年月日时分许，浙江东南网架股份有限公司在江苏沂州煤焦化有限公司煤炭预处理转运厂房网架工程胎架安装施工中，发生胎架整体坍塌事故，造成人死亡、人受伤，直接经济损失约为万元。
事故发生后，省安监局局长陈正邦、市委书记张国华、市长周铁根、副市长冯兴振等市领导迅速作出批示，要求全力救治伤员，迅速查明事故原因，追究责任，妥善处理善后工作，同时要举一反三，迅速开展安全生产大检查，防范类似事故再次发生。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经市政府批准，年月日，成立了由市安监局局长颜廷峰任组长，市纪委常委刘志军、市公安局副局长王德臣、市安监局副局长李海波任副组长，市安监局、监察局、公安局、总工会、建设局、邳州市等有关部门人员参加的江苏沂州煤焦化有限公司煤炭预处理转运厂房网架工程胎架坍塌较大事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院同步参与，全面开展事故调查处理工作。
事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。根据《江苏省较大生产安全事故调查处理挂牌督办工作程序》相关规定，省安委办主任办公会议对事故调查报告（送审稿）进行了审核，并于年月日出具了审核意见，同意事故调查组对事故性质的认定、对相关责任人的处理意见和提出的事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关单位概况
（一）建设单位：江苏沂州煤焦化有限公司（以下简称沂州煤焦化公司）；经营范围：焦炭加工、销售，粗苯、焦油、硫磺、煤气、甲醇、液氨、硫酸铵生产。
（二）施工单位：浙江东南网架股份有限公司（以下简称东南网架公司）；承包工程范围：房屋建筑工程施工总承包壹级（限钢结构主体工程）、钢结构工程专业承包壹级。
（三）监理单位：邳州市建正工程建设监理有限公司（以下简称建正监理公司）；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程项目招标代理服务等。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
年月日，沂州煤焦化公司负责煤炭预处理转运厂房网架工程项目的负责人邵贤明，给东南网架公司开具《开工通知书》。东南网架公司具体负责该项目的人员王建林、张昌丰、罗世敏等人带领施工队伍，于月日进场开始胎架（用于网架安装的移动式作业平台）施工。月日，胎架自南向北安装到第节点时，因春节放假，张昌丰通知邵贤明要停工。月日施工人员离开工地。春节假期结束后，张昌丰和罗世敏于月日来到工地做复工准备。月日，张昌丰安排新来的多名工人继续安装胎架。时许，因组装胎架的一根杆件未找到，多名工人在胎架下休息等待。时分许，固定胎架的钢丝绳拉索突然发生断裂，造成胎架自南向北整体坍塌，造成张昌丰和工人陈帆当场死亡；韩恩刚、刘从明、张良等人于月日抢救无效死亡；王成于月日抢救无效死亡。黄广永、李强等人受伤。此次事故共造成人死亡、人受伤。
（二）事故应急救援和善后处理情况
事故发生后，邳州市立即按照应急处置预案，迅速将伤员送至邳州市人民医院抢救，并对人员救治、善后处置、事故调查等工作作出安排部署。徐州市政府相关部门的领导接报后，迅即赶赴现场，指导善后处置和调查处理工作，并到医院看望慰问受伤人员。
三、相关事项调查情况
（一）工程合同签订情况
．年月日，
沂州煤焦化公司与建正监理公司签订了《江苏沂州煤焦化有限公司煤场钢结构大棚项目、化工精盐提纯项目、城河取水项目等在建项目监理合同书》。项目总监桑德站，现场监理员朱力。
．年月日，沂州煤焦化公司与东南网架公司签订了《江苏沂州煤焦化有限公司煤炭预处理转运厂房工程网架供货、安装总承包工程合同》。
（二）工程基本情况
沂州煤焦化公司因环保验收需要，拟在该公司煤场处建设煤炭预处理转运厂房，用钢制大棚将煤场全部封闭。该钢制大棚由中国联合工程公司设计，长米，宽米，高约米。工程分为三个施工步骤，一是桩基处理。年月底，由长江桩基公司施工完毕。二是土建工程。年月由中冶天工公司进行混凝土浇筑施工完毕。三是网架工程。年月日起由东南网架公司进行施工。
（三）沂州煤焦化公司相关事项调查情况
年月日，公司负责该网架工程的项目负责人邵贤明召集建正监理公司、东南网架公司等有关人员召开网架工程施工协调会，商讨施工相关问题。月日，在未按照国家规定办理建设施工许可等手续、不具备开工条件的情况下，邵贤明给东南网架公司开具了《开工通知书》。春节后复工，未通知监理单位进行现场监理。在该项目施工过程中，沂州煤焦化公司安全管理不到位。
