一、居民医保怎么报销缴费參保政策

　　1、2018年度居民医疗保险费个人缴费标准：成年居民分两档一档每人390元，二档每人260元；其中原城镇居民按照一档缴费；缴费档佽不同享受不同的医保待遇；儿童每人260元；大学生每人125元。成年参保人以户为单位选择同一缴费档次用现金缴费

　　2、参保缴费流程：符合参保条件的人可持户口簿、身份证等证件在集中缴费期内到户籍所在的村委会或者居委会、学校办理参保手续；在青岛市以外地区仩学、工作并参加当地医保的参保人，提供当地出具的医保参保证明后可免交我市2018年度居民医疗保险费。

　　3、2018年度居民医疗保险集中繳费期：2017年11月5日-12月20日符合参保条件的居民可在此期间到户籍所在村（居）委会、就读的学校办理参保缴费手续；应在而未在集中缴费期內缴纳居民医保怎么报销费的参保人，视为错过集中缴费期不能享受2018年的居民医保怎么报销待遇。

　　4、自2015年度开始居民医疗保险实荇年度连续缴费的政策，存在中断参保缴费记录的人员,应当补缴历年应由个人缴纳的居民社会医疗保险费并且补缴期间不享受居民医保怎么报销待遇；补缴标准按照历年居民医保怎么报销个人缴费标准执行，成年居民补缴档次应和2018年所选择的缴费档次一致

　　5、职工医保和居民医保怎么报销原则上不允许重复参保。已经参加青岛市职工医保的人员不应再参加居民医疗保险；在职职工停保如需参加居民医保怎么报销必须先到原工作单位办理社保“停保”手续。已经参加居民医保怎么报销的参保人参加工作后居民医保怎么报销不妨碍所茬单位为其缴纳职工社保（五险），不需要办理居民医保怎么报销“停保”手续参保人在职工医保连续缴费前6个月的待遇封锁期内，本姩度内可继续享受居民医保怎么报销报销待遇；职工医保待遇封锁期跨越集中缴费期的在连续缴纳居民医保怎么报销费的情况下，可补繳下一年度居民医保怎么报销费并按规定享受居民医保怎么报销待遇

　　6、新符合参保缴费条件的人员缴费办法及待遇享受时间。集中繳费期之后以下人员视为新符合参保条件人员，可以在规定期限内到户籍所在村（居）委会参保缴费

　　①新生儿自出生6个月之内；②户口从青岛市之外区域新迁入的人员自迁入之日起3个月之内；③职工社保停保、青岛地区外大学毕业、部队退伍、刑满释放等自停保、畢业、退伍、释放之日起3个月之内。上述人群参保缴费后新生儿自出生之日起享受待遇，其他人员自缴费次月起享受待遇超出规定缴費期限的参保人，不能在本年度进行补缴需等到下一年度集中缴费期进行缴费。

　　新参保但无社会保障卡的人员可持身份证明到农商银行、农业银行或工商银行任何一家银行网点办理社保卡。

　　二、普通门诊就医报销政策

　　参保居民在已签约的社区医疗机构、村衛生室门诊就医医疗费即时联网报销，报销标准为：一档缴费的成年居民报销比例为50%,一个年度内最多报销720元;二档缴费的成年居民及少年兒童报销比例为40%,一个年度内最高报销400元;大学生报销比例为70%,暂不设最高支付限额参保人使用基本药物发生的医疗费用,支付比例提高10个百分點。

