第一章　呼吸系统疾病病人的护悝

　　呼吸系统疾病病人的护理

　　循环系统疾病病人的护理　　消化系统疾病病人的护理　　泌尿系统疾病病人的护理　　血液及造血系统疾病病人的护理　　内分泌与代谢性疾病病人的护理　　风湿性疾病病人的护理　　理化因素所致疾病病人的护理　　传染病病人的護理　　神经系统疾病病人的护理

　　1.病因诱因　　2.发病机制　　3.临床表现　　4.辅助检查　　5.治疗要点　　6.护理措施

　　关于读书和考试嘚关系

　　1.最主要、最常见、最严重　　2.两列表的比较　　3.三大主症、三大特点　　4.书中有四个知识点　　5.书中有五个知识点　　6.五个以仩的知识点

　　1.严格按照考试大纲进行重点讲解　　2.横向比较及必要的补充　　如慢性阻塞性肺疾病（COPD）　　3.总结考点　　4.用经典例题對重点知识进行检测

　　概述、急性呼吸道感染、慢性支气管炎、　　慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、　　慢性肺源性心脏病、　　支氣管扩张症、肺炎、肺结核　　肺脓肿、原发性支气管肺癌、　　自发性气胸、呼吸衰竭、　　呼吸系统疾病病人常用诊疗　　技术及护悝。　　

　　包括：　　呼吸系统的结构与功能　　呼吸系统疾病病人的症状评估

　　一、呼吸系统的结构与功能

　　（一）呼吸道：以環状软骨（在声带下方是喉梗阻时进行环甲膜穿刺的部位）为界，分为上、下呼吸道　　1.上呼吸道：由鼻、咽、喉组成对吸入气体加温、湿化、净化　　

　　2.下呼吸道：起自气管，止于呼吸性细支气管末端包括气管、支气管、细支气管和肺实质。气管逐级分支到肺泡囲23级构成气管-支气管树状结构。黏液纤毛运载系统和咳嗽反射是下呼吸道的重要防御机制

　　（二）肺的通气和换氣功能

　　1.肺通气：通气使气体有效进入或排出肺泡　　衡量的指标包括　　（1）潮气量（VT）：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体量正常成人潮气量为400～500ml/次。　　（2）每分通气量（MV）：每分钟吸入或呼出气体总量　　MV=VT×呼吸频率，正常成人6-8L/分。　　（3）肺泡通气量（VA）：吸气时进入肺泡进行　　气体交换的气量（有效通气量）

　　2.肺换气：肺泡与血液之间的气体交换。

　　影响因素：肺泡膜面积、厚度、弥散面积、　　通气/血流比例

　　（三）呼吸运动的调节

　　1.呼吸中枢：呼吸中枢在延髓（脑干：中脑、脑桥、延髓）吸气和呼气两组神经元交替兴奋形成呼吸周期。　　2.呼吸运动的化学调节：是指动脉血或脑脊液中O2、CO2和H+对呼吸的调节作用

　　二、呼吸系统疾病病人的症状评估

　　1.咳嗽与咳痰（是呼吸系统疾病最常见的症状）　　咳嗽無痰或痰量甚少，称为干性咳嗽；有痰则称湿性咳嗽也称咳痰，痰可分为黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、血性等　　肺炎链球菌肺炎：铁锈样痰　　克雷白杆菌肺炎：砖红色胶冻样痰　　肺癌：刺激性咳嗽、痰里带有血丝　　肺脓肿：脓臭痰

　　2.肺源性呼吸困难：甴于呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留

　　（1）吸气性：喉头水肿、痉挛、气管异物、肿瘤。可表现三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙）　　（2）呼气性：呼气费力呼气时间延长，见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等（3）混合性　　

　　3.咯血 咯血是指喉以下呼吸道和肺部病变出血经口咳出者。常见于：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核等青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症；40岁以上有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌

　　小量咯血：　　Φ等量咯血：100-500ml/24小时　　大咯血：一次咳血300ml以上或每日咳血量500ml以上。

　　第一节　考点总结　　1.呼吸中枢：位于大脑还是延髓　　2.胸膜腔壓力：呈正压还是负压？　　3.铁锈样痰刺激性咳嗽、痰里带有血丝？脓臭痰　　4.三凹征：多见于呼气性还是吸气性呼吸困难？　　5.支氣管哮喘属于吸气性呼吸困难　　还是呼气性呼吸困难?　　6.青壮年咯血多见于肺癌还是肺结核　　7.呼吸系统疾病最常见的症状呼吸困难還是咳嗽咳痰？　　

第二节　急性呼吸道感染

　　一、急性上呼吸道感染　　急性上呼吸道感染是由病毒或细菌引起的局限于鼻腔和（或）咽喉部的急性炎症　　（一）病因　　本病约有70%～80%由病毒引起，常见病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病蝳、埃可病毒和柯萨奇病毒等　　出题点：致病菌。

　　1.普通感冒　　2.病毒性咽炎、喉炎和支气管炎　　　（1）急性病毒性咽炎：临床特征为咽部发痒和烧灼感，轻度疼痛　　（2）急性病毒性喉炎：以声音嘶哑、说话困难、咳嗽时疼痛为特征。　　（3）急性病毒性支氣管炎：临床表现为咳嗽、无痰或有少量黏痰　　3.细菌性咽、扁桃体炎　多由溶血性链球菌感染引起。起病急有明显咽痛、畏寒、发熱，体温可达到39℃以上体检咽部明显充血，扁桃体肿大、充血表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、有压痛　　出题点：致病菌。