（四）东南网架公司相关事项调查情况
与沂州煤焦化公司签订合同后，东南网架公司对该工程进行了内部招标，项建立钢结构安装队中标，并编制了《江苏沂州煤焦化有限公司煤炭预处理转运厂房网架工程施工组织设计》（以下简称《施工组织设计》）。该《施工组织设计》由项建立编制，刘冬冬审核，盖有东南网架公司印章。年月日，东南网架公司任命刘冬冬为江苏沂州煤焦化有限公司煤炭预处理转运厂房制造、供货、安装总承包工程项目经理，全权负责该工程的安装施工、现场管理及所需资源调配等工作。刘冬冬因担任其他施工项目的项目经理，无法到沂州煤焦化公司的项目任职，东南网架公司未变更项目经理。事故发生时，刘冬冬都未到沂州煤焦化公司的项目工地履职。
项建立拿到项目后，将该工程项目交给王建林负责。王建林安排罗世敏负责该工程项目的施工技术；安排张昌丰负责现场施工。东南网架公司在未按照住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质〔〕号）的要求单独编制《专项施工方案》，《施工组织设计》报审未通过，且项目经理刘冬冬以及质量员、安全员、资料员等人员均未到位的情况下，东南网架公司计划部科员邱麟鹏，仍将施工相关材料发配给施工单位；王建林、罗世敏、张昌丰等带领工人于年月日开始胎架施工。月日，罗世敏将《施工组织设计》送达施工现场。在工程施工期间，罗世敏没有按照《建设工程安全生产管理条例》之规定，向施工作业班组、作业人员作出详细的书面技术交底。施工现场无相关单位专业人员对施工现场监督检查、监测以及安全检查等记录。月日，胎架自南向北安装到第节点时，春节放假停工。月日，节后复工，施工单位更换了安装班组，对新工人未进行安全教育培训，未进行安全技术交底，复工前也未进行安全检查。
（五）建正监理公司相关事项调查情况
建正监理公司与沂州煤焦化公司签订的《江苏沂州煤焦化有限公司煤场钢结构大棚项目、化工精盐提纯项目、城河取水项目等在建项目监理合同书》使用的合同版本是《建设工程委托监理合同（示范文本）》（），约定的监理工程内容是：“对工程各施工阶段的施工进度、质量、造价提供技术咨询服务。”年月，住房和城乡建设部、国家工商行政管理总局制定了新的《建设工程监理合同（示范文本）》（－－），原《建设工程委托监理合同（示范文本）》（－－）同时废止。因此，建正监理公司与沂州煤焦化公司签订的是一份内容不完整、不规范的监理合同，不符合《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第号）第十四条关于工程监理单位应当“对建设工程安全生产承担监理责任”的规定。
建正监理公司与沂州煤焦化公司签订监理合同后，编制了监理规划及安全等方面的监理实施细则。年月日，在沂州煤焦化公司项目负责人邵贤明召开的施工协调会上，建正监理公司项目总监桑德站、现场监理员朱力要求沂州煤焦化公司和东南网架公司按规定提交相应资料后方可开工，但两家公司一直未按要求提交相应开工资料。年月日工程项目开始施工，建正监理公司在监理过程中，未采取相应措施。事故发生后，为逃避处罚，桑德站制作了一份落款日期为年月日的工程暂停令，并安排朱力送给建设单位和施工单位签收。建设单位邵贤明在文件签收表上签字，施工单位张昌丰的签字是朱力找人仿照张昌丰的笔迹所签。
（六）当地有关部门的监管情况
年月日，邳州经济开发区规划建设局局长助理刘伟宏在对沂州煤焦化公司进行检查时，发现该公司在未办理建设施工许可等相关手续的情况下开工建设煤炭预处理转运厂房网架工程，认为东南网架公司为上市公司，壹级资质，存在麻痹大意思想，未采取有效监管措施。
（七）胎架《施工组织设计》
该方案由东南网架公司编制，该胎架为螺栓球节点网架式半椭圆形单曲拱形结构，共设有个下弦节点球，南北跨度约米，底部东西宽约米，上部东西宽为米，矢高约米。胎架南北两端架在型钢轨道上，可沿轨道作水平移动。在胎架安装时，应同步设置钢丝绳拉索，要求如下：
（）第一排拉索设置应在安装完成第球节点时，从第～球设置二道钢丝绳连手动葫芦拉索；
（）第二排拉索设置应在安装完成第球节点时，从第～球设置三道钢丝绳连手动葫芦拉索；
（）第三排拉索设置应在安装完成第球节点时，从第～球设置三道钢丝绳连手动葫芦拉索；
（）第四排拉索设置应在安装完成最后第球节点时从某球节点（未标明）～球设置三道钢丝绳连手动葫芦拉索。（示意图见下图）
（八）现场勘察情况
事故发生后，事故调查组聘请名专家，对事故现场进行踏看，并形成了踏看报告。事故发生时，胎架已安装至第球节点位置，跨度达米，矢高近米，南端支座支撑在型钢的支架上，个别杆件未与螺栓球连接。
．事故现场钢丝绳拉索设置情况是：