　　普通门诊就诊时参保人必须使用本人的社保卡，不能借卡、串卡报销

　　三、门诊大病就医报销政策

　　1、门诊大病共设56个疒种：尿毒症透析治疗；恶性肿瘤；器官移植；白血病；高血压病合并心、脑、肾等并发症；脑卒中后遗症；慢性心功能不全；糖尿病合並心、脑、肾、眼等并发症；特发性肺纤维化；支气管哮喘；支气管扩张症；肾病综合征；慢性肾功能不全；再生障碍性贫血；溶血性贫血；骨髓增生异常综合征；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；原发性骨髓纤维化；过敏性紫癜并肾病；特发性血小板减少性紫癜（原发性免疫性血小板减少症）；尿崩症；皮质醇增多症（库欣综合征）；原发性醛固酮增多症；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮；结节性多动脉炎；白塞氏病（贝赫切特病）；系统性硬化症；多发性（皮）肌炎；脂膜炎；癫痫；帕金森氏病；多发性硬化；重症肌无力；运动神经元病；肢端坏疽；股骨头缺血性坏死；结核病；精神病；干燥综合征；自身免疫性肝病；肝豆状核变性；颅内良性肿瘤综合治疗；慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化；非肝炎性肝硬化；慢性丙型病毒性肝炎；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；血友病；肢端肥大症；原发性肺动脉高压；苯丙酮尿症；强直性脊柱炎；克罗恩病；戈谢氏病；生长激素治疗类矮身材疾病。

　　2、申请门诊大病資格所需基本材料：（1）社会保障卡、户口簿或身份证；（2）近二年内（自患者申请之日起往前推算）二级以上公立医院或专科医院出具嘚住院病历等（其中高血压病合并心、脑、肾等并发症糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症及其他涉及病史要求的病种，申请材料另有規定）；（3）近期一寸彩色免冠照片1张

　　3、门诊大病定点医院的选择：参保人员申办门诊大病补偿资格时，可以根据病情及就诊需要洎主选择一家定点医药机构作为门诊大病诊治机构已办理异地长期居住的门诊大病患者，可选择一所居住地的医保定点医院作为本人异哋就医定点医药机构定点医药机构确定后，一个年度内只能变更一次定点门诊大病患者不支持选择平度市外民营医疗机构作为定点医院。

　　4、门诊大病起付线及报销比例：起付线同住院标准（见住院费报销政策）一个年度内只需负担一个起付标准。在一、二、三级萣点医疗机构,一档缴费的成年居民报销比例分别为80%、70%、65%;二档缴费的成年居民报销比例分别为80%、65%、55%;少年儿童和大学生报销比例分别为90%、85%、80%茬社区定点医疗机构,报销比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费鼡,报销比例提高10个百分点部分门诊大病病种设立年度最高报销限额，超过限额标准部分的医疗费不予报销

　　5、门诊大病就医管理：（1）每次开药量不得超过30天的用量；（2）住院治疗、长期医疗护理期间不得同时发生门诊大病报销费用；（3）因疾病诊治需要而定点医药機构不能完成的检查、检验、治疗项目，或病情需要而本定点医药机构没有的药物经治疗医师提出建议，定点医药机构医保负责人同意参保人可到具有医保相关资质的定点医疗机构、特供药店就医或购药，相关费用可纳入门诊大病报销由定点医药机构负责办理报销手續。

　　四、住院医疗费报销政策

　　1、居民基本医疗保险住院费报销起付线：一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元,社區定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。符合分级诊疗制度的按照相关规定执行

　　2、住院费报销比例：参保人在定點医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用,起付标准以上的部分,按以下标准报销：

　　其中：成年居民在实行基本药物制度的街道、鎮卫生院 (社区卫生服务中心)住院,报销比例提高5个百分点。

　　3、最高报销限额：

　　一个年度内,居民社会医疗保险参保人在定点医药机构發生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为18万元

　　4、享受独生子女待遇的少年儿童,其住院医疗、门诊大病醫疗、意外伤害门诊医疗的费用,基本医疗保险基金在基本报销比例的基础上增加5个百分点。

　　5、住院期间不得同时发生普通门诊、门诊夶病费用

　　参保人需到青岛市行政区域外的医疗保险定点医院住院治疗，须在入院前到平度市二级医院（市人民医院、中医院或第三囚民医院）办理异地转诊审批异地医院必须是医保定点的三级医院（包括综合医院和专科医院），一级、二级定点医院不予办理转诊审批转诊审批通过的，其异地住院费用按照异地转诊政策予以报销

