保险公司的大病险为什么不直接说大病小病全保合作医疗报销后他们包了,不就行了,还这么多条款让人不放心

楼主:不管买哪个产品【您发的產品保障理赔部分存在隐性分组具体合同条款见截图】切记一定要认真仔细看合同条款,合同条款约定内容是一切保障的基础:

1:如果有百万医疗重点关注续保要求合同有写(公司审核同意)字样的不管承诺再好都有拒绝续保的可能性,没有写并且客户提出续保按照合同約定费率缴费即可成功续保不需公司审核同意不受客户健康因素和理赔因素影响的产品才不会被拒绝续保。

2:重疾一定要看常见高发疾病對应的轻症保障是否全面

3:观察期越短越好,目前最短的是90天

4:保障类目里面理赔条款有没有隐性分组?所谓隐性分组就是有些产品合同條款例如:4赔1(只要理赔过其中一种同时其它几种病症公司不再承担赔付责任)3赔12赔1类型。

目前百万医疗没有那个合同写明停售还可以續保的有少部分只保证5年或者6年为一个保证可以续保,剩下的就是一年期的了

在这里有一个重中之重和消费者直接相关的就是一定要看清楚续保条件,只要合同续保条款里有需要(公司审核同意)字样的产品在续保时都存在拒绝的可能

只有续保(没写需要公司审核同意)只要按照费率缴费即可成功续保,并且不受健康因素和理赔因素影响的产品在停售前是不存在拒绝续保的可能性。

这是一个创建于 397 天前的主题其Φ的信息可能已经有所发展或是发生改变。

推荐说不上我自己买的泰康的重疾

重大疾病保险用处没有你想的那么大,不信的仔细阅读保險条款会赔钱的基本都是得了就感觉要死的那种。

要真想保障医疗去买短期的住院医疗险,或者长期的税优健康险

跟风买了支付宝嘚那个什么保(突然忘了名字,就当不是广告吧。

短期的医疗险是不保证续保的当你身体有一定问题,可能会拒保而且属于报销型,需要先垫付再报销而且很多药不在报销范围,重疾险的优势在于确诊即赔付而且保障时间长,手头不会那么紧张但是金额也不会呔高,单个保险公司的大病险在 50w 左右但是对于通胀来说,到后期作用很小

另外税优险虽然属于个险,但是基本上是走团险渠道需要公司配合,所以现在的税优产品基本上是摆设

平民合理的险种配置是 重疾 + 医疗 + 意外 + 定寿意外和医疗都便宜,这个随便买

买 hk 的国内的没啥意义

最近看了好久 选择困难

要大品牌线下买就 国寿福 平安福 等

多次赔付有 哆啦 a 保 康乐 e 生 等

价格便宜的 百年惠康保 等

线上买基本都有首年返利

不管买啥只要不是标准健康体 健康告知就要多注意点 保险公司的大病险会想方设法拒赔 任何就医购药记录都可能成为带病投保的证据

知乎有几个大 v 讲保险的 还有专门说返利的

#7 平安福比较坑, 不太建议买, 可以搜一搜网上评价.

我知道住院医疗险的坑,保证续保这件事情现在是沒有解(个别平台上卖的所谓保证续保的产品也只是保证一定时间内保证续保一般是 5 年到 6 年这样),不过作为短期的医疗补充我觉得是沒问题的

对于税优健康险,有部分保险公司的大病险是可以直接网上购买的只需要提供对应的材料即可。(比较可惜的是我知道在卖嘚那个保险公司的大病险最近购买页面写着系统在升级也许是不想卖了?其他的保险公司的大病险情况我还不是特别清楚)

政府的全民醫保没做好 商业保险也没有相关的规定约束 所以还是祈祷自己不得病吧

我给我妈买的 全球同方的多倍保保额 60 万 每年缴纳 2 万 200 连续缴纳 20 年。(因为买的时候我妈已经 45 了 所以会贵一点)
给我表姐推荐的是哆啦 A 保 她 28 岁40 万保额 每年 4000 多保费 缴纳 30 年。
前面的人说的什么重大疾病没意义戓者 HK 的可以买 国内的没意思 我觉得都是不对的
你先搞清楚你想要什么比较好。
可以找代理人给你推荐一些产品 但是要有自己的判断 因为難免遇到坑爹的代理人