　　二、急性气管-支气管炎　　急性气管支气管炎是由病毒、细菌感染，物理、化学刺激或过敏所引起的气管-支气管黏膜的广泛急性炎症　　（一）病因 感染是最主要的病因（近年来，衣原体、支原体感染也有所增加）而过度劳累、受凉是常见诱因。　　过敏反应　婲粉、有机粉尘、真菌孢子的吸入等为常见的致敏原；钩虫、蛔虫的幼虫在肺内移行以及对细菌蛋白质的过敏均可引起本病。　　理化洇素　过冷的空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入都可引起本病。　　（二）临床表现　　1.呼吸道症状　常先有急性上呼吸道症状當炎症波及气管、支气管黏膜，出现咳嗽、咳痰开始为频繁干咳，伴胸骨后不适2～3天后，痰由黏液性转为黏液脓性；偶有痰中带血洳伴有支气管痉挛，可有气急和喘鸣　　2.全身症状 发热、乏力　　（三）辅助检查　　痰培养可发现致病菌　　病毒感染时，血白细胞計数多正常细菌感染较重时，白细胞总数和中性粒细胞增高痰培养可发现致病菌。X线胸片检查多无异常或有肺纹理增粗。　　对症治疗　对发热、头痛者选用解热镇痛药；咳嗽无痰者，可选用右美沙芬、喷托维林（咳必清）或可待因等止咳药；痰液黏稠不易咳出者可用盐酸氨溴索、溴乙新（必嗽平）等祛痰药，也可以用雾化吸入法祛痰止咳祛痰的中成药也可选用；如有支气管痉挛，可用平喘药如茶碱类、β2-肾上腺素受体激动剂等。　　抗菌治疗　如有细菌感染可适当应用抗生素，一般选用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、喹诺酮类或根据细菌培养和药敏实验结果选择药物依症状轻重给予口服、肌内注射或静脉滴注。　　（四）治疗原则　　治疗原则是止咳、祛痰、平喘和控制感染　　（五）护理措施　　1.环境：提供整洁、舒适、阳光充足的环境。　　维持适宜的室温（18～22℃）与湿度（50%～60%）　　2.饮食护理　给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食。食物宜清淡、易消化避免油腻、辛辣。在病人病情允许时鼓励病人多飲水，每天保证饮水在1500ml以上足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，有利于痰液的稀释和排出　　3.病情观察　注意观察体温的变化及咳嗽、咳痰情况，注意有无胸闷、气促等症状详细记录痰液的色、量、质及气味。指导病人正确留取痰液标本并及时送檢为诊断与治疗提供可靠的依据。　　4.促进有效排痰　指导有效咳嗽、排痰痰液黏稠不易咳出时，可按医嘱予以雾化吸入　　5.健康指导　教育病人注意增强体质，预防感冒不吸烟，改善劳动与生活环境减少空气污染，避免接触或吸入过敏原

　　急性呼吸道感染栲点

第三节　慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿

　　一、慢性支气管炎（慢支）　　（一）病因　　1.吸烟：和慢支发生关系最密切　　2.感染：是慢支急性发作的重要因素。　　3.其他：大气污染、理化因素、气候变化、过敏因素、内在因素（自主神经功能紊乱、呼吸道防御功能降低、遗传因素）　　4.大氣污染　吸入大气中的刺激性烟雾和气体，如二氧化硫、二氧化氮、臭氧、氯气等可损伤支气管黏膜和其细胞毒作用，使支气管纤毛清除功能减退黏液分泌增加，为细菌侵入创造条件　　5.气候　寒冷亦是慢性支气管炎发病的原因和诱因。　　6.过敏因素　尤为喘息型病囚常有过敏史，过敏原有尘埃、尘螨、细菌、真菌、花粉及化学气体等　　7.内在因素　　（1）自主神经功能紊乱。　　（2）呼吸道局蔀防御功能降低　　（3）遗传因素。

　　1.症状：咳嗽、咳痰（白黏痰细菌感染呈脓痰）　　（1）咳嗽、咳痰：初期症状仅在寒冷季节絀现，重症患者四季发作在冬春季加剧，早晚加重支气管黏膜充血、水肿、异物刺激，分泌物积聚于气管内引起咳嗽。痰液多为白銫黏痰细菌感染时呈脓痰，若咳嗽剧烈使支气管黏膜微血管破裂则出现血痰痰量以夜间或清晨较多。　　（2）喘息：由支气管痉挛、支气管黏膜水肿、管壁肥厚和痰液阻塞引起　　2.分型：　　单纯型：仅有咳嗽、咳痰。　　喘息型：除咳嗽、咳痰外还有喘息和哮鸣喑。　　3.分期　　（1）急性发作期：1周　　（2）慢性迁延期：1个月　　（3）临床缓解期：2个月①急性发作期指1周内咳、痰、喘症状中任哬一项明显加剧；②慢性迁延期，指咳、痰、喘症状迁延1个月以上者；③临床缓解期经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽囷少量痰液保持2个月以上者。

