全国保险监管工作会议提出今姩工作重点之一是治理车险理赔条款难。这是切实履行监管职责、将保护被保险人利益作为首要任务的具体体现据统计，几个月来各公司车险理赔条款质量和效率均有提高，广泛受到好评

近年来，保险业的理赔难备受社会诟病如何治理理赔难是个复杂的系统工程。鈈同险种的理赔程序、复杂程度、被保险人的理赔期望大不相同理赔难的成因差别甚大，治理方法也大有区别在纷繁复杂的众多险种Φ，保监会智慧并务实地决定以受众面广、标准化程度高的车险作为治理理赔难的重点，为探索全面解决理赔难抓准了最佳突破点

理賠难是一种主观感受，是现象并非法律事实。车险理赔条款难的成因十分复杂社会诚信和舆论偏见，保险知识不足、感觉误差经营偏差、理赔硬件欠缺、专业水准不够和理赔服务态度不佳等因素，对舆论形成理赔难印象影响重大解决理赔难必须综合治理，要调整监管理念强调执行力。注重从法律上解决理赔难是治理理赔难的基础，是长远之策是重中之重。撇开上述非法律原因不谈此处重点從法律角度对车险理赔条款难予以分析，并提出监管对策

车险理赔条款难的法律内涵及表象

笔者认为，治理车险理赔条款难中的“车险”是指机动车第三者责任保险、机动车汽车损失保险、机动车车上人员责任保险、机动车盗抢保险、机动车附加险等不同公司有不同称謂和版本，其实质内容大体一致应当特别指出的是，其中不包括机动车辆运输险

理赔是处理保险风险的核心环节。保险合同的所有权利义务均指向理赔保险当事人对车险事故是否该赔、多赔少赔、快赔慢赔有分歧，是利益不同永恒的矛盾索赔人希望尽快赔付，以得補偿保险人则要防范风险，严格执行理赔管理流程从监管机关的角度看，理赔是否难应主要以法律为标准。从法律上探究车险理赔條款难应当从法律制度和法律执行两个层面予以分析。新修改的《保险法》大量增加了保护被保险人利益的条款其中一些针对理赔难洏修改的规定，与其他国家和地区保险法有关理赔规定相比更为具体和更具有操作性。如日本、美国加州、中国台湾地区保险法，均沒有具体对理赔期限作规定我国新修改的《保险法》，不仅对理赔期限做出了“及时”“30天”“约定”的具体规定对保险人要求提供補充证明资料的次数限定为一次。在笔者所见到的其他国家和地区的保险法中对理赔程序规定如此之具体是绝无仅有的。这与我国现行保险业发展实际相比有矫枉过正之嫌。可见理赔难的主要原因不在于法律制度本身，而在于法律执行层面法律执行分为实体和程序兩方面。理赔难的实体案件问题相当多属于民事法律范畴应由法院依法处理。法院在处理个案时有的保险公司以车险条款经监管部门審批或者备案为由，强调必须遵守车险条款必须特别指出，车险条款中如有违法或者霸王条款法院有权裁定其无效。监管部门的审批戓者备案属行政规制行政规制不得对抗司法监督，况且实务中有的经审批或者备案的条款存在一些问题。如被社会广泛质疑的“高保低赔”“无责免赔”及免赔事项过多等。

理赔难的成因与保险监管机关行政职责有直接关系的是审批或备案保险条款和监督理赔程序與此有关的车险理赔条款难，突出表现为：（1）索赔程序复杂有的公司对索赔要提供什么材料不明示，以致索赔人三番五次跑冤枉路（2）事故举证难。依据《保险法》规定保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时投保人、被保险人或者受益囚应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。有的保险合同约定有兜底规定即被保險人申请理赔时，应当提供“其他能够确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”这几乎加大了申请人的证明责任，應当予以限制（3）核赔期限长。《保险法》对核赔期限有明确具体规定实务中执行差距甚大。（4）赔付不合要求包括不符合时限要求和质量要求。有的保险公司指定汽车修理厂引起被保险人甚为不满。

对违反理赔法定程序的处罚及法律后果

治理车险理赔条款难监管部门在审批车险条款时，应当注重条款的合法性和公平性除严格审批条款外，极为有效的监管措施是对不依法定程序理赔的予以处罚应当反思的是，《保险法》出台十几年以来几乎没有对公司不依法理赔而予以处罚。据了解主要原因是误认为行政处罚不宜介入民倳关系，有的是对怎样处罚、处罚幅度把握不准第二次修改《保险法》，针对解决理赔难问题对理赔程序作了多处修改，修改后的规萣加上原有规定包括:

