保险保险没有如实告知知范围该如何确定

保险科普 - 有关 “如实告知” 与两年 “不可抗辩条款”
保险科普 - 有关 “如实告知” 与两年 “不可抗辩条款”
" 如实告知义务 " 和 " 不可抗辩条款 "。场景一:" 哦,我身体很好,没什么毛病,就是有 xx 息肉,已经做掉了,医生说没问题,这个不用告知吧?"场景二:" 我已经买了 xx 保险,但没有告知乙肝病毒携带的情况,没有关系吧? "场景三:" xx 保险公司业务员告诉我,乳腺增生很正常,都是小毛病,不用告知,有不可抗辩条款呢,只要挨过前两年,保证能正常理赔。"场景四:" xx 业务员说,体检报告保险公司查询不到,只告知门诊和住院史就可以了,是真的吗?"在我们的日常保险事务中,经常会遇到以上疑问。买保险时,哪些健康状况应该告知,应该怎样告知,是个大学问。如该告知的没有如实告知,则可能为以后理赔埋下隐患,增加拒赔的可能性。如保险公司未询问到,确过多告知,则增大核保通过的难度。什么是不可抗辩条款 ?在 09 年颁布的新保险法中描述为:自合同成立之日起超过 2 年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。在保险合同中列入不可抗争条款,是维护被保险人利益、限制保险人权利的一项措施。从历史上看,不可抗辩条款是为了度过 " 诚信危机 ",重塑保险公司的诚信形象而出现的。18 世纪末到 19 世纪上叶,英国的寿险市场还普遍实行严格的保证制度,被保险人索赔时,只要保险公司发现有不如实告知的行为,即使这个行为对于保险风险没有实质性的影响,保险公司都可以以此为由拒赔。这使得合同纠纷案层出不穷,保险公司也因此被称为 " 伟大的拒付者 ",直接导致了保险公司的信任危机。1848 年英国伦敦寿险公司出售的产品中首次应用了不可抗辩条款。即合同生效一定时期之后,保险公司就不得以投保人误告、漏告等为理由拒绝赔付。这一条款一经推出,为保险公司赢得了信任。1930 年,不可抗辩条款首次成为法定条款,由美国纽约州保险监督管理部门在该州保险法例中加以规定,要求所有寿险保单必须包含此条款,以约束保险人的行为,保护保单持有人的利益,防止保险公司不当得利,最终保护整个保险业的健康发展。好了,有了这个 " 法宝 ",很多代理人堂而皇之地引导投保人 / 被保险人隐瞒病史,以便能顺利投保,最终导致很多拒赔的案例。诚然,不可抗辩条款列入保险法能大大保障投保人的权益。但别忘了,保险人手里也握着 " 如实告知义务 " 这枚法宝。什么是如实告知义务 ? 保险法:第十六条 【如实告知义务】订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过 30 日不行使而消灭。自合同成立之日起超过 2 年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。看到没?这条法律条款里包含两个内容: 保障保险人权益的 " 投保人如实告知义务 " 和保障投保人的 " 不可抗辩条款 "。不可抗辩条款是如实告知义务的重要组成部分,如果只是单独看两年不可抗辩条款部分,就断章取义了。简单来说,如投保人故意或因重大过失未履行如实告知,根据不同情形,可能承担以下风险:- 保险人解除合同;- 拒赔并不退还所交保费;- 拒赔但退还所交保费;另外,有朋友问到香港的 " 不可争议条款 "。 这与大陆的 " 不可抗辩条款 " 类似,但也略有不同。简单来讲,香港适用于英美法系,对如实告知更为严格,不仅要对保险人提出的询问据实告知,而且对于保险人未曾问及但却足以影响危险评估且为投保人所知晓的事项,也有主动告知的义务。而大陆适用于 " 大陆法系 ",执行 " 询问告知 ",对保险人询问到的事项有如实告知义务,未询问到的事项投保人无义务主动告知。另外,香港法律更为完善缜密,其 " 不可争议条款 " 规定适用于人寿保单,不能有欺诈成分,并不适用于附加契约。最后来看看两个案例:案例 1: 2009 年 12 月 8 日,李 XX 在保险公司处投保了一份重疾险,保险公司同意承保。合同生效两年后,李 XX 确诊发生重疾(终末期肾病)。2012 年 10 月,李 XX 依合同向保险公司申请理赔,保险公司以李 XX 在投保前已被诊断为患终末期肾病,或称慢性肾功能衰竭尿毒症期拒赔。李 XX 患病已久,却在投保时故意隐瞒患病事实,保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任。李某以不可抗辩条款为由上诉。