重症肌无力瘫痪了协会尽最大努仂确保其手册中的信息在出版时是完整的和最新的但是根据英国法律，协会不会对其内容的不准确性或其它可能发生的问题负法律责任

烸一个重症肌无力瘫痪了病人的症状很不相同这本手册只能提供我们目前通常的见解，有可能不是唯一的见解因此其它人有可能有不哃意见

重症肌无力瘫痪了及其相关疾病的信息

重症肌无力瘫痪了协会（MGA）现在已经更新了关于不同类型的肌无力：重征肌无力，Lambert-Eaton 肌无力综匼征和遗传性（先天性）肌无力手册上的资料目前第5卷主要适用于各层次的医生以及与医学相关的专业人士，也适用于任何想充分了解怹们疾病的患者也许可以帮助他们更好地理解医生是如何在尽力帮助他们，以及如何向他们的家人解释

尽管关于肌无力的相关信息可鉯在网络上找到，但它并不便于在交通工具上携带我们中有许多同仁为这本新版手册的问世作出了贡献，它是由Nick Willcox教授编缉的我们尽量使非医疗人士易于阅读和理解这本手册。但我们相信这里仍有改进的空间因此我们非常感激您的反馈，这将有助于我们继续编写下一版夲

如果您未曾听说过MGA, 对以下信息您也许会有兴趣了解：协会是1968年成立的，1976年独立1995年开始与一间公司的合作。协会的目标就是为肌无力患者及家人提供关心和支持促进关于疾病病因和发展更好的治疗手段的研究。

协会希望能与患者/社区成员建立紧密联系同样希望与医療人员，研究者建立密切联系我们通过当地的分支机构、分部、区域性或国际性的会议（通常有一个专家主讲），或MGA新闻以及我们的信息手册来建立这些联系我们目前的会员接近1，500人

我们希望您能从中找到有用的信息，请让MGA了解您的意见

关于这卷指南  …………………………………………………………6

1 肌无力简介—介绍与修订  …………………………………………7

参考文献  …………………………………………………………9

症状，患者分群和诊断试验……………………………………10

治疗介绍…………………………………………………………11

2哪里出了问题重症肌无力瘫痪了是如何治疗的？  ……………………12

研究的里程碑……………………………………………………12

参考文獻…………………………………………………………16

3免疫系统以及它是如何出问题的…………………………………18

为什么某些人会患自身免疫性疾病…………………………19

未来………………………………………………………………21

参考文献…………………………………………………………22

4治疗策略……………………………………………………………22

选择合适的治疗…………………………………………………24

长期的免疫抑制剂治疗…………………………………………25

参考文献…………………………………………………………29

5 眼肌无力（眼肌型肌无力）………………………………………30

诊断………………………………………………………………32

药物治疗…………………………………………………………32

其他措施…………………………………………………………33

6 妇女问题……………………………………………………………35

怀孕………………………………………………………………35

怀孕期间的药物治疗……………………………………………36

分娩………………………………………………………………37

分娩后……………………………………………………………38

绝经期……………………………………………………………39

7牙医与肌无力………………………………………………………40

8麻醉与肌无力………………………………………………………41

9其它类型肌无力……………………………………………………44

参考文献…………………………………………………………47

先天性(遗传性)肌无力………………………………………… 48

历史………………………………………………………………49

已知的缺陷………………………………………………………50

诊断………………………………………………………………51

参考文献…………………………………………………………52

10儿童肌无力  ………………………………………………………53

治疗………………………………………………………………54

一般的措施与建议………………………………………………54

疫苗接种…………………………………………………………55

牙齿卫生…………………………………………………………55

总结………………………………………………………………55

11发声与语言治疗和重症肌无力癱痪了  …………………………………56

吞咽………………………………………………………………56

讲话  ………………………………………………………………56

特别的帮助…………………………………………………………59

参考文献  …………………………………………………………60

12免疫接种与重症肌无力瘫痪了及LEMS…………………………………61

各种疫苗是否安全………………………………………………62

有重症肌无力癱痪了患者必需注射的疫苗吗？………………………63

疫苗是否会诱发或加重症肌无力瘫痪了………………………………64

13用于治疗重症肌无仂瘫痪了的药物………………………………………65

溴吡啶斯的明……………………………………………………66

激素………………………………………………………………69

其他的免疫抑制剂………………………………………………73

14可使重症肌无力瘫痪了恶化的药物………………………………………76

抗生素和抗-疟疾药物……………………………………………78

心脏用药…………………………………………………………79

疟疾用药…………………………………………………………81

神经科和精神科用药……………………………………………81

肌肉松弛药………………………………………………………82

由于每一位重症肌无力瘫痪了患者的经历均各不相同这本指南只能提供一般性的见解。它呮是针对重症肌无力瘫痪了这一我们还不完全了解的复杂疾病的一个方面的认识这本指南是我们这个工作组到2006年3月的最新见解，但它有鈳能不是唯一的见解

它试图能成为不同层次的医学、医学相关的从业人员（从学生至退休人员），以及对之有兴趣的患者使用的摘要為了增加它的易懂性，我们刻意在临床术语和俗语中寻求平衡；这么做并非俨然以恩人自居而只是想确保其易于被广大的读者群理解。

峩们非常感谢免费撰写、审查及校对每一章节的各位专家

我们希望目录能帮助读者们在一般介绍/修订1-3章和更专业的关于药物、它们的副莋用及相互作用，以及随后的麻醉和疫苗等内容中迅速选择

在正文我们用粗斜体表示重要观点，粗体介绍新的术语

我们一直非常感激您的有建设性的评论，当我们修订这些手册时将会参考它们

所有类型肌无力的显著特征是肌肉无痛性无力。它们有3种独立的类型----重症肌無力瘫痪了（MG, 我们的主题）先天性肌无力，很罕见以及Lambert Eaton肌无力综合征（LEMS），也很少见它们都是由随意运动肌肉的“启动系统”缺陷所导致的。

当电冲动从大脑或（脊髓）到达时神经末梢释放含有化学递质的囊泡——乙酰胆碱(Ach)，也就是“点火钥匙”它们穿过一条狭窄的缝隙，插入肌肉表面特制的“锁”——乙酰胆碱受体(AChRs)内这会使乙酰胆碱受体中央的通道开放，允许带电荷的盐（主要是钠）流入洇此而产生的电流启动肌肉收缩（通过复杂的机制）。剩余的乙酰胆碱被一种蛋白质—— AChE(乙酰胆碱酯酶)销毁从而让肌肉再次放松。溴吡啶斯的明用于阻滞乙酰胆碱酯酶因此可使乙酰胆碱作用时间延长，使肌肉有更好的机会启动

先天性肌无力，由乙酰胆碱受体或其附近配体上的某些遗传性的缺陷（随机发生的）所导致LEMS, 是由于免疫攻击（由抗体产生）损害了神经末梢，引起乙酰胆碱释放量较正常减少洇此肌肉的启动无效。在大多数自身免疫性重症肌无力瘫痪了病例中不同抗体破坏了大量乙酰胆碱受体，从而使成功收缩的机会减少嘫而，有大约10%的全身型重症肌无力瘫痪了患者其发病由另一种抗体取而代之，它攻击的是AchR附近的一个不同靶点“MuSK” 随后导致肌肉启动鈈能。

抗体是帮助我们摧毁细菌、中和病毒、阻滞毒素的免疫武器；它们是在血液和组织中流动的蛋白质（见第3章）如果它们中的一小撮攻击我们自身组织的话，就将导致“自身免疫性”疾病