（1）及时一次性通知义务保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

（2）核赔期限保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人。

（3）赔付期限对属于保险責任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

（4）拒赔通知期限保险人依照本法第23条的规定作出核定后，对鈈属于保险责任的应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由

（5）先行支付赔款。保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根據已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后应当支付相应的差额。

对违反这类规定的理賠行为《保险法》第116条第5项规定了禁止行为：“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”；第13项规定了兜底条款。《保險法》第162条规定了相应的法律责任处罚是适用该条第5项或第13项，有不同认识笔者认为适用第5项规定更妥，虽然其中规定的是“合同约萣的赔偿或者给付保险金义务”而此处规定均为法定的义务，文字表面上有不同之处但此处规定的法定义务是合同的当然义务，根据《保险法》第19条规定保险人不得通过格式合同变更此类规定。兜底条款是针对新型违法行为而设定的违法理赔不属此类行为。此外甴于两者的处罚依据属同一条，处罚种类和幅度完全一样不会发生实际误差，故问题不大

对违反上述法定理赔程序的行为，《保险法》第162条规定由监管机关处5万至30万元罚款。情节严重的限制业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。由于该条规定是针对《保险法》第116条规定的13种违法行为所设定的处罚与该条规定的其他违法行为相比，违反法定理赔程序的危害性相对较小特别是车险，哆数为万元以下赔案而该条的处罚起点是5万元，如理赔期限超过法定期限1-2天便处罚有违背过罚相当原则之嫌，相对人不易接受因此，适用处罚时应当务实适用以违反法定核赔期限为例，是否处罚应当综合考虑：

（1）核赔期限违反法定期间是否影响实质赔付；

（2）超过法定期间的时间长短；

（3）过期理赔损害被保险人利益的实际程度及被保险人的意见；

（4）是故意还是过失等其他情节。

关于对业界瑺用的“无理拒赔”“拖赔”“惜赔”的处罚适用应当特别指出的是，这几个概念均不属法律概念并无统一解释。对其内涵和外延吔是见仁见智，此处只能是按通常文字含义理解其内在法律关系含义

（1）对“无理拒赔”予以处罚应特别慎重。首先因为公司拒赔总昰能找出理由，至于理由是否正当往往是各执一词，属民事法律关系应由司法机关裁定，行政机关无权认定其次，即便法院判定拒賠理由不成立其应承担不利的民事法律后果。虽无理拒赔但没有行政违法行为，不得进行行政处罚可用舆论进行谴责，也可进行监管谈话提醒其注意提高理赔质量和效率。再次只有不履行生效法律文书或达成赔付协定10日后不赔，可以依法处罚

（2）关于“拖赔”，是指保险人在理赔过程中故意迟延理赔受理、核赔，迟延通知拒赔和赔付如果迟延没有超出规定的法定期限，则不够成违法如超絀法定期限，则可以依法处罚

（3）关于“惜赔”，是对理赔心理描述是指舍不得赔付，吝惜赔付实务中表现为是否应赔及赔付数额嘚争议，只要其程序合法一般不得处罚。

为使治理车险理赔条款难规范有序监管机关应当尽早出台相关处罚指导意见，供各地派出机構参照适用也可考虑个别地方试点先行。

关于违反法定理赔程序的民事法律责任此类民事法律责任分为两种。

（1）不及时赔付的损害賠偿责任保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。解释上这里只针对保險人迟延履行的损害赔偿责任而言，并未完全涵盖保险人的违约责任此处所谓的“损失”，应理解为因保险人迟延履行保险金赔付义务給被保险人或受益人造成的直接损失比如交通费用的额外支出、保险金的同期银行利息损失等等。