判决结果:驳回原告李 XX 的诉讼请求。宣判后李 XX 不服提出上诉,北京市第二中级人民法院民事判决:驳回上诉,维持原判。案例 2:投保人曲某,女,于 2011 年 5 月 9 日在某保险公司为本人投保了万能保险,保额 12 万,附加重大疾病提前给付保险,保额 10 万,附加住院费用保险。2013 年 3 月,曲某因身体不适,入院治疗,后被诊断为:胃癌,并进行了手术。出院后,曲某向保险公司提出申请,要求按照保险合同的约定,给付重大疾病保险金 10 万元,给付住院费用 6000 元。保险公司于 2013 年 5 月 22 日出具理赔通知书,拒绝了理赔申请,理由是:曲某在入院时,向主治医生陈述病情时,提到自己曾经患有糖尿病,已有十多年时间。而曲某在投保过程中,未向保险公司如实告知曾经患病的情况,因此拒绝赔付。曲某与保险公司多次交涉未果,故委托本律师,向法院提起诉讼,要求保险公司按照保险合同的约定,承担相应的保险责任。判决结果:曲某胜诉,保险公司承担给付保险金责任,一次性给付曲某保险金 10.6 万元,主险合同继续有效。法院认为保险公司主张的病史系主观判断,没有直接证据证明原告投保前存在糖尿病。医生的书写,属于间接证据,并未提出直接的诊断报告,来证明曲某在投保前确实存在 " 糖尿病 "。且保险公司拒付保险金的行为违反了《保险法》中 " 两年不可抗辩 " 的法律条款。从上诉两个案例得知, 由于我国现行《保险法》有关不可抗辩条款的规定比较模糊抽象,导致实际判决中也存在不少争议,且个体案例差异化明显,即便类似的案例在不同时间不同法院也可能有不同的判决结果。但至少可以得出结论:不可抗辩条款并不是投保人隐瞒告知的保护伞。为免引起争议,小编建议大家无论是赴港还是在内地投保,都应该履行如实告知义务,毕竟人人都应该遵守契约精神。本文系公众号:藏保阁 live 原创,未经许可请勿抄袭。喜欢请关注公众号:藏保阁 live。其他专栏文章 :
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为什么购买保险时要如实告知?怎么告知比较有利?
最近巧合地遇到几位因为如实告知造成核保结果不理想的客户,她们得知核保结果不如意时有些情绪激动,同时埋怨我太过认真、不该让她们如实告知。但是我该怎么建议客户对她们最有利?下文见分晓。在我发声之前,请看以下转载于法律界人士章筱青的文字:
我国保险法第16条第1款规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知”。基于人身保险合同保险标的之特殊性,订立保险合同必须以诚实信用为原则,如实告知义务则是基于诚实信用原则而为投保人设定的法定义务。
保险法第十七条对投保人的如实告知义务进行了明确规定,投保人如在订立保险合同时故意将关于保险标的的重要事实,即对保险人作出是否承保决定和确定保险费率有影响的事实加以隐瞒,保险人有权解除保险合同,并对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,而且有权不退还保险费。此时,保险公司的免责并不属于合同中特别约定的某些免责范围内,而是投保人违反法定的如实告知义务而导致解除合同的直接法律后果。那么,投保人未履行如实告知义务的后果怎样呢? 一、如实告知义务的含义和要求投保人的如实告知义务,是指投保人在订立保险合同时将保险标的的重要事实,即对保险人作出是否承保决定和确定保险费率有影响的事实,以口头或书面形式向保险人做出真实表述。针对这一义务,保险法第十七条第一款、第二款、第三款规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。如实告知义务还包括两种情形:(1)危险增加的通知义务。危险增加的通知义务是指在保险合同的有效期内,保险标的危险程度增加的,投保人或被保险人应依照合同规定及时通知保险人,保险人有权要求增加保险费或者解除合同。投保人或被保险人未履行该通知义务的,保险标的因危险程度增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。(2)出险通知义务。出险通知义务即保险事故发生的通知义务,是指投保人﹑被投保人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。其意义在于能使保险人迅速调查、取证,采取适当的方法,防止损失扩大,并为赔偿和给付保险金作准备。
