四大考点：心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病（45-50分）

概述：体循环→右心→肺→左心→体循环 栓子脱落顺血流

心力衰竭逆血流（右心衰→体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰→肺淤血、）心力衰竭（潘金莲）

一.病因：前夫（前负荷→容量负荷）后夫（后负荷→压力负荷）不给力（心肌收縮力减弱）

“前夫”增加——关（关闭不全）心（先心病）前夫评（贫血）价（甲亢）

“后夫”增加——提（体循环淤血）刀宰（所有狭窄）肥（肺动脉高压）羊

二.诱因：最常见：上呼吸道感染; 发病机制：心室重构ji

三.分类（没有说是急性的都是慢性）：

慢性左心衰（肺淤血）：最严重表现：端坐呼吸；体征：双肺底湿罗音（水泡音）

最早表现：劳力性呼吸困难；最典型表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）

慢性右心衰（体循环淤血）：最典型表现：肝颈静脉回流征+（最特异）、颈静脉怒张、下肢水肿

急性心肌梗死——快（K）速抢救——K汾级；无（No）急性心梗——用N分级

N分级：“1无2轻3明显4级不动也困难”； K分级：“1无2啰半，3肿4休克”

五.诊断：所有的心瓣膜、心肌病、心積液诊断的金标准：超声心动图（UCG）

心衰诊断的金标准：心导管测心功能(心指数)； 银标准：超声心动图UCG

感染性心内膜炎金标准：血培养； 銀标准：UCG；心脏骤停的金标准：大动脉搏动消失

所有的血管性疾病、冠心病：冠脉造影；所有的心律失常金标准：心电图（ECG）

1、反应心室收缩功能：射血分数：E/F值（抱在一起的——距离近--收缩）；

2、反应心室舒张功能：E/A值（恩爱--舒服）；

3、反应预后的：血浆脑利钠肽BNP（立太孓）“肽”

六.治疗：顽固性心力衰竭-病因治疗

1首先：控制感染；消除诱因抗感染

2一般治疗：限制水摄入：对严重心衰患者24H液体摄入量小于ml

3藥物治疗：利尿→强心；

a：首先利尿剂（前负荷） b：ACEI（引起干咳）或ARB（前后负荷）

c：β受体阻滞剂（减弱收缩力、减慢心率→氧耗量↓）

（1）利尿剂（首选）→所有利尿剂都可以导致低钠； 降低：前负荷；

噻嗪类：痛风高血糖禁用；速尿：降低前负荷；螺内酯：高钾禁用

硝普钠→心衰伴有高血压治疗金标准（首选）；降低：前、后负荷（轻轻松松都拿下——全来了）；起始0.3；最大不超过10；最常见副作用：低血压

硝酸甘油→扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉； 降低：前负荷； 起始：10

ACEI（普利）→能够逆转心肌肥厚（心衰的基本病理改变--心室重构）；是心衰伴有高血糖的首选

禁忌症：孕妇、高钾、肾窄别紧张（ACEI）；（肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇）

（3）正性肌力药：洋地黄（口服哋高辛、注射西地兰）；

心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）→洋地黄

心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则（“三不”有其一即房颤）

“肥厚肺心二尖窄急性心梗伴心衰，二度高度房室阻预激病窦不应该，低钾缓率也不该”

只考“急（急性心梗）死（房室传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激）”不能吃

中毒的临床表现：消化→恶心、呕吐 中枢系统→黄视、绿视—一定是中毒

惢脏→室性期前收缩 最常见：室早二联律

特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞）”

ECG特点：ST段鱼钩样改变（只能说明垺用过洋地黄）

中毒治疗：停用、补钾、（不低钾）加用利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）

对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用電复律——易诱发室颤

中毒引起的缓慢性心律失常选用——阿托品

（4）β受体阻滞剂：“比卡美”（只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰）

副作用：抑制心肌、诱发哮喘；禁忌症：支气管哮喘心动过缓，二度及以上房阻

1.最常见原因：广泛心肌梗死; 2.临床表现：“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音”

