中国医科大学2016年12月考试《社会医疗保险学》考查课试题_百度文库
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中国医科大学2016年12月考试《社会医疗保险学》考查课试题
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医保支付方式改革必须遵循六项原则——对落实《指导意见》的几点建议
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要让国人看得起病的关键是全民医保，而全民医保的关键是选择科学的医保支付方式。因为只有科学的医保支付方式才能为全民医保保驾护航。
从20年前开始，笔者一直呼吁重视医保按人头付费。当然这种按人头付费并非是计划经济年代职工没有选择医疗机构定点自由的简单的按人头付费，而是有相应配套措施的按人头付费，笔者将其称作“413”健康保险模式。为了能在全国更大范围内适用“413”健康保险模式，笔者也一直在呼吁在全国建立更多的紧密型综合性医疗集团，后来业界把医疗集团也称之为医联体和医共体。在20年后的今天，终于在自己的有生之年看到了结果：国务院办公厅在今年4月颁发了医联体的《指导意见》后，接着在6月又颁发了医保支付方式改革的《指导意见》。在这两个《指导意见》中分别将建立医共体（即紧密型医疗集团）和实施医保按人头付费，列为各级政府及其相关部门必须完成的重要任务之一。笔者对此既欣慰又忐忑。欣慰的是自己的努力和期盼终于有了初步结果；而忐忑的是，由于管办不分的医保和医疗行政体制障碍至今未变，因而担心这次落实两个《指导意见》的结果依然是：要么继续懒政不作为，要么“歪嘴和尚”继续把“经”念歪。因为8年前中共中央和国务院就已把推行按人头付费写入了国家新医改方案，却一直无人问津；近年来通过医联体整合资源，进而缓解患者看病难已成为业界和学界共识，可是建出来的医联体绝大多数却是只会“跑马圈地”和虹吸基层病人的假医联体。也许这两个“指导意见”的落实又是新“长征”的开始，为了初心笔者还得继续坚持建言。对于如何建设和发展好医联体，笔者近年来已发表了不少文章；对于如何搞好医保支付方式改革，落实好此次国办发〔2017〕55号文件精神，笔者结合20年来对医保支付方式研究的体会，提出以下六项建议：一、必须坚持医患保三方共赢和“以病人为中心”要让国人看得起病的关键是全民医保，而全民医保的关键是选择科学的医保支付方式。因为只有科学的医保支付方式才能为全民医保保驾护航。要让全民医保体系健康、长久的运行，必须符合三个基本条件：既要让医院和医生有合理的收入，又要让政府和企业出得起钱，更要让患者看得起病。也就是必须让医患保三方共赢，三者缺一不可。同时，无论是政府部门还是医院，都必须树立“以病人为中心”的观念。自国务院“两江”医改试点以来，在全国广泛采用了一种医保支付方式：总额预付。近二十年来的实践证明，该付费方式的优点是操作简单，而且能最有效控制医保基金超支；然而最明显的缺点是，由于将医保基金控制指标分解到各家医院，而医院又不得不将控制指标分解到各科室，迫使医院及其科室不得不公开或以各种借口推诿病人，尤其是重症病人，因而出现了多起震惊全国的推诿病人事件，给我国医保和医保管理部门带来严重的负面影响。多年的实践证明，总额预付仅能控制医保基金超支，降低政府财政风险，可是既不能让医院和医生获得合理的收入，又不能让患者获得应有的医疗保障，因而它既不符合医患保三方共赢的原则，更不符合“以病人为中心”的原则。也许是因为这个原因，在《指导意见》中对“总额预付”只字未提。根据《指导意见》的工作安排，总额预付不久应被其它医保支付方式所取代。今后，如果被实践证明，不能实现医患保三方共赢和“以病人为中心”目标的任何医保支付方式，都必须被无情淘汰。二、虽不求全责备但必须利大于多于弊业内人士都知道，任何一种医保支付方式都不可能十全十美，有利必有弊，关键要看是利更大更多，还是弊更大更多。