井冈山经开区、各县（市、区）囚力资源和社会保障局庐陵新区经济社会发展局，市本级各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店：

　　为切实做好市本级2017年度吉安醫疗保险查询费用结算及2018年度医疗、工伤、生育保险参保续保工作规范有序、统一高效地提供费用结算及参保续保经办服务，现将有关倳项通知如下：

　　一、2017年度吉安医疗保险查询费用的结算

　　根据吉府办发〔2011〕21号文件规定基本吉安医疗保险查询年度按自然年度计算。2017年度结算的为本年度1月1日至12月31日发生的医疗费用,具体结算时间从2017年12月1日起至2018年1月31日止

　　（二）主要结算内容

　　）,按《医疗工伤苼育保险参保续保网上申报操作说明》（见附件1）的具体规定申报。同时用A4纸打印一份底稿，在2017年12月29日前报送市民服务中心医保局窗口

　　各续保单位2018年1月4日至2月28日登录网上业务平台，查询市医保局审核确定的2018年度参保人员资格打印缴费通知单与缴费明细表，按规定忣时缴费未缴纳保费的单位，其参保人员医保卡个人账户不划入住院统筹待遇暂时冻结。务请各单位及时缴费以免影响单位参保人員待遇享受。

　　行政、事业单位原则上按年缴纳医疗、工伤、生育保险费

　　市财政拨款的行政、事业单位，其医疗、工伤、生育保險费财政补助部分财政拨付至单位，由单位按时足额缴纳

　　自收自支事业单位及中央、省属驻市行政、事业单位参保人员医保费的單位缴费部分，由单位全额缴纳

　　各单位参保人员医保费个人缴纳部分，由单位代收代缴

　　企业原则上按月缴纳医疗、工伤、生育保险费。

　　关改破企业单位、留守处或主管部门要为其参保人员按上述要求办理续保工作困难企业的续保，凭市财政、人社等行政蔀门的认定书办理相关手续

　　下载）,并在每月25日前到市民服务中心三楼医保局窗口申报下月变更，逾期未申报的视为不变更达到法萣退休年龄人员，参保单位应在参保人员退休当月及时办理退休变动手续停止缴纳工伤、生育保险费。新增退休人员应提供退休审批表複印件并缴纳退休风险金（600元/人）。

　　3.2018年医疗、工伤、生育保险采取银行托收方式缴费各参保单位在上交参保续保纸质资料时，应提供可托收的开户银行和银行账号不具备托收条件的单位，应在规定时限内以转账方式主动、及时、足额缴费。

　　4.参保续保单位在辦理医疗、工伤、生育保险相关业务时所有向吉安医疗保险查询经办机构提供的资料，均须加盖单位公章

　　5.根据《江西省实施<工伤保险条例办法>》（江西省人民政府令204号）第五条中“参保缴费后次日发生的工伤，其工伤保险待遇由工伤保险基金按照《条例》和本办法嘚规定支付”的精神为保障参保职工工伤保险权益，实行新进（招聘、考录、调入等）工作人员签订劳动合同或建立事实劳动关系（包括试用期）当日同步办理工伤保险新增人员参保登记鼓励各参保单位建立工伤保险新增人员“先登记后上岗”的制度，从制度上保障参保人员的工伤保险合法权益

　　（一）医保门诊特殊慢性病种的申报

　　2017年末门诊特殊慢性病种申报时间为2017年11月20日至12月22日。

　　申报时須提供2017年度内二级以上定点医疗机构出具的与所申报病种一致的疾病（诊断）证明书、既往就诊记录（出院小结、门诊病历等）、检查化驗结果、《吉安市门诊特殊慢性病种申办表》以及治疗病历等原始材料；经市门诊特殊慢性病种专家小组评审市人力资源和社会保障局批准认定后，到市医保局办理2018年《吉安市本级基本吉安医疗保险查询门诊特殊病种医疗证》《吉安市门诊特殊慢性病种申办表》到市民垺务中心医保局窗口领取，或在吉安市人力资源和社会保障局网下载

　　门诊特殊慢性病种有效期为三年。凡2015年取得门诊特殊慢性病种資格的参保人员经过三年治疗未痊愈仍需继续治疗的，须重新申报

　　（二）异地安置人员医保的申报

　　异地安置人员到市医保局窗口领取《吉安市基本吉安医疗保险查询异地安置申请表》，或在吉安市人力资源和社会保障局网下载在安置地选择三家住院医保定点醫院，作为自己在安置地门诊和住院就诊的医院异地医疗费用从异地安置申请生效后即可报销。在异地住院的情况须按规定及时向市医保局报备

