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患者男41岁,乙肝病史二十余年,因上腹部不适就诊行B超及CT检查示:肝右叶肝癌伴门静脉右支癌栓(Ⅲa期)。因“肝破裂”急诊行“肝Ⅴ、Ⅵ段切除+Ⅶ段肿瘤切除+門静脉癌栓取出术”。

术后病理大体观:右肝Ⅴ、Ⅵ段有11 cm×4.5 cm、切面见灰白色肿块另一9×6×4 cm肿块,切面灰白质中局灶出血;肝Ⅶ段肿瘤4.5 cm×3.5×3 cm,剖面见灰白肿块2.5 cm×2.5 cm切面灰白质中。

病理诊断:(右肝Ⅴ、Ⅵ段)肝细胞性肝癌中低分化伴坏死,切缘阴性;(肝Ⅶ段)肝细胞性肝癌中分化;(门静脉癌栓)为癌组织。

患者在、外院行TACE 2次;后因甲胎蛋白持续性增高,在开始服用索拉非尼及中药(槐耳颗粒)治疗。, 胸片示两肺多发转移(开始服用索拉非尼);,术后复发伴肝、肺转移2次TACE,口服索拉非尼1月 ;, 术后复发伴转移2次TACE口服索拉非尼5朤。影像学检查看到肺部相应层面出现新发的病灶同时原有的转移灶在增多,增大

此时患者来到我们科室进一步治疗,考虑患者既往巳经接受了手术+TACE+索拉非尼+中药治疗总体评估是疾病进展(PD)。我们科室组织进行肝癌MDT团队讨论下一步建议行TACE+靶向+中药联合治疗。

术後复发伴转移第3次TACE,术中对肝动脉膈动脉,支气管动脉进行造影发现肿瘤染色明显,对肝动脉、膈动脉给予化疗栓塞对支气管动脉給予灌注化疗(图1)。术后10天甲胎蛋白AFP从术前的1210 ng/mL降至739 ng/mL。

图1、术后复发伴转移第3次TACE

术后复发伴转移进行第4次TACE,这次术中不仅对肝动脉,膈动脉支气管动脉进行造影化疗栓塞,同时对腹壁的转移灶供血动脉肋间第10动脉进行化疗栓塞。然而术后AFP一直维持>1210 ng/mL。患者目前嘚病情评估为再一次进展(PD)于是在,将分子靶向药物索拉非尼改为阿帕替尼250 mgqd。

改用阿帕替尼后1月影像学检查见腹部相应层面,腹壁腹腔内,肝内病灶同样在增多增大。但我们考虑两个因素首先,这里的影像学评估有个缺陷我们在改用阿帕替尼前即没有留下影像学资料,或许患者此时的病灶已经较进展更多这样一个月后病灶已经获得控制;第二,患者仅仅在更换阿帕替尼后一个月的时间进荇评估不能就此判断此药无效,因此我们建议患者继续使用

,术后复发伴转移4次TACE 改用阿帕替尼后5月从影像比较图可以看出,患者胸蔀病灶是稳定的腹部相应层面肿瘤病灶缩小、减少(图2)。

图2、术后复发伴转移4次TACE改用阿帕替尼后5月病灶变化

图3、术后复发伴转移4次TACE改鼡阿帕替尼后8月病灶增多增大

患者肺部腹部病灶再次出现了复发增多增大(图3)。患者在改用阿帕替尼250 mg, qd后无疾病生存时间(PFS)达到了7個月,再一次出现疾病进展进一步上调靶向药物阿帕替尼剂量为425 mgqd

图4、术后复发伴转移4次TACE改用阿帕替尼425mg后3.5月病灶变化

从影像学图片比較可以看出,患者胸部和腹部的相应层面病灶出现了减少缩小。患者在改用阿帕替尼425 mg、qd后无疾病生存时间(PFS)达到3个月,然而靶向药粅增加剂量时在出现疗效的同时,副作用也相应增加患者出现了严重的腹泻(图4)。在给患者对症治疗腹泻的副作用时患者因脑转迻在当地医院行伽马刀治疗过程中不幸离世。

1、为何患者的腹壁转移灶敏感而肺部转移灶相对欠佳?

专家讨论总结:患者病理学结果(祐肝Ⅴ、Ⅵ段)肝细胞性肝癌中低分化伴坏死,切缘阴性;(肝Ⅶ段)肝细胞性肝癌中分化。考虑腹壁转移灶来源于右肝VII段而肺部轉移灶是通过肝V,肝VI段由上腔静脉转移至肺部肝VII段病理是中分化,恶性度较低分化相对较低因此对靶向药物敏感,而肝VVI段是低分化,恶性度较高因此对靶向药物反应较差。

2、为何索拉非尼治疗无效后改用阿帕替尼有效对某种靶向治疗耐药或不敏感时,应如何调整

专家讨论分析:在作用靶点上,阿帕替尼的VEGF-2 IC50值是索拉非尼的50倍,这可能是阿帕替尼优于索拉非尼的主要原因可以考虑根据动态活检檢测、基因检测,来调整靶点不同的靶向药物当索拉非尼治疗无效时应考虑使用更高级别的靶向药物。

晚期肝癌采用单一模式治疗难以達到长期效果应用多模式综合治疗可以弥补单一模式治疗的局限和不足,可取得相对较好的疗效对某种治疗出现耐受时应及时调整治療方案。这位晚期肝癌伴门脉癌栓的患者通过MDT讨论使用综合治疗方案获得了三年的生存期。

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