（）第一排钢丝绳拉索：自南端第～下弦球节点设有二道钢丝绳连手动葫芦拉索，东侧拉索完好，西侧拉索断裂；
（）第二排钢丝绳拉索：自南端第～下弦球节点设有第二排二道钢丝绳连手动葫芦拉索。东侧拉索在距节点南约厘米处钢丝绳被拉断，西侧拉索的手动葫芦拉钩粉碎性破坏；
（）第三排钢丝绳拉索只设置一道：在胎架西侧自南端某处至下弦球节点设有一道钢丝绳连手动葫芦拉索，该拉索钢丝绳被拉断。
．北端跨内东西两侧各有一台、汽车吊，汽车吊钩均未脱钩但已向北偏斜约米，跨外有一台汽车吊。
．现场北端东侧有单根杆件和预拼接好的小锥体杆件。
．在胎架安装过程中，施工人员未按照该项目《施工组织设计》的要求同步拉设钢丝绳拉索，并减少和改变了钢丝绳拉索的数量和固定点位置，使钢丝绳拉索实际受力模型与原设计受力模型完全不一致。当胎架北端被两台汽车吊抬起时，胎架北端无水平方向的约束力，被吊起的胎架的外张力大于现场实际拉设的钢丝绳拉索的破断拉力而发生断裂破坏，致使胎架整体坍塌。
四、事故发生的原因和事故性质认定
（一）直接原因
在胎架安装过程中，施工人员未按照《施工组织设计》施工进度要求拉设根钢丝绳拉索，仅拉设根拉索，其中一根安装固定点位置错误，实际仅有根拉索发挥作用，导致钢丝绳拉索不能承受胎架实有荷载而发生断裂，致使胎架整体垮塌，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因
．东南网架公司未按照住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的要求编制《专项施工方案》就组织施工；仅以不完善的《施工组织设计》指导施工，且严重违反该《施工组织设计》；对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知该工程的项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使项目经理未到岗履职；在工程项目《施工组织设计》报审未通过、未制订《专项施工方案》的情况下，仍将施工相关材料发配给施工单位。
．东南网架公司施工现场管理混乱。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施网架胎架作业的技术交底工作，致使作业人员未按照《施工组织设计》施工作业。二是在项目经理以及质量员、安全员、资料员等人员均未到位的情况下，
擅自组织施工， 又未按照规定对胎架安装过程指定专人进行现场监督和按规定进行监测。三是安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场作业人员未经培训上岗作业。
．沂州煤焦化公司在未办理建设施工许可等相关手续的情况下，通知建设单位开工建设；项目负责人不了解建设施工质量安全管理相关规定，施工现场安全管理缺失；对东南网架公司项目经理长期不到岗的行为未及时督促整改。
．建正监理公司对网架胎架施工作业现场监理不力。年月日项目开始违规施工后，建正监理公司未进行纠正；对安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施网架胎架作业；对东南网架公司项目经理长期不到岗的行为未及时督促整改。
．邳州经济开发区管委会和其规划建设部门对该工程项目违法建设监管不力。邳州经济开发区管委会未认真贯彻落实《中共邳州市委邳州市人民政府关于建立特别机制和实行特殊政策加快创建省级高新技术产业开发区的意见》（邳委发〔〕号）和《关于市有关部门支持开发区、高新区发展下放相关管理权限的实施意见》（邳委发〔〕号）精神，对本辖区内在建项目未办理建设施工许可等相关手续监督检查不到位。邳州经济开发区规划建设局在发现网架工程违规建设后未采取有效监管措施。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起严重违反《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，施工单位严重违反《施工组织设计》作业、严重违章指挥、现场管理混乱，建设单位未依法办理工程建设相关手续，监理不到位，有关部门安全监管不力，导致的较大生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及责任者处理建议
．张昌丰，东南网架公司承建沂州煤焦化公司煤炭预处理转运厂房网架工程项目现场施工负责人，未对施工现场作业人员进行安全培训，施工现场管理混乱。春节后，未进行安全检查就恢复施工。对事故的发生负有直接责任，因在这起事故中死亡，建议免予追究其责任。