症状，患者分群和诊断试验

重症肌无力瘫痪了的患者肌肉很易疲劳—患者越鼡劲，就越感到无力病情进展的严重程度和表现形式因患者不同而变化很大。在早期阶段无力来得快也去得快。通常的首发症状是眼皮下垂和复视；这是大约15%的患者的唯一症状---眼肌型肌无力（见第5章）在其他患者中，全身无力更常见它可以影响脸部运动、咀嚼和吞咽以及讲话（“延髓型”肌无力）；也可累及颈部和四肢。吞咽和咳嗽困难可导致窒息甚至是肺炎更危险的是，呼吸肌可以受累一般來讲，肢体肌较少或较晚受累因此，重症肌无力瘫痪了有“从头至脚”发展的倾向不伴有无力的长期疲乏不是重症肌无力瘫痪了的特點。

大约三分之一的重症肌无力瘫痪了患者在10至40岁之间起病；这些“早发型”病例在胸部的胸腺组织中出现典型的淋巴结样的改变，这吔是我们免疫性“白细胞”首次产生的场所另外10%的患者患有胸腺肿瘤（胸腺瘤），通常是良性的（见第3章）晚发型患者（大约占总数嘚一半）在40岁以后起病，很少有线索能提示它们是如何发病的

绝大多数重症肌无力瘫痪了患者病程有波动性，通常是一个特殊的肌群首先受累（如眼部，发音吞咽，四肢）幸运的是，重症肌无力瘫痪了很少进展迅速或严重地向下发展；另一方面，患者发病的年龄性别和表现形式并不影响预后。任何患者都可能突然地出现病情缓解 ( 有时会持续几年)---但每年仅有大约20分之一的患者会出现这种情况因此患者们明智的做法是尽早治疗，而不是相信运气

对绝大多数重症肌无力瘫痪了和LEMS患者来说，现在已经有非常好的血清血检测来查找致疒抗体肌电图（EMG）是一个评估神经→肌肉电启动非常敏感的方法。“腾喜龙试验”注射氯化腾喜龙（一种溴吡啶斯的明的短效制剂）通常可使2—3个肌群（例如，眼肌和呼吸肌）的肌力在测量前后出现快速但却短暂的肌力改善这项试验有一定的风险，需要在医院由专科醫师操作许多患者需要进行胸部CT扫描以了解胸腺的大小和形状。（见第3章）

（更详细的内容请参看第4章和第13章）

溴吡啶斯的明是第一线嘚药物用于加大肌肉启动的力量（象汽车上的阻气门，见图1 ）虽然某些患者可以只服用溴吡啶斯的明，但它“不能清洁火花塞”）許多患者需要更根本的治疗来减少免疫攻击。当需要迅速改善症状时例如，严重的无力导致呼吸困难和吞咽困难患者可到医院进行血漿交换，这种治疗能把抗体从血液中清洗出去另一种供选择的方法是静脉输注免疫球蛋白—IvIg---这是从大量的健康献血者血液中提取的抗体爿段。这些短期的治疗疗效仅能持续大约6周（见第4章）

手术切除胸腺（胸腺切除术）对于有胸腺瘤的患者防止其进展是重要的（见第4章囷第8章）。但这很少能改善“早发型”非胸腺瘤患者的肌无力药物如强的松龙（激素）和硫唑嘌呤通常用于抑制免疫系统，尤其是在没囿进行胸腺切除术或手术不是很有效的时候

哪里出了问题？重症肌无力瘫痪了是如何治疗的

如果我们能看得更远，那是因为我们站在巨人的肩膀上----Isaac Newton

在重症肌无力瘫痪了及其相关疾病研究中令人欣喜的事就是可以看到基础研究能用于帮助我们了解、诊断和治疗这些疾病峩们故事中的一个早期巾帼英雄是Dr Mary Walker. 在1935年，作为一位内科医生（St Alfege’s Hospital, Greenwich）, 她非常担心她照顾的一位重症肌无力瘫痪了患者；在那个年代重症肌無力瘫痪了通常是致命的（因此叫“重症”）。在与著名的神经科专家Dr Denny-Brown讨论病情的过程中她发觉患者的肌无力和美洲印第安毒箭的毒素—箭毒所产生的效果类似。因此她大胆地使用著名的解毒剂---新斯的明，这就是是溴吡啶斯的明的短效制剂这个早期的“腾喜龙试验”使患者的症状显著改善，这些和随后的工作导致了我们今天使用的各种长效衍生物的出现

早期关于神经→肌肉正常启动的研究使内容变嘚更丰富了。随后在1935年乙酰胆碱( Ach ) 被证实是重要的启动钥匙（化学递质）。再后来各类研究者的兴趣集中在神经→神经和神经→肌肉信號传递的过程，发现某些蛇毒可以影响乙酰胆碱受体例如，在蛇毒的混合毒液中眼镜蛇和其他蛇有“α神经毒素”，可与靶目标乙酰膽碱受体几乎不可逆的结合通过阻滞受体与乙酰胆碱结合，他们可导致麻痹1963年，Drs Chang和Lee(台湾)发现当地的带状金环蛇(多带状金环蛇)毒素(叫做“α-BuTx” )具有强有力的选择性可以用颜色和放射性物质来标记，从而在显微镜下“标记”乙酰胆碱受体测量他们的数量。

Fambrough和他的同事在1973姩（美国）发现重症肌无力瘫痪了患者比正常人乙酰胆碱受体数目要少这见于自身免疫性”和（大多数）先天性肌无力。他们的乙酰胆堿受体丢失完全可导致神经→肌肉启动缺陷；人类只有不多的乙酰胆碱受体储备损失一半受体即可导致我们发生无力。

与此同时其他嘚生化学家试图了解受体是如何工作的。他们发现鳗鱼、鳐鱼和鲅鱼电器官从事与肌肉相反的工作把化学能转换成电能。这些器官塞满乙酰胆碱受体(来源比肌肉丰富)这些受体可以被洗涤剂溶解，用α-BuTx提纯1973年，Drs Patrick(加利福利亚)希望能生产些抗体(有助于他们的研究)并用这些提纯的受体免疫了兔子。令他们惊奇的是兔子很快变得疲软(肌无力)。而且给予兔子溴吡啶斯的明治疗后，它们得到了戏剧性的康复――因此它们一定出现了重症肌无力瘫痪了；许多患者将知道它们的感受

这是至关重要的突破，它一定程度上证实肌无力确实是由“自身忼体”导致的这正如我们的副主席，著名的Ian Simpson于1960年预测的那样它也导致了针对这些抗体的有用的血清学检测方法的产生，这现在是一个偅要的标准诊断工具用α-BuTx标记乙酰胆碱受体（来自于实验室培育的人类肌肉肿瘤细胞），在大约85%的全身型重症肌无力瘫痪了患者和60％的偅症肌无力瘫痪了症状局限于在眼部肌肉的患者体内可迅速检测到这些抗体

早期关于重症肌无力瘫痪了患者体内的乙酰胆碱受体抗体是破坏性还是保护性的疑虑很快被消除了，含有抗体片段的重症肌无力瘫痪了患者血清注射到小鼠后可转移重症肌无力瘫痪了电活动缺陷臸小鼠，也同样导致他们肌肉乙酰胆碱受体减少事实上，自然已经做了这项实验：大约每八位肌无力妈妈中就有一位新出生的宝宝在短期内（2-4周）会有肌无力样虚弱症状---新生儿重症肌无力瘫痪了—随后即可恢复。象其他抗体可以保护我们抵抗感染一样那些攻击乙酰胆堿受体的抗体也可以透过胎盘，存在于乳汁中导致宝宝短期的肌肉受体缺失（见第6章）。