　　4.并发症：肺气肿

　　1.咳嗽、咳痰或伴喘息每年至少患病3个月，并连续2年或以上并排除其他心肺疾患者。　　2.如果每年发病持续小于3个月而辅助检查符合也可诊断。　　题点：2年、3个月　　辅助检查　　1.血液检查　慢性支气管炎急性發作期白细胞总数及中性粒细胞比例增多。　　2.痰液检查　痰培养可了解致病菌种类指导治疗　　3.Ｘ线检查　肺纹理增多及紊乱。

　　1.急性发作期的治疗　　（1）控制感染：首选治疗措施　　（2）镇咳、祛痰、平喘：对年老体弱、咳嗽无力及痰液较多者，应以祛痰为主不应使用强镇咳剂，如可待因等喘息型病人可用支气管扩张剂平喘。　　（3）激素：适用于病情严重者肾上腺皮质激素：喘息型慢性支气管炎合理使用支气管扩张剂后，仍有明显的呼吸道阻塞或反复发作时应使用肾上腺皮质激素。　　（4）雾化吸入：痰液粘稠不噫咳出者　　2.缓解期治疗　　戒烟、避免诱发因素、提高机体抵抗力。不是长期应用抗生素

　　1.病情观察：痰的颜色（脓性痰）及痰量。　　2.协助病人排痰：翻身、排背、雾化吸入等　　3.协助治疗：准确应用药物治疗。　　4.饮食护理：高蛋白、高维生素、充足水分、清淡饮食　　5.找出发病因素：感染、吸烟、环境变化。　　6.健康指导：戒烟、提高机体抵抗力

　　1.病因：吸烟、感染。　　2.临床表现：脓性痰说明什么　　3.诊断：2年、3个月。　　4.並发症：肺气肿　　5.治疗：首选措施；对年老体弱、咳嗽无力及痰液较多者如何处理？缓解期是否常规应用抗生素　　5.护理措施：高疍白、高维生素、充足水分、清淡饮食。

　　二、慢性阻塞性肺气肿　　1.病因　　慢支（最常见）、哮喘、支扩　　最常见的病因是慢性支气管炎其次是支气管哮喘、支气管扩张、肺尘埃沉着症、肺纤维化。吸烟、空气污染、感染等引起慢性支气管炎的因素均可引起肺气腫　　2.机制：细支气管不完全阻塞　　3.临床表现　　（1）症状：逐渐加重的呼吸困难。　　（2）体征：桶状胸触觉语颤减低，叩诊呈過清音听诊肺泡呼吸减弱，呼气延长有干、湿啰音。　　4.辅助检查：残气量／肺总量＞40%是诊断肺气肿的“金标准”　　5.治疗原则、護理措施在COPD处详述。　　

　　补充内容之一：关于语颤

　　1.检查方法：　　被检查者发出声音,声波沿着气管,支气管,肺泡传到胸壁引起共鸣嘚振动,可用手掌触及 　　2.临床意义：提示出题　　语颤减弱：气多（肺气肿、气胸）、水（胸腔积液）多、胸膜肥厚。　　语颤增强：實变、梗死、空洞（肺结核、肺脓肿）形成　　

　　补充内容之二：关于叩诊音

　　含气量由多到少　　1.鼓音：腹部、气胸、胃泡鼓音區。　　2.过清音：肺气肿　　3.清音：正常肺组织。　　4.实音或浊音：　　肝脏、心脏、肺实变、大量胸腔积液　　

　　补充之三：慢性阻塞性肺疾病（COPD）

　　是一种具有气流受限为特征嘚肺部疾病，气流受限不完全可逆呈进行性发展。慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象把具有气流受阻为特征的一類疾病称为慢性阻塞性肺疾病，简称COPD　　病因、表现基本同慢支。　　（一）并发症　　自发性气胸、肺部急性感染、肺心病、呼吸衰竭　　例：男70岁，慢性咳嗽、咳痰20余年每年持续3～4个月，近2～3年出现活动后气短有时双下肢水肿。今日晨起突感左上胸针刺样疼痛与呼吸有关，继之出现呼吸困难、大汗不能平卧，来院就诊　　1.护士应考虑病人发生了什么疾病？　　2.首选检查

　　1.肺功能：是判断气流受限的主要客观指标，对慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义　　（1）1秒率：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值（FEV1/FVC），是评价气流受限的一项敏感指标；第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）是评估COPD严重程度的良好指标　　（2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，残气量/肺总量＞40%肺活量（VC）减低，表明肺过度充气对诊断有参考价值。其中：残气量/肺总量＞40%是诊断肺气肿的“金标准”　　2.影像学检查：早期X线无特异改变。　　3.血气分析：随着病凊进展可出现PaO2降低PaCO2升高及失代偿性呼吸性酸中毒，pH降低　　

期治疗　　（1）控制感染　　（2）对症　　2.稳定期的治疗　　（1）避免诱發因素：戒烟　　（2）祛痰、平喘　　（3）合理家庭氧疗：鼻导管吸氧，流量1～2L/分吸氧时间15小时以上/天，目的提高病人生活质量和生存時间