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二、对如实告知义务中重要事实的认识在如何确立重要事实告知范围的问题上,各国主要有两种观点:(一)是无限告知注意,即告知义务人不以保险人的询问事项为限,必须将有关危险的一切情况都如实告知保险人。如英国《1906年海上保险法》第18条第2款规定:“所有影响一个谨慎的保险人确定保险费或决定是否承担某项风险的情况均为重要事实。”在英国,具体讲,必须告知的重要事实有:(1)所投保的风险,就其性质或险别比人们通常预计的要大;(2)同样,外部因素使得风险大于通常状况的;(3)导致预期损失金额大于通常估算的金额;(4)以往其他保单项下发生的损失和赔偿;(5)以往投保时曾遇到其他保险人的婉拒或提出的不利条件;(6)因被保险人免除第三方本应承担的责任而影响到保险权益转让的事实;(7)是否存在其他非补偿性保险单,如寿险或人身意外险保单;(8)与保险标的有关的全部事实及相应的介绍。(二)是询问告知主义,即告知义务人只须对保险人的询问如实回答即可,瑞士和我国台湾地区采用此做法。我国《保险法》第17条第2款规定:“投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务,或者因为过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。”从该条可以看出,告知的内容包括两种情况:一种是足以影响保险人决定是否同意承保的重要事实;第二种是足以影响保险人决定是否提高保险费率的重要事实。判断“重要事实”的标准是什么?一般有两种证明重要性的方法:一是风险增加法,二是影响损失法。1、风险增加法。这是一种使用较为普遍的方法。按照这种方法,一个事实要构成重要的事实必须引起承保风险的增加。纽约州保险法规定:除非保险人了解到不实陈述的事实会导致其拒绝达成(保险)合同,否则不能被看作是对重要事实的不实陈述。在确定重要性时,(法庭)允许以保险人签订合同时是否会接受,抑或拒绝类似风险的习惯做法作为证据。马萨诸塞州保险法规定:除非不实陈述增加损失风险,否则不能视为对重要事实的不实陈述。使用这种方法,如果投保汽车保险,家中有一个20岁的青年人与投保人共开一辆车,而投保人告诉保险人家中没有25岁以下的人开车,由于汽车保险人按惯常做法对于年轻、单身驾车人收取较高的保费,显然,投保人所陈述的事实已经增加或严重影响保险人承保的风险,构成了被保险人的不实陈述。2、影响损失法。这是一种比较极端的方法使用不如前一种广泛。这种方法通常规定:不论事实本身的重要性如何,如果这种不实陈述从本质上并未造成承保财产损害的增加或导致其灭失,就不能使保险合同失效。 三、如实告知义务导致解除合同的免责性与一般性免责条款的关系如实告知义务的违反致使保险人有权不承担给付保险金的责任,该结果看似与被保险人违反免责条款而导致保险人不承担给付保险金的责任相同,因此审理案件时容易将二者混淆。投保人常以保险人未尽对免责条款的明确说明义务来作为抗辩理由,这显然是对如实告知义务的错误理解。值得注意的是,如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务,其构成了诚实信用原则的重要方面,但如实告知义务不是投保人和保险人意思表示一致产生的义务,而是保险法直接规定的先合同义务,不构成保险合同的内容。而免责条款是保险合同的重要组成部分,违反免责条款中的义务是违约行为,其结果导致保险人有权不支付保险金,而且一般不存在退还保险费的问题。就如实告知义务而言,如投保人在订立合同时违反诚实信用原则对重要事实进行隐瞒,即合同成立时已经存在保险事故或保险事故发生的极大风险,这明显与保险合同的射幸性质和保险的目的相悖。投保人如实告知义务的履行决定着保险人是否订立合同,对保险人的利益有着重大影响,是保险合同成立的基础,投保人真实告知关于保险合同的重要事实之义务是法定的先合同义务。因此,保险人在合同中对告知义务本身及违反义务后果进行说明和提示后,无需对免责义务另外再作额外的明确说明。如果投保人未履行如实告知义务而导致合同解除,保险人对合同解除前发生的保险事故无须承担赔偿责任。此种免责并不属于合同中特别约定的某些免责范围内,而是合同约定和保险法第十七条规定的对违反如实告知义务而导致解除合同的直接法律后果。 四、有关保险人是否履行如实告知义务的审查。保险合同中的履行告知义务属于双向告知义务,即订立保险合同,首先是保险公司应当向投保人说明保险合同的条款内容。