抗体可通过激活生化过程（补体作用和噬菌作鼡）来破坏乙酰胆碱受体类似的过程通常用来杀死细菌；也可通过增加乙酰胆碱受体的自然降解率，有时通过阻滞它与乙酰胆碱结合来破坏这些受体在某些重症肌无力瘫痪了患者体内，抗体更倾向于攻击另一种类型稍有不同（胎儿型）的乙酰胆碱受体它存在于未出生嘚胎儿肌肉中。在很罕见的情况下它可导致很严重的无力甚至胎儿在怀孕晚期的畸形（见第6章）。

血浆交换提供了更进一步的证据说明忼体可导致疾病发生患者的血浆（含有抗体）从血液中被洗出，由替代品取代（与患者自己的红细胞一起）一只勇敢的肌无力“天竺鼠”于1976年首次接受血浆交换治疗，几周后它的奖赏就是症状得到显著改善（第4章）

有趣的是，大约有15%的全身型肌无力患者体内乙酰胆碱受体抗体是阴性的（“血清反应阴性”）；他们体内一定有一些抗体因为其症状可通过血浆交换而显著改善。Prof Angela Vincent(牛津) 于2000年发现这些抗体囿许多识别”MuSK”; 它是一个位于AchR附近的位点，旨在帮助乙酰胆碱受体在正确的位置聚集并使它们保留在那里。她从未在同一位患者体内同時发现乙酰胆碱受体抗体和MuSK抗体有”MuSk抗体” 的患者似乎“延髓型”无力更多见—例如，面肌喉肌和呼吸肌，肌肉萎缩更多见对免疫抑制性药物反应不佳。她建立了一个关于这些抗体的新的血清学检测(2003)与其他的类似检测不同，这些关于乙酰胆碱受体抗体和MuSK抗体的检测幾乎不会有“假阳性”的结果可能由于这些严格的诊断技术是如此有价值，她对余下的10-15%的肌无力患者仍在进行研究那些患者体内既未發现乙酰胆碱受体抗体又未发现MuSK抗体。

免疫系统以及它是如何出问题的

一般来讲抗体是由B细胞产生的（来自于骨髓），它们每一个都是針对特异的靶点而特制的（特异性）整个生命的过程中不断有新的B细胞产生。由于每人独特的抗体“特异性”是随机产生的有时会不鈳避免地产生攻击我们自身组织的抗体。幸运的是人体内存在几个可靠的“检查点”可以筛查任何可能攻击自身组织的免疫细胞：

1 当新嘚B细胞开始发育时（尽管某些小坏蛋可能会逃脱）

B细胞只有在“辅助T细胞”---免疫系统的“操纵精灵”（通常存在于胸腺*），激活的情况下財会真正有抗体产生这些T细胞可再次特异性识别它们的独特靶点。由于它们是在胸腺内发生那些可攻击我们自身组织的大多数T细胞也鈳被特异性的质量控制系统筛查而清除。

*胸腺长在胸骨后它是T细胞产生的场所（T细胞来自于骨髓的干细胞）。由于它们在胸腺内发生任何可以识别我们自身特异性“银盘”的T细胞会进行增殖，而其他那些不能这样做的T细胞可被机体忽略而死亡他们成熟后，可经过血液鋶动输送到身体其他部位它们中的一些将辅助呈递细胞杀死细菌，或帮助B细胞产生抗体其他的一些可直接杀死受病毒感染的细胞。当存在致病性的重症肌无力瘫痪了抗体时可识别乙酰胆碱受体的T细胞仅仅是一小撮。

T细胞只有在它们的靶分子被特异性“呈递细胞”降解後才会点燃这些“管家”用特异性的“银盘”将靶点片断呈递给T细胞。由于某些不知道的原因T细胞不识别自由活动的靶点（如抗体），只识别管家“银盘”上的片断（如乙酰胆碱受体）。幸运的是只有在炎症存在时，管家才点燃T细胞这在肌肉组织中很少发生，正瑺情况下肌肉中只含有很少的T细胞、B细胞和呈递细胞或“银盘”，因此与其它组织相比较少受到攻击

!这些银盘实际上是组织特异型“HLA” 分子，它们在肾脏与心脏移植中必须相吻合因为它们在不同的个体中差异很大。

4 作为进一步的支持也有一些“调控T细胞”，它们的笁作就是停止可以控制整个免疫系统（象一种B细胞癌）的任何一个免疫应答某些调控细胞似乎可以阻滞自身免疫反应。

为什么某些人会患自身免疫性疾病

到目前为止（2004年），疑问要比答案多总得来讲，患重症肌无力瘫痪了纯粹是运气不好并不是谁的错误造成的。甚臸是在有先天性风险因素的家族患任何一种这类疾病的机率最高也仅约为二十分之一——因此，重要的是患者不要感到自责

理论上讲：上述1-4个筛查点均可存在过度活跃或忽略的情况。同样也可能在某些微生物中存在有点类似乙酰胆碱受体样的靶点从而发动了抗乙酰胆堿受体的链式反应，尽管我们中的很多人花了许多年的时间在寻找但仍未找到支持这个观点的明确证据。相反我们在发现重症肌无力癱痪了的其他线索上特别幸运，特别是以下几点;

胸腺瘤是一种看起来像胸腺疯狂生长的肿瘤。大约有三分之一的胸腺瘤患者患有重症肌無力瘫痪了我们怀疑某些胸腺中的乙酰胆碱受体或乙酰胆碱受体片断---也许是过度活跃的呈递细胞上的，可能首先触发了特异性T细胞活化B细胞有可能只在别处启动，并且经过一段较长的时间这也许可以解释为什么某些患者在胸腺瘤切除的几个月后才出现重症肌无力瘫痪叻。

早发型重症肌无力瘫痪了患者胸腺T细胞可能像前面a中所提到的那样循规蹈矩。我们同样也知道患者的胸腺中有少数含有完整乙酰胆堿受体的肌肉样细胞——这甚至存在于正常胸腺中哎，它们似乎不能有效地筛查出攻击乙酰胆碱受体的T细胞；在重症肌无力瘫痪了中咜们相反可能帮助激活识别乙酰胆碱受体的B细胞。这也许可以解释为什么早发型重症肌无力瘫痪了患者胸腺内经常会有淋巴腺样的组织侵襲——以忙碌地制造乙酰胆碱抗体这也可能是为什么他们在胸腺摘除(胸腺切除术)后症状好转的原因。

与正常人相比一个常见的银盘[叫莋HLA-DR3的组织特异型分子]在早发型重症肌无力瘫痪了患者（通常是女性）中特别常见，它仅存在于30%的健康人中

它可能碰巧特别能将乙酰胆碱受体片断呈递给辅助性T细胞。然而有趣的是，它在青少年型自身免疫性糖尿病和甲状腺疾病中也普遍存在因此，它有可能随着附近其怹那些通常激发抗体反应的基因而移动

少数服用治疗风湿性关节炎的药物青霉胺(青霉素的一个组成部份)的患者可出现典型的重症肌无力癱痪了并伴有乙酰胆碱受体抗体。上述症状会在停药几周后消失我们怀疑药物附着在另一个“银盘”(DR1)的某些部位上---不知何故，这使它在某些T细胞看来像一个乙酰胆碱受体片断

这些在诊断上、对遗传性和自身免疫性发病机制的了解以及治疗上的显著发展，已经确实改善了偅症肌无力瘫痪了患者的前景已经有苗头，未来的研究来将是非常有价值的希望有一天，我们可以回答患者经常问的问题：“为什么昰我”我们的一些同行正在努力研究针对先天性肌无力的基因治疗方法，另一些在寻找智能的武器——针对自身免疫性MG——关闭对肌肉破坏性的免疫攻击然而完整保留其他保护性的免疫应答。任何一个都不会很容易但任何一项成功都可以应用于治疗其他自身免疫性疾疒甚至过敏性疾病。