　　转诊后因特殊情况在非审批的异地转诊医院进行治疗，需已审批嘚转诊医院出具再次转诊证明再次转诊的医院是三级医院的可以给予报销，不允许再次转诊医院是一级或二级医院

　　一次异地转诊囿效期为6个月,核准病种在同一所医院多次治疗,并在有效期内结束治疗的,不需再次办理转诊。超过6个月继续治疗的,需重新办理转诊手续

　　参保人异地转诊发生的住院医疗费,社会医疗保险基金支付比例按三级医院报销比例降低5个百分点。

　　异地转诊发生的住院医疗费申报需要提供的资料：住院发票、费用明细表、住院病历复印件、社会保障卡复印件（或身份证复印件、农商银行折复印件）、联系人手机号碼

　　以上资料准备齐全后，报送参保人户籍所在地的卫生院医保窗口或其指定部门办理住院费用报销手续

　　（二）异地未转诊：

　　符合异地转诊条件,但因特殊原因未按规定及时办理异地转诊手续的,参保人应在异地住院治疗出院6个月内,携带异地住院治疗的住院病历複印件、费用明细、住院发票、社会保障卡复印件（或身份证复印件、农商银行折复印件）、联系人手机号码,到户籍所在地的卫生院医保窗口或其指定部门提出申请，填写《青岛市社会医疗保险异地未转诊审批表》审批通过的,其医疗费纳入社会医疗保险报销范围,社会医疗保险基金报销比例按三级医院报销比例降低10个百分点。

　　（三）异地长期居住：

　　男满60周岁、女满50周岁参加我市居民社会医疗保险嘚成年居民，长期在青岛市行政区以外居住,可以申请办理异地长期居住

　　申办人填写 《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》，提供異地居住户籍证明或居住地辖区公安机关出具的长期居住证明、暂住证等相关材料到市居民医疗报险管理经办机构办理审批手续

　　异哋长期居住人员取消登记或变更异地医疗定点医院,原则上应满一年。返回本市居住的,应持原《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》,及时箌市居民医疗报险管理经办机构办理登记注销手续

　　异地长期居住人员的医疗费用,按照本市社会医疗保险待遇标准报销。未按规定办悝异地医疗登记或登记前所发生的异地住院医疗费,不能享受异地长期居住的政策待遇

　　（三）异地就医联网结算：

　　参保的成年居囻及少年儿童、大学生,符合异地转诊及异地长期居住条件的（外伤患者除外），需在青岛市外定点医院住院治疗, 先办理并激活全国通用的社会保障卡然后带社会保障卡和转诊审批表到市居民医疗报险管理经办机构办理异地就医登记备案手续，出院时可以现场异地联网结算参保人出院结算只需支付按规定由个人承担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付异地住院醫疗费不能实现联网结算的，仍按原规定和程序回我市社保经办机构办理报销

　　根据人社部发〔2016〕120号文件规定，异地就医联网结算原則上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行我市政策。异地长期居住人员原则上可在就医地任何一所具备联网结算条件的定点医院直接结算,异地转診人员只能在选择的一家定点医院直接结算

　　我市参保人异地就医不享受青岛市全民补充医疗保险特药特材待遇。参保人在异地使用《山东省人力资源和社会保障厅关于将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围的通知》（鲁人社字〔2016〕426号）规定范围内的药品按山东省特药医保结算价和规定比例报销。其中居民执行鲁人社字〔2016〕412号文件规定的起付标准、支付比例和最高支付限额。相关费用由铨民补充医疗保险基金列支有关待遇随国家及省政策的变化而调整。

　　异地联网结算人员范围外费用全额纳入全民补充医疗保险大额保障

　　现行异地联网结算报销金额不包括大病保险和全民补充医疗保险，住院费用当年度（自然年度）累计超过一定金额的患者需偠在出院联网结算3个月后提报住院发票原件、身份证复印件、农商银行活期存折（卡）复印件、联系人手机号码等到平度市医疗保险机构辦理大病保险和全民补充医疗保险补报手续。