《保险法》第17条规定,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就被保险人的有关情况提出询问,投保人应如实告知。《保险法》第17条第2款规定,对投保人应当告知的重要事实为“足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费配率的”,和该条第四款规定的“对保险事故发生有严重影响的”。我国保险法依据投保人的主观过错,将不履行告知义务分为投保人故意不告知和过失不告知两种,并对这两种不履行如实告知义务的后果做了明确的规定。根据《保险法》第十七条的规定,投保人故意不履行告知义务的,无论是否发生事故,保险人都有权解除保险合同,对已经发生的保险事故,保险人不承担保险金赔偿或给付责任,并且可以不退还保险费;如果投保人因过失没有履行如实告知义务,只有当不告知的情况足以对保险人承保决定和费率确定产生影响,保险人才有权解除合同;如果解除前已经发生保险事故,则只有当投保人未履行告知的行为对该事故的发生有严重影响时,保险人才可以免于承担保险赔付责任,并可以不返还保险费。由此可见,并非所有的未如实告知都构成告知义务的违反,保险人都可以据以免除保险责任。我国立法对故意违反告知义务的行为认定过于宽泛,对投保人的要求相当严格,也许是考虑到故意违反告知义务往往构成保险欺诈;而过失违反告知义务的规定较为合理,与各国保险法如实告知规则类似,其中关于“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”的认定,基本与关于重要事实认定的国际惯例一致。投保人违反如实告知义务,发生保险事故之前,保险人可以解除保险合同没有疑问。值得讨论的是,如果保险事故已经发生,而未告知的事项对该事故的发生并无影响,则保险人是否可以解除合同或者免于承担保险责任。换言之,保险人依据投保人告知义务的违反而解除合同,是否以未告知的事项与发生的保险事故有因果关系为必要前提。对此,各国立法主要有因果关系说和非因果关系说两种相反的立场。我们认为,基于诚实信用与公平原则的多方面考虑,因果关系说更为可取。投保人违反告知义务,保险事故发生前,保险人可以行使解除权;保险事故发生后,如果未告知的事项与保险事故的发生没有任何关系,则承保风险并没有因投保人的过错行为而增加,保险人没有理由不承担已经发生的损失。这样的做法既考虑到告知义务赖以产生的诚信原则,同时也照顾到保险合同的利益均衡,是可取的。我国《保险法》第十七条的规定不但考虑到投保人的主观过错程度,同时考察告知义务违反与保险事故之间的因果联系,而且行使解除权与承担已经发生的保险责任并不必然冲突。 五、投保人未履行如实告知义务的后果根据法律规定,投保人不履行告知义务,其法律后果是:(1)投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因为过失未履行的,保险人可以决定是否承保或增加保险费,保险人有权解除保险合同。(2)投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。(3)投保人因过失未履行如实告知义务的,对保险事故发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。投保人违反如实告知义务,并不产生保险合同无效的后果,保险人只是有条件地取得解除保险合同的权利。保险人因投保人违反如实告知义务而取得解除保险合同的权利,称之为保险人的解约权。因为投保人违反如实告知义务,使得保险人承保风险后实际处于很不利的地位,保险人是在没有了解真实情况的前提下同意承保,法律若继续维持保险合同的效力对保险人不公平,反而会鼓励投保人不履行如实告知义务。所以,投保人违反如实告知义务,保险人应当取得相应的补救。因违反告知义务所产生的解除权,在保险合同成立的同时即已发生,不问保险人的保险责任是否已经开始。另外,此项解除权不限于保险事故发生前,才能行使,在保险事故发生后,也可以行使。保险人多在保险事故发生后,才发现有违反的事实,此时即有解除的必要。但为使法律关系早日确定起见,保险法应规定解除权的除斥期间。
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不如实告知理赔有纠纷,告知了一点小事要加费拒保。
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买保险时如何把握如实告知?