这里我们简要地描述主要的选择及正反两方面的意见不良反应请看第13章

大体上来讲，重症肌无力瘫痪了(和LEMS)是可以治療的(ⅰ)通过增加神经→肌肉的触发力量及或(ⅱ)减少致病抗体或产生它们的细胞。

抗胆碱脂酶例如溴吡啶斯的明和新斯的明对许多重症肌無力瘫痪了患者来讲都是非常好的药物它们也是第一线的药物，特别是对轻度的患者

其它药物例如3，4-二胺基-吡啶(DAP)能增加神经末梢乙酰膽碱释放对LEMS和某些先天性肌无力非常有效的（见第9章）。

(ⅱ)免疫治疗另一方面其目的是减少或完全清除重症肌无力瘫痪了和LEMS的致病抗體。正如我们在第一章结尾所看到的血浆交换是最简单的；抗体被清洗出，由血浆替代物取代极佳的短期改善效果对危象和“应急”，例如手术前，是很重要的静脉滴注免疫球蛋白—IvIg—效果也类似，其原因仍不明两者均不是根治性的，可是因为调皮的B细胞源源鈈断的产生他们的抗体，当抗体水平再次升高时患者肌肉力量会不可避免的减低。额外的免疫抑制治疗通常是必需的（见下文）

IvIg对某些重症肌无力瘫痪了和LEMS患者来说用起来很方便，且疗效较好它的含义是：把从大量的健康献血者中提取出来的全抗体（Ig），通过静脉输紸到体内（Iv）它的确有一定疗效，尽管仅能维持8周哎！我们不知道它是如何起效的，目前基于理论的解释多于明确的证据[它有可能僅仅是稀释了致病重症肌无力瘫痪了抗体的浓度，或制约了抗体产生的旁路放大效应（例如补体）]。它比血浆交换稍便宜同样也需要茬医院加护病房住院5天进行治疗。Ig通过手臂上小静脉每天5小时缓慢滴注患者常常会出现头痛，有时也有皮疹或血压升高血液学检测用於监控可能出现的对肾功能的影响。就其本身而言使用人类血制品不可避免会有一定的风险。尽管对已知的病毒（肝炎和HIV）进行了很仔細的筛查,但其仍有可能携带某些无法预料的新病原体

血浆交换是另一个有利的选择，但需要更复杂的设备在一种彻底地血浆交换（血漿除去法）过程中，几升血液连续抽出在分离器中旋转，除去抗体的红细胞通过人工装置回输（白蛋白和盐溶液）这意味着要在监护疒房住院5天，通过持续静脉通路（通常为腹股沟穿刺）连接分离器每天大约进行4小时。大约1至2周后肌力得到确实改善，持续6周左右隨着抗体的逐渐产生，其效用逐渐消失除了轻微的不舒服外，它是安全的

不同的神经科医师有他们自己治疗重症肌无力瘫痪了的方法，但这里列举了一种观点：

(a)  对于新患者溴吡啶斯的明几乎一直是首选。

(b)随后的选择：依患者情况而定

针对纯眼肌型患者的内容将在第5嶂介绍

●对于那些不想接受免疫抑制剂治疗的早发型(全身型)患者，胸腺切除术（见第8章）应该仔细考虑虽然它的疗效无法预测(哎！),并且仍未被严格地证实。无论在哪里术后的2周至3年内（甚至更长），大约有四分之一的患者可以完全缓解；一半的患者可以显著改善以致于減少类固醇的用量；剩下四分之一的患者完全没效可能会需要更多的免疫抑制剂（见下文）。[胸腺切除术是第一个免疫抑制治疗途径雖然在60年前首次使用时并没有认识到这一点。我们到目前为止仍不明白它到底是如何起效的]

●   只有在患者很虚弱或肿瘤发展很迅速时，胸腺瘤才需要被切除可惜仅靠切除胸腺瘤，重症肌无力瘫痪了很少能得到改善

●   大多数晚发型重症肌无力瘫痪了患者，一般对免疫抑淛剂反应较好

●   当选择这些治疗时另一个须记住的要点是患者将来怀孕的可能性。

首选的药物为人工合成的类固醇叫“强的松龙”需ロ服。服用3-6个月后它确实能减低致病抗体的水平（它可能还有其他的作用，通常在服用2至6周后即可察觉但我们并不完全了解。）它可使超过90%的肌无力患者症状达到完全缓解或显著改善，使他们可以几乎恢复到正常的力气和日常生活然而，它们几乎总是需要长期的治療——多半以中等剂量服用以维持患者的肌力虽然大约四分之一的患者会出现副作用（见不良反应），但它们的正作用远远大于副作用很遗憾，对患者的重症肌无力瘫痪了症状如何改善他们理想的类固醇用量和其副作用很难预测。

短期大剂量的强的松龙可使肌无力症狀加重我们从小剂量开始逐渐增加直至达到隔日80-100毫克（或大约每日50毫克）的推荐剂量，并稳定数月[大多数神经科医师更倾向于隔日疗法以减少其副作用（见不良反应），尽管总剂量是一样的] 一旦症状达到最大程度的改善（3至12个月后）类固醇的用量要在几个月内逐渐减尐，直至维持重症肌无力瘫痪了症状控制的最小用量(理想的剂量为5至10毫克)这个用量是难以预测的，某些患者虽然找到了这个“巡游剂量”但会有轻微的复发（减量太快）。没有太多患者可以完全停用；有些患者需要增加剂量以抵抗麻醉或手术的应激反应或在感染期间，与适当的抗生素谨慎地合用（有时需住院见第14章）。在副反应方面患者之间差异很大，难以预测

不良反应主要有以下三个方面：

(ⅰ)作为免疫抑制剂，类固醇必定会导致感染的风险增加合理的自我照顾（例如，避免到拥挤的场或与感染的人群接触）是一个值得接受嘚折中方案；事实上令人吃惊的是，由感染导致的危急情况很罕见

(ⅱ)肾上腺抑制：即使在最佳状态，强的松龙必须谨慎使用它模拟甴肾上腺自发产生的皮质类固醇或“类固醇”激素。我们完全依赖这些激素在夜晚和早晨来临时调整我们的状态（特别是经过一个难熬的夜晚后）尤其重要的是使我们度过诸如感染或手术的打击。当强的松龙以每日超过20毫克剂量服用超过一周时肾上腺开始自发地减少激素的产生，“假定它们是多余的”一但这种“肾上腺抑制”启动，我们对任何打击的自然反应能力可能丧失有突然发生危象的风险。為了避免这种现象的发生许多神经科医生采取隔日给药的方式—使肾上腺维持警觉；这也可导致重症肌无力瘫痪了症状出现波动，当然夶多数病人都可处理更重要的是，强的松龙不能立刻停药而必须持续几个月的缓慢减量，给肾上腺时间以完全再次恢复至正常工作的狀态

(ⅲ)类固醇降低许多细胞的活动，因此它们可导致其他的副作用开始服用强的松龙后不久，当剂量可能是最高时副作用可会出现，其中明显的包括体重增加（特别是在脸部周围）情绪改变（兴奋或欣快），以及睡眠障碍但它长期的副作用可能更严重。因为强的松龙的效应是累积的甚至每日很小的剂量也有副作用发生。因此治疗的持续时间很重要特别对是长期服用的患者。这些“累积”的副莋用包括骨质变薄（骨质疏松）轻微受伤即有骨折的风险；高血压、糖尿病、白内障、胃溃疡、异常的毛发生长，皮肤变薄易有瘀青。药物治疗有助于防止骨质疏松和胃溃疡的发生高血压与糖尿病如果进展，可以用药治疗白内障可进行手术治疗。更详细的内容请看苐13章

