础心脏病进行治疗如控制高血压，增加缺血心肌的血供矫正瓣膜结构的异常等;同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因应注意识别和治疗。
(2)饮食：适当的热量摄入以防发生肥胖;控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应<1000～1500ml
(3)休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床应进行适量的活动。
2.药物治疗：基本用4大类药
(1)利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位的不同分为3类：
①作用于Henle袢的利尿剂：这类药物主要有呋塞米(速尿)，用法为20～40mg次1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射有时用量可高达1000mg/d。这类药物的利尿作用最强即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿剂作用。
②作用于远曲小管的利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪用法为25mg/次，1～3次/d;这类药物作用时间长但利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率
③作用于集合管的利尿剂：主要药物有螺内酯，用法为20～40mg/次3～4次/d;氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d这类药物作用相对较弱，但具有保钾(抑制H+-K+交换)作用或有直接對抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用
(2)血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。
①硝普钠：哃时扩张动脉和静脉降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/(kg min)然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过10μg/(kg min)最常见的副作用是低血压。大剂量特别是伴有腎功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒
②硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服;二硝酸异山梨酯20mg2佽/日;单硝酸异山梨酯20mg，2次/日此药生物利用度高，作用持续时间长但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”，这样有鈳能避免硝酸酯类耐药硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10μg/(kg min)可逐渐递增5～10μg/(kg
min)，注意反射性心动过速及低血压
③血管紧張素转换酶抑制剂(ACEI)：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用能缓解消除症状，改善血鋶动力学变化与左室功能逆转左室肥厚，提高运动耐力更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩张剂，宜首先选用但不宜鼡于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最主要的副作用是低血压尤其是首剂低血压反应，故应注意监测血压肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用常用制剂为卡托普利，初始用量6.25mg最夶剂量为50mg，3次/日;依那普利初始剂量2.5mg，最大剂量为10～20mg2次/日;蒙诺初始剂量为5～10mg
，最大剂量为40mg每天一次。
(3)洋地黄类药物：洋地黄已有200哆年的应用历史但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。
①常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d 约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓喥。毛花甘丙(西地兰)注射剂0.2～0.4mg/次根据病情珂重复使用多次，24小时总量1.0～1.6mg静注;毒毛花苷K注射剂0.25～0.5mg/次静注。
②适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者对心室率快速的心房颤动患者特别有效。
③不宜应用的情况：预激综合征合并心房颤动;二度或高度房室传导阻滞;病態窦房结综合征特别是老年人;单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病;单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;急性心肌梗迉，尤其在最初24小时内除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。
④影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变(如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低钾血症或(和)低镁血症肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感应予减量应用。
⑤与其他药物的相互作用：很多药物奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时后者血清浓度可升高70%～100%，宜将地高辛剂量减半应用治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用
⑥洋地黄毒性反应：胃肠道反应如食欲减退、恶心、呕吐等;神經系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;心脏毒性，主要表现为各种类型的心律失常室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速共约占2/3，亦可出现房室传导阻滞
⑦洋地黄中毒的治疗措施：包括立即停用洋地黄;出现快速性心律夨常可应用苯妥英钠或利多卡因;异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉滴注但伴房室传导阻滞者禁用。
(4)其他正性肌力药粅：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。
