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保险理赔存在的问题及分析
作者：未知
[摘要]理赔是保险公司经营的重要环节，然而我国保险理赔运行现状不甚理想，“理赔难”现象比较突出，主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些 问题 ，是因为现有的
直接 影响 着理赔效率，如法制环境不健全、诚信环境不理想、人才环境不适应、政府职责不明确等。保险业应与时俱进，完善法制环境；同心同德，建设保险诚信；以人为本，提高员工素质；加强合作，利用保险公估资源；营造良好的社会环境，提高保险理赔效率。　　保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他效率的最佳手段。更是保险人履行
补偿和社会职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查&(包括查看出险地点、时间，查明出险原因，了解保险标的受损情况)——责任审核(包括审核保险事故是否发生在保险标的上，是否发生在保单载明的地点，是否发生在保险的有效期限内，要求赔偿的人是否有权提出要求，保险事故发生的结果是否可以构成要求赔偿的条件等)——损失核算(包括保险标的实际损失和发生的一些直接费用)——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作；所谓迅速，是指保险人应按 法律 规定的时间，及时赔付，不拖延；所谓准确，是指 计算 赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔；所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体 分析 ，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。　　一、我国保险理赔低效率的表现　　(一)现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。　　(二)调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从 目前 来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。　　(三)理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。　　(四)依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。　　二、社会环境影响理赔效率　　(一)法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。　　(二)诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的
，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到1994年底，这类案件上升到6%左右；到2000年，则升至9.1%。　　(三)人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款 内容 ，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。　　保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。
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一、机动车质量问题发生事故李元霸超速驾驶小轿车与赵子龙驾驶的轻型货车在高速公路上追尾，致小轿车上乘客西施死亡。交警部门认定：李元霸驾驶机动车超速行驶，是造成追尾事故的主要原因，承担主要责任；赵子龙驾驶的轻型货车后防撞装置不符合技术标准，加重了本次事故的损害后果，承担次要责任。西施家属经诉讼，向肇事轻型货车保险公司索赔了交强险赔偿金12万元。货车系由H公司生产，合法购得，该车车籍显示出厂时与肇事时状态一致。保险公司以交通事故非驾驶人员过错造成为由向H公司追偿超过无责赔付部分的交强险赔偿金10.8万元。二、保险公司索赔后可向追索本文认为，肇事货车技术瑕疵风险超出车辆管理人正常判断能力，且车辆管理人无《道交法》上过错，故承担有责赔付的保险公司可向车辆生产者追偿。（一）道路交通安全法与交强险保险条例适用于在道路上通行的人和车辆，不包括不准许上道行驶的车辆《道交法》第一条规定的“维护道路交通秩序，预防和减少交通事故，保护人身安全，保护公民、法人和其他组织的财产安全及其他合法权益，提高通行效率”是该法的立法目的，调整的是道路上通行者的交通秩序；而第二条则明确了该法调整的对象为“中华人民共和国境内的车辆驾驶人、行人、乘车人以及与道路交通活动有关的单位和个人”。有人认为，上述第二条中“与道路交通活动有关的单位和个人”包括车辆的生产者与销售者，是不正确的。因为《道交法》第一百零三条第二款已指引由产品质量法处理。该款具体规定为“机动车生产企业经国家机动车产品主管部门许可生产的机动车型，不执行机动车国家安全技术标准或者不严格进行机动车成品质量检验，致使质量不合格的机动车出厂销售的，由质量技术监督部门依照《中华人民共和国产品质量法》的有关规定给予处罚。”（二）本案车主与驾驶员没有《道交法》上的违法行为和过错，不应由保险公司承担交强险有责赔付责任从《道交法》上讲，车辆所有人或管理人的过错表现为对《道交法》关于车辆通行规则的违反，比如车辆存在超速、超载、酒驾、毒驾、车辆被改装或报废等，而这些行为或现象往往表现为车辆所有人或管理人的主观过错的参与。