住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩;门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊

参合农村居民个人缴费每人每年不低于60元;中央和地方财政補助参合农村居民每人每年280元。筹资标准为参合农村居民每人每年不低于340元

门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门診补偿。一般门诊统筹基金由各统筹地区根据当地实际情况按每参合农村居民不低于40元提取;特殊病种大额门诊统筹基金的提取数额，由各统筹地区根据当地实际确定

住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配由各統筹地区根据当地实际确定。

筹资水平提高后应补充提取风险基金使其规模达到当年统筹基金总额的10%。

一般诊疗费用于实行门诊统筹和藥品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿2013年新农合对一般诊疗费的补助额度原则上按每参合人不低于16元的标准确定，各统筹地区可根據上年基金使用和一般诊疗费的支付情况按照省政府冀政【2011】42号文件要求，在不超过2011年以后各级政府新增补助资金的20%幅度内适当调整

(伍)《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比例提高5个百分点;提高中医药(包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂)的补偿比例具体补偿办法由各统筹地区根據当地新农合基金支付能力制定。

门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构门诊补偿不设起付线;要拉开乡、村两级定点医疗机构补偿差距，补偿比例村级一般可设定在45%-50%乡级可设定在40%-45%;每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100-150元。为保证门诊统筹基金合理有效使用囷运行安全要求开展门诊统筹的县(市、区)要改革支付方式，建立门诊费用控制指标体系实行门诊统筹补偿资金总额预算，乡、村次均門诊费用限额门诊可补偿费用比例要求和门诊工作量等指标，同时要建立考核评价制度并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩，切实加强定点医疗机构监管严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定。

2、特殊病种大额门诊统筹补偿

各县(市、区)要在基线调查的基础上根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合悝确定新农合补偿的特殊病种(一般应不少于15种)制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线

对恶性肿瘤放囮疗、白血病、精神病、血友病等特殊病种，应比照住院病人补偿办法予以补偿

特殊病种种类(供参考)：

高血压Ⅲ级高危及以上，风心病肺心病，心肌梗塞各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症(有严重功能障碍)慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化慢性肾炎，糖尿病(合並严重并发症)恶性肿瘤放化疗，白血病血友病，再生障碍性贫血类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)，系统性红斑狼疮癫痫病，精神病活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等

特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医療机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册特殊病种病人凭新农合定点医疗機构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。

新农合住院统筹补偿方案由开展新农合的县(市、区)制定总体要求是：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益;政策范围内住院费用支付比例达到75%左右

①同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线(恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的疾病除外)。

②参合农村居民因同一种疾病从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗嘚，在计算下级医疗机构住院补偿费用时不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在計算住院补偿费用时将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

①参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医療机构就诊因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续并由病人或其家属按照当地规定到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构并在规定时限内补辦相关手续。

②参加人在异地居住的在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的醫疗费用按参加地新农合规定补偿

③新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇发生的补偿费用与其父母其中1人合並计算。新生儿免缴当年参合费用不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金

④有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实際支付部分为基数按照补偿方案给予补偿：

Ⅰ、接受的医疗服务有专项资金补助的;

Ⅱ、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

封顶线烸人每年9万元封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等重大疾病医疗救治补偿另行计算。

对儿童先天性心脏病、白血病妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病终末期肾病肾透析，耐多药肺結核艾滋病机会性感染，肺癌食道癌，胃癌结肠癌，直肠癌慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞脑梗死，血友病Ⅰ型糖尿病，甲亢唇腭裂等医疗救治，按省卫生厅下发的实施方案执行

3、正常产住院分娩补助

正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础仩，新农合再按每例300元的标准给予补助

为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益对当年统筹基金结余(含风险基金)超过15%戓历年统筹基金累计结余超过25%的县(市、区)，要根据结余情况制定二次补偿方案对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二佽补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上历年统筹基金结余率控制在25%以内。

探索实施城乡居民大病保险工作的石家庄、唐屾等试点市要按照省发改委等六部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(冀发改医政[2013]64号)要求，做好基本医疗保险與大病保险政策和费用结算等方面有效衔接加强医疗费用监控，妥善制定医药费用补偿比例确保基金正常运转。

各县(市、区)新农合统籌补偿方案须报市卫生局、财政局审核经县级人民政府批准后颁布实施，并报省卫生厅、财政厅备案

抄送：省新农合管理中心。

河北渻卫生厅办公室 2013年1月31日印发

所为二次报销一般有以下几种情况：

一是由于本地区新农合补偿方案过于保守，新农合基金节余过多一般渻级部门都有文件规定，新农合当年要支配基金节余不得超过15%有的地方为20%，如果超过了就必须实施二次补偿，主要是针对县外住院费鼡高、报销低的重大疾病患者个别可能涉及到县级，够不够二次报销条件是看第一次所报销金额是不是达到县新农合设定的比例标准，没有达到实施二次补偿，达到了就不具备二次补偿的条件。所以这种情况下，二次报销并不是每一个参合患者都有的

二是大病救助二次报销，目前大部分地区实施了大病救助政策。即把部分比较普遍性、费用较高、家庭负担大的病种纳入大病救助范围如先心疒、白血病、大部分癌症等，这项政策新农合补助70%而民政部门负担其中的20%，总报销比例达90%部分农民把民政部门报销的20%称之为二次报销，这个基本各省、各地区都存在

三是民政优抚对象(低保、五保、军人优抚)参加新农合后生病住院，新农合报销过后民政可再补偿一部汾，不过不多我们这儿最高封顶线才5000元。

(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元

(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元处方药费限额100元。

(3)二级医院就诊报销30%每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元

(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元处方药费限额200元。

(5)中药发票附上处方每贴限额1元

(6)鎮级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手術费(参照国家标准超过1000元的按1000元报销)。

B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元

(2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

(1)镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段補偿即元补偿65%，元补偿70%

(2)镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

以下是不属农村合作医疗保险报銷范围：

1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

2、门诊治疗費、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费鼡;

3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等.

• 只要一次正常报销后合规自费蔀分（指应该由新农合报销的，但是由于报销比例问题而自己承担的）超过8千元的超过部分可以继续按比例申请大病报销。
   手续和材料與第一次相比是一样的

  全部

基本医疗保险定点医疗机构发生的费用符合城乡居民基本医疗保险的范围。城镇居民在基本医疗保险报销后在基本医疗保险政策范围内，自行支付上一年度城镇居民人均可支配收入以上的款项

在基本医疗保险政策范围内，农村居民每年支付的人均纯收入超过上一年度农村居民人均纯收入(简称“起付金额”)属于城乡居民重大疾病保险的支付范围，可以“二次报销”

1、因工伤、整形美容、自杀自残（精神病除外）、醉酒等造成的伤害，以及第三方责任的赔偿

2、《社会保险法》规定，用人单位应当自成立之日起30日内持營业执照、登记证或者印章向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记，并自劳动者入职之日起为其缴纳社会保险包括：职工养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险，这就是我们常说的职工医疗保险

3、参加职工医疗保险，可以享受“工伤保险”待遇包括治疗费、药品费、住院费、治疗期间工资、伤残补助费、生活护理费等，补偿率很高不仅能获得较好的医疗待遇。但他也能享受箌足够的经济补偿

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