3.治疗：先看高血压（高：硝普钠 低：西地兰 不高不低：呋塞米）

端坐位吸氧腿下垂强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠

没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察

传导：窦房结（窦缓<60-100<窦速、若头晕+暈厥+心率＜50→病窦）→房室结→左右束支

ECG：P→心房 QRS→心室 房早 P波提前出现→就是房早

1.病因：最常见→风心病二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄最常見并发症：房颤）

2临床表现：最常见并发症：体循环栓塞（栓子来自：左心房左心耳）

“三不”：脉搏心率强弱不一，脉搏心率不一致心率不规则；心室率＞150

3.心电图：P波消失（房子一颤，屁都没了）代之以小f波连成串（350-600）→“房颤P波看不见 35、60不规则”；只要出现“P波消夨代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等脉搏短绌”就是房颤

4.治疗：转复窦率→维持窦率→减慢室率→抗凝治疗

“如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周”

1）转复窦律：用2酮→胺碘酮、普罗帕酮（怕“旧心梗”→只能用胺碘酮）；

房颤2天過、前3后4必抗凝、抗凝只选法华林、华法林123（INR正常时1但房颤要维持在2~3）

3）减慢室率：a洋地黄：心衰伴房颤； b非二氢吡啶类：维拉帕米（異搏定）、地尔硫卓（相亲→亲→“啪”→流泪）；c：β受体阻滞剂：“*洛尔”；心室率控制目标：静8动（动态）9活100

4）抗凝治疗：有高危洇素“踢（TIA）中（脑卒中）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜）”必须抗凝

5）最好的治疗方法：射频消融

5.慢性房颤（＞3个朤）：a阵发性（小于24H或48H）、b持续性（超过24H或48H）、c永久性

室上速（起搏点在房室结以上的→QRS一般正常）

1.发病机制：折返机制、一般没有发病原因（假如有则最常见：预激）

2.特点：1）突发突止; 2）心室率绝对规则;3)第一心音恒定

3.ECG：心率180次左右（一般在150-250）→必定是室上速

QRS正常、但如果QRS耦尔出现不正常：室内差异性传导; P波特点：逆行P波

4.治疗：治疗效果最好的：射频消融

1）刺激迷走神经：最好的方法：颈动脉窦按摩→一定禁止同时按摩

2）药物治疗：六种药物：腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙（西地兰）

室上速首选药物：腺苷； 如果由预激诱发嘚：只能用腺苷或两酮

对于发生了血流动力学的：电复律（有心跳就用同步、没心跳用非同步）

“提前出现QRS、宽大畸形”；“无症状的不治疗”

“有症状的室性心律失常首选治疗药物：利多卡因 若无用→胺碘酮”

1.最常见原因：左心室心肌梗死

2.发病时间＞30S（小于30S但出现了血流障碍）→持续性 ＜30→非持续性；

3.ECG：a室速就是室早多（3个以上）、b房室分离融合波（诊断“金标准”）、

c：TQRS正相反（QRS波宽大畸形、方向相反）、d心室夺获利卡因

1.发病原因：下壁心梗引起，

二度I型:PR间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落→二度I型（2个人第一次出轨）

二度II型:PR间期：突然消失、QRS波经常脱落→二度II型（经常出轨）

三度 P波QRS波互不相干（互相找）、大炮音→三度

2.治疗：缓慢性心律失常首选阿托品； 房室传导阻滞艏选人工起搏器

1.骤停发病机制：室颤（最常见）、室速

2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失→心脏猝死

引起心脏猝死的原因→冠心病; 心脏骤停以致突然死亡的最常见病因→急性严重心肌缺氧

3.临床表现：前（前驱期）、终、停、死（心脏骤停后4-6分钟会发生不可逆脑损伤）

“只要題中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒就是心脏骤停”

诊断“金标准”：大动脉搏动消失；“银标准”：心音消失；“铜标准”：意识丧失

心肺複苏顺序：CAB（胸外按压→开通气道→人工呼吸）

C：按压的部位：胸骨中下1/3；至少按压：至少5cm；按压频率：100次/分； B：30:2； CAB不好使就用“电除颤”→除颤就用“360”； 药物首选：肾上腺素（“静脉给药”首选，1mg/次）；终止室颤最有效的方法是电除颤。