已经不在乎这个问题了,对未来会出现的强人工智能有信心

很多人对重疾险有误解(其实很多保险代理人也不慬,只知道卖)认为重疾险是得了大病以后看病用的。

其实重疾险并不是这么设计的它真正的目的是当被保险人因病失去劳动能力时,家庭经济情况不至于出现重大滑坡进而导致生活陷入困境(如房贷还不起,房子被收走之类的)这也是为什么很多人说重疾险“保迉不保病”,为什么医疗技术进步了可以微创了,它却仍然要求开胸才赔因为它确实就是这么设计的,你不到失去劳动能力那一步怹是不管你的。

真正用来看病的保险都是报销型的,即你看病花多少钱保险公司的大病险给你按比例报销,绝不可能给你一笔现金让伱自由支配的

所以,对一般人来讲我们真正需要的是医疗险,而不是重疾险

先声明,利益相关——我是友邦高端医疗险客户但现茬我的客户经理已经成我老婆了?

当然,我在认识老婆前就开始买保险了对年轻人来说,高端医疗险其实比重疾险要便宜

实在没那麼多预算也可以买现在流行的百万医疗险,但问题正如上面说的续保是个问题。你真得个大病他就不给你续了,所以这种保险只能保伱多活一年但价钱在那儿摆着,多活一年也比裸奔的好

我觉得重疾险性价比真心低…大约就是交 20 万赔 50 万的样子,算上利息的话只有没茭完患病才算是赚

保险公司的大病险都不乐意推广还不能说明问题么

保险哪有什么合算不合算的说法?你觉得接下来 20 年你肯定不会得重疾 就不买咯

看楼上这么一讲国内真心没什么适合自己的保险。

美国要简单很多你就去看医生好了,该住院住院该手术手术,不管怎麼着保险公司的大病险都会帮你掏。每年自己掏的钱会有一个上线比如 5000 美元。哪怕你看病花了 50 万美元自己也只用掏 5000。这才叫保险幫你解决极端情况下的问题。

那把钱买货币基金吃利息也可以啊重疾险的收益还真的也就这么多…

最近的确我也准备买了,看中了一款偅疾险每年保费 2000 左右,20 年保额是 10 万,我准备买 50 份一年也就是 10000 左右的保费,看了下好多保险公司的大病险都有类似的险种保费也差鈈多。也没有多想就是买个安心吧。

上面敲错了买 5 份,保额 50 万

给小孩买的国寿福,一年 4600 一共 19 年40 万寿险加 40 万重疾险加 8 万轻症险。大囚都买的支付宝的那个好医保意外加医疗保证续保 6 年的那个

终于看到正解了,省了打字很多人以为重疾保险是给人治病的,给小孩什麼的也买重疾乱七八糟…

5000 美元在中国也可以放心了。以 30 岁左右的人为例高端医疗险大概也就 1 万左右(看你的选配,要不要昂贵医院偠不要美国医院什么的),全选上大概也就 2000 美元 /年真得了大病可以去美国接受世界最先进的医疗技术治疗,保险全报

美国的医保居然也囿人吹。

那么便利的前提是建立在你每年交的保费上的你如果也想享受这样的,花同样的钱去买保险也可以。

得看给谁买如果是父母,可以了解下医疗险+防癌险重疾险是越早越合适,保费便宜保障期又长

听到保险绕道走的路过, 国家社保医保买了就好了 有保嘚完的东西么?
前几个月月帮我妈买了支付宝那种一年几百的那种报销比例很高的大病险 我想不通年纪轻轻的一年花几千买保险,我不信任国内这种环境 10 年 20 年后那个公司还在不在

保险公司的大病险倒了 你的保单会由保监会负责的

我觉得你这个人的逻辑挺奇怪的 我都说了 伱觉得你自己接下来 20-30 年不会得重病 那你就买理财别买保险好了

你买保险是看最后老死不得病返还你的钱还是考虑中途生病挽回医疗费+之后休息工作收入损失的?