在《指导意见》中要求实施的方式有：按项目、按病种（包括单病种和按疾病诊断相关分组）、按人头、按床日共四种付费方式，同时要求在有条件的地方探索按点数付费。这些付费方式都各有利弊：按项目付费，优点是操作简单，缺点是费用无法控制。该方式早已被国内外医保管理部门列为将要逐步取消的黑名单。按病种付费，无论按单病种付费还是按疾病诊断相关分组付费，在国外已有多年历史，在国内多年前就有不少地方进行试点。实践证明，该付费方式的优点是能有效控制医疗资源浪费，如果能结合临床路径管理能提高医疗服务质量和效率；而缺点是，操作复杂，运行成本较高，也无法避免医患合谋造假骗保现象（去年媒体报道北京有骗子一个晚上能伪造一整套让专业人员无法识别真假的，几万甚至十几万的医保报销材料），尤其是在实行全国异地结算的情况下，如果是医患合谋，即使是有全国医保联网，造假骗保现象依然会有禁不止。按人头付费，在国外广泛应用，如美国的HM0,凯撒医疗集团等；在国内，十多年前只有个别地方作为科技部门的合作单位进行试点；近年来，深圳、安徽和福建等地的医共体（即紧密型医疗集团，下同）在应用，安徽将要推广到全省各县。该付费方式的优点是能最有效遏制医保基金的浪费和流失，操作也很简单，不会出现推诿病人现象。缺点是对医疗服务提供方的要求很高，必须是既有大医院，又有社区网点的紧密型综合性医疗集团；而其它普通综合医院和专科医院不适合用该方式，因而该方式的应用范围受到一定限制。按床日付费，无论在国内还是在国外都是一种十分传统的付费方式，优点是操作简单，缺点是控费效果不是太好。按点数付费，有媒体介绍台湾在采用，在大陆目前报道的并不多。据笔者理解，该付费方式的优点是能有效控制当地的总费用。缺点，也许操作较复杂，因为要得出每个点数的实际价值，不仅要确定影响每个点数实际价值的各种因素，还要确定各种因素的合理权重。这也是一项复杂的系统工程，也许还会受到许多人为因素的干扰。上述付费方式都有各自的利弊，至于哪种付费方式利大于多于弊，由于每个人的角度不同，经历不同，都会有不同的感受和看法。既然《指导意见》将这些付费方式都列了进来，那么就让它们在新的环境条件下，进一步接受实践的检验。对实践检验的结果，一方面不能求全责备，另一方面必须要利大于多于弊。三、必须因地制宜从实际出发“因地制宜”，“从实际出发”，“实行符合本地实际的医保支付方式”，这是《指导意见》所提出的总要求和基本原则。由于各种医保支付方式都有各自的特点，各有利弊，那么如何扬长避短？这就必须根据当地的实际情况，选用不同的付费方式，进行不同的付费方式组合。比如，深圳罗湖区已建立了罗湖医共体，已将住院、门诊、预防保健等都实行按人头付费。医共体让当地居民不仅看病不贵不难，而且少生病，因而得到了李克强总理的点赞。如果深圳还能再建多家罗湖式医共体，并让居民在医疗集团之间有签约选择自由，从而打破独家垄断，通过公平竞争提高效率，那么罗湖式医共体将会办得比现在还要好。所以，罗湖式医共体的付费方式只能在现有基础上进一步完善，并没有重新改变的必要。还有安徽天长和福建尤溪等县域医共体，也是由政府将当地居民的住院、门诊、预防保健等费用和责任都按人头包干给医共体（由于目前每家医共体每年居民签约人数相对稳定，所以也有人将其称为总额包干、总额控制和总额预算，而实际上就是按人头付费），而医共体与其内部各成员单位则实行按病种付费结算，并实行临床路径管理。应当说，这是目前国内较科学和理想的多元复合式医保支付方式。由于有了从组织体系到医保支付方式的创新，因而医共体不仅实现了分组诊疗，而且实现了从重视医疗收入到重视居民健康的观念转变。如果这些地方的医共体都能允许居民如对服务质量不满意可向其它医共体跳槽，能尽快改变一些地方的医共体一家独大为多家有效竞争的局面，那么这些医共体今后还会发展得更好。由于这种“医共体+ 按人头付费” 模式的实际成效明显，也得到了国家高层认可，因而在今年4月国办颁发的医联体《指导意见》中要求“在县域主要组建医疗共同体”。安徽省政府办已于今年6月发文，要求将天长式医共体在全省全面推开。