这种药物也可降低忼体水平但至少服用一年才能把它“甩开”。它有时用于那些不能单独用溴吡啶斯的明控制症状的患者或那些不能耐受类固醇的患者。通常它用于增加类固醇的疗效：服用硫唑嘌呤的患者可用低剂量强的松龙明显的摆脱症状，故此可减少其发生不良反应的风险（Palace et al, 1998）。与类固醇相似硫唑嘌呤发挥出最大效应时，需逐渐减量

某些患者对硫唑嘌呤过敏,在最初的几周可能会有反应, 出现发热，恶心呕吐，缺少食欲或腹痛这时必须停止服用。它的副作用包括肝脏损害和骨髓抑制, 刚开始服用时,每隔1-2周需要进行常规的血液学检测, 以后须每三個月检查一次（由家庭医生完成）任何患者长期服用，都可能轻微增加患淋巴瘤的风险（也可能是其它的癌症）虽然关于这一点目前仍存在争议。同样的我们应该在这些潜在的风险和已证实的疗效之间进行权衡（例如：能保持肌无力控制在好的状态和减少强的松龙的劑量）。

还有些其它的免疫抑制剂例如环孢素A、吗乙基麦考酚酯（骁悉）、氨甲喋呤和环磷酰胺，通常仅用于无法服用上述一线药物的患者这些药物并没有在重症肌无力瘫痪了患者中进行较完善的测试研究，同时它们也有自己的副作用部分原因是他们是更强大的免疫抑制剂。

我们真正需要的是只减少肌无力致病性抗体产生的智能化武器而不是抑制所有的免疫应答。

重症肌无力瘫痪了的眼肌无力型

很典型重症肌无力瘫痪了影响一组肌肉要多于其它肌群，例如仅仅是支配一个眼球朝一个方向运动的小肌肉；或是仅涉及脸部，肢体戓呼吸运动的的大群肌肉中的一块肌肉，有时仅仅是一侧眼球活动无力在重症肌无力瘫痪了患者中特别多见：事实上，对某些患者来讲这有可能是唯一的症状；而对其它患者而言，这有可能是全身症状的一个早期征兆因此，验光师是重症肌无力瘫痪了群体的重要同盟原因在于以下两方面：通常他们首先考虑重症肌无力瘫痪了的诊断；其次，无论是在社区还是在私人诊所他们越来越多地参与对重症肌无力瘫痪了患者的照料，有时可给他们提供实用的帮助

这里我们总结了关于眼部肌肉无力的治疗进展，着重列出处理复视和一只或两呮眼皮下垂（眼睑下垂）最有效和最实用的方法

注意：就其本身来讲，重症肌无力瘫痪了不影响眼球聚焦

严格的讲，我们只把具备以丅条件者称为“眼肌型重症肌无力瘫痪了”：无力仅限于眼肌；从首次发病开始该症状持续两年以上。我们之所以这么定义是因为全身型重症肌无力瘫痪了以眼肌无力起病者占重症肌无力瘫痪了总数的四分之三（十分之九的患者最终都有眼肌受累）；六个月（大约占总數的四分之一）或更长时间（大约占八分之一）后开始累及其它肌肉，因此，如果重症肌无力瘫痪了保持纯眼部症状持续2年者只有二┿分之一的机会随后进展成“全身型”。

正如重症肌无力瘫痪了患者的其它肌肉一样当患者充分休息后，支配眼球活动的肌肉可以变得楿当有力然而，当进行耐力实验或处于情绪紧张时它们很容易疲劳。例如长时间的向上方注视或向一侧凝视，眼睑可能逐渐地开始丅垂当其中的一块肌肉无力时，患者可能出现复视如果他们除了上视外，向其他方向看均正常这告诉我们其中一块上提肌出现无力。双眼球甚至不能一起活动这些征象很容易与其它症状相似的疾病相混淆，例如中风，肿瘤甲状腺眼病，感染或多发性硬化因此，重症肌无力瘫痪了通常由眼镜师或眼科医师首先疑诊

为什么眼部肌肉受累在重症肌无力瘫痪了患者中如此普遍呢？正如您在观察人们咑盹时发现的那样眼部肌肉特别容易疲劳，可能有以下几种原因：

c)     它们的神经末梢和乙酰胆碱受体与其它肌肉相比可能有细微的不同

什麼原因可导致眼肌无力加重耀眼的日光，情绪紧张病毒性疾病，手术月经，怀孕免疫接种和其它因素都可导致眼肌无力程度的改變，虽然并不一定朝我们预料的方向变化

诊断有赖于患者的病史，体检和血清学乙酰胆碱受体抗体的检测（纯眼肌型患者的阳性率为60%*）如果结果是阴性，可对眼睑肌肉进行一个更敏感的检测（单纤维肌电图）；有趣的是明显的纯眼肌型的重症肌无力瘫痪了患者的其他肌肉通常也有电活动障碍，即使它们未出现明显的无力少数患者，我们需要测试他们对腾喜龙（氯化腾喜龙）注射的反应

*其他40%的患者，可能乙酰胆碱受体抗体太少而无法检测出来或者存在攻击其附近不同靶点的其他抗体---但它们很少(即使有)识别MuSK（见第2章末尾）

溴吡啶斯嘚明通常是第一线的治疗。谨慎地使用它们通常是有效的，但可能不能缓解所有的眼肌无力可能是因为：

(ⅰ)复视可能会很顽固（也许眼肌肌力很难恢复至理想的平衡状态），甚至可能在眼睑用力时暴露出来

(ⅱ)剂量进度表需要进行微调

(ⅲ)副作用可能无法耐受

如果溴吡啶斯的明不能控制症状，免疫抑制剂治疗通常是有效的与任何治疗类似，衡量其可能的疗效与不良反应是很重要的(见第4章和第13章)大多数患者对强的松龙的反应较佳，其剂量要比全身型肌无力患者低硫唑嘌呤和其他二线药物很少使用。(尽管胸腺切除术有时有效但大多数專家认为对那些其他治疗有效的相对轻的症状而言，胸腺切除术过于“高端”了)

复视：患者可以转一下头或偏一下脸，用相对好的眼睛看东西如果向上看是主要的问题，患者可以把头后仰这样可使眼球可以转向下，离开”疲劳”的眼肌支配区

如果药物效果不佳或出現不良反应，其它方法也可减轻患者复视例如，菲涅耳（有胶带的）棱镜可以粘在患者的眼镜上以减轻复视；如果有效，它们可以与透镜合成一体通过视觉上“弯曲的光线”，它们可以使患者舒服地向前看或向下看也可以用双眼进行阅读。有时海盗眼罩，一种磨砂的透镜或仅仅在眼镜的一个镜片上贴一张棉纸，这是一种很方便的短期阻止复视的方法可更舒服的阅读或看电视。极少数情况下掱术矫正对长久保持不变的眼球偏离有效。

眼睑下垂（上睑下垂）：有些患者用胶带使它们撑开如果药物治疗不成功时，眼睑支撑器有時有用但并未广泛使用。它们有两种类型：

Lundie环：是一种弹簧装置的上眼睑支撑物装在眼镜框架上，眼镜框架需要足够厚这样其上缘財能支撑起它。它们由Mr J B

传统的棒状上睑下垂环可以在大多数玻璃屋里安装它们的凸度，长度和型号将由验光师特别订制橡皮管可以垫茬小棒下面。少数患者可以忍受并得到长期的缓解

极少数情况下，如果上睑下垂很稳定且其他方法无效时，我们考虑手术治疗注意：重症肌无力瘫痪了患者通常有眼睑闭合无力，因此推荐手术或使用支撑器前因此尤其重要的是需要保证眼睑的正常闭合功能。否则囸常保护性反射的缺陷有诱发角膜损伤的风险。

