作者：王新宇，浙江大学医学院附属妇产科医院妇瘤科

子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，患者出现症状早，肿瘤进展缓慢，约70%在初诊时肿瘤仍局限于子宫。早期患者的手术原则是在分期手术基础上，行全子宫、双侧输卵管卵巢切除术。2009年FIGO 手术病理分期将盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移纳入了分期。为执行该手术病理分期，NCCN 2006年以前的指南曾要求对全部Ⅰ期子宫内膜癌患者实施系统性淋巴结切除，包括盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。虽然系统性淋巴结切除和病理评估能提供可能改变治疗决策的重要预后信息，但是否需要对全部的早期病例实施系统性淋巴结切除仍有争议。NCCN（2007）指南已不再建议临床Ⅰ期子宫内膜癌常规行淋巴结切除。

决定一种肿瘤手术是否需要行淋巴结切除取决该肿瘤的淋巴转移率、是否有手术外的淋巴结评估方法及淋巴结切除是否确实能改善预后。

1临床Ⅰ期子宫内膜癌的淋巴转移率  

美国妇科肿瘤组（GOG）-33研究发现，临床Ⅰ期子宫内膜癌发生盆腔淋巴转移的总风险率为9%，其中子宫肌层外1/3侵犯转移风险25%，肿瘤分级G3的转移风险 18%（其中12%在术中发现有肉眼子宫外转移）；去除子宫外转移病例，盆腔淋巴转移风险7%，腹主动脉旁淋巴转移的风险4%；而有两项高危因素，盆腔淋巴结转移风险>10%；无高危因素者盆腔淋巴结转移风险< 5%~10%。另有一项回顾性研究选择局限于子宫体的子宫内膜癌368例，淋巴转移率14.9%，其中无肌层浸润者无淋巴转移，浅肌层浸润者淋巴转移率7.7%，深肌层浸润者淋巴转移率22.6%。若为有高危因素（肿块直径≥2 cm，深肌层浸润，G3）的早期子宫内膜癌，发生淋巴结转移的风险则达30%。因此，对于临床Ⅰ期子宫内膜癌的淋巴转移率虽然报道不一，但总体转移风险不高，主要发生于伴有高危因素的病例。

鉴于早期子宫内膜癌淋巴转移的发生风险，评估淋巴结状态是有必要的。淋巴结切除无疑是一项创伤性的评估手段，是否有手术外的术前或术中评估方法始终是被关注的焦点。

2.1    诊断性刮宫    可以确定组织学类型和肿瘤分化程度，从而用于间接评估淋巴转移，但来自术前刮宫标本的肿瘤分级有不确定性，与子宫切除标本相比，术前刮宫诊断的肿瘤分级上升率可达18%~24%，从而导致对淋巴结状态的误判。

2.2    影像学检查    可以通过估计肌层侵犯深度来间接评估淋巴转移，但准确性受限。判断子宫肌层浸润的准确率，超声仅为 68%~93%，CT 61%~76%，MRI 83%~91%。影像学也可直接判断淋巴结转移，但准确性也有限，一般MRI优于CT，准确率可达85%；PET-CT 特异度较高，为90.3%，但敏感度仅为69.2%。一项研究报道，与CT相比，PET-CT敏感度提高，特异度不变。

2.3    术中判断肌层侵犯深度    可以间接评估淋巴转移，但肉眼判断肌层侵犯深度的敏感度为60%~80%，特异度约为90%；冰冻切片的敏感度约为70%，特异度约为95%。总体上敏感度不及特异度。

2.4    术中触摸淋巴结    根据淋巴结的大小和质地直接判断淋巴结转移，但在肿瘤转移的淋巴结中，直径<2 mm占37%，假阴性率为26%~36%。另一项研究发现，淋巴转移的漏诊率达36%，触诊的敏感度低。

2.5    前哨淋巴结绘图（sentinellymph node mapping）    通过术中识别前哨淋巴结和活检来评估区域淋巴结状态，可使无淋巴转移者避免行系统性淋巴结切除，目前被推荐用于子宫内膜癌的术中淋巴结评估。已有一些研究证实，行前哨淋巴结活检与系统性淋巴结切除的患者预后无明显差异。