福建和山西等全国许多地方也在紧锣密鼓的开展这方面工作。这些已建立和将要建立天长式医共体的地方，也没有必要再改变其现有的医保支付方式，只需要将其相关操作细节作进一步完善。还需要说明的是，《指导意见》要求“重点推行按病种付费”，但并未规定仅允许由医保机构与医疗机构之间按病结算费用这样一种形式，而不允许由医共体与其内部成员之间按病种结算费用的另一种形式。由于所有罗湖和天长式医共体是采用另一种按病种结算方式，所以罗湖和天长医共体模式现有医保支付方式也是完全符合《指导意见》精神的。对于目前还没有和不准备建罗湖和天长式医共体（医疗集团），目前只有普通综合医院和专科医院（包括专科医疗集团）的地方，并不适合用门诊和住院都采用按人头付费方式，这些地方应当更适合采用医保机构直接与医疗机构实行门诊按人头付费，住院按病种付费等方式结算。国家有关部门在2011年就发文要求实行门诊按人头付费，住院按病种付费（不知是什么原因一直没有实施）。笔者曾发文对此作法表示担忧：承担门诊任务的医疗机构为了降低费用支出，会将本应在门诊就能治愈的病人向住院推诿。也许是为了防止此类问题的发生，这次《指导意见》要求：“患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用”。也许该作法能在一定程度上防止推诿病人现象的发生，但转诊费用标准如何确定值得研究。对于一些精神病等特殊病种目前也只能实行按床日付费。四、必须与时俱进和勇于创新医改是世界性难题，医保支付方式改革同样是世界性难题。到目前为止，还没有哪个国家，或有哪位权威专家，说是找到了最理想的医保支费方式。医保支付方式的合理应用，是一个复杂的系统工程，除了支付方式有良好的内在机制外，还必须有良好的配套措施和外部条件。目前在全球有良好声誉的是美国凯撒医疗集团模式。该模式一直被学界和业界所赞誉和追捧。笔者觉得对凯撒起关键作用的是：理想的组织形式（既有能承担各种繁难杂症能力的医疗中心，也有能方便患者就近就医的众多社区网点，这为会员健康保障提供了硬件条件）+ 理想的医保（健保）支付方式（会员保费由集团自负盈亏，也就是住院、门诊和预防保健等都按人头付费，因而集团所追求的不是从会员身上获得医疗收入，而是想方设法让会员不生病和少生病）+ 理想的互联网技术（通过现代化的电子信息技术，打破时空限制，为会员提供便捷的医疗健康服务）。将这三者加在一起，1+1+1＞3。在中国基本符合凯撒硬件条件的应当不少，如华润凤凰医疗集等。华润凤凰集团号称是亚洲最大的医疗集团，有不少三级、二级和一级医疗机构，网点遍布全国，同时也有良好的互联网应用技术。也许中国的大型医疗集团要建成中国的凯撒模式，目前最缺的并不是硬件条件，而是包括基本医保在内的健康保险经办资质，如果没有这种资质，那么实行按人头付费的健康保险支付方式就无从谈起。还有BAT等互联网巨头，它们不仅有雄厚的经济实力，而且有强大的互联网平台，要建一家线上线下互通互联的大型综合性移动医疗集团也不是难事。它们目前最难的也只是包括基本医保在内的健康保险经办资质。还有商业保险大佬也有同样的问题。如果它们都没有这种资质，通过按人头付费方式来建立医疗集团的内在激励和约束机制也只是一句空话。所以，目前在中国建凯撒式医疗集团，缺少的不是财力和技术，而且医保政策。其实客观的说，这些医保政策在中央层面是已经有了（如鼓励和支持社会力量创办保险企业和经办包括基本医保在内的健康保险业务等等），只是因管办不分的行政体制障碍，很难将这些政策落到实处。要建中国的凯撒还有另一种路径：逐步完善和发展罗湖和天长医共体模式。因为罗湖和天长医共体模式与凯撒医疗集团模式的“医疗集团+保险+按人头付费+互联网”的作法完全相同；所不同的只是，前者的规模更大，条件更好，前者完全由市场推动，而后者目前因是初始阶段，只能暂时由政府来推动。