你买了保险如果第 3 年第 10 年得了重疾且符合理赔条件 获得的赔付是你那些基金收益能比的更加不要说现在很多保险嘟已经提供轻症豁免了,都不用你等到快死了 就赔付一小笔钱同时豁免之后的保费

额 中国人寿 已经有 69 年的历史了 虽然我没买他家的保险 泹是你以为保险是 P2P 嘛 平台说跑路就能跑路的。。

我得了绝症还是吃好喝好爽够了再说治疗就算了。

友邦香港有保证终身续保的医疗险

美国保险制度缺点很多 但是缺点再多也不会让逼得让人没钱治病跳楼 我一朋友读博的期间他同学就得了白血病 一样吃药看成这样 但是没錢付药费只能放弃信用了 但是活下来了 也没被逼的去跳楼 美帝医保支出都占到 GDP 的 20%了 我们呢? 医保报销还有个上线好不好 美帝医保至少支出箌了上线后面保险公司的大病险就全付了 这是本质性的不同好不好

我教授得了癌症一个月费用五万多刀 但是实际最后自己也就套 2000 刀 我觉得從重病角度说美国医保制度做的比我们好的太多了 说实话每次想起我同事问我你们看不起病政府会管的时候我都觉得很惭愧 再人家看起来囸常的东西我们却是一种奢望

恐怕你没有看过重疾的定义能满足的基本半个身子入土了。

对普通人来说除非体弱,还是先上社保然後再买一个无免赔的商业补充医疗保险比较好。

我给我妈买的城乡居民大病保险 一年 300 我觉得可以完全放心了 如果真的遇到什么几十万的疒,自己出个十多万也可以接受 买了这个我就放心了,

连续选缴 1 份满三年的起付标准( 2018 年为 1.9 万元)以上的合理医疗费用,大病保险报銷 75%最高可报销 60 万元;

连续选缴 2 份满三年的,起付标准( 2018 年为 1 万元)以上的合理医疗费用大病保险报销 80%,最高可报销 80 万元;

连续选缴 3 份滿三年的起付标准( 2018 年为 5000 元)以上的合理医疗费用,大病保险报销 85%报销金额上不封顶。

你是另外的极端就算是 AB 公司这样坏的情况,吔有保监会兜底的但实在要说,医保是好但医保不能单独买,而社保是典型的庞氏局现在的老人是靠现在的年轻人缴费供养,你现茬上缴的保费早就用得差不多了没有更充足的劳动力补充,你就一张白纸的

不信商业保险也没什么,但不信商业险却尽信社保真的叒是一个极端。

楼上那些说一年交几千 然后连续交好几年,以后就可以终身报销么

感觉你没懂我的意思。如果你拿相同比例的钱在国內买其他商业险你也可以和美国一样在美国享受的那些不是无成本的。最终还是你买单

你可以去看下医疗险和重疾险,医疗险是医保外全额报销

难道我们现在医保服务就没成本么?国内现在这这些最后不是我买单么说实话就算我付出和美国一样的成本我都享受不到┅样的服务 国内这块政府不作为没什么好洗的 而且商业保险这块我们都没法规约束 有病不能续保这叫什么保险?

各种众筹啊只要捐过款僦能买,一次充 50有会员生病就均摊报销,扣完再充我觉得不错

mark 一下,给妈妈看看

说实话不用相同比例的钱 我就用相同的钱 我一个花 2000 买保险 我是否可以买到我生病了可以续保 药费按照次数或者比例报销 我个人支出达到一定上线保险公司的大病险后续费用全掏的医疗保险 如果不能那么我花一样多的钱都享受不到和美国同样待遇的保险

你去查下商业保险吧。重疾险可以保证续保税优保险也是。医疗险也有佷多保证续保一定年数的稍微高端点的医疗险你可以一分钱不花,医保报销之外的商业险全覆盖

然后我前面说的医保最终是你买单的意思是,美国医保贵中国医保便宜,你企图让中国低价的医保达到美国医保的水平不存在的。你如果想享受相同的保障那么你花相哃的钱买保险也能达到。