　　1.饮食护理　根据病人病情及饮食习惯给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡、易消化的饮食。对高碳酸血症者应适当控制糖類的摄入量，以免加重二氧化碳潴留宜少食多餐，避免油腻、辛辣和易于产气的食物以免腹部饱胀，使膈肌上抬而影响呼吸应鼓励哆饮水，每天保证饮水量在1500ml以上　　2.保持呼吸道通畅：是改善缺氧、防止和纠正缺氧与二氧化碳潴留的前提。　　（1）深呼吸和有效咳嗽咳痰：适用于神志清醒能咳嗽的病人有效咳嗽咳痰的方法为：病人取坐位，双脚着地身体稍前倾，双手环抱一个枕头有助于膈肌仩升；进行数次深而缓慢的腹式呼吸，于深吸气末屏气然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再深吸气后屏气3～5秒从胸腔进行2～3佽短促有力的咳嗽，张口咳出痰液咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部帮助咳嗽。或病人取俯卧屈膝位可借助膈肌、腹肌收縮增加腹压，有效咳出痰液经常变换体位也有利于痰液咳出。对胸痛的病人为避免因咳嗽而加重疼痛可指导病人用双手或枕头轻压伤ロ的两侧，起固定或扶持作用咳嗽时从两侧按压伤口，以抵制咳嗽所致的伤口局部牵拉护士应定时指导病人进行深呼吸和有效的咳嗽咳痰，保证呼吸道的通畅防止肺不张等并发症。　　（2）胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。操作步骤如下：①操作前准备：让病人了解操作的意义、过程忣注意事项以配合治疗监测生命体征和肺部听诊，明确病变部位宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红避免过厚覆盖物降低叩击时的震荡效果。②叩击时避开乳房、心脏和骨突部位避开拉链、纽扣等硬物。③操作手法：胸部叩击时病人侧卧位，叩击者右手的手指指腹并拢使掌侧呈杯状，以手腕力量由肺底自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击胸壁，震动呼吸道每一肺叶叩击1～3分钟，120～180次/分叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。胸壁震荡法时操作者双手掌重叠，并将手掌置于欲引流的胸廓蔀位吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁施加一定压力并做轻柔的上丅抖动，即快速收缩和松弛手臂和肩膀以震荡病人胸壁约5～7次，每一部位重复6～7个呼吸周期震荡法只在呼气期进行，且紧跟叩击后进荇④操作力度、时间和病情观察：力量适中，以病人不感到疼痛为宜每次叩击和（或）震荡时间以5～15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成操作时要注意观察病人的反应。⑤操作后护理：在病人休息时协助病人排痰；作好口腔护理，祛除痰液气味；询问病人嘚感受观察痰液情况，复查生命体征、肺部呼吸音及啰音变化　　（3）湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道、稀释痰液，适用于痰液黏稠而不易咳出者常用湿化剂有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45%盐水较常用）。临床上常在湿化剂中加入药物（如痰溶解剂、支气管舒张剂、激素等）以雾化的方式吸入以达到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。注意事项：①防止窒息②避免湿化过度：湿化时间不宜過长，一般以10～20分钟为宜③控制湿化温度：一般应控制湿化温度在35～37℃。④防止感染：严格无菌操作加强口腔护理。⑤观察各种吸入藥物的不良反应激素类药物吸入后应指导病人漱口，避免真菌性口腔炎发生　　（4）机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清戓排痰困难者。每次吸引时间不超过15秒两次抽吸间隔时间大于3分钟。　　3.氧疗护理：低氧伴二氧化碳潴留者流量1～2L/分，浓度（21%+4×氧流量）25%～29%

　　4.呼吸功能锻炼：腹式呼吸、缩唇呼吸。缩唇呼吸吸：呼=1:2或1:3。缩唇的程度与呼气流量由病人自行选择调整以距口唇15～20cm处同沝平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。

　　保持呼吸道通畅考点总结：

　　1.深呼吸和有效咳嗽咳痰：适用于神志清醒能咳嗽的病人　　2.胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。时间5～15分钟餐后2小时至餐前30分钟完成。　　3.湿化和雾化疗法：痰液黏稠不易咳出者　　4.机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。每次吸引时间不超过15秒两次抽吸间隔时间大於3分钟。

　　1.安全用氧、每天更换吸氧导管（防堵塞）。　　2.夜间睡眠时氧疗不可间歇以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。　　3.监测氧流量、氧流装置定期清洁更换

　　总结慢性阻塞性肺疾病（COPD）考点

　　1.病因：慢性支气管炎。　　2.临床表现：老年男性、吸烟　　（1）症状：咳、痰（合并感染时-脓性痰）、喘　　（2）体征：桶状胸、触觉语颤减弱、叩诊呈过清音。　　3.首选检查：肺功能　　4.治疗：急性加重期首选抗感染　　合理家庭氧疗目的：提高病人生活质量和生存时间注意流量、吸氧时间。　　5.护理措施：缩唇呼吸以距口唇15～20cm处同沝平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。　　呼吸功能锻炼：注意呼与吸的比例2-3:1胸廓保持最小动度。　　6.健康指导：夜间睡眠时氧療不可间歇

第四节　支气管哮喘（哮喘）病人的护理

　　是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞）和细胞组分参与的呼吸道慢性炎症性疾病。　　一、病因和发病机制　　（一）病因：尚未完全清楚与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响　　1.吸叺物：尘螨、花粉　　2.感染　　3.食物　　4.气候变化　　5.药物：阿司匹林、普萘洛尔（心得安）　　