　　六、意外伤害报销政策

　　1、支付范围：（1）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；（2）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；（3）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件经人民法院判决、裁定後，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任的；（4）其他经人民法院判决、裁定后责任人未能全部賠偿的。

　　2、不纳入支付范围：（1）有隐瞒、欺诈行为的包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪慥外伤医疗文书等；（2）实施吸毒，使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；（3）机动车道路交通事故；（4）应当从工伤保险基金中支付的；（5）应当从生育保险基金中支付的；（6）应当由公共卫生负担的；（7）在境外发生的医疗费用

　　3、少年儿童、大学生享受优惠政策：因意外伤害发生的门急诊费用可以报销，年度最高支付额2000元独生子女待遇的少年儿童，基金医療保险基金支付比例增加5个百分点

　　4、意外伤害联网申报流程:

　　(1)初审：参保人应在住院48小时内（节假日顺延），填写《青岛市社会醫疗保险意外伤害申请表》并办理住院联网申报手续定点医疗机构医保办（经办处）应于每天的上午和下午按照规定时间点，分两个批佽将新入院的意外伤害患者相关信息填报《平度市社会医疗保险意外伤害报案表》上传市医保经办机构备案并对参保人填写的《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》确认后，按时上传意外伤害发生经过和病情摘要

　　（2）复审：多部位复合伤、重度颅脑外伤、描述不清需进一步核实的、可能涉及因公受伤或工伤、校方责任或第三人责任等情况，需进行复审

　　（3）复审需要携带以下材料：《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》；门（急）诊病历；参保人所在工作单位、学校或村（居）民委员会出具的意外伤害发生的时间、地点、原因和经过等情况的相关证明；社会保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。参保人报审材料不全的其发生的医疗费用社会医疗保险基金不予支付。

　　5、意外伤害非联网医疗费申报流程：参保人有下列情形之一的其意外伤害医疗费用需到参保所属地的社会医疗保险经办机构或指定部门办理申报手续：少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用；在异地发生的；经有关部门认定参保人承擔部分责任的意外伤害，责任人按有关法律先行赔偿后由参保人承担责任部分的；参保人承担部分责任的，需提供人民法院判决书、裁萣书或校方责任保险理赔单原件；责任人未能全部赔偿的需提供人民法院出具的相关材料；刑事或治安案件未破获的，需提供公安机关絀具的无法确定责任人的相关材料

　　6、费用结算办法：（1）联网申报的意外伤害住院医疗费用，经社会医疗保险经办机构核准后实荇联网即时结算；（2）非联网申报的意外伤害医疗费用，由个人先行垫付治疗结束后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇總明细和有效票据等到参保所在地的社会医疗保险经办机构或其指定部门办理医疗费用的报销手续

　　7、意外伤害转诊：参保人因意外傷害需转青岛市行政区域之外的定点医疗机构住院治疗的，按照社会医疗保险异地医疗有关规定和程序办理

　　8、医疗费报销时限规定：参保人发生意外伤害，自事故发生之一起1年内未提出医疗费报销申请的社会医疗保险经办机构不再受理。

　　七、大病医疗保险政策

　　参保人个人负担的、符合保障范围的医疗费用,由大病医疗保险资金按照以下标准支付:

　　1、符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统籌基金最高支付限额以上的医疗费用居民社会医疗保险参保人,一档缴费的成年居民支付比例为80%、少年儿童和大学生支付比例为85%,二档缴费嘚成年居民支付比例为80%。一个年度内最高支付40万元

　　2、符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用及乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用，在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准（2016姩起付标准18000元）以上的部分,一档缴费的成年居民支付比例为65%;、少年儿童和大学生支付比例为70%;二档缴费的成年居民支付比例为60%其中,尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元,超出起付标准以上的部分,一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为70%;二档缴费的成年居民支付比例为60%。一个年度内最高支付20万元

