前年发生的意外伤害医保调查,现在还需要意外伤害医保调查调查看病报销吗

来电人反映:他母亲李桂华在匼肥滑倒受伤住院。到颍泉区服务大厅医保办报销工作人员给他提供了一个颍泉区城乡居民医保意外伤害医保调查调查表。其中需要就診的医院盖章和行政村(居委会)注明调查情况现在医院已经盖章,到户口所在地的胜利北路居委会办理工作人员称此事没有发生在阜阳,无法调查确认所以不给盖章签字。再次到颍泉区服务大厅医保办反映工作人员称没有盖章就不能报销。来电人希望帮其解决

接到转办函,我局高度重视立即组织专人认真核查,现将核查、处理的情况回复如下:

  1. 按照阜阳市医疗保障局印发的《阜阳市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)》阜医保发[2019]45号文件第二十条规定住院意外伤害医保调查报销需提供材料:身份證、当次意外伤害医保调查住院医药费用发票原件、费用清单和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《***居民医保外伤调查核实表》(供有关单位调查使用)该调查核实表行政村调查核实情况需村(居)负责人签字,盖章附负责人身份证明。

  2. 颍泉区患者李桂华茬合肥滑倒受伤并在当地医院住院治疗该次住院费用报销按文件规定患者需如实填写《颍泉区城乡居民医保意外伤害医保调查调查核实表》,村(居)负责人签字盖章,附负责人身份证明因该次外伤发生在外地,居委会工作人员最初不愿签字盖章患者及家属到颍泉區政务服务大厅医保窗口反映情况,窗口工作人员耐心解释意外伤害医保调查报销所需材料及《颍泉区城乡居民医保意外伤害医保调查调查核实表》的重要性及必要性患者及家属表示理解,再次与居委会工作人员沟通现居委会工作人员已签字盖章。目前医保窗口已受理叻该患者家属提供的报销资料并将按规定流程尽快给予报补

县人社局:扎实做好城乡居民医保意外伤害医保调查调查工作

为切实加强我县医保基金监管确保医保基金安全健康运行,保证参保人员切身利益县医保处多举措加强對外伤报销材料的审查力度,积极完善医疗保险外伤稽核制度

一是把好入院关。凡参保人员因外伤住院并进行医保报销的,首诊医生必须将患者或家属所陈述的原因、地点、事发经过作为第一手资料如实地记载在病历内,把好初审关

二是把好认定关。严格依据有关規定划清工伤与基本医疗保险界限,认真稽核参保人员发生伤害事件是否由第三方承担对打架、自杀自残、吸毒、酗酒、交通肇事、醫疗事故、工伤等所发生的医疗费用一律拒付。

三是把好核实关县医保处积极发挥监管职能,定期对外伤人员进行梳理对重点怀疑人員、外地伤害人员做好外伤调查工作,县医保做好与本地交警、公安协调作用对本地重点怀疑人员进行走访了解,对有无第三方责任重點进行核实

通过以上措施,打消了部分外伤患者试图伪造证明套取医保基金的想法,也让开具外伤原始证明的医生和医院等有了约束为医保基金构筑了坚固的“防火墙”,最大限度地维护了参保人员的切身利益(陈大伟


为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害医保调查后得到救治救助降低家庭和社会意外伤害医保调查风险,促进家庭和社会安定和谐天津社保局规定,实施全民意外傷害医保调查附加保险制度参保人员可以参加医保意外伤害医保调查附加险,报销相关医疗费

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