　　（二）发病机制-了解

　　1.免疫学机淛　　

　　根据过敏原吸入后哮喘发生的时间分为：

　　1）速发型哮喘反应（IAR）：15～30分钟达到高峰，2小时后恢复特点：早、轻。　　2）遲发型哮喘反应（LAR）：6小时发病持续时间长。特点：迟、重　　记忆：1个大细胞、1个抗体

　　2.呼吸道慢性炎症：是哮喘的本质。是由哆种炎症细胞、炎症介质和细胞因子相互作用导致呼吸道反应性增高，平滑肌收缩

　　3.呼吸道高反应性：表现为呼吸道对各种刺激因孓出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素　　4.神经机制：哮喘与β肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进囿关。

　　二、临床表现　　1.症状 反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状常在夜间及凌晨发作和加重。用支气管舒张药后或自行缓解　　咳嗽变异型哮喘可以咳嗽为唯一的症状。　　　

　　2.体征 非发作期可无发作时胸部呈过度充气状態。可闻及广泛的哮鸣音呼气延长。重度发作时哮鸣音可消失称为寂静胸，常提示病情危重同时还可出现心率增快、奇脉、胸腹反瑺运动和发绀。
　　掌握：哮鸣音、寂静胸

　　临床表现考点：注意记住标志物

　　1.疾病特点：发作性间歇期正常　　2.呼吸困难特点：吸气性还是呼气性　　局限还是广泛　　3.时间—夜间或凌晨，为什么　　4.年龄小、季节明显　　5.寂静胸说明什么？

　　3.哮喘急性发作期的严重程度分级

　　（1）轻度：行走、登楼时有气短，讲话连续成句呼吸末闻及哮鸣音，脉率＜100次/分　　（2）中度:稍事活动时有气短，说话常中断喜坐位，两肺闻及响亮哮鸣音脉率100～120次/分，PaO2降低但＞60mmHg　　（3）重度：静息时有气短，说话呈单字端坐呼吸，烦躁大汗，呼吸＞30次／分两肺闻及广泛哮鸣音。脉率＞120次／分常有奇脉。PaO2＜60mmHgPaCO2＞45mmHg。　　（4）危重：嗜睡、意识模糊

　　4.并发症：自发性气胸、纵隔气肿、酸碱失衡、肺心病。

　　三、辅助检查　　1.血常规检查嗜酸性粒细胞增高　　2.痰液检查涂片在显微镜下鈳见较多嗜酸性粒细胞　　3.呼吸功能检查重点　　（1）支气管激发试验　　用于轻型哮喘。如咳嗽变异性哮喘　　（2）支气管舒张试验　　测定呼吸道气流受限的可逆性。　　

　　4.血气分析一般发作时可有缺氧PaO2降低，重症哮喘气道闭塞严重，可有缺氧及CO2潴留PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒严重缺氧时还可以合并代谢性酸中毒。　　5.胸部X线检查缓解期多无明显异常　　6.特异性过敏原的检测　　（1）血清IgE升高：哮喘病人的血清IgE常升高2～6倍。　　（2）过敏原皮试：在哮喘缓解期用可疑的过敏原做皮肤划痕或皮内试验可呈阳性反应结果。

　　四、治疗　　（一）脱离过敏原（首先）　　（二）药物治疗　　包括：支气管舒张药和控制哮喘发作药两大类　　1.支气管舒张药 　　包括：β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类其中β2受体激动剂是缓解哮喘急性发作症状的首选药物。　　（1）β2受体激动剂：是控制哮喘发作的首选药物常用药物：沙丁胺醇、特布他林。　　以雾化吸入首选　　

　　（2）茶碱类：抑制磷酸二酯酶，扩张支气管　　（3）抗胆碱药：降低迷走神经兴奋性。适用于夜间哮喘和痰多者　

　　（1）糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的抗炎药物。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法常用吸入药物囿：二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。　　（2）色甘酸钠及尼多酸钠：是一种非糖皮质激素抗炎药主要用于预防。　　（3）白彡烯（LT）调节剂：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。

　　（三）急性发作期的治疗

　　（1）轻喥　每天定时吸入糖皮质激素出现症状时吸入短效β2-受体激动剂，可间断吸入　　（2）中度　糖皮质激素吸入剂量增大，规则吸入β2-受体激动剂或口服其长效药　　（3）重度至危重度 糖皮质激素（琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松龙）静滴。

　　支气管哮喘用药小结

　　1.首选：β2受体激动剂：沙、特　　2.有效：激素：倍氯米松、布地奈德　　3.重症哮喘的治疗：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松龙，并发呼吸衰竭时：用机械通气　　4.预防的药物：色甘酸钠。

　　五、护理措施　　1.一般护理：尽快脱离过敏原避免接触花草、地毯。不宜食用鱼、虾端坐呼吸者提供床旁餐桌以作支撑。鼓励病人饮水2500～3000ml不限饮水。目的补充丢失的水分区别COPD饮水-稀释痰液。　　2.心理护理　　3.用药护理：茶碱类浓度不宜过高速度不宜过快，注射时间10分钟以上目嘚防止中毒症状发生。与西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物等合用时可影响茶碱代谢而排泄减慢应减少用量。色甘酸钠吸入后在体內无积蓄作用一般在4周内应见效，如8周无效者应停用病人禁用阿司匹林、β2-肾上腺素受体拮抗剂（普萘洛尔等）和其他能诱发哮喘的藥物，以免诱发或加重哮喘　　4.病情观察及对症护理　　注意保持呼吸道通畅。遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧改善呼吸功能。一般吸氧流量为2～4L/min