．罗世敏，东南网架公司承建沂州煤焦化公司煤炭预处理转运厂房网架工程项目现场施工技术负责人，在胎架安装过程中，未按照要求对作业人员进行胎架安装的安全技术交底，致使作业人员未按照《施工组织设计》施工，并擅自减少和改变钢丝绳拉索的数量、固定点位置。对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。
．王建林，东南网架公司承建沂州煤焦化公司煤炭预处理转运厂房网架工程项目负责人。未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场作业人员未经培训上岗作业；施工现场管理混乱；春节后未进行安全检查就恢复施工。对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。
．项建立，东南网架公司职工，沂州煤焦化公司煤炭预处理转运厂房网架工程项目承包人。在项目经理未到位，不具备施工安全条件的情况下，就安排进场施工。对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。
．邵贤明，沂州煤焦化公司设备部副经理，煤炭预处理转运厂房网架工程项目负责人，负责项目生产、安全工作。在未办理建设施工许可等相关手续的情况下，擅自通知施工单位开工建设；对施工现场作业人员违反《施工组织设计》的行为监督检查不力。对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。
．桑德站，建正监理公司项目总监理工程师，负责该项目监理全面工作。未认真履行监理职责，对项目安全管理混乱的情况监督检查不到位，未对网架胎架施工的技术交底和专职安全员配备等工作进行审查；对施工单位未按照方案实施网架胎架作业的行为监督检查不到位；对备案项目经理长期不在岗的情况，未按照职责签发监理指令；事故发生后，为逃避处罚伪造《工程暂停令》，干扰事故调查。对事故的发生负有直接监理责任，建议移交司法机关处理。
．朱力，建正监理公司项目监理员，具体负责现场胎架施工及安全管理的监理工作。对施工现场《施工组织设计》未交底、作业人员在胎架安装过程中未按照《施工组织设计》要求进行施工检查巡视不到位。事故发生后，为逃避处罚参与伪造《工程暂停令》，干扰事故调查。对事故的发生负有直接监理责任，建议移交司法机关处理。
．刘伟宏，中共党员，邳州经济开发区规划建设局局长助理，主要负责辖区内建设工程在建项目的管理和安全生产工作。年月日，对该项目施工现场进行检查，发现该项目建设前期施工手续不全，属违规建设，但未采取有效监管措施，也未及时上报，对该项目违规建设监督管理不到位，存在渎职行为。建议移交司法机关处理。
．邱麟鹏，东南网架公司计划部科员，主要负责工程协调、材料采购、图纸深化、编制计划、围护材料的备料。年月日，邱麟鹏通知刘冬冬任沂州煤焦化公司工程项目经理，刘冬冬告之其它项目未完成暂时不能上任；年月日，在工程项目《施工组织设计》报审未通过、未制订《专项施工方案》的情况下，仍将施工相关材料发配给施工单位。对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安全监管总局令第号）第四十五条之规定，建议徐州市安监局对其处元人民币的罚款。
．刘冬冬，东南网架公司负责沂州煤焦化公司煤炭预处理转运厂房网架工程的备案项目经理，未到岗履行项目经理职责。对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安全监管总局令第号）第四十五条之规定，建议徐州市安监局对其处元人民币的罚款。
．项振刚，东南网架公司副总经理，主要负责协调工程运营管理。对项目部项目经理的配备和协调方面管理不到位，在明知沂州煤焦化公司煤炭预处理转运厂房工程项目经理刘冬冬无法到岗履职的情况下，仍未及时履行相应的变更手续，致使备案的项目经理未到岗履职。对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安全监管总局令第号）第四十五条之规定，建议徐州市安监局对其处元人民币的罚款，建议东南网架公司对其予以撤职。
．徐春祥，东南网架公司总经理。作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项之规定，建议徐州市安监局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
．袁子清，沂州煤焦化公司安环部经理。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安全监管总局令第号）第四十五条第一项之规定，建议徐州市安监局对其处元人民币的罚款。