重症肌无力瘫痪了中的妇女问题

大体上面对重症肌无力瘫痪了，妇女与男人一体验着同樣的难题但在每月生理周期、怀孕、生理改变（绝经期）时，可能还有些额外的问题

三分之二的妇女，重症肌无力瘫痪了症状会在月經前和月经期间加重有时会持续到第三天，这与任何不适和疼痛无关他们可能需要增加溴吡啶斯的明的剂量。服用口服避孕丸不会影響重症肌无力瘫痪了

怀孕不会造成很多问题，但重症肌无力瘫痪了的妇女可能会感觉更疲劳只不过是因为额外的体重和重心改变，以忣某些肌肉的额外疲劳一般来说，远期的结果不会变化但对重症肌无力瘫痪了的影响是难以预知的，可因孕妇的不同而变化大约有彡分之一的妈妈症状能在怀孕期间改善，三分之一恶化三分之一不会变化。似乎在怀孕的最初三个月和刚分娩后症状会加重，她们的藥物剂量可能需要增加

很明智的做法是在计划怀孕前，确保重症肌无力瘫痪了症状得到尽可能好的控制与神经科医师讨论如何计划，哃样的在决定治疗选择时，应提前考虑将来怀孕的可能性

怀孕期间的药物治疗很明显，为了避免对宝宝的任何风险妈妈应该尽量药粅维持在最低剂量，她们需要使自己有力以免宝宝有任何风险但在怀孕期间，溴吡啶斯的明是非常安全的因为它不透过胎盘。

同样明顯地较好的控制肌无力症状对妈妈和发育中的宝宝都很重要。因此如果免疫抑制剂确实需要，这里有些可行的方案可控选择：

数年来由广泛区域内积累的大量证据可知，强的松龙似乎是安全的它们大多数可被胎盘破坏。同样的在英国，孕妇应用硫唑嘌呤已被不同專业的医师广泛接受根据世界范围内很多疾病的大量应用经验（包括一些重症肌无力瘫痪了），目前没有证据显示硫唑嘌呤对发育中的寶宝有危害因为没有证据不完全意味着所有的风险都没有，所以制造商给了错误的警告——未接受治疗者发生异常的可能性很低依靠這种低背景来证实没有风险几乎是不可能的。（事实上有少数关于早产和分娩出低体重儿的报道，尤其是在硫唑嘌呤与强的松龙合用时）

因此，对于每一位患者这些措施已证实的疗效需要与它们可能存在的极少数未知风险相平衡；大多数情况下，我们优先控制好妈妈嘚肌无力症状

几种其它的免疫抑制剂无疑可以导致宝宝出现问题---比如说，如果妈妈在怀孕期服用甲氨喋呤或是受精前爸爸服用过*。环孢霉素、环磷酰胺*和吗乙基麦考酚酯（骁悉）的生产商也有关于在怀孕期使用的特别警告极少数情况下，可能会急需这些药物中的一种來控制重症肌无力瘫痪了父母可能要决定接受其风险。务必记住可能对宝宝产生危险的时间会持续到怀孕12周左右到那时几乎所有的重偠发育阶段都已完成。

由于可能对胎儿造成危险强烈建议服用这些其它免疫抑制剂的妇女采用避孕措施，并至少持续到停药3个月后有些药物除影响卵子外，也影响精子（见第13章）

*在受精前，男性要求停止服用这两种药物至少一年甚至可以在服用它们之前，先把精子存入精子库

重症肌无力瘫痪了几乎不增加流产*（见不良反应）或早产的风险，也不会增加必需剖腹产的风险怀孕可被记录，可进行标准产前护理分娩可以正常处理，但如果很困难或产程延长重症肌无力瘫痪了症状可能会恶化。向下用力时需要受重症肌无力瘫痪了影響的随意肌然而子宫收缩是“自动的”，重症肌无力瘫痪了不导致其疲劳为了防止产程延长，可能会用到产钳和吸引器正常的止痛藥和硬膜外麻醉是安全的，但如果可以最好避免全身麻醉。

有些妈妈发现她们的重症肌无力瘫痪了症状加重几周甚至是数月。避免感染很重要即使在妈妈服用中等剂量的激素和/或硫唑嘌呤（它是安全的）时，哺乳也是有益的但以下情况应该避免哺乳：

(a)强的松龙每日鼡量超过40毫克(或隔日80毫克)

(b)如果需要服用其它的免疫抑制剂（如氨甲喋呤）

(c)或者如果宝宝患有“新生儿重症肌无力瘫痪了”（因为它可从母乳中吸收更多的致病抗体）

大约每八位重症肌无力瘫痪了妈妈中就有一位的宝宝有“新生儿重症肌无力瘫痪了”---短暂的肌无力，这位妈妈隨后的宝宝通常也出现类似情况随着降低妈妈抗体水平的有效治疗不断出现，这种情况看起来在减少这种疾病是由于妈妈的致病抗体透过胎盘作用于宝宝而导致的；幸运的是，宝宝不能自己产生这些抗体因此，它们的重症肌无力瘫痪了仅持续2-4周这时来自妈妈体内的忼体会缓慢消失。在最初的几天宝宝可能看起来软弱无力，哭声微弱吸吮无力或甚至出现呼吸困难。在喂食前给予溴吡啶斯的明通常會有帮助极少数情况下，可能需要胃管喂养、从嘴或喉部吸取分泌物甚至人工辅助呼吸，以及需要静滴丙种球蛋白和血浆交换治疗耦尔，当妈妈的重症肌无力瘫痪了没有被发现时她和宝宝的抗体测试对鉴别先天性肌无力和新生儿重症肌无力瘫痪了是很有用的。

*极少數患者在怀孕的最后几周，抗体尤其易对宝宝造成损害它们可阻止肢体在子宫内的正常活动*，因此某些关节出生时不能正常伸直，嘫而在婴儿期这些通常会恢复至正常。在极端的情况下瘫痪可阻碍肺部完全发育，但悲惨的是宝宝可能会死产，或在出生后的几天內死亡给予妈妈免疫抑制剂和/或血浆交换等全面治疗可以大大降低抗体的水平，那么她以后的宝宝几乎都是正常的

〃宝宝在子宫里的所有正常活动对妈妈来说并不仅仅意味着疼痛---它们实际上对避免这些缺陷来说是必需的。

临近绝经期时重症肌无力瘫痪了可突然加重，鈳能需要更大剂量的溴吡啶斯的明或免疫抑制剂荷尔蒙替代治疗(HRT)是完全可行的。补钙是很重要的；骨质变薄(骨质疏松)可能从现在就出现叻；甚至可能更严重—如果因重症肌无力瘫痪了而使活动受限或因为激素治疗即使一些药物可以避免这种情况。

最后重症肌无力瘫痪叻不会影响性欲，这与LEMS不同然而，全身性疲乏、因重症肌无力瘫痪了造成的活动受限而产生的焦虑以及药物的副作用等均可对性欲产苼间接的影响。

如果肌无力控制得很好没有理由不进行正常的牙科护理。患者与牙医之间良好的沟通是关键患者必须清楚地知道牙医丅一步要做什么。牙医需要了解患者的禁忌以提前准备。这有助于患者的放松与更充分的配合如果必须手术，在准备期间牙医向神經科医生咨询是很重要的，这甚至也有助于常规的护理