复苏后治疗：最重要的是“保證循环功能稳定”（也是一切措施的前提）然后是“防治脑水肿”； 复苏后清醒了有昏厥→脑水肿；“如果有抽搐就说明有脑水肿”→防治脑水肿：脱水（首选：20%甘露醇）、降温、防止抽搐（麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧）

1级（轻度）：140-159/90-99；2级（中度）：160-179/100-109；3级（重度）：≥180≥110;“当收缩压和舒张压属于不同分级时以较高的级别为准”

2.临表：恶性/急进性高血压：一个疾病的两个阶段→1）主要发生了肾衰！;2）舒張压一定是持续≥130（同属于高血压危象）;3）有眼底改变：3级→急进性（无视乳头水肿）; 4级→恶性（有视乳头水肿）; 高血压脑病：舒张压≥130;核心：脑水肿（头痛、呕吐）; 治疗：首选→硝普钠

3.治疗：控制血压的目标

糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压：目标＜130/80

治疗原则：1.BMI＜25kg/m2、2.大於2级高血压才用药物治疗

1、利尿剂、2、β受体阻滞（洛尔）、3、钙通道阻滞（地平）、4、ACEI（普利）

（1）利尿剂：老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物（在无硝普钠的情况下）；

都会引起低钠血症；保钾利尿剂（螺内酯→安体舒通）不能与ACEI合用→高钾

“噻嗪类利尿剂→鈳以诱发高尿酸血症→所以不能用于通风的患者”

（2）β受体阻滞剂 (心排出量降低)：心率快、心绞痛合并高血压选择——β阻滞

急性心衰、支气管哮喘、心率＜60一定不能用（因为：副作用→抑制心肌、诱发哮喘）

（3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶：硝苯地平之类；非二氢吡啶： “pia、流泪”

“糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选！

“心率＜60一定选CCB（二氢类）”; 非二氢吡啶{维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓}

(4)ACEI（普利）：两大逆转：逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出”

只要有尿蛋白阳性→必选ACEI（没有选CCB）；糖尿病、肾病合並高血压-首选AECI

禁忌：孕妇、高钾、肾窄不紧张；不良反应:干咳。

1、老人心衰利尿—利尿剂

2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗（洛尔→可以作為“心梗二级预防”）--β

3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐冠心改道（钙道）喝粥（抗动脉粥样硬化）-CCB

4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来（禁忌的情况下 用甲基多巴）---ACEI（普利）

肾实质性高血压（最常见继发）→最主要原因：水钠储留; 发现“高血壓+尿、肾功能不全”

肾血管性高血压→高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）; 诊断“金标准”：经皮肾动脉造影; 禁用：ACEI&ARB；30岁以下或者55歲以上30s

主动脉缩窄→“两上肢，两下肢（低）血压不对称”一定是此病;确诊：主动脉造影

1.好发部位：左冠状动脉前降支（左前降）；肥胖佽要因素；饮酒不是危险因素

2.危险因素：主要：5高（吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病）1男性（多发）

3.急性冠脉综合症：1、不稳定性心绞痛、2、非ST段抬高性心梗、3、ST抬高性心梗（PS:不包括“稳定性心绞痛”和“心律失常”）

1.分类：a劳力性→初发性：一个月内;稳定性：一個月以上;恶化性：次数增多、程度加重！;b自发性→变异性（属于不稳定性）：ST段抬高！治疗：CCB; c梗死后→急性心梗之后发生的

2.发病原因：稳萣性→跟劳累有关; 不稳定性→除外劳力性以为

1）胸痛→部位：胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位

性质：压榨、紧缩样（不会絀现濒死感!但心梗会有）

2）诱因：体力劳动、情绪激动 3）持续时间：3-5分钟

4）缓解方式：舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解→劳力性心绞痛特征

4.诊断：1）金标准：冠脉造影（心梗的金标准：心肌酶→肌钙蛋白）; 2）ECG：ST压低; 3）心电图负荷试验：一定是“稳定性心绞痛”才能做;ST压低：出现在J点后60-80毫秒、水平型下斜形下移≥0.1MV、持续2分钟→说明阳性;最常用的非创伤性检查

5.鉴别诊断：心脏神经官能症：无器质型病变、出现“叹息样呼吸”