由于单项参数淋巴结评估的不确定性，有研究提出利用综合指标作为淋巴结切除的指征。一项研究分析显示，淋巴结转移的独立影响因素为：深肌层侵犯、脉管间隙受累、影像学显示的盆腔淋巴结受累、血清CA125≥21.5kU/L。韩国GOG的研究发现，采用低危子宫内膜癌的标准，即子宫内膜样腺癌、MRI检查无深肌层浸润、MRI检查未见淋巴结肿大、无可疑子宫外转移、血清CA125水平低于35 kU/L，其预测淋巴转移的阴性预测值达97.1%。梅奥医学中心（Mayo Clinic）把组织学分级G1~G2、浅肌层侵犯、肿瘤直径<2 cm作为低危子宫内膜癌的标准。Tuomi等报道，淋巴结转移的独立影响因素是血小板增多、血清CA125>35kU/L、G3或非子宫内膜样癌、肿瘤直径≥3 cm。另外的研究提出，低危病例淋巴结转移的标准是肿瘤直径≤5 cm、任何肿瘤分级、肌层侵犯≤33%。由此可见，关于与淋巴结转移的相关参数，现有报道并不统一，有影像学、病理诊断，还有肿瘤标志物，而且每个参数的具体指标也不统一，如肿瘤分级、肿瘤大小、肌层侵犯深度、CA125水平等。参数和指标的不确定影响了其临床应用。
至少到目前为止，尚无可以替代淋巴结切除的无创伤性淋巴结评估方法。

引流子宫内膜癌的区域淋巴结包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结。鉴于腹主动脉旁淋巴结切除的手术风险，能否避免切除，研究者一直倍加关注。文献显示，子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结转移常与其他部位的转移相伴，在一组淋巴结转移的病例中，盆腔和腹主动脉旁淋巴结同时转移率为46%，单一盆腔淋巴结转移率为38%，单一腹主动脉旁淋巴结转移率为16%；ⅠA期的转移率为2.5%，ⅠB期为8.5%，Ⅱ期为15.7%，约47%的腹主动脉旁淋巴结转移伴盆腔淋巴结转移。另有报道显示，对101例子宫内膜癌均行盆腔淋巴结和肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结切除，88例盆腔淋巴结阴性患者中，仅1例腹主动脉旁转移，而13例髂总、髂外淋巴结转移中，有10例腹主动脉旁转移，用髂总、髂外淋巴结转移预测腹主动脉旁淋巴结转移的敏感度达90.9%，特异度达96.7%。因此，发生孤立腹主动脉旁淋巴结转移的概率并不很高，在盆腔淋巴结阴性时，腹主动脉旁淋巴结切除可能可以避免。此外，腹主动脉旁淋巴结切除时是否需要达到肾静脉水平也尚无共识。有研究报道，在281例行淋巴结切除的病例中，63例（22%）发生淋巴结转移，其中77%腹主动脉旁淋巴结转移在肠系膜下动脉水平以上。另有研究报道，ⅢC和ⅢC2期子宫内膜癌病例肠系膜下动脉水平以上淋巴结转移率分别是54%和70%，在少见的腹主动脉旁淋巴结转移而盆腔淋巴结阴性的患者中，67%发生在肠系膜下动脉水平以上。因此，认为若行腹主动脉旁淋巴结切除应达肾静脉水平；但也有相反意见，认为无论多高水平的淋巴结切除，还属于局部治疗手段，若发生高水平腹主动脉旁淋巴结转移，意味着已有全身转移，若无有效的后续治疗，淋巴结切除并不能使生存获益。

决定Ⅰ期子宫内膜癌淋巴结切除与否的最终标准是是否生存获益。早在1992年，Belinson报道216例未常规行淋巴结切除的Ⅰ期子宫内膜癌，5年存活率G1为 100%，G2 为92%。另有研究报道68例行淋巴结切除和60例未行淋巴结切除病例，随访120个月，两组间无瘤生存期和总生存期均无差异。但也有相反的研究结果，Ⅰ期子宫内膜癌淋巴结切除可以生存获益，且与肿瘤分化有关。一项包含9000 例Ⅰ期子宫内膜癌的数据显示，虽然淋巴结切除与否的5年生存率分别为 98%和96%，但G3病例的淋巴结切除显示了生存获益。生存获益还与淋巴结切除的程度有关，有研究报道了淋巴结切除、淋巴结取样和无淋巴结切除3组不同处理的病例，结果发现，无论是低危还是高危病例，淋巴结切除组都显示了生存获益。有学者报道509例术前分期 Ⅰ~ⅡA期子宫内膜癌患者，淋巴结切除数平均15个，盆腔淋巴结转移率为5%，腹主动脉旁淋巴结转移率为3%，在低分化患者中，淋巴结切除>11个者有生存获益（包括无瘤生存期和总生存期），而高中分化者的生存与切除淋巴结数量无关。