按交强险保险条例规定，交强险分为有责赔付和无责任赔付，交强险是有责赔付还是无责赔付源于交通事故中驾驶员的过错。本案中肇事货车车主合法购得车辆并按法律法规进行了审核登记、购置保险，驾驶员也按通行规则正常驾驶，主观上无任何过错，亦无改装车辆等违法行为，不具备《道交法》、《道交法》实施条例、保险法、交强保险条例所责难的违法行为，故不存在《道交法》上的过错。而肇事货车存在“后防撞装置不符合技术标准”的缺陷，从该车车籍来看，可判断不是车辆所有人或管理人所为，而是生产者在制造过程中导致，且这种过错也非《道交法》上的过错。按《道交法》与《道交法》条例的规定，达不到国家要求技术参数的机动车，不能销售，更不能登记上路行驶。从过错的主体与过错的表现形式来讲，保险公司均不应为该主体的过错承担交强险赔偿义务。即使按《道交法》第七十六条的规定先行赔付，也不能说明保险公司是终局责任者。（三）本案保险公司向车辆生产者行使追偿权有法可循机动车交通事故责任纠纷是一般侵权关系，适用民法通则第一百零六条第二款及侵权责任法第六条第一款的规定。民法通则第一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。”侵权责任法第六条第一款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”为了解决现实中因产品质量问题产生或参与的各种侵权问题，侵权责任法第四十一条规定：“因产品存在缺陷造成他人损害的，生产者应当承担侵权责任。”产品质量法第四十一条规定：“因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产损害的，生产者应当承担赔偿责任。”由于交通事故结果加重是基于肇事货车本身存在技术上的问题所致，生产者应当为自己的行为承担民事责任。为解决这一问题，道赔司法解释第十二条作了相应规定：“机动车存在产品缺陷导致交通事故造成损害，当事人请求生产者或者销售者依照侵权责任法第五章的规定承担赔偿责任的，人民法院应予支持。”事实上，交强险保险条例第二十二条、最高法院道赔司法解释第十八条对于保险公司有关交强险赔偿金追偿权进行了一定的规范，其反映的基本理念是：保险公司不会为驾驶人员非技术性不当操作车辆和被盗抢车辆导致交通事故造成车外第三人损害承担终局交强险赔偿责任。
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一、质量差的机动车致人损害怎么处理《民法通则》第122条规定，因产品质量不合格造成他人财产、人身损害的，产品制造者、销售者应当依法承担民事责任。运输者、仓储者对此负有责任的，产品制造者、销售者有权要求赔偿损失。《消费者权益保护法》第35条第2款规......
无锡交通事故律师温馨提示：保险理赔时，定损专员可能会为了某些目的给当事人少报维修项目，从而达到定损费用降低的目的，这时候当事人一定要看清都有什么项目，以及用来维修的车到底需要修什么东西。这里注意，拒绝签字是当事人的权利，如果此时被忽略了，那么车辆在出险问题后，质量保证和保险都不负责了。
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法邦网免费法律咨询热线：这七种事故一定不要快速理赔 及时报警处理
路上发生轻微碰撞、刮蹭等小事故时，并不是都需要报警处理的。如果双方车主能够达成协议，采用“快速理赔”的方式搞定，便可以省很多事。快速理赔是保险的一种索赔方式，它是指在道路资源有限的情况下，交通事故发生后，当事各方现场填写好事故确认书，迅速将车辆移至不妨碍交通的地方，以免延缓城市交通。虽然快速理赔省事，但并不是所有的交通事故都可以用这种方式解决的。下面这7种情况就不适用快速理赔：1.机动车无号牌机动车无号牌，说明车辆不是合法上路；无检验合格标志，说明车辆未通过年检，不属于交通部门承认合法的上路车辆。同时又没有交强险标志，这种车辆即使买了保险也相当于没买，出事故当然无法向保险索赔，更不要说快速理赔。2.驾驶人无驾照只要无法出示有效的机动车驾驶证，就相当于无证驾驶。无证驾驶属于保险免赔条款的内容。3.驾驶人饮酒饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品后驾车的，不管是否发生意外，被交警发现，先扣分。若发生事故，保险不会赔偿。4.车辆单方发生交通事故的“单方事故”是指在交通事故、火灾、爆炸等突发性安全事故中，其事故原因完全是由事故多方中的一方或者是唯一受害的一方自身造成的。例如很多新手上路，可能不小心蹭到墙壁刮花自己的车辆。一般情况下，发生单方事故时并不需要交警报案，直接出险定损索赔就可以了。5.事故后当事人无法移动车辆“当事人不能自行移动车辆”是指驾驶人受伤无法开车或者是车辆损坏无法启动的情况，对于此类事故需要报警交由交警处理，不能采用快速理赔的方式。6.碰撞建筑物与公共设施马路上的公共物品并非免费，开车撞到公共设施或者建筑物也是需要按实际物价赔偿的。这种情况不能快速理赔也无法快速理赔，只能报警解决。不过这时车主可以先在现场做标记，尽快将车移至路边等候交警来处理，以免阻碍现场交通。7.对交通事故事实有争议快速理赔的前提是双方对责任的划分都认同，共同达成赔偿协议。如果双方对交通事故事实成因存在争议，对事故责任不能划分，则只能报警处理，由交警对现场情况进行勘查之后再进行划分。这种情况下不能私自将车驶离现场，以免无法对事故成因做出判断，导致责任无法划分。发生小事故双方采取“快速理赔”的方式是很明智的，但在快速理赔时一定要确认对方的各种信息准确无误才可以。对于以上提到的这些情况，一定要报警处理，否则吃亏的可能会是自己。
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