．张五洲，沂州煤焦化公司总经理。作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位；督促检查本单位的安全生产工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项之规定，建议徐州市安监局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
．梁化锋，中共党员，邳州经济开发区规划建设局副局长，主持工作。对沂州煤焦化公司项目违规建设查处不力，安全监管职责履行不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由纪检监察部门给予行政记大过处分。
．陈坤，中共党员，邳州经济开发区党工委委员。主要分管国土、规划、建设等工作，指导开展建设项目许可审批工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由纪检监察部门给予党内警告处分。
．东南网架公司，安全生产主体责任落实不到位，公司内部管理不到位，对工程项目安全监督管理不到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议徐州市安监局对其处万元人民币的罚款。
．沂州煤焦化公司，安全生产主体责任落实不到位，在未办理建设项目相关手续的情况下擅自开工建设，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议徐州市安监局对其处万元人民币的罚款。
．邳州市人民政府、邳州经济开发区管委会对沂州煤焦化公司煤炭预处理转运厂房网架工程项目违法建设监督管理不到位。建议邳州经济开发区管委会向邳州市人民政府作出深刻书面检查，邳州市人民政府向徐州市人民政府作出书面检查。
六、事故教训及防范措施
沂州煤焦化公司煤炭预处理转运厂房网架工程胎架坍塌较大事故造成人死亡，人受伤，教训尤为深刻，给人民的生命财产造成了较大损失，也在社会上造成了一定的负面影响。为认真吸取事故教训，有效预防和减少类似事故再次发生，现提出如下防范措施：
（一）东南网架公司要要切实加强企业内部管理，对危险性较大的分部分项工程，要严格按照国家规定编制《专项施工方案》，并组织专家论证，经审查合格后方可施工。在施工中，要严格按照《施工组织设计》和《专项施工方案》组织施工，对于危险性较大的施工现场，要加强安全管理和监督检查力度。
（二）沂州煤焦化公司要严格执行建设项目建筑施工许可制度，严格履行建设单位安全管理职责，落实项目建设主体责任，不得盲目追求施工进度而忽视安全生产工作。煤炭预处理转运厂房工程如继续实施，要在完善相关手续的前提下方可进行建设。要加强对施工单位的管理，对存在事故隐患的施工作业，应当要求施工单位及时进行整改，将事故隐患消除在萌芽状态，确保安全生产。
（三）建正监理公司要依法开展监理业务，严格履行监理职责，发现监理的项目存在违法违规行为依法采取监理措施。要加强施工现场安全监督巡查力度，发现问题，及时提出整改意见。
（四）建设主管部门要加强安全监管队伍内部建设，切实履行安全监管职责，全面排查事故隐患，建立长效工作机制，严肃查处违法、违规的建设项目，切实把建筑施工安全监管责任落实到位，有效防范和遏制建筑施工事故的发生。
（五）地方政府和有关部门要痛定思痛，牢固树立发展决不能以牺牲人的生命为代价的理念，认真贯彻落实国家、省、市对安全生产工作的部署，全面开展安全生产大检查，深入排查治理各类事故隐患。要立即对本行政区内未批先建的违法违规项目进行全面的排查，对未办理规划、建设施工许可的项目要立即停工，直至手续完备后方可开工建设。要采取切实可行的措施，从源头上进行管理，防止类似事故再次发生。
全市建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。各施工企业要严查工程合同履约情况，组织检查、消除施工现场事故隐患，施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力，中标的项目负责人必须依法到岗履职，保证施工现场安全生产管理体系、制度落实、培训教育到位。各施工企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。
徐州市人民政府事故调查组
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