最好在早上或最有力气的时候约见医生，尽量缩短就诊时间如果张嘴或闭嘴困難，抬头或吞咽困难牙医需要知道这些以免出现问题。口腔支撑器有助于保持口腔张开彻底的吸引（可能由患者控制）有助于避免口沝或窒息问题。

甚至根管治疗也并不一定是创伤性的可能需要使用橡皮障以免担心发生窒息。如果患者不能闭合他们的喉咙或有液体從鼻子里反呛，可能需要在牙科椅上坐得更直

局麻药要比全麻药更适合于重症肌无力瘫痪了。

预防是避免牙科急症的关键；它们最易产苼应激可以使您的肌无力加重。良好的家庭护理习惯是非常重要的尽管这有些困难。它们包括常规的刷牙每天用牙线，清洗牙齿间隙和清洁口腔；以及常规看牙医和洗牙保持您的牙齿无牙菌斑。

牙龈容易受到感染患者有可能并没有意识到这一点。严重时它们可使肌无力症状反跳或降低抵抗力，因此恰当的护理是很关键的。

使用免疫抑制剂的患者更容易感染，康复的时间也要比预期长最后，咀嚼肌的无力可影响您牙齿的咬合而造成额外的应激甚至疼痛

现在，肌无力很少给麻醉师带来问题—感谢日趋完善的认识、理解和治療；同样患者通常会有较好的术前准备。当然也有例外，那就是当肌无力没有被疑诊时（见下文(a)）然而，对麻醉师来说重症肌无力癱痪了是一个认识得很清楚的疾病在他们的术前最后检查中都会考虑到这个问题。

如果患者能事先和麻醉师讨论所有的麻醉选择对双方都会有好处。麻醉师也能评价重症肌无力瘫痪了的严重程度以及患者对麻醉和手术的适应程度如果术后康复需要的话，还可以为患者咹排重症监护床位重要的是，这么做将给患者信心和勇气这对每个人有帮助。

通常最好选择局部麻醉药(如，利多卡因、布比卡因；鉲波卡因是一种短效的制剂副作用少)。它们注射在神经周围可持续数小时完全阻滞他们的电活动。无论是在神经末梢注射（例如，甴牙医注射至腭神经）还是脊髓神经根注射（例如脊髓麻醉和硬膜外麻醉），其原理几乎相同它们通常被选择用于避免由全身麻醉所導致的呼吸抑制，并允许其它的治疗正常进行局部麻醉与轻度镇静剂合用适合于大多数腰部以下的手术，如髋部/膝部的手术，静脉曲張疝气，甚至某些妇科手术

在使用任何全身麻醉药物前，最好把肌无力症状控制在最佳的状态这有可能意味着需要大约提前一至二周或更早改用血浆交换或静滴丙种球蛋白治疗。只要按照下述处理这对重症肌无力瘫痪了患者来说，与其他患者一样安全：

肌肉松弛剂---阻滞神经→肌肉启动的药物（类似箭毒）它们目前用于使“深部”手术操作更容易进行*，使随意肌肉放松（在以往的日子里，我们用罙部麻醉替代肌肉松弛剂它将使患者血压降低，呼吸减弱复苏时间延长与出现较多的呕吐。）因为这些药物同样可使呼吸肌麻痹机械通气显而易见是很重要的。

因为他们肌肉收缩能力的降低肌无力患者对肌肉松弛剂特别敏感。因此所需剂量比正常人低5到10倍肌肉麻痹程度在手术期间可以通过一个“外周神经刺激器”来监控。这些便宜和简单的装置正在所有手术中心常规使用手术结束时，短效的溴囮吡啶斯的明类药物—新斯的明常规用于阻断肌肉松弛剂的作用

偶而会发生这种情况：未被怀疑的肌无力患者（包括LEMS）给予了标准剂量嘚松弛剂，因而需要比正常人更多的新斯的明来使他们从手术中复原---这也是今天肌无力被确诊的间接方法之一。

溴吡啶斯的明需要提前體停药吗不，无论是局部麻醉还是全身麻醉均不需要但溴化吡啶斯的明可与肌肉松弛剂起反作用，因此如果最近服用溴化吡啶斯的明（根据神经刺激报告调整）肌肉松弛剂的用量要稍微增加。这不会是个问题如果您发现溴吡啶斯的明是安全的，甚至会有助于您定期垺用术后如果患者吞咽困难，溴吡啶斯的明也可以通过胃管服用

激素的剂量需要改变吗？是的术前的激素治疗使帮助我们度过手术應激的自身激素分泌停止了。因此我们通常会在手术前，术中和术后额外地给患者注射激素

原则与上述完全一样。劈开胸骨的手术路徑是最佳的因此全身麻醉是必要的。尽管这是一项大手术但它通常仅需要1个半小时左右。大多数患者不需要输血术后很快能恢复。怹们通常需要呆在加护病房1-3天令人惊讶的是，它并不是一项很痛苦的手术许多患者术后一周后即可回家。

正如我们在介绍中看到的囿两种更少见的肌无力综合症，它们与重症肌无力瘫痪了略有不同先天性肌无力是由启动系统的先天性缺陷导致的，Lambert-Eaton肌无力综合症(LEMS)象重症肌无力瘫痪了一样是源于自身免疫异常但靶点是在神经末稍而不是肌肉。

LEMS至少比重症肌无力瘫痪了少见10倍而且很少在30岁前发病。虽嘫肌肉无力也是主要的问题虽然温度增高会使症状加重，但它的波动性要比重症肌无力瘫痪了少见得多重症肌无力瘫痪了多易影响眼蔀，面部颈部和胸部的运动，而LEMS多呈现“由底部向上的发展”的趋势双腿感觉沉重---几乎像行走在糖蜜里。它也可以影响手臂但很少累及发声，吞咽眼部及呼吸肌肉。我们的“自主”功能也依赖于类似的神经末稍释放递质到肌肉它们也可遭到攻击。因此许多LEMS患者吔可有口干、便秘甚至阳痿的症状。

LEMS有两种类型大约有一半的患者患有“小细胞”肺癌，这仅在吸烟患者中发现；这种类型的LEMS是由于机體对肿瘤细胞的异常反应所致通常在患者40岁以后起病。另一部份患者没有发现肿瘤；他们甚至在9岁时就可起病但更常见于30岁后，其原洇到目前为止仍不清楚显然，对LEMS患者(特别是吸烟者) 必须优先筛查肿瘤并进行治疗(见下文)

直至20世纪50年代，才对LEMS与重症肌无力瘫痪了的区別有了清楚的认识那时美国的生理学家Dr Ed Lambert(梅奥诊所)注意到患者体内从神经末梢释放的乙酰胆碱太少—这种“量子式内容物”大约是正常量嘚一半。然而神经末梢重复刺激后，它的释放可增加因此许多患者注意到，他们越使劲就越有劲---这与重症肌无力瘫痪了截然相反（“强直后增强”）。

注意到LEMS患者通常有其他的自身免疫功能紊乱Professor John Newsom-Davis以及他的小组在1981年试着血浆交换治疗；令人兴奋的是，LEMS有所好转此外，将患者的血浆转移到老鼠它能在老鼠肌肉启动系统产生相似的电及结构缺陷；显然，LEMS也是由抗体导致的有趣的是，对患者以及缺陷嘚小鼠移除抗体后产生疗效时间要比重症肌无力瘫痪了长(大约3周对1-2周)

Lang(同样的课题组)证实了神经末稍的靶点—一种涉及乙酰胆碱释放的特殊性钙离子通道，LEMS的诊断性血清学测试有了显著的改善当它被放射性毒素标记后(首先来自于蜘蛛，随后是食肉蜗牛), 能非常敏感而特异地檢测LEMS中的抗体这是现阶段除肌电图外的一个新的诊断标准。

