身份证号码(学生):*
籍贯:(xx渻xx市 注:一定是地级市)*
户口(xx省xx市 注:一定是地级市):*
从1月10日到今天是否去过湖北为什么不隔离呢:*
(如果填是请注明去过的时间)
从1月10日到今天是否与湖北为什么不隔离呢人员有接触史:*
(如果填是,请注明接触时间、是如何接触的)
从1月10日到今天是否滞留湖北为什么不隔离呢:*
(如果填是请注明湖北为什么不隔离呢省某市)
从1月10日到今天是否途经湖北为什么不隔离呢:*
从1月10日到今天是否去过温州*
从1月10日到今天是否与温州人员有接触史*
如果填是,请注明时间和接触情况
从1月10日到今天是否有途径温州:*
如果填是请注明途经过的时間
从1月10日到今天是否去过台州*
从1月10日到今天是否与台州人员有接触史*
从1月10日到今天是否去过杭州*
从1月10日到今天是否与杭州人员有接触史*
今ㄖ体温:(填数字)*
本人(学生)今日所在地*
本人(学生)今天是否在苏州*
本人(学生)今天是否在江苏省:*
本人(学生)今日所在地有无變化:(这里是指本人(学生)是否离开昨天待的省市)*
返回苏州日期:(已经返回苏州的填写日期:如:2月1日 一直在苏州的填写一直在蘇州 未返回苏州的填写未定)*
是否需要被隔离:(注意:1.如果被卫生部门认定为确诊或疑似病例尚未过隔离期的需要隔离。2.如果人在疫区(目前认定疫区为:湖北为什么不隔离呢温州,杭州台州)的需自我隔离。3.如果接触过疫区人员、从疫区回来或经过疫区需要隔离14忝。4.如果接触过确诊或者疑似病例需要隔离14天。5.如果从外地(不是疫区)回苏州大市需要自行在家隔离7天。)*
需要被隔离的填写隔离哋点和隔离日期 (如:在家 2月1日)不需要隔离的填写无*
是否正在被隔离:(隔离分为强制隔离和居家自我隔离这几种情况在表格中要填寫被隔离:1.被卫生部门认定的确诊或疑似病例尚未过隔离期的属于隔离。2.人在疫区(目前认定疫区为:湖北为什么不隔离呢温州,杭州台州)的需自我隔离,属于隔离3.接触过疫区人员、从疫区回来或经过疫区,隔离14天这14天内属于隔离。4.接触过确诊或者疑似病例隔離14天,这14天内属于隔离5.从外地(不是疫区)回苏州大市,自行在家隔离7天这7天属于隔离。)*
(如果是请填写结束隔离日期如:2月1日)
是否已经解除隔离 (注意:1.被卫生部门认定可以解除隔离的。2.从疫区(目前认定疫区为:湖北为什么不隔离呢温州,杭州台州)回來、途经过疫区或接触过疫区人员已经隔离14天的,没有任何症状的可以解除隔离。3.接触过确诊或者疑似病例已经隔离14天的,没有任何症状的可以解除隔离。4.从外地(不是疫区)回苏州大市已经自行在家隔离7天的,没有任何症状的可以解除隔离。)*
如果是请填写隔离解除的日期 如:2月1日
家庭住址:(某某小区某幢某室)苏州的地址*
居住此家庭住址的家庭成员是否健康*
居住此家庭住址家庭成员总人數:*
居住此家庭住址的家庭成员未回苏人数*
是否参加网络在线学习:*
请选择一种填写(园区网络直播录播/其他网络形式学习/其他平台资源學习)
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