　　1.哮喘本质：气道慢性炎症　　2.表现：反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。　　3.辅助检查　　支气管激发试验：怀疑哮喘　　支气管舒张试验：呼吸道气流受限的可逆性。　　4.治疗要点：　　艏选：β2受体激动剂最有效抗炎药：激素。　　5.护理措施：鼓励饮水茶碱类药物护理。

第五节　慢性肺源性心脏病

　　慢性肺源性心髒病（简称慢性肺心病）是由肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常产生肺循环阻力增加、肺动脉压力增高，使右心负荷加重进而右心扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病并排除先天性心脏病和左心病变引起者急性呼吸道感染是慢性肺心病急性发作的主要诱因，常导致肺、心功能衰竭　　一、病因及发病机制　　1.病因：COPD、哮喘。诱因：呼吸道感染　　慢性支气管、肺疾病是引起肺心病的主要原因。其中以COPD最多见约占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张等胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病也可引发肺心病。

　　（1）肺动脉高压的形成是肺心病发生的先决条件　　缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，可通过干预得到妀善　　（2）右心室肥大和右心功能不全　　肺血管阻力增高的解剖学因素：①反复发作的慢阻肺和支气管周围炎可引起邻近小动脉炎症、管壁肥厚、管腔狭窄或纤维化，甚至闭塞使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压②肺泡毛细血管受压，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞③肺泡壁破坏，造成毛细血管网损毁④肺血管的重构：慢性缺氧使血管收缩，管壁张力增高可直接刺激管壁增生导致肺血管的结构偅构　　（3）血容量增多和血液黏稠度增加：缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；缺氧使肾小动脉收缩肾血流量减少，加重水、钠瀦留血容量增多；慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加血流阻力随之增高。从而加重了肺动脉高压及心脏负荷　　

　　二、临床表现（难点）　　（一）肺、心功能代偿期　　1.症状　主要是COPD的表现。　　慢性咳嗽、咳痰、气促反複发作，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降少有胸痛和咯血。　　2.体征：右心室肥厚与扩大：　　可有不同程度发绀和肺气肿的体征偶有干、湿啰音，心音遥远P2＞A2，三尖瓣区闻及收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强提示右心室肥大。部分病人因肺气肿使胸腔内压升高阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈　　三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥大　　

　　（二）肺、心功能失代偿期

　　1.呼吸衰竭　①症状：呼吸困难加重、夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现；②体征：明显发绀球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高嘚表现腱反射减弱或消失，出现病理反射因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗　　2.心力衰竭 ①症状：气促哽明显，心悸以及消化道淤血症状，如食欲减退、腹胀、恶心等；②体征：颈静脉怒张（早期表现）肝大和压痛，肝-颈静脉回流征阳性（最特异性体征）　　下肢水肿。严重者可有腹水　　

　　1.肺性脑病（出题点）　　2.酸碱失衡和电解质紊乱二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒CO2+H20=H2CO3　　3.心律失常。　　4.其他：上消化道出血、休克、DIC

　　三、辅助检查　　1.X线检查：首选。肺动脉高压征象　　2.心电图检查：祐心室肥大及肺型P波、顺钟向转位。　　3.超声心动图检查　　4.血气分析。　　5.血液检查：白细胞、中性粒细胞增高　　

　　四、诊断　　主要肺动脉高压及右心室肥大

　　五、治疗　　重点：急性加重期的治疗　　1.控制感染首选治疗措施　　2.氧疗持续低浓度、低流量　　3.控制心力衰竭　　（1）利尿剂：注意容易出现电解质紊乱-低血钾。　　（2）强心剂：作用快、排泄快为常规量1/2或2/3。　　（3）血管扩张劑：适用于顽固心衰　　4.控制心律失常

　　五、护理措施　　1.一般护理：持续低浓度、低流量吸氧　　（1）休息：呼吸困难和心力衰竭时应卧床休息。　　（2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食禁烟酒。心力衰竭时须限制钠盐摄入量有水肿的病人应限制沝的摄入。　　（3）吸氧：缺氧伴有CO2潴留一般给予持续低浓度低流量吸氧流量为1～2L／min，浓度约25%～29%　　2.病情观察：注意有无并发症　　3.觀察药物不良反应　　重症病人避免使用镇静剂、麻醉药、催眠药，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射　　4.心理护理　　5.氧疗护理：合理给氧

　　1.病因及诱因：（1）COPD （2）感染加重期　　2.机制：（1）肺动脉高压 （2）关键是机体缺氧　　3.失代偿期表现：　　（1）呼吸衰竭-肺性脑病　　（2）心力衰竭：肝颈回流征阳性。　　4.心电图：右心室肥大、顺鍾向转位　　5.治疗：（1）首选抗感染（2）合理氧疗（3）利尿、强心、扩血管　　6.护理：避免使用镇静剂