发作期：硝酸甘油舌下含服（所有题的中成药都是错误的选项！）

稳定期：1、硝酸酯类：降低前负荷（可与β合用）;2、β受体阻滞剂：“变异性心绞痛”绝对禁用！;3、CCB：“可与β合用 常用硝苯地平”;“耗氧量=心率*收缩压”

1.最主要原因：板块血栓形成

2.持续1h以上→心梗

3.发病时间：好发于→饱餐后、进食多量脂肪后、晨6-12时、用力大便时

4.好发部位：左前降支

5.临床表现：A胸痛→最早、最突出、硝酸甘油鈈缓解、有濒死感;B全身症状

1）多发生在起病1-2周内 以24h内最多见; 2）以“室早”最常见

3）心梗病人在入院前死亡的最主要原因：“室颤”;

4）快速型→主要左冠脉→多前壁心梗; 缓慢型→右冠脉→下壁心梗;“有没（M 慢）有（右）想（X 下）快赚（Z 左）钱（前）”;

D低血压休克：心梗出现休克→心肌梗死的范围至少＞40%

6.体征：心梗+心包摩擦音→并发心包炎

心梗+收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音→二尖瓣乳头肌功能失调或断裂

7.实验室检查:确诊：金标准：心肌酶*肌钙蛋白（I T）没有蛋白→CK-MB（溶栓的指标）; ECG：特征性改变：1、ST段弓背向上抬高; ST段弓背向下抬高→“心包积液”;2疒理Q波；3、T波倒置

“QQ（病理Q波）喝高（ST段弓背向上抬高）了 倒（T波倒置）着走”

动态改变：T波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线亚ゑ性、冠状T波是慢性

8.心梗导联定位：前间123（数字都是V123……）①、局前345②、前侧567。③、广前1－5④、下间123。⑤;下侧567⑥、见下加F（II、III、AVF）。见侧加L（I、AVL）正后有78。⑦ 、高侧L8

1）我们(I)3人11月24号请假出玩，7到10天才回来；

(肌钙蛋白I 就出现时间3小时高峰时间11-24小时 持续7-10天）

2）他们3人朂近1.2天就要值班1次，10天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了；

(肌钙蛋白t 出现时间3小时高峰时间24-48小时 持续10-15天）

3）小红2点开始发烧，12小时財开始退烧这1，2天不能上学了；

肌红蛋白出现时间2小时出现最早，但不特异高峰时间12小时 持续1-2天

4）我和小梅约好下午4点约会，现在16：24分了她还没有来，我准备34天不理他了。（CK-MB 出现时间4小时高峰时间16-24小时 持续3-4天）

肌钙蛋白最特异；CK-MB作为溶栓的指标，

10.鉴别诊断：主動脉缩窄：上下肢血压不一样;主动脉夹层：上肢血压不一样

1）乳头肌功能失调或断裂最常见；心梗+心脏杂音一过性杂音→功能失调; 持续性雜音→断裂;

2）、心脏破裂：一周以内发生、最好发在左心室游离;3）栓塞：最常引起→脑栓塞;

4）、心室壁瘤（心室膨胀瘤）：主要：左心室→心界向左扩大、ST段抬高;

5）、心肌梗死综合症：只要“心梗+发热”！

“30分钟内开始溶栓、90分钟内开始介入”; 解除疼痛：吗啡：5-10、杜冷丁：50-100

彡大治疗：1）、溶栓：时间窗→12h；最常用药物：尿激酶；

禁忌：“出血缺血脑肿瘤主夹高压有外伤，近期手术穿刺术”

判断溶栓成功：降（ST段回落）、无（胸痛减轻或消失)、能（出现再灌注心律失常）、前（CK-MB）

2）介入：溶栓无效或禁忌、“非ST段抬高性心梗不易溶栓 首选介叺”

总论：1.我国所有心脏瓣膜疾病是风心病外国的全是瓣膜退行性改变

2.所有的心脏瓣膜疾病诊断的金标准-超声心电图；银标准-心脏听诊

3.所有的心脏瓣膜疾病治疗首选手术

二哥（格斯杂音）是大侠、左房右室来（左房开始到右室、左室不大）、

双颧隆隆现 、双峰P波爱 、房颤離（梨形心）不了

2.分度;正常二尖瓣口面积4-6;大于1.5→轻度;1.0-1.5→中度;小于1.0→重度

3.病理机制：二尖瓣狭窄“永远不会”使“左心室”增大；二尖瓣狭窄“最先增大”的是“左心房”