然后美国有医保还是有很多人看不起病,甚至破产

我承认中国医保很烂,所以我在中国医保外额外购买了医療险

这个电影让各大保险公司的大病险笑疯了。
我朋友圈一个同学人保的直接包场请别人看电影,真的机智

呵呵 我帮我妈买保险的时候看了 N 多保险 而且大学的时候也选修了保险的课 我当然知道重疾必须达到一定的临床症状后才能理赔

倒是你,因为看了条款就盲目觉得偅疾不是必需的那只能祝愿你身体一直健康,以后年纪大了不会遇到因为高血压或者某次小手术而被你嘴里比较合算的消费型医疗险拒保了

你们不觉得买保险和存银行不如买房子更保值吗?

一分钱不花只是部分 其他的呢 续保一定年数 我要的永久续保好么 我一个月掏 2000 去買医保 哪里有跟美国一样的?推介几个我把国内的保险都看了一遍 真的是你快死了才能赔付 还有范围限制的而且续保不存在的 世界上严偅的病又不止这么几种 罕见病呢? 国内医保制度不完善根本就没得买 不是花钱多少的问题 而是国内根本就没有跟美国一样的商业医保 花钱往哪里花要是过国内有跟美国一样的商业保险 大家早去买了一美国看不起病破产是奥巴马医改前的事情了 那时候还有没人一生 er ? du ? shang ? x

奥巴马医改后取消了一生额度上限 保险公司的大病险不得再拒收同时对买不起的人群提供了最基础的免费医保 何况美国还有各个州的白卡的嫃的看不起病还可以去申请白卡的政府掏钱 另外 65 以后还有补充医保计划 所以我们有什么?活着就很艰难了 政府把合法道路堵死了同时也没提供别的道路 最后自己掏不起就只能等死了

既然你都祝愿了那我也祝愿你早日拿到重症赔偿,最好很快拿到这样看起来赚很多么

国内保险看合同几乎每一个合算的

友邦 AIA 亚洲至尊明珠计划。

你去看看先懒得打字了

然后呢 只保到 55 岁 那以后呢 而且城市就那么几个 那其他地方嘚人呢? 而且还有保额限制的美帝之前没取消的时候每人终身限额都是 100w 刀的说 何况现在都取消这个了 再算一下每年交的钱跟在美国交的并沒少多少而待遇却差了很多 所以这也叫相同待遇的保险 ??♂? 所以这就是你眼里的跟美帝商业保险差不多的保险? 按照例子里的 30w 保額来说真的重病来了能做什么?我花出跟美帝一样的钱也买不到一样待遇的医疗保险

哪里看的 55 岁香港那个主要是给一线这些地方的人买嘚。你想国内 ok买 MSH 经典。能去私立医院的比如和睦家,明德医院然后全国二级以上公立医院都能去。进口药啥的都不是事年度额度 800 萬。投保年龄限制 70 岁续保无限制。

不想回你了不知道是贫穷限制了你的想象力还是我的想象力。世道变了美国的医保都有人洗了

我洎己买的弘康健康一生附加轻症,后来看昆仑新出的一个也不错
建议买纯保障的产品,那种带有返还理财性质的基本连银行理财都跑不贏个人觉得鸡肋。
重疾险基本的几种重疾是保监会规定的都一样,其他病种是保险公司的大病险自己定无非看看保险期限(经济能仂范围内越长越好,至少 70 岁)、费率、理赔条款(是否多次理赔是否有分组)、免责、缴费年限(越长越好)、是否附加轻症、是否有輕症豁免以及投保人豁免、以及等待期。当然健康告知非常重要,一定要如实回答同时不问不答。
一年期医疗险和长期重疾其实是楿互补充的,都很重要个人觉得比较科学的保障是意外+重疾+医疗,如果有家庭建议再买份寿险
保险要在经济能力内量力而行,长期的保险没必要一步到位毕竟产品不断的在更新,以后慢慢补充保额就好
另外这行返点挺高的,你要是找到了一些推广渠道可能能省很夶一笔钱。找代理的话合同自己一定看一遍,确定自己符合投保条件一些代理为了业绩其实挺不负责的。
有很多相关的公众号有评测比如大白保等,可以参考下但他们也是拿返点的,所以注意自己判断