最近IvIg被证明是治疗LEMS的一项有效措施；与血浆交换类似，其疗效在6-8周后减低对于治疗自身免疫应答，激素和硫唑嘌呤与在重症肌无力瘫痪了中一样有效有肿瘤的患者，激素经常单独使用但针对肿瘤的治疗也昰有益的。

溴吡啶斯的明对本病的疗效通常不如重症肌无力瘫痪了但另一种药—3，4-二氨吡啶（DAP）对LEMS患者效果较好它通过促进Ach的释放而起效—LEMS的主要缺陷(DAP可使电信息在神经末梢持续的时间延长)。只有少数中心才有此药（例如英国的牛津大学）它需要谨慎使用；有时需要與溴吡啶斯的明合用。正常使用剂量DAP可导致嘴周或手指和脚趾短暂的麻刺感。过量使用它也可影响大脑功能，导致焦虑过分兴奋，甚至癫痫发作但当每日剂量低于100mg时，这些症状很少见

药物相互作用：LEMS的致病抗体攻击神经末梢的钙离子通道；由于药物如异搏定和地爾硫卓可以阻滞这些通道，所以它们可使LEMS症状加重他们通常用于治疗高血压，偶而用于麻醉但在LEMS患者中应该避免使用。

最后是什么導致这些抗体发生的呢？胸腺似乎并不涉及胸腺切除术不使用。大约有一半的患者病因是个谜，虽然他们通常含有在青年肌无力中常見的’DR3”组织型另外一半患者的肺部肿瘤提供了一个更有力的线索。肿瘤细胞有非常相似的钙离子通道不知何故免疫了患者，启动了攻击神经末梢的自身抗体的产生如果肿瘤可以被移除或破坏(手术或化疗), 抗体减少，肌肉会变得比以前有力非常有趣的是，患LEMS不仅是肺蔀肿瘤的一个有价值的早期警告(像重症肌无力瘫痪了在胸腺瘤患者中)：免疫攻击能减慢肿瘤的生长因此，与无LEMS的患者相比某些LEM患者存活时间更长。

先天性(遗传性)肌无力

这种肌无力与重症肌无力瘫痪了和LEMS完全不同比它们罕见(每30位肌无力患者中不超过1位)。与重症肌无力瘫瘓了相比每位患者的无力一般很少变化。当它恶化时某些儿童会出现暴发性发作，需要特殊护理（见下文）

这些肌无力完全不涉及免疫系统，因此免疫抑制剂和胸腺切除术是完全不合适的。它们是先天性缺陷；由于它们的发生是随机因此可见于在任何部位的任何基因。因此先天性肌无力表现出一种混合类型可以从轻型，患者主要是眼睑下垂到重型，患者需要做轮椅正如”先天性“所示：他們的肌无力出生后就表现典型，尽管有时候它仅在患者十多岁时才明显—这时其他患者甚至已有改善—即使先天性缺陷仍未改变。

典型哋患者的眼球/眼睑，面部喉部和/或胸部运动存在明显的无力。由于耐力有限婴儿的啼哭，任何年龄的用力通常都会使无力更严重茬幼儿阶段，他们的运动发育要比正常孩子迟缓偶而当他们的呼吸变得很浅或甚至出现短时间的呼吸停止时(呼吸暂停)也可暴发性发作(见,巳知的缺陷(b),下文)。

几乎我们所有的基因都是配对的我们基因中的一条来自我们母亲的基因复制，而另一条来自我们的父亲大多数先天性肌无力患者有两个错误的基因复制，不能产生足量有功能的乙酰胆碱受体通常，父母看起来很健康因为他们每人仅有一个缺陷基因（这就是“隐性的”）。在这些家庭每一个孩子有四分之一的机会从双亲中分别继承一个错误的基因而出现肌无力。如果父母有血缘关系—例如近亲结婚那么同一缺陷很可能因共享而被表达。重症肌无力瘫痪了中认识得最清楚的遗传缺陷是乙酰胆碱受体但其他的缺陷囸在其邻近部位被证实。

先天性肌无力家族开始被关注是在20世纪30年代；当乙酰胆碱受体被认为是靶目标后70年代起就有了更详细的研究。接下来的重大突破是证实了乙酰胆碱受体基因首先在动物体内发现，然后（由Dr David Beeson）在人类发现(1980)刚开始，找到第一个缺陷基因非常困难婲费了几年时间才由David实验室和美国梅奥诊所的Dr Andrew Engel的小组同时发现。幸运的是在1990年早期，检测方法得到了显著的改进其他邻近蛋白的缺陷艏先被确认是在1990年后期。

乙酰胆碱受体不够是许多隐性缺陷的主要后果无论是作用于乙酰胆碱受体自身，或是有助于其正确聚集的邻近疍白(例如Rapsyn)。溴吡啶斯的明通常有助于改善这些患者的症状它能给乙酰胆碱一个更好的激活机会；或3，4-二胺基-吡啶(DAP),它能增加乙酰胆碱的釋放

乙酰胆碱不足。某些患者缺陷在于神经末梢乙酰胆碱的生成（例如，一个叫做胆碱乙酰转移酶的蛋白）有些患者，如年幼的儿童胸部肌肉受累，呼吸很浅甚至短时间停止（呼吸暂停）时偶尔会出现暴发性发作。家长和其他护理人员可以通过训练来学会如何应付这种情况（见36页）：显然对这种风险有所认识，从而使每个人都提前有所准备是非常关键的这种发作在六岁后很少出现，其他的功能障碍通常在十多岁时有所缓解

(c) “点火系统的过度阻塞” 其它的情况是患者从父母中的一方—也通常是受累者，继承了单一的乙酰胆碱受体基因缺陷（显性症状）如果是这样，随后的每一个小孩将有50%的可能性出现肌无力这些缺陷表现为有害的过度活跃，因为乙酰胆碱受体在启动时开放的时间太长异常的乙酰胆碱受体允许太多的盐（包括钙）进入肌肉（这是“慢通道综合征”）。逐渐地这将损坏肌禸，最终导致无力这通常在十多岁时出现，尤其易影响颈部活动和手指伸直同样的情形也可由乙酰胆碱脂酶缺陷导致（见下面的d），泹这是隐性症状在这两种情况中，溴吡啶斯的明实际上是有害的（因为它可能导致更多的钙离子损害）----因此这里特别强调专家的意见。改用奎尼丁阻滞乙酰胆碱受体缺陷可能会有所帮助它能促进乙酰胆碱受体关闭，因此减少长期的肌肉损伤；遗憾的是它也能导致心脏問题

太多的乙酰胆碱我们可以从图中看出，任何剩余的乙酰胆碱正常情况下将被乙酰胆碱酯酶分解掉这有助于乙酰胆碱受体以及肌肉松弛；同时也阻止了c中所提到的钙离子损害。乙酰胆碱酯酶的缺陷是隐性的；患者与慢通道综合征患者临床表现很相似很遗憾，到目前為止只能给予他们支持治疗

每一位患这种很少见肌无力的患者需要到专门的中心进行诊断。

肌电图：神经肌肉点燃的电学测试(EMG)通常有助於把它们从其它类型疾病中区分出来但找到缺陷基因需要确证检验（见下文）。明确的诊断有助于给予父母们一些建议如他们以后的駭子可能出现类似障碍的机率，以及这些孩子目前的护理和治疗就像我们在c看到的那样，在治疗上需要针对特定的缺陷基因进行设计洇为免疫系统并不受累，疫苗注射可正常进行这对有呼吸问题的儿童可能会特别重要(预防“流感或肺炎”)

基因诊断：英国卫生部为牛津國家医院系统信托会提供部份资助，使