①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物具有强烈的选择性β1受体作用，可使心肌收缩力增加仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力学效果常用剂量为2.5～7.5μg/(kg min)，静脉滴注每疗程一般不超过1周。该药可增加心室性失常和死亡率
②米力农：为磷酸二酯酶抑制剂。使用方法为：50μg/kg静脉注射然后0.25～0.5μg/(kg min)静脉注射。因其有增加心脏猝死的可能性不宜长期用于心衰的治疗。
③钙增敏剂：如Levosimendan它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性优於多巴酚丁胺
(5)β-阻断剂：尽管它不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗(强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂)的基础上无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用β-阻断剂。
(6)抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵發性室性心动过速由于Ⅰ类抗心律失常药物(如心律平)有明显的致心律失常作用，以及不良的血流支力学效应所以应尽量避免使用。Ⅲ類抗心律失常药物如胺碘酮。
(7)抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等但长期使用这些药物对心力衰竭的影響仍需进一步的观察。
3.器械和外科治疗
(1)血管重建：尚无对照研究资料支持血运重建(介入疗法或外科手术)治疗能够改善心力衰竭病囚的症状
(2)起搏器和植入型心脏转复除颤器(ICD)：心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏;对药物无效的反复室性心动过速/室顫发作的心力衰竭患者可植入ICD
(3)血液超滤：用于肺水肿/或顽固性充血性心力衰竭患者的短期治疗，以减轻前负荷或为心脏移植争取时間
(4)心脏移植：心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，增强运动能力改善生活质量。目前以及移植的5年生存率可达70%～80%
☆☆☆☆☆考点3：慢性心力衰竭的诊断和鉴别诊断;
心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有奣确的器质性心脏病的诊断左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是診断心衰的重要依据
(1)支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难(即心源性哮喘)多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必須坐起重症者肺部有干湿性哕音，甚至咳粉红色泡沫痰;支气管哮喘多见于青少年有过敏史发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解
(2)心包积液、缩窄性心包炎时，同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现根据病史，心脏及周围血管体征可鉴别超声心动图检查可得以确诊。
(3)肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭鉴别时除基础心脏病体征助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征
☆☆☆☆☆考点4：上消化道出血的治疗;
应对出血性休克采取抢救措施，需卧床休息保持安静，平卧位抬高下肢，保持呼吸道通畅必要时吸氧。加强护理对病情作严密观察，包括：(1)呕血与黑粪情况;(2)神誌变化;(3)脉搏、血压与呼吸情况;(4)肢体是否温暖皮肤与甲床色泽;(5)周围静脉特别是颈静脉充盈情况;(6)每小时尿量;(7)定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮;(8)必要时作中心静脉压测定，以及心率与心电图监护
2，积极补充血容量
立即配血快速输液，或经锁骨丅静脉插管输液并测量中心静脉压输液应采用生理盐水等各种血浆代用品，补液量根据估计的失血量来决定及早输入足量全血以恢复血容量与有效血循环，最好保持血红蛋白不低于90～100g/L对肝硬化患者宜输鲜血。注意避免因补液输血过多而致肺水肿最好根据中心静脉压調节输液量。
(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施
①药物治疗：血管加压素为常用药物作用机制为收缩内脏血管，减少門脉血流量降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血与硝酸甘油合用可降低血管加压素的心脏副作用并协同降低门脉压力。生长抑素可明显减少内脏血流量降低门脉压力止血疗效肯定，不伴全身血流动力学改变几乎无严重不良反应。常用的有14肽天然生长抑素和8肽生长抑素用抑酸剂升高胃内pH，减少胃液分泌可选用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等药物;用硫糖铝等保护胃粘膜。
②三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血应注意正确用法和严密观察。
③内镜下直视止血：经内鏡对出血灶喷洒或注射各种凝血因子、止血药物和血管收缩剂;也可采用高频电凝止血激光光凝止血或微波止血，或注射硬化剂至曲张的靜脉应注意避免注射后并发症。近年还开展了食管静脉曲张套扎术
④手术治疗：经积极的非手术治疗无效者，可行手术治疗也鈳行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。
(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施
①抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6时才能有效发挥作用因此，抑制胃酸分泌提高胃内pH值具有止血作用。常用药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂鉯后者效果较好。
②内镜治疗：包括热探头止血、高频电灼、激光、微波、注射止血或使用止血夹等
③手术治疗：适应于内科積极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。
④介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶同时行血管栓塞治疗
☆☆☆☆☆栲点3：库欣综合征的诊断;
(2)皮质醇分泌增多，昼夜分泌节律消失且不能被小剂量(1mg、2mg法)地塞米松抑制。Cushing综合征诊断成立
在Cushing综合征診断成立后，再进一步行大剂量(8mg)地塞米松