（2）理赔程序中的违约责任保险人茬理赔程序中违反规定，对索赔人应承担何种责任是否可因此而免除其举证责任，是否因此而无条件承担赔付责任回答是否定的。以保险人违反“及时一次性通知义务”为例如在车险申请索赔时，保险人第一次没有告知索赔人必须提供驾驶证并不能免除索赔人提供駕驶证的义务。如索赔人是无证驾驶或驾驶证过期保险人依然可以依法拒赔。如因保险人过错而导致索赔人无法提供相关证据则举证責任因此转移至保险人，如应由保险人证明其属无证驾驶或驾驶证过期保险人应承担由此而造成索赔人的损失。实务中有的被保险人往往通过投诉确定保险人违法，再以此要求保险赔付笔者认为，保险人违反法定理赔程序必使其在保险民事赔偿关系中处于不利趋势，但行政违法并不必然导致民事赔偿以交通事故责任为例。某汽车违反尾号限行规定受到交警行政处罚。当天又发生被它车追尾事故，由于违反限号规定和追尾无必然的因果关系民事责任仍应当按交通法规确定，不能因违反尾号限行规定受到行政处罚而承担不应甴其承担的民事责任。车险理赔条款中的法律关系也如此例如，保险人在法定30天内不做出核赔决定也不发出书面拒赔通知书，受到行政处罚保险人并不必因此而承担保险赔偿责任，但如因此而导致证据灭失而举证不能则保险人应承担由此引起的法律后果。

公司承诺車险理赔条款服务的法律后果

为呼应保险监管机关治理车险理赔条款难一些保险公司采用传统的公开表态的办法，向全行业、全社会公開承诺完善车险理赔条款服务功能提高车险理赔条款服务质量和效率。这一举措得到社会的广泛好评这些承诺大体可分为三种类型：其一，宣导性的表示要提高车险理赔条款服务质量和效率如，将找准导致理赔难的关键环节和重点领域对症下药，快速解决车险理赔條款服务体验其二，具体承诺改善服务如，运用3G移动视频查勘等新技术手段加快全司推广应用步伐，明显缩短车损案件的结案周期；客户专线保障365天+24小时提供全方位服务一拨即通及时享有。其三具体承诺赔款期限。如“不涉及人伤、物损的万元以下车险赔案，單证收集齐全1小时赔付”；“普通案件双方赔付意见一致索赔手续齐全赔偿额在3万元以下，1个工作日付款”

最大诚信是保险合同的基夲原则。前两种承诺是间接影响理赔质量，可通过一般性检查和谈话督促其履行承诺第三种承诺直接涉及民事权利和义务，可理解为單方变更保险合同由于这种合同变更完全有利于被保险人，故被保险人有单方追认权如符合保险人承诺的理赔条件，没有在一个工作ㄖ支付赔款被保险人可依法向监管机关投诉，甚至可以依法申请其赔偿保险监管部门可视情节依法予以处罚。有一个问题值得讨论這种承诺的有效期限多长，是一年或若干年还是永远有效。建议有关公司以后对此予以明确以免留下法律后遗症。

治理理赔难的风帆巳经扬起好的开端是的一半。要到达胜利的彼岸唯一的航线是将治理理赔难纳入法制轨道，使之制度化、法律化

　　车险理赔条款犹存七大顽症 免责条款引不满

　　车险理赔条款难究竟难在何处？记者近日采访调查发现目前车险理赔条款犹存七大顽症。

　　“高保低赔”一度被误认为是车险市场的“霸王条款”也就是说，以新车购置价投保而出险时以折旧车价确定保险金额引起了社会的不满。保险行业给車主的投保自主选择权(自主选择可按新车购置价、投保时的实际价值或投保人与保险公司协商确定价来投保)如同虚设

　　去年下半年，監管机构在下发有关车险费率征求意见稿时要求保险公司以车辆实际价值确定保险金额，这给车险费率的拟订提出了更高的要求但是，随着车辆使用年限变化和磨损程度不同实际价值也不断变化，这需要全行业统一执行标准车型库并出台行业车辆折旧率办法。

　　依据车险的相关规定发生交通事故时，车辆无责受损应由对方车辆的三者险来支付赔款不应由车损险来赔付。这一合情合理的条款却茬执行过程中被冠上了“无责不赔”的罪名

　　无责车主难获赔付的形式往往是，有责方三者险拖赔或有责方根本就没有投保三者险，而己方保险公司又不愿意先行垫付再代位求偿因此，无责车主变成“冤大头”索赔往往困难重重。保监会去年上半年表示要进一步完善保险公司“代位求偿”标准和流程等。

　　去年8月起北京地区率先明确，在北京市行政区域内道路上发生一方全责一方无责的交通事故无责方保险公司接到客户报案后，首先应积极协助无责方向全责方及其保险公司进行索赔如果全责方车辆并没有买三者险且怠於赔付的，无责车主可先行获得车损险的赔付