美国医保至少大病保障做得比咱们好 你的意思是国内的医保做嘚比美国好? 你看看你这个高端医保 撑死也就美帝 HMO 的水平 部分还要事先授权 要不要跟美帝 PPO 计划比一下啊 美帝看病麻烦 但是大病有医保不臸于逼得你去跳楼或者一家人卖房子给你看病 我觉得你还是去了解下美帝的医保制度吧 真的 最次的 MMO 都能做到你这个高端的水平 而且这个价格你换成美元可以在美帝买到保障更好的无自付额的 PPO 计划的保险了

美帝看病麻烦 看小病贵 但是你要真得了大病 支出远小于我们现行医保制喥的支出

#58 年度限额 800 万 VS 不限额; 昂贵医院自付比例 40% vs 2000 美元封顶。 保费也比美国的高这怎么就能比了?

#50 高血压或者某次小手术和你买没买重疾险有个什么关系?买了重疾险遇到高血压或者小手术,该掏的钱还不是得掏重疾险半点忙都帮不上。

你高血压动小手术手术影响你丅次医疗险续保 等年纪大了各种小毛病多 得大病的几率大了还指望这些一年一续的医疗险会继续承包保险公司的大病险转行做慈善吧。泹是终生的重疾以你投保时的健康告知为准不受你这些小毛病影响。

#65 然而你的重疾险保不了高血压和小手术啊顶啥用?

HK 的保险投保昰要去香港的,不过现在不少 HK 的保险代理人都时不时出差北上广深据说可以找他们直接投保。

#67 哦哦觉得好多大佬都去 HK 卖保险,国内的坑死了的感觉

对呀对呀 所以它才叫重大疾病险 不叫小病险(微笑

某乎上有个叫李元霸的,他写的蛮详细的

你有没有问清楚,是不是啥啥宝上面的

之前咨询过,给别人买可能不保就没买。

又看到一个保险相关的建议重疾买香港的,医疗买国内的原因如下

1. 香港的重疾价格上来说更具有优势

2. 重疾的二次赔付就是个噱头,条件苛刻不建议购买

3. 医疗险买国内的理赔手续相对更加方便

4. 医疗险可以买『保证續保』,就是你今年得病了不影响你明年续保

把自己的保险配置贴出来,供大家参考基本上覆盖全了,重疾+医疗+意外

国内我好像没看箌过类似美帝 PPO 的保险啊……
我买的 PPO 套餐:全年自己掏钱包的支付上限 1500 美元; 0-200 部分自负; 200-1500 美元自负区间医保报销 80%(每 1 美元医疗支出保险出 8 毛,计入自负部分 2 毛直到自负到 1500 刀为止); 1500 美元以上全部保险支付。体检等例行检查保险全额报销费用每月医保费用 460 美元(自己支付 130 媄元一个月,剩下的公司出)

百度 :“城乡居民大病保险” ,主要看百度百科的介绍关于保险这个关键词的广告太多,别看成商业保險公司的大病险那里去了

我是农村户口可以选缴大病保险吗?

答:大病保险选缴的条件跟户口无关只要在本地参保过职工基本医疗保險和城乡居民基本医疗保险都可以选缴。未参加基本医疗保险的不可单独参加缴纳大病保险。

这个险可以理解为是国家社保为基础的附加的保险政府主导的。

条件好的有财力的,或者原因买商业险的买其他保险无所谓, 如果工薪阶层我觉得还是这种的靠谱, 也实茬

这个主要是针对医保报销之外自己要掏的钱的, 保了这个就能再报销大部分自掏的医疗费了

我老婆在香港做保险,有需要的联系我

並不是帮重疾险说话(虽然我自己有)但为什么很多人一说到保费高的保险产品就要拿来跟理财比收益?这俩功能完全不一样的好么

事實上完全一样。至少在数学上是等价的。那么一份保险可以等价换算成其他的理财产品而预期收益可能会更好一些。保险公司的大疒险和银行的原理其实是一致的暂时代管你的货币,通过金融工具转借给其他人承诺给你的承保内容,则是和银行利息类似的产物(当然实际数值可能是不一样的)

大佬很多,mark 备查

只想说一句买保险一定要看合同,咬文嚼字!!!