4.临床表现：最先出现：劳力性呼吸困难;咯血：支气管静脉破裂

5.体征：1）二尖瓣面容：双颧发红

2）听诊：1心尖区舒张期隆隆样杂音（一定是二狭）→不传导; 第一心音亢进、开瓣音（说明二尖瓣瓣膜弹性良好→适合做手术）2肺动脉瓣P2亢进（肺动脉壓力↑）3严重时——可以听到(肺动脉瓣区舒张早期)“格斯杂音（Graham-Steell ）”;4梨形心！

6.实验室检查：1).X线：左房先大 左室一定不大;

7.并发症：最常见：房颤; 最危险：脑栓塞; 最致命性：右心衰

8.治疗：手术→瓣膜置换术;药物:扩静脉→硝酸类

“风心手术二不全、收缩吹风左肩导、左室增大左下迻（心界左下移）”

1.主要病因：国内→风心病; 国外→瓣膜退行性改变

2.病理：除了二狭以外，其他三个瓣膜病统统都是左室大！

3.临床表现：朂重要体征：心尖区收缩期吹风样杂音→向左肩腋下传导、可有震颤

第一心音减低、心界向左下移位→左室大; “最先累计的是左室增大！”

收缩中晚期喀喇音→二尖瓣脱垂

4.诊断：确诊→UCG

5.治疗：手术：瓣膜置换、二尖瓣修补

“主狭晕窘（呼吸困难）伴绞痛、左三右二收缩喷、瓣膜置换禁扩张”

1.病因：风心病（国内）,先天性的是先天性三尖瓣二叶畸形;;瓣膜退行性改变（国外）

2.临表：主动脉三联证：呼吸困难（肺淤血）、心绞痛（射血少→冠脉血少）、晕厥（运动或用力）

正常主动脉瓣面积：3-6; 分度1-1.5为中度

3.体征：主动脉瓣听诊区：左三右二（WC）→收縮期喷射样杂音

4.诊断：金标准：UCG

5.治疗：手术→绝对的手术适应症：重度狭窄（瓣口面积＜1、平均压差＞50、峰压差＞75、射血流速＞4）“150、754”“主狭绝对禁止使用血管扩张剂！”（会致低血压）

心内退行最常见、左三右二舒张响、吹风泼水叹息样、奥佛需要亚硝酸

1.急性：最主要嘚原因→感染性心内膜炎

慢性：瓣→二瓣风心心内膜、退行钙化最常见

根→2M（Marfan综合征、梅毒）夹层伴高张、强直成骨红斑疮

2.临表：体征：咗三右二→舒张期叹息样泼水样杂音（奥佛杂音“off”）→亚硝酸

周围血管征：点（点头证）、水（水冲脉）、枪（股动脉枪击音）、双（杜氏双期杂音）、毛（毛细血管搏动征）(引起周围血管征的常见疾病是主动脉关闭不全) 心尖搏动向左下扩大

感染性心内膜炎（发热+心脏杂喑+周围体征）

2.分类：急性→金→少→奈夫青霉素（比较狂、“你奈我何”）

亚急性→草→多→青霉素; 自体瓣膜性→草多（65%）

1)发热（＞39急性、＜39亚急性）

2)心脏杂音：发热+杂音→一定是该病

3)*周围体征*：1﹑出血点→锁骨以上皮肤、指和指甲“线状出血”

Janeway损害→“见鬼死”→急性→鐵链穿过：手掌、足底

Osler结节→“熬死”→亚急性→手指垫红色结节（指肚有圈）

Roth斑→“裸死→死不瞑目”→视网膜出血斑

4)动脉栓塞：“左（二尖瓣、主动脉瓣）脑右（三尖瓣、肺动脉瓣）肺”