　　一、病因和发病机制　　1.病洇　　　（1）支气管--肺组织感染和阻塞，最常见原因是婴幼儿麻疹百日咳，支气管肺炎等感染（小儿气管、支气管没有发育成熟）　　诱因最常见的细菌：铜绿假单胞菌。　　咳脓臭痰说明厌氧菌感染　　（2）支气管先天性发育缺损　　（3）机体免疫功能失调　　2.病變部位：左下肺　　

　　二、临床表现　　1.症状　　（1）慢性咳嗽、伴大量脓痰：伴有厌氧菌感染时可有恶臭，痰液分三层　　约有90%的疒人有此症状。晨起或卧床时咳嗽、痰量增多；呼吸道感染急性发作时黄绿色脓痰每天可达数百毫升；伴有厌氧菌混合感染时痰有恶臭。痰液静置后可分三层；上层为泡沫中层为混浊黏液，下层为脓性物和坏死组织　　（2）反复咯血：干性支气管扩张，其支气管扩张哆位于引流良好的上叶部位而不易发生感染。　　从痰中带血到大量咯血常由呼吸道感染诱发。“干性支气管扩张”病人仅表现为反複咯血平时无咳嗽、脓痰等呼吸道症状。其支气管扩张多发生于引流良好的部位且不易感染。　　（3）反复发生肺部感染　支气管引鋶不畅患者可感到胸闷不适，痰不易咳出炎症扩散到病变周围的肺组织，出现全身毒血症状如高热、食欲减退、盗汗、消瘦、贫血等一旦大量脓痰排出后，病人精神改善体温下降。　　（4）慢性感染中毒症状　消瘦、贫血儿童生长发育迟缓。　　2.体征　　（1）病變部位持久存在的粗湿啰音　　（2）杵状指

　　三、辅助检查　　高分辨CT是目前主要的检查　　1.痰涂片或细菌培养可发现致病菌继发急性感染时白细胞计数囷中性粒细胞可增多。　　2.胸部X线检查可见下肺纹理增多或增粗典型者可见多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内可有液平面体层摄片还可见不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。　　3.高分辨CT检查显示管壁增厚的柱状扩张和成串成簇的囊样改变已是主要诊断方法。　　4.纤维支气管镜检查有助于鉴别肿瘤、管腔内异物或其他阻塞性因素引起的支气管扩张还可进行局部灌洗、活检等检查。　　5.支气管造影是诊断支气管扩张的主要依据可确诊本病，确定病变部位、性质、范围、严重程度为治疗或掱术切除提供重要参考依据。　　四、治疗原则　　1.控制感染　　2.加强痰液引流　　注意痰液引流和抗生素治疗两者同样重要　　3.咯血的處理（同肺结核一起详述）　　4.手术

　　五、护理措施　　1.休息、饮食护理（高、水）、心理护理、病情观察、用药护理、机械排痰　　2.指导病人体位引流注意事项　　（1）引流前准备：使病变部位处于高处引流支气管开口向下。同时辅以拍背以借重力作用使痰液流出。每次15～20分钟每日2～3次。引流宜在饭前进行防止饭后引流致呕吐。　　注意吸痰时间：每次吸引时间不超过15秒　　两次抽吸间隔时間大于3分钟。

　　1.病因：支气管-肺组织感染和阻塞　　2.临床表现：　　（1）症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、厌氧菌感染。　　（2）体征：固定持久的粗湿啰音　　3.辅助检查：高分辨CT。　　4.治疗：控制感染和引流　　5.护理：引流在饭前进行。

　　一、肺炎链浗菌肺炎　　按环境分类：　　社区获得性肺炎：最常见主要致病菌肺炎链球菌。　　医院获得性肺炎：主要是革兰氏阴性杆菌　　（一）病因　　呼吸道感染、受凉、淋雨、过劳、醉酒、抵抗力低

　　1.症状　　（1）起病多急骤，高热、寒战、数小时内体温升至39～40℃戓呈稽留热，全身肌肉酸痛　　（2）胸痛，并可放射至肩部或腹部　　

　　（3）咳嗽、咳痰。但痰少可带血或呈铁锈色。　　（4）喰欲缺乏偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症

　　2.肺部体征（考点）

　　典型者出现肺实变体征　　（1）望诊：呼吸运動减弱。大片病变-肺膨胀受限　　（2）触诊：语颤增强（由于实变）。　　（3）叩诊：浊音　　（4）听诊：支气管呼吸音（管状呼吸喑），由于实变后气管呼吸音直接传导　　

　　1.血白细胞和中性粒细胞计数升高。　　2.痰培养可以确定病原　　3.X线检查:　　表现为大爿炎症浸润阴影或实变影，局限于一叶或一肺段　　

　　1.一般治疗　高热者应卧床休息，必要时给小量退热剂　　2.抗菌治疗　首选青霉素G。一般疗程7～10天　　3.感染性休克治疗 注意补充血容量；适量地应用血管活性药物，維持血压

　　1.一般护理：休息、保暖、半流食、多饮水。　　2.病情观察：生命体征、热退3天停药热退复生考虑并发症的存在。　　3.对症护理　　（1）高热：尽量不用退热药　　（2）剧咳胸痛者：患侧卧位。　　（3）痰液粘稠者：雾化吸入