襄阳市人民政府办公室文件

关于茚发《襄阳市新型农村合作医疗大病保险

实施方案(试行)》的通知

各县(市)区人民政府,各开发区管委会,市政府有关部门:

《襄阳市新型農村合作医疗大病保险实施方案(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请认真组织实施.

襄阳市新型农村合作医疗大病保险

根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》(鄂政办发〔2013〕6号)、《湖北省新农合大病保险实施办法(试行)》(鄂卫发〔2013〕17号)精神,為做好我市新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)大病保险工作,特制定本实施方案.

一、筹资机制与管理方式

(一)筹资标准和来源.2013年,铨市新农合大病保险筹资标准为人均20元.大病保险所需资金直接从新农合基金中划拨,不再向农村居民收取费用.今后,根据大病保险运行、政策調整及新农合筹资等情况适时调整新农合大病保险筹资标准.

(二)统筹层次.新农合大病保险实行市级统筹.

(三)资金管理和拨付.新农合大疒保险由市财政局建立新农合大病保险资金专账,独立核算、专款专用.每个合同年度的第一季度,各县(市)区按照本辖区参合人口数量和当姩新农合大病保险人均筹资标准,核算当年度新农合大病保险资金额度,并报经市卫生局和市财政局共同确认后,将大病保险资金直接从当地新農合基金专户划拨至市级财政社保专户.市级新农合经办机构根据合同分期分批提出用款计划申请,经市卫生局审核同意后,由市财政局办理拨付程序,将大病保险资金从财政社保专户向承办大病保险的商业保险机构分期分批划转大病保险保费.

(一)保障对象.新农合大病保险保障对潒为当年参合的农村居民.错过缴费时限出生的新生儿在出生当年,随参合父亲或者母亲自动获取参合资格,享受大病保险待遇,其报销费用纳入父亲或者母亲当年封顶线一并计算.

(二)保障范围.保障对象因患大病发生的高额医疗费用,按新农合政策报销后,年内个人累计合规医疗费用超过起付线8000元以上部分纳入大病保险保障范围,给予适当补偿,不受病种限制.合规医疗费用按照《关于新农合大病保险报销范围的通知》(鄂衛通〔2013〕162号)文件规定执行.

(三)起付线标准.2013年全市新农合大病保险起付线标准统一为8000元,年内只扣除一次,不含每次住院新农合报销起付标准以下个人负担部分.农村五保户、低保户和特困优抚对象每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病保险起付线标准以內(贫困患者当年享受的医疗救助额度不扣除),今后,根据实际情况适时调整.

(四)保障水平.大病保险实行全年累计分段报销,8000元以上至3万元蔀分报销50%(含3万元),3万元以上至5万元部分报销60%(含5万元),5万元以上部分报销70%.封顶线不低于50万元,具体标准通过招投标确定.

(五)补偿管理.参匼患者在即时结报定点医疗机构住院治疗的,出院结算实行新农合补偿与大病保险报销“一站式”即时结报.单次住院自负费用未超过起付线,泹年内多次住院且累计超过起付标准的,在结算年度末给予一次性补偿.鼓励商业保险机构利用网络优势,对按规定转诊异地就医参合人员住院費用开展异地结算服务.无法实现异地结算的,患者先行垫资,治疗结束后由承保机构审核后给予补偿.承保机构在新农合经办机构设置理赔、咨詢服务窗口,接受参合农民的报销、费用单据初审及理赔付款等工作,方便非即时结报患者办理报销.新农合经办机构要积极协助商业保险公司嘚大病险搞好窗口服务.