在投保过程中有一个非常重要的环节—如实告知。就人身险而言,投保人的健康状况只有自己最清楚,一旦隐瞒或欺骗,无疑对保险公司甚至自身利益造成损害,因此,投保时需对保险公司的询问告知做到最大诚信。究竟哪些情况要如实告知?保险法第16条有规定:订立保险合同,保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知,简单理解就是:你问了,我就说,你没问我,我也不用説。无论是线上还是线下保险,如实告知只需逐条去看健康问卷就可以了,如果没有问到,即便有异常,也无需告知。比如:某人感觉有时会头痛,不管在医院有无检查记录,只要健康问卷没有问到,就不用告知;再比如:有人感觉身体不舒服,但无任何体检记录或就医记录,站在客户的角度,就可以不用告知,过了等待期,保险公司就要承担责任。注意一点:保险公司推定客户是否有既往病史,一般依据二条:第一,有过体检或就医记录,即有资料可以明查;第二,根据医学原理,推定为陈年老病,如:背痛以及坐骨神经痛,通常情况下,它不会影响寿命,但会严重影响患者的日常生活和工作能力,像这种情况,客户不可能装作不知道,这时就必须如实告知,否则,就有拒保的隐患。还有很多健康问卷会问道:过去一年内是否发现健康检查异常?过去二年内是否有过住院或要求进一步检查、手术住院治疗?我们就要针对这个时间段进行告知,这个时间段以外就无需告知。一般来説,客户对自身情况肯定心里有数,像感冒、发烧之类的小问题,只要没有特别严重,且有严重后遗症的疾病,就可以适当保留告知。买保险后,发生与该疾病有关的情况,不找保险公司报销就行了;和该疾病无关的情况再去报销,如:之前做过阑尾炎手术,就可以选择不告知,因为阑尾只有一条,割了以后就不会再犯,发生其他疾病就可用来报销。保险公司要求客户在签署合约时,秉持最高诚信原则,这个原则不是儿戏。如果投保人在投保时故意隐瞒重大事实,而后期申请理赔时,又被公司查出,那么,保险公司是绝对有权利拒赔的。投保过程中,把握不准的就如实告知,能不能投保那是保险公司核保的事儿……
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如实告知对于保险来说很重要
来源:中国太平洋保险(集团)股份有限公司官网
健康,这对于我们每个人来说都是相应的,都是好的,那么我们也是需要的。客户在购买或产品时,书上通常都有健康告知一栏,要求被人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知。根据《保险法》规定,投保人或被保险人故意或因过失未进行健康告知的,足以影响决定是否承保或者提高费率的,保险公司有权解除保险合同。而一旦出险,保险公司也多以“带病投保未如实告知”为由拒绝理赔。
那么我们大家就先来和小编一起来看看,就在近日,一位匿名的网友在某门户网站发帖咨询“带病投保”问题,引起了记者的注意。该网友很直白,一上来就声明自己患了某种慢性重疾,现在想买为以后出险“做准备”。他想知道,《保险法》对于“带病投保”有无具体规定。自己隐瞒病情投保,万一发病能否顺利获赔。看了帖子,不免令人感叹,尽管这位网友身患疾病,值得同情,但其欲钻法规漏洞,想通过保险获得额外补偿的投保动机,却不值得肯定。
其实,相信大家也一定知道,如果在以前,确实有个别代理人为完成业绩,在明知投保人有过病史的情形下,仍默许其投保。但这样做,一旦后者发病,若被保险公司查出隐瞒病史就会遭遇拒赔。不过,日施行的新《保险法》在这方面有了新变化,其中增设保险合同“不可抗辩”条款,规定保险人自知道解除事由起,超过30日不行使解除权的,其解除权消灭。合同成立超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应承担赔偿或给付保险金的责任。
换句话说,现在即使投保人在投保时未履行如实告知义务,合同成立满两年后,保险公司也不能再以该理由解除合同,应承担给付保险金的责任。如此一来,在目前保险公司尚无信用平台能较便捷的获得被保险人相关信息的情况下,采用两年的不可抗辩期,不排除会引发诸如这位网友的个别投保人的道德风险问题。好在,“楼下”答复这位网友的回复者中,许多人还是建议他不要隐瞒病情,若被发现,查实是恶意骗保,即便超过两年,保险公司仍可能拒赔,甚至要追究法律责任。
那么到了最后大家还是要知道的,现在的确,虽然有新《保险法》“撑腰”,但保险公司设计每个险种都会考虑潜在风险,通过设置观察期和免责期来作为风控的手段,如重疾险,观察期通常为180天,心脏、肾脏等特殊疾病的观察期甚至可达一年。所以,无论这位网友患有何种慢性疾病,若想病后投保“硬捱”那么长的期限,无疑十分危险。况且,对于医疗险及重疾险的出险,保险公司还有事后调查程序,倘抱着侥幸心理妄想赌一把,未免“胜算”过小。说到底,保险本是对人生风险的提前防范,切不可铤而走险,把原本的保护手段变成了自我伤害。
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