以上回顾性报道说明，Ⅰ期子宫内膜癌淋巴结切除的生存获益主要显示在高危病例和系统性淋巴结切除术者。

两项大样本、多中心随机临床对照试验（RCT）左右了对早期子宫内膜癌淋巴结切除的观点。第1项为514例Ⅰ期子宫内膜癌，随机分为 264例行系统性盆腔淋巴结切除，250例未行淋巴结切除，淋巴结切除数30（22~42）个，平均随访49个月，虽然手术病理分期在淋巴结切除组上升（13.3% vs. 3.2%），但淋巴结切除组和未行淋巴结切除组的复发和死亡风险相似，5年无瘤生存率（81.0%vs. 81.7%）和总生存率（85.9%vs. 90.0%）相似。另一项研究来自4个国家85个研究单位（MRC ASTEC trial），共1408 例经组织学确认并且肿瘤局限于宫体的子宫内膜癌，随机分为最低限度的标准手术704例（全子宫双附件切除、腹腔灌洗、腹主动脉旁淋巴结触摸）及标准手术+淋巴结切除 704例，所有中高危病例再次按是否联合外照射的腔内放疗随机分组，经过平均37个月的随访，发现盆腔淋巴结切除术对早期子宫内膜癌患者的总生存率或无瘤生存率均无获益，因此不推荐淋巴结切除作为常规手术。

鉴于上述研究，NCCN（2017）指南不再推荐对所有病变局限于子宫的子宫内膜癌常规行系统性淋巴结切除，而建议行选择性、个性化的淋巴结切除，即可根据术前和术中的发现，先决定是否行淋巴结切除，再确定行何种范围的淋巴结切除（单纯盆腔或联合腹主动脉旁淋巴结切除）。低危淋巴结转移的标准是：肌层侵犯深度<50%，高、中分化，肿瘤直径<2 cm。但需注意，在获得最终病理之前确定这些因素比较困难。NCCN指南没有对腹主动脉旁淋巴结切除提出明确的适应证。FIGO（2015）癌症报告指出，常规进行选择性淋巴结取样的价值仍有疑问，应该只对高危病例实施系统性淋巴结切除术，从而有助于术后辅助治疗的选择。

下列情况可作为腹主动脉旁淋巴结取样的适应证：可疑腹主动脉旁或髂总淋巴结转移、肉眼观察有附件转移、触诊盆腔淋巴结转移、高级别肿瘤伴全肌层浸润、特殊类型（包括透明细胞癌、乳头状浆液性癌、癌肉瘤）。

综上所述，对于肿瘤局限于宫体的子宫内膜癌，没有证据提示需要常规行淋巴结切除。可以根据术前和术中发现决定是否行淋巴结切除及何种范围的淋巴结切除。高危病例应该实施系统性淋巴结切除，如肌层侵犯深度>50%、低分化或肿瘤直径>2 cm。若有附件转移、高级别肿瘤伴全肌层浸润、盆腔淋巴结转移、特殊类型的子宫内膜癌，需考虑同时行腹主动脉旁淋巴结切除。

来源：王新宇，子宫内膜癌淋巴结切除适应证和争议[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（12）：。

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目前治疗宫颈癌首选治疗方式子宫全切手术。很多宫颈癌患者认为做完子宫全切后就彻底治愈好了。一旦宫颈癌再次复发，患者往往措手不及的同时又要开始放化疗治疗，宫颈癌患者要遭受放化疗毒副作用。那么子宫癌切除后复发长肿瘤的原因?

首先要明白子宫全切后为何会出现复发。专家认为肿瘤复发有两个条件：第一是患者身体免疫低下，残余癌细胞在血液内等任意游荡，形成新的病灶。第二个条件是新生的病灶有丰富的营养供给，使肿瘤细胞增生。权威医学专著认为：恶性肿瘤全身转移，免疫系统严重失效甚至衰竭是造成肿瘤病人高病死率的重要原因。因为恶性肿瘤来势凶猛，其细胞的生长量呈指数生长模式，它会比自然生长快200多倍的速度疯狂增殖、以至转移和扩散;肿瘤转移复发将局部性的疾病变成了全身多病灶的疾病，使手术无法实施;转移后的肿瘤细胞容易产生耐药性，放化疗也因此效果不佳。

宫颈癌患者子宫全切复发后，化疗也是常会用到的治疗方法。化疗药物应用最初就是为了消灭身体中残余的癌细胞，阻止肿瘤转移的。但其对身体免疫系统的巨大损害，又为癌细胞的转移创造了条件。而灰树花D阻分强大的免疫聚焦作用，既修复了化疗药物及癌细胞对身体的免疫损伤，也激活了身体中专杀癌细胞的巨噬细胞、NK细胞，可以有效杀灭身体中残余的癌细胞。同时研究发现，灰树花D阻分还可以抑制癌细胞中新生血管的生成，阻断癌新生病灶营养的供给，饿死癌细胞，阻止转移灶的增生。