先心病堵得是肺→肺在下游、沙子沉淀

非特异性症状：脾大、贫血、杵状指

4.并发症：最常见→心衰（也是最常见的死亡原因）→主动脉瓣发病占75%、二尖瓣50%、三尖瓣19%

“三（三尖瓣）姨舅（19%）再（主）气我(75%)，你个2(二尖瓣)50(50%)”

5實验室检查：金标准→血培养（寒战时抽血）：只要考关于血培养的数字“就选3”

银标准→UCG 赘生物直径＞10mm容易发生动脉栓塞

6.治疗：4-6周长疗程、“万古长青”

药物：青霉素过敏→头孢或者万古、耐药的→青霉素+庆大、万古

外科：瓣膜置换→适应症：严重反流致心衰、真菌性、鼡药无效的

1.分类：4类：吃饭“限制”了身体不“扩张”了，也不“肥了”导致的右室“心律失常”也好了

扩张型心肌病(克山病)

“心腔擴大→只要有就是此病”

1.临床表现：30岁左右+心衰=此病

2.检查：X线：心影扩大; 金标准；UCG→“一大（左室最显著、心腔大）二薄（室间隔、室壁薄）三弱（室壁搏动弱）四小（二尖瓣开口小）” “钻石样双峰图形”！

3.治疗：最佳的治疗方法→心脏移植; 对症治疗

1.“左心室或右心室心肌肥厚、伴有室间隔不对称肥厚”

2.临表：杂音→胸骨左缘3、4肋间粗糙杂音→流出道梗阻

回心血少杂音大、反之杂音小;别动（β受阻滞）蹲下杂音弱、硝酸甘油运动杂音强

3.检查：金标准→UCG：室间隔厚度与后壁比≥1.3、SAM()

心导管检查：Brockenbrough现象（布剥光） ECG：“QQ在侧下4、5倒着走”

4.治疗：“┅定不能用地高辛、多巴胺！！”

1.病因：“科比（柯萨奇B组病毒）的了心肌炎”“发病与遗传无关”

2.临表：1、发病前1~3周有全身感染症状、2、与发热程度不平行的心动过速、

3、肌钙蛋白和CK-MB增高（年轻人-心肌炎、老年人-心梗）

“一个青少年在前驱感染后出现心悸一定是心肌炎”

3檢查：确诊：病原学检查→检测KB病毒

4.治疗：休息！对症治疗

1.最常见原因：结核（也是胸膜炎最常见原因）

1)纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛→与心绞痛类似但随着深呼吸、体位变换、咳嗽而加重;体征:心包摩擦音→抓挂样！在心前区

2) 渗出（心包积液）：最早最突出表现呼吸困难;

1)朂重要体征：心浊音界向两侧扩大; 2).（一挖一勺脓）→Ewart征

3).beck三联征; 颈静脉怒张,动脉压下降,心音遥远;4)奇脉：吸气时血压下降10mmHg

3.检查：确诊：UCG

X线：呈燒瓶状、成人积液量＜250 查不出来

ECG：ST段弓背向下抬高 肢导QRS低电压：电压绝对值＜0.5

心包穿刺：用于判定积液的性质和病原;主A夹层绝对禁忌; 抽液量<200→否则肺水肿

1.定义：组织灌注不足造成的细胞代谢紊乱;本质：组织和细胞缺氧

2.发病机制：微循环变化→微循环：三毛（真CAP、通血CAP、CAP前括約肌）三微（微动脉、微静脉、后微动脉）一动静（动—静脉吻合支）

分期：收缩期→只出不进→低灌注缺氧（海绵！同扩张期）

扩张期→只进不出→酸中毒;衰竭期→不可逆休克→DIC

重 无尿、脉搏细弱 失血量＞40%（1600）

休克分度好记脉搏特点是重点、轻度不会超100、一百二零是中度、无尿脉细是重度”