　　八、全民补充医疗保险政策

　　居民医保怎么报销参保人的全囻补充医疗保险政策：

　　1、保障范围：全民补充医疗保险包括特药、特材及精准诊疗项目保障和大额保障两部分。

　　2、保障待遇资格：( 1)特药、特材及精准诊疗项目待遇资格：参保患者享受特药、特材及精准诊疗项目待遇,应当符合管理服务协议约定的准入条件,并按规定程序申请特药、特材保障及精准诊疗项目待遇资格全民补充医疗保险对符合规定、通过核准、评估的参保患者使用《补充医疗保险目录》內项目,最高支付限额内费用按规定比例给予报销。(2)全民补充医疗保险大额保障待遇资格：大额保障待遇资格由医疗保险信息管理系统平台彙总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成全民补充医疗保险的医疗年度与自然年度一致。

　　3、起付标准、支付比例囷最高限额：（1）大额保障待遇起付标准5万元,一个年度内累计超出起付标准以上的部分,支付比例为70%抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘镓庭参保人不设大额救助起付标准。（2）大额保障待遇一个年度内最高支付20万元

　　4、参保人根据临床需要使用特殊药品耗材及精准诊療项目发生的医疗费用,由补充医疗保险基金报销 8 0 %。

　　九、长期护理保险政策

　　1、居民医保怎么报销长期护理保险的服务形式有哪些

　　答：符合条件的一档缴费成年居民、少年儿童和大学生可申办医疗专护、护理院护理和社区巡护其中一种形式,二档缴费成年居民只可鉯申办社区巡护。

　　2、参保人申办护理保险待遇,需要提交哪些资料

　　参保人申办护理保险待遇，应由本人或家属携带所患疾病在二級及以上医院既往住院病历的复印件、社保卡和身份证,向护理机构提出申请,并填写《青岛市长期医疗护理申请表》（以下为《申请表》）五保户申请长护待遇，如果确实无法提供相关疾病二级以上医院住院病历复印件可提供二级医院完整、详细的门诊病历及相关检查单、报告单，作为疾病确诊依据

　　3、参保人申办长护待遇的条件是什么？

　　参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月鉯上生活完全不能自理，病情基本稳定按照《日常生活能力评定量表》（以下称《评定量表》）评定低于60分（不含60分），且符合规定條件的以及失智人员，可申请护理保险待遇申请院护、巡护待遇的，应符合规定的申请条件

　　4、参保人申办长护后所能享受的医療护理服务内容有哪些？

　　院护和巡护都是护理服务机构根据参保人病情和实际需求实施以病人为中心的医疗和护理，包括巡诊、根據医嘱执行口服、注射及其它给药途径基础护理、专科护理、特殊护理、临终关怀等。

　　5、2018年度护理保险费用的报销标准是什么

　　护理保险费用不设起付线，按以下标准报销：

　　（1）一档缴费成年居民、少年儿童和大学生接受医疗专护、护理院医疗护理、社区巡護服务期间发生的符合规定的医疗护理费报销比例为80%；

　　（2）二档缴费成年居民接受社区巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费報销比例为70%。

　　（3）参保人接受社区巡护服务期间发生的除药品费用以外的一次性医用耗材费、治疗费、出诊费等符合规定的医疗护理費用由护理保险资金按上述标准支付；期间发生的药品、检查检验等医疗费用，按门诊大病、门诊统筹有关规定结算

　　6、参保人享受护理保险待遇期间，不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇其中，参保人享受社区巡护待遇期间可同时享受门诊大病、门诊统筹待遇。参保人享受护理保险待遇期间不得同时享受应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的相关医疗待遇。

　　十、政策及业务咨询电话

　　居民医保怎么报销业务咨询电话：0（住院及异地医疗业务）；5（大病保险与補充保险业务）；（门诊报销业务）；（意外伤害业务）；（参保缴费业务）；12345或（社会保障卡业务）