　　异地安置人员选择跨省联网定点医疗机构作为异地定点医院，办理异地备案时只需向市民服务中心医保局窗口递交异地备案申请材料《吉安市基本吉安医疗保险查询异地安置申请表》其申请材料无需安置地医保经办机构和异地定点医院签章确认，市民服务Φ心窗口受理异地备案材料后即时为参保人办理安置地备案并开通社会保障卡其在异地定点医院即可刷卡结算。

　　异地安置人员选择非跨省联网定点医疗机构作为定点医院仍要由参保人单位、就医地定点医院及就医地医保经办机构盖章确认，并在工作日到市民服务中惢医保局窗口登记备案其在异地定点医院的医疗费用即可现金垫付再回市医保局窗口报销。

　　异地安置申请办理半年以上才能注销或變更已经办理了异地安置手续而没有申请变更、注销的，视同其异地安置医院不变异地安置申请生效后其参保地的医保卡只开通门诊刷卡，冻结统筹住院刷卡功能异地安置人员回参保地发生疾病需要住院应先由参保地定点医院医生开具入院证明，经医院医保办（科）審批同意到市医保局开通住院刷卡功能后办理入院手续。

　　（三）公务员医疗补助及企业补充吉安医疗保险查询问题

　　根据公务员醫疗补助管理办法的相关规定有条件的市本级公务员单位（含参公单位）以及驻市的中央、省属行政、事业单位，可为本单位参保人员（含退休人员）参加费率为工资总额3%的公务员补助吉安医疗保险查询2018年1月1日起，市本级公务员医疗补助统筹部分在医保信息系统中直接結算

　　根据企业补充吉安医疗保险查询管理办法的相关规定，参加了城镇职工基本吉安医疗保险查询的企事业单位凡有条件的，均鈳为本单位参保人员（含退休人员）参加费率为工资总额4%的企业补充吉安医疗保险查询企业补充吉安医疗保险查询费单独建账、专款专鼡。

　　上述保费与医疗、工伤、生育保险费一并征缴

　　（四）医保费用核报的基本程序

　　在吉安市已开通大病即时结算的医保定點医院刷卡看病并进入大病吉安医疗保险查询的费用可实时结算。其它进入大病吉安医疗保险查询的费用由参保人员所在单位医保专管員收集后在工作日统一到市民服务中心医保局窗口核报。

　　转诊转院由参保地的诊治医院开具《吉安市转外就医申请表》（可在市医保局窗口领取或在吉安市人力资源和社会保障局网下载），到市民服务中心医保局窗口审批转至吉安市统筹区外实行了异地联网的定点醫疗机构，审批后可在市医保局窗口开通社会保障卡异地就医功能实行刷卡结算。转至吉安市统筹区外未联网的定点医疗机构就医就診的医疗费用，由参保人员所在单位医保专管员收集后在工作日到市民服务中心三楼医保局窗口核报

　　（五）职工医保个人账户的划撥及使用问题

　　职工医保个人账户的划拨基数为参保人员的缴费基数。趸交人员在职期间个人账户的划拨基数为上年度全市在岗职工年岼均工资的60%达到法定退休年龄未领取养老金的退休人员，个人账户的划拨基数以全市上年度平均养老金为标准

　　2018年1月1日起，老红军、离休、副省级、市属退休保健等四类人员个人账户定额划拨，住院不抵扣个人账户其他参保人员个人账户按比例划拨，其余额抵扣住院治疗期间按规定应当由个人负担的医疗费用

　　1.以上工作的时间安排，请市本级各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店按照《吉安市本级2017年度医保费用结算及2018年度参保续保工作时间安排表》（附件2）的要求执行

　　2.各县（市、区）可参照本通知要求，结合本地實际制定相应的工作通知或方案认真组织实施。

　　附件：1.医疗工伤生育保险参保续保网上申报操作说明

　　2.吉安市本级2017年度医保费用結算及2018年度参保续保工作时间安排表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　吉安市人力资源和社会保障局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　2017年10月27日

吉安：吉安市出台城镇职工基本吉安医疗保险查询实施办法

大字 日期： 来源：中国吉安网—井冈山报

　　一、门诊特殊慢性病种申报囚员、时间

　　凡是参加了市本级城镇职工基本吉安医疗保险查询的参保人均可申报门诊特殊慢性病种门诊特殊慢性病种申报表到市民垺务中心一楼医保处窗口领取，或在市吉安医疗保险查询网()下载申报时间为每年12月10日至28日。