随着政府职能的转换，随着非公立医共体（医疗集团）的建立和发展，同时放开居民对医共体的自主选择权，打破医共体的区域限制，促使医共体之间公平竞争和整合，医共体必将规模越来越大，实力越来越强，再借助医保支付方式改革的东风，中国式的凯撒医疗集团和医共体一定会在全国各地涌现。五、必须让医保信息更加公开透明我国现有的医保支付是一种统账结合的方式，也就是门诊一般由参保人的个人账户支付，而住院和某些慢性病种由社会统筹支付。按理，参保单位和个人，既有医保缴费的义务，也应有了解保费使用情况的知情权。可是一直以来，许多地方的参保人并不知道自己的个人帐户是否按时按规定划入了医保基金，而唯一的信息来源是：当参保人上医院看病和上药店买药时，才知道自己的账户里还有多少余额；参保单位和个人也不知道社会统筹基金使用情况，唯一信息来源是：当每年单位能给个人发免费体检票时，说明医保基金应当有结余，至于结余多少，不知道；如果始终不见单位发免费体检票时，只有当参保人打电话向有关机构咨询时，才会告知今年医保统筹基金吃紧，但吃紧到什么程度也不得而知。一个地区的医保基金财务状况，在很大程度上反映了当地医保支付方式的应用效果，因而医保基金的财务状况（包括个人帐户和统筹基金）都应当向参保单位和个人公开。具体方法很简单，在相关的专业网站上，只要输入参保人自己的账号和密码就可随时看到自己的个人账户资金收支情况和当地的统筹基金使用情况。而且参保人还可在网上提出相关意见和建议，管理机构也应给予必要的回复。除应向参保单位和个人公开相关信息外，还应要向定点医疗机构公开相关信息。因为只有建立了公开透明的医保信息制度，才能更好的接受社会监管和吸收公众智慧，才能让我国的医保管理工作更加廉洁、公正和高效。六、必须实行医保经办竞争化、专业化和法人化在北京大学教授顾最近发表的《医保付费模式改革是新医改核心》文章中指出：“在各统筹地区, 医保经办机构都是唯一的大多数地区农村和城镇地区的医疗保障服务分别隶属于两个不同的政府部门。即便实现了城乡一体化, 医保经办机构依然具有垄断性。由于缺乏竞争, 医保经办机构是否具有足够的动力来推动服务的专业化,也成为一个大的问题。为了解决这些问题, 推进医保经办机构的专业化、竞争化和法人化势在必行。”笔者完全赞成顾昕教授的观点，医保经办机构如没有竞争压力，哪来的经办工作效率，2009年中共中央和国务院出台的国家新医改方案中就将要推行按人头付费列为三种医保支付方式之首。然而，八年来，开始一直无人问津，后来却“只打雷不下雨”，而经办机构却一直在热衷于推广只能向上交差（能保证医保基金不超支，不被政府问责），而不能对下负责（无法克服医保基金浪费和流失，迫使医院推诿病人，无法保障参保人的医保质量和水平），简单且粗暴的总额预付医保支付方式。导致这种局面的原因正是由于经办机构缺少创新的内在压力和动力。要搞好医保支付方式改革与创新，除了应像德国一样实行医保经办的竞争化外，实行医保经办的专业化和法人化也极为重要，因为如果只是采用落后、传统的医保支付方式和经办手段，普通行政人员就可胜任，而如果是采用先进的医保支付方式和经办手段，经办人员必须有现代化的专业知识和技能与之相适应。所谓法人化，应当是，医保经办机构必须有独立依法依规的经办权力，也应有独立承担因工作失误造成损失的相应责任。也许通过医保经办的竞争化、专业化和法人化，才能让我国的社会医保经办机构由小而散，逐步变成大而强。只有让我国的社会医保经办机构变得更大更强，才能让我国的医保支付方式改革取得更多实实在在的成效。在此笔者还要重复这段话：改革和创新都是利益格局的重新调整，都会触及某些利益集团的既得利益，为自己利益集团代言和办事极其正常，不过一定不要忘记：不管您是什么职务，是什么职业，都不可能一辈子不生病，也不可能一辈子不离开现有职位和岗位。当您或您的家人、亲友生了病，尤其当您已离开了现有职位和岗位，都会深深体会到看病不贵不难，身体健康是何等的重要！所以都应以全局利益和自己的长远利为重，理性、合理、客观的选择：您应支持什么，反对什么!
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