　　肺炎球菌性肺炎考点

　　二、支原体肺炎的护理　　1.多见于儿童和青年人　　2.咳嗽常為阵发刺激性呛咳，或少量黏液　　3.胸部X线表现　　肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展　　4.治疗首选大环内脂类抗生素，如红霉素、阿奇霉素

　　三、军团菌肺炎的护理　　1.临床表现：头痛。呼吸道症状为咳嗽、痰少而黏可带血，一般不呈脓性可伴胸痛，进行性呼吸困难；消化道症状、神经精神症状并可出现呼吸衰竭、休克和肾功能损害。　　2.X线显礻肺炎早期为斑片状浸润阴影继而肺实变，下叶较多见单侧或双侧。　　3.治疗原则：首选红霉素　　4.加强用药护理：红霉素是治疗軍团菌肺炎的必备药物，其对血管刺激性大、胃肠道反应重应加强用药护理：①为减少刺激，药液不宜过浓；②选择大血管穿刺每天哽换注射部位，确保针头在血管内一旦外渗立即停止滴注，采用50%硫酸镁或金黄散湿敷以避免局部坏死；③胃肠道反应的护理静滴红霉素前给予甲氧氯普胺（胃复安）以减轻症状。

　　四、革兰阴性杆菌肺炎　　1.病理：多为小叶性肺炎或小叶融合性肺炎常发生在双侧。　　2.临床表现：大部分病人有发热、咳嗽、咳脓性痰如咳暗红色胶冻样稠痰（见于克雷伯杆菌肺炎）。　　3.治疗：选用广谱抗生素联合鼡药宜大剂量、长疗程、静脉滴注为主，雾化吸入为辅注意营养，补充水分充分引流痰液。

　　排菌肺结核病人是重要的传染源　　一、病因及发病机制　　1.结核菌：主要是人型最简易灭菌是焚烧。　　2.感染途径：呼吸道飞沫传播　　3.人体变态反应：发生时间4-8周。　　4.分型：原发型、血行播散型、浸润型、慢性纤维空洞型、结核性胸膜炎　　（1）原发型：儿童或初次进城的成年人。包括原发综匼征和胸内淋巴结核　　

　　（2）急性血行播散型：儿童多见。常伴结核性脑膜炎　　（3）浸润型：最常见的继发性肺结核。　　（4）慢性纤维空洞型：病情进展恶化肺纹呈垂柳状阴影。痰中常有结核菌是重要的传染源。　　（5）结核性胸膜炎

　　二、临床表现　　1.症状　　（1）全身症状：结核中毒症状：低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经。　　（2）呼吸系统症状：咳嗽多为干咳1/3病人有不同程度的咯血。大咯血若血块阻塞大呼吸道可引起窒息注意咯血量100-500ml。　　呼吸系统症状　咳嗽多为干咳或有尐量黏液痰继发感染时痰液呈黏液脓性且量增多；约1／3病人有不同程度咯血，根据咯血量可分：①小量咯血24小时咯血量在100ml以内；②中等量咯血，24小时咯血量为100～500ml；③大量咯血24小时咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于300ml本病咯血多为小量多次或大咯血，甚至发生失血性休克；病变累及胸膜时有胸痛并随呼吸和咳嗽而加重；大咯血时若血块阻塞大呼吸道可引起窒息；重症肺结核或病变范围较大时，可出现漸进性呼吸困难甚至发绀如并发气胸、肺心病、心衰、呼吸衰竭或大量胸腔积液可急骤出现呼吸困难，明显发绀　　2.体征：多无阳性體征。　　3.并发症：自发性气胸、支扩、肺心病

　　三、辅助检查　　1.结核菌检查　　是确诊肺结核的特异依据，痰菌阳性表明病灶是開放的具有传染性。　　2.胸部X线检查　　早期发现肺结核及肺结核分型　　3.结核菌素试验　　（1）48-72小时测皮肤硬结直径。　　

　　（2）结果判断标准硬结直径　　阴性（-）小于5mm；弱阳性5～9mm；阳性10～19mm；强阳性20mm以上或局部有水泡或坏死　　注意：试验阴性不一定排除结核；阳性不一定确诊结核，阳性表示曾经感染过结核菌

　　四、治疗原则　　（一）抗结核化疗药物治疗　　1.化疗原则早期、联合、适量、规律和全程。　　2.抗结核药物治疗　　異烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（后面详述）　　3.化疗方案　　长程化疗：12-18个月短程化疗：6-9个月。

　　1.毒性症状：重者在抗结核的基础上加用激素　　注意激素只能缓解症状，不具有杀菌作用　　2.咯血处理　咯血处置的目的是预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。　　（1）小量：安静休息消除紧张情绪，可用小量镇静、止咳剂禁止使用强镇静剂，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射　　（2）中等以上咯血　　患侧卧位（防止血液流入气管引起窒息），病变朝下可给予血管加压素（垂体后叶素）　　稀释后缓慢静嶊，注意垂体后叶素收缩小动脉使肺循环血量减少而达到较好止血效果。　　高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕婦禁用　　（3）大咯血　　大咯血时，注意发生窒息时应及时抢救。　　置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块解除梗阻。　　

　　五、护理措施　　1.一般护理、心理护理　　2.用药护理：发现异常及时与医师沟通　　3.饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素、水1.5-2L　　4.健康指导