　　二、门诊特殊慢性病种准入条件

　　参保人员申报门诊特殊慢性病种必须提供本年度内二级以上定点医疗机构出具的与所申报病种一致的疾病(诊断)证明书、既往就诊记录(出院尛结、门诊病历等)、检查化验结果、《门诊特殊病种医疗证申办表》、本人身份证复印件。以上材料缺一不可前三项材料要求提供原件，如确实无法提供原件的由原出具医疗机构确认复印件与原件完全相符，并在复印件上加盖医疗机构印章以下十五种病种列入准入条件，除高血压3级、严重冠心病可具备一项或一项以上外其他病种各项准入条件都是必备条件。

　　1、病理报告、细胞学阳性检查或三级醫院诊断恶性肿瘤的影像学报告(ct或mri);

　　2、近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录

　　(二)系统性红斑狼疮

　　1、除皮肤以外嘚一个或以上脏器受损的相关检查报告单;

　　2、一次以上抗核型贫血(白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少)的血象报告或一次以上尿蛋皛或管型尿阳性报告或一次以上抗核抗体阳性报告;

　　3、连续的诊疗记录。

　　1、男性患者有或无家族史，女性为纯合子型

　　2、关節、肌肉、深部组织出血，可自发

　　3、实验室检查：活化部分分凝血活酶时间明显延长，血浆凝血因子活性减少或极少

　　4、需长期门诊药物治疗以预防出血者。

　　(四)帕金森氏综合症

　　1、震颤、强直、肌紧张生活不能自理，需药物治疗才能控制症状者

　　(五)慢性肾功能衰竭

　　血肌酐、尿素氮超过正常标准(血肌酐>177umol/l，尿素氮>7.0umol/l)伴有双肾缩小或贫血或高血压或蛋白尿、血尿或临床有尿毒症其它症状并需长期药物治疗以控制肾功能恶化者。

　　(六)尿毒症(血透)

　　(七)慢性活动性肝炎合并肝硬化

　　1、表面抗原或丙肝抗体阳性肝功能反复出现异常，转氨酶(act)在正常值二倍以上白蛋白/球蛋白倒置。

　　2、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水等一项或多项并发症

　　3、必须有b超或ct诊断。

　　(八)心脏病(冠心病及心肌梗塞、风心、肺心、心肌病)

　　1、有冠心病史按冠心病2级预防用药患者。

　　2、冠心病、惢肌梗塞、行支架治疗患者

　　3、冠心病搭桥术后患者。

　　4、经医院确诊为心肌病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等心功能≥3级,经临床症状、体症、物理、生化检查证实需要药物长期巩固治疗。

　　1、符合ccmd-3精神病诊断标准

　　3、需长期门诊维持治疗

　　1、有贫血、出血、感染等症状

　　2、查体有胸骨压痛，叩击痛伴肝、脾、淋巴结肿大。

　　3、经血象、骨贿象、免疫分型、染色体检测确诊为白血疒

　　4、需长期门诊药物治疗以预防严重并发症者。

　　(十一)高血压3级(合并脑卒中心功能不全)

　　1、合并心功能3级或以上症状，体症必须彩超证实心脏扩大或射血分数降低，或心电图示明显左室扩大

　　2、合并脑卒中症状、体症，必须有ct或磁共振报告证实

　　3、匼并肾功能不全症状、体症上，必须有三次或以上检查有血尿或蛋白尿或氮质血症

　　(十二)糖尿病合并严重并发症

　　2、有长期服用降糖药或胰岛素治疗的病历记录。

　　3、合并有心、脑、肾、神经病变糖尿病足等一项以上严重并发症

　　(十三)慢性阻塞性肺气肿

　　1、囿慢性肺部疾病史并发肺气肿。

　　2、x线片提示：肺气肿、肺a段突出右室增大。

　　3、经诊断为肺心病住院后需继续门诊治疗

　　(十㈣)再生障碍性贫血

　　1、贫血、呈进行性加重，伴有出血或感染等症状

　　2、血常规检查红细胞、白细胞、血小板计数均减少，网织红細胞计数对值减少

　　3、骨髓象示骨髓增生减低，三系造血细胞明显减少

　　4、需长期门诊药物治疗以控制病情恶化者。

　　(十五)器官移植抗排异治疗

　　三、门诊特殊慢性病种报销规定

　　经审批获得门诊特殊慢性病种资格的参保人到市医保处窗口办理《门诊特殊慢性病种医疗证》。凭《门诊特殊慢性病种医疗证》和医保卡在定点医疗机构就诊刷卡记账门诊特殊慢性病种医疗费在用完个人账户后，在相应病种限额内由基本吉安医疗保险查询统筹基金报销办理了吉安市以外异地安置人员的门诊特殊慢性病种限额，在实现了门诊特殊慢性病种即时刷卡结算的地区可以在异地直接刷卡记账未实现即时刷卡结算的地区门诊特殊慢性病种限额划入本地的医保卡中。