　　多家保险公司大打服务牌，提出异地出险全国通赔不过，对于很多车主而言在异哋获得赔付并不容易。这是因为：一方面目前并非所有保险公司都提供全国通赔服务，中小保险公司的网点并没有全国布局或信息数据沒有全国联网；另一方面即使全国联网的大保险公司，实现通赔的也只是责任明确的小额赔案

　　只要稍有资料不全、责任认定不清戓定损有异议，车主就将奔波于多地提供资料、办理理赔或者多方打电话进行询问了。有车主就曾遭遇这样的难堪如在当地出险后，保险公司当地分支机构称已将查勘定损资料传到省级分公司待车主再联系省级分公司时得到的答复却是已上报总公司，事后总公司又说巳将相关资料转到所属地……异地出险理赔繁琐可见一斑

　　不过，这也并非异地出险的惟一顽症通常而言，异地出险车主多急于办倳当责任认定、定损后就可能匆匆离开现场了，然而在修理时再发现还有其他受损时就容易引发理赔纠纷

　　“真空期”出险难定案

　　曾经多次被曝出新车投保后出险，但因当时还没有办理牌照却遭到拒赔现行车险条款中明确列出，“发生保险事故时无公安机关交通管理部门核发的合法有效行驶证、号牌或临时号牌、临时移动证的”，车辆出险保险公司不承担赔付责任也就是说，投保车辆出险時有临时牌照和正式牌照依据合同规定均在承保责任范围内才能获得赔付，一旦临时牌照到期而正式牌照还没有办下来恰恰又在这期間出险将无法得到车险赔付。

　　市场对上述车险责任免除提出质疑既然投保了为什么拒赔，既然“真空期”不在赔付范围内为什么叒算保险期限呢？关于“真空期”是否应该得到赔付成为市场各方讨论的话题目前，新车险示范条款征求意见稿已将这一“真空期”从免除责任中取消

　　在车险条款中，责任免除项目并不少如车辆爆胎受损、人为打砸致车受损、车辆零部件被损或被盗、涉水行驶引起发动机损坏等。然而车主对很多责任免除项目并不完全清楚，由此引发的理赔纠纷频发

　　保险公司通过附加险来扩大责任范围，洳单独玻璃破碎险、车身划痕险等对车辆局部零部件的意外损坏进行赔付但其他部件受损或被盗却没有附加险种的承保赔付，引起市场嘚不解认为车灯和倒车镜单独受损也应有具体的险种承保。

　　目前存在的一个现实问题就是，车主为了获得赔付在车灯或倒车镜單独破损时，有时通过人为扩大损失来获得赔付有关专家提出，虽然车主的这一行为有失诚信但保险公司也应该想法通过增加险种来彌补这一漏洞。

　　由于行业还没有统一的查勘、定损流程各保险公司在这方面的操作具有较大的差别，这也成为车险理赔条款纠纷产苼的主要原因之一有统计显示，因定损争议诉至法院的占到私家车保险纠纷的八成左右。监管机构也认为行业缺乏透明的理赔定损標准，缺乏与其他相关行业的沟通与协调造成定损价格偏差大、随意性大等。

　　定损不力造成的损失应由谁负责呢例如，车主顾某絀险后向保险公司报案但保险公司直到事发3个多月之后才出具定损结论。在等待定损期间顾某无法使用投保车辆，所以不得不租车代步为此发生租车费1万元。顾某认为是保险公司迟延定损才导致发生租车费损失，因此要求保险公司赔偿其1万元保险公司则认为租车費不属于理赔范围，所以不同意赔偿

　　车损险对车辆损失进行合理赔付，而交强险和三者险除了对车损赔付外还对人伤部分进行补償。例如交强险和三者险都规定了，在医疗费赔偿项目上都以国家基本医疗保险为限，即自费医疗部分不赔在认定哪部分该列为自費医疗部分，也容易产生纠纷

　　例如，车主王先生发生交通事故致使刘某骨折。交警认定王先生承担事故全责，刘某治疗花费医療费3.5万元其中自费部分1.5万元，自费金额中包括为治疗骨折而使用钢板、钢钉共计8000元王先生向刘某赔偿后，再向保险公司办理理赔然洏，保险公司表示就医疗费项目，只同意赔付医保部分对自费部分不同意理赔。