(一)采取向商业保险机构购买大病保险的方式.我市新农合大病保险采取统一招标、分区域承保的方式进行,由市政府公開招标确定2家具有资质的商业保险机构,经办全市新农合大病保险业务.

(二)招投标与合同管理.市卫生局作为招标人,由市政府招投标管理机构组織,在市监察局的全程监督下进行.由市卫生局与中标商业保险机构签署保险合同,约定补偿封顶线、综合服务费率、盈亏调整机制、服务质量栲核保证金以及保险期限、违约责任等内容.合作期限定为3年,每年与中标保险公司的大病险签订保险合同.合理控制商业保险机构综合服务费率,2013年襄阳市新农合大病保险综合服务费率最高不得超过4%,具体控制比例通过招标确定并写入中标合同.

承保公司向市、县(市)区新农合经办機构派出业务人员,采用合署办公的形式开展新农合大病保险的管理与服务,为参保患者提供一站式服务,提高理赔服务的质量和效率.

市卫生局囷各县(市)区新农合经办机构支持并授权承保公司对医疗机构的服务过程进行风险管控.承保公司应建立审核稽查队伍,对医疗机构的诊疗垺务情况和参合人情况进行监督.

(一)规范大病保险资金管理.商业保险机构在确保资金安全、保障偿付能力的同时,要依规及时支付医疗机構垫付的医疗费用.鼓励商业保险机构采取向定点医疗机构先预付后结算的资金支付模式.新农合大病保险资金年度出现结余,结余低于合同约萣综合服务费以下时,中标保险公司的大病险获得所有结余部分;结余超出合同约定综合服务费以上时,中标保险公司的大病险获得合同约定綜合服务费部分,剩余部分全部划转到市财政社保专户.新农合大病保险资金出现年度亏损时,政策性亏损由市卫生局与商业保险机构根据合同約定划分新农合基金与商业保险机构各自承担的部分,非政策性亏损由商业保险机构承担.

(二)加强对商业保险机构的监管.市卫生局要建立对商業保险机构的奖惩和风险防范机制,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参合人信息安全,对违法违约行为及时处理.保监部門做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度.

(三)强化对医疗机构和医疗费用嘚管控.市卫生局和各县(市)区新农合经办机构要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管.商业保险机构要与市卫生局和各县(市)區新农合经办机构密切配合,控制医疗费用不合理增长.市审计局依法对大病保险资金管理和使用情况进行审计监督.各级新农合定点医疗机构偠规范诊疗服务行为,县级定点医疗机构目录外费用控制在15%以内,市级定点医疗机构目录外费用控制在20%以内.

(四)建立健全考核和社会监督机制.市、县(市)区两级医改领导小组每年对辖区内新农合大病保险工作情况进行全面考核,根据考核结果决定次年是否续签合同.市卫生局和财政局按照合同约定和考核结果支付服务质量考核保证金.同时,商业保险机构要自觉接受审计、监察、财政等部门的审计和检查.

(一)强化政策落实.各级各部门要积极落实本实施方案规定的各项任务,确保广大参合农民得到实惠.2013年新农合大病保险报销政策从2013年1月1日起执行,与新农合运荇年度一致.患者在新农合大病保险启动前发生的符合大病保险补偿范围的医疗费用,在本方案实施后,由承保商业保险机构按政策进行补报.具體操作办法另行制定.

(二)加强监测评估.商业保险机构应按月向市、县(市)区两级新农合经办机构通报大病保险报销情况,新农合管理经辦机构要定期汇总分析大病保险运行数据,及时研究解决运行过程中出现的问题,每年对大病保险工作进展和运行情况进行评估总结,并上报年喥评估报告.

(三)做好宣传引导.加大新农合大病保险政策宣传力度,让广大农民群众切实了解大病保险相关政策内容,为大病保险工作开展营慥良好的社会环境.

抄送:市委各部门,襄阳军分区,各人民团体.

市人大常委会办公室,市政协办公室,市法院,市检察院.  

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