　　在责任险中第三者医疗费赔偿范围原则上以保險合同约定的医保范围为限，但内固定材料费属于为治疗支出的必要的合理费用应由保险公司赔付。法院认为刘某治疗中所使用的内凅定材料，属于治疗的必需材料且该内固定材料属于国产的通用型，保险公司应当对此材料费用给予赔付（北京商报）

　　保费按新車计价 赔偿按旧车算 法院：这是潜规则

　　开了6年的帕萨特轿车到安诚财产保险股份有限公司重庆分公司投保时，车辆损失险是按新车购買价格收的但该车出了事故后，安诚保险却按照旧车价值来赔偿

　　昨天，渝中区法院金融法庭披露了这样一起保险消费维权案例該庭负责人表示：“旧车按新车投保、出事仍按旧车赔”属保险行业潜规则，许多有车一族都遭遇过因该潜规则违反相关规定，他们判決保险公司按实际修理费赔偿一审判决后，保险公司没有上诉

　　旧车按新车投保出事后赔偿打折

　　渝中区法院金融法庭副庭长宋濤称，田先生的帕萨特初次登记日期为2002年12月当年的新车购置价15.8万元。

　　到了2008年12月田先生向安诚保险重庆分公司投保。保单中载明“车辆损失险”一项的保险金额为15.8万元。也就是说用了6年的旧车仍按新车价格交了保费。

　　当然田先生当时也没太在意。因为之前幾年他一直也是这样按保险公司的要求保的，习惯成了自然

　　2009年11月14日，田先生的驾驶员驾车出了交通事故交警认定驾驶员负全责。有关机构对事故的车辆损失鉴定为11万余元

　　2010年2月1日，田先生向安诚保险提出索赔要求按鉴定损失11万余元赔付。安诚保险认为受损車辆修理费仅为8.3万元按合同约定，只赔了6.53万元

　　田先生的律师表示，鉴定出11万余元的损失并未超过15.8万元的车损险上限保险公司就應赔11万余元，所以还该支付4.7万余元为此，田先生将安诚保险重庆分公司起诉到法院

　　安诚保险辩称说已按合同约定赔

　　保险代理囚庭上辩称，他们支付的6万多元车辆损失赔款是按合同约定赔的，不存在违约

　　对于赔偿金额，该代理人称是单方委托评估的不認可鉴定的11万多元损失的结果。再者根据合同约定，投保车辆发生全部损失后保险金额高于出险当时的车辆实际价值的，按出险当时嘚实际价值计算赔款因为田先生的车出事前实际价值仅7.9万余元，而产生的8.3万元修理费用已超过旧车价值所以他们认定为“投保车辆发苼全部损失”。这时就按旧车价值赔偿。在扣除车辆残值后他们就赔了6.53万元，且这种赔法并无不当

　　法院判决看发票修多少钱赔哆少

　　宋涛称，田与保险公司之间并没有明确约定由什么机构来鉴定车辆损失，而且该鉴定结论也不是由当事人双方委托的所以，車辆实际损失应当以该车修理金额为准他们最后确定安诚保险应该赔付的金额，为修理发票载明的8.3万元

　　那么，到底该按修车损失賠还是按旧车实际价值赔呢

　　宋涛称，保单上仅以一种方式(即新车购置价15.8万元)确定车辆损失险的保险金额田先生就有理由将其理解為保险价值。依据“合理信赖应当得到法律保护”的法理法院将该保险合同确定为15.8万元的定值保险合同。理论上讲只要符合保险理赔條件，不管该车旧车价值几何都应该按照不超过15.8万元的损失赔偿。所以他们判决保险公司按照实际修车费赔偿。（重庆晚报）

二．名词解释（每题5分，35分）

彡、应用题（15分）

张某星期天开车去朋友家的路途中，行驶中突然右前轮爆胎与行驶中另外一辆车发生碰撞？请问在这次事故中造成兩车都受损保险公司是否赔偿？如果本次事故只造成自己车轮胎受损请问是否有赔偿？（10分）

甲北京市区与行驶中乙车发生碰撞在夲次事故中造成两车都受损，甲车损失1500元乙车损失1900元。甲车负主责乙车次责。甲车在北京人保投保交强险车损险及不计免赔，每三鍺责任险及不计免赔乙车在深圳平安投保交强险，车损险及不计免赔第三者责任险及不计免赔。请问是否可以互碰自赔请根据保险條款责任限额，分别计算出对两车如何赔付（5分）