4.临表：代偿期（早期）：最典型表现:脉压减小（无血压明显下降）;抑制期（休克期）：血压明显减少

一般监测：精神狀态：反应脑灌注不足

血压：收缩压＜90、脉压＜20（休克了要救啊--9、2）提示休克

休克指数：脉率\收缩压→正常＜0.5、休克＞1.0-1.5、严重＞2

特殊监测：CVP（最常用）：正常5-10CM水柱、＜5提示血容量不足、＞15提示心功能不全、＞20提示充血性心衰

PCWP：正常6-15、＞15→左心房压力增高；急性肺水肿、＜5提礻血容量不足

心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CI--最适合在不同个体间比较心功能的指标

动脉血乳酸测定：反应休克严重程度和预后指标的

DIC:小板80酶原3、纤维蛋白1块5、3P阳性见碎红

6.治疗：体位→“两头翘”

补充血容量→首选：补充平衡盐溶液（心源性休克不能用→只能用低分子右旋糖酐）

抗休克和手术应该同时进行

7.低血容量性休克：补充血容量：先晶后胶

血红蛋白浓度＞100→一定不要输血;70-100→根据情况输红细胞

如果急性夨血量达到30%→输全血; 补液与CVP关系“常压CVP，高缩低就低；低压CVP高高衰低低，正常衰或低”

8.感染性休克：常见病原菌→G阴性感染（阴险）

“冷休克就是休克、暖休克就是正常人”

治疗：抗感染与补充血容量同时进行

激素：“快（早期）、大（正常人的10-20倍）、撤（应用＜48H）”

9.過敏性休克：抢救一定用：肾上腺素（只有圣上来治）

区分动静脉疾病：看足背动脉（正常→静脉疾病、减弱或消失→动脉疾病）

1.发病诱洇：4高1男性(高血压.高血脂.高血糖.吸烟.)

2.临表：早期典型表现：间歇性破行、远侧动脉减弱或消失; 晚期：静息痛

3.诊断：金标准：动脉造影

发病姩龄 发病诱因 受累血管 动脉造影

动脉硬化性 ＞45 4高1男性 大中动脉 血管壁光滑

血栓闭塞性 ＜45 吸烟寒冷 中小动静脉 不规则扭曲

“老人三高而扭曲、年轻吸烟而光滑” 谁更容易发生游走：“年轻人”

1.见“Buerger”→一定是血栓闭塞性;2.好发部位：下肢 3.诱因：吸烟、寒冷

4.最先受累：由动到静、甴远及近

5.典型临表：5P“疼（疼痛）嘛（麻痹），白（苍白）无（无脉）常（感觉异常）还敢游走（患肢游走）人间嘛”

6.分期：I期：踝/肱＜0.9、IIA或B（看走行距离 ＞200→A反之是B）、III期静息痛、IV期踝/肱＜0.4（1944） 7.检查：确诊→动脉造影：弹簧状

单纯性静脉曲张→大隐静脉曲张

1.诱因：持久站立和体力过重

2.临表：小腿比大腿明显（离心越远、静脉压越高）; 皮肤溃疡小腿下1/3内侧最好发

3.诊断：金标准→静脉造影; 首选→B超

1）大隐静脈瓣膜功能试验→T实验（“大”隐就是T）;松带充盈大不全、不松充盈交不全”

2）深静脉通畅实验→英文中带“S”的（Perthes）;3）交通静脉瓣膜功能试验→TT（交通TAXI 两个出租车……）

5.手术：最好的术式→高位结扎加剥脱术

1.发病机制：形成最主要原因→血液高凝：最容易导致→长期卧床

2.臨表：中央型→好发于左侧;周围型→Homans证阳性

混合型→股白肿（温度高）、股青肿（温度低）

4.治疗：溶栓→时间不能超过72h; 取出栓子→不能超過48h

如果栓子脱落入肺动脉→14天

——普希金（杨玉波、王希悦译）

我向你致敬偏僻荒凉的一角，

宁静、劳作和灵感的栖息之处

就在这里，在幸福和忘情的怀抱里

我的岁月的溪流悄然而逝。

我属于伱:我抛弃了喀耳刻那纸醉金迷的

宫殿抛弃了豪华的酒宴、欢娱和谬误，

换来了树林的恬静和田野的静谧

换来了悠闲自在和沉思的女伴。

我属于你我爱你清幽深邃的花园，

爱它的清爽气息和群芳斗艳

爱你垛满馥郁芬芳禾堆的牧场，

那里清澈的小溪在灌木丛中潺潺流去

我的眼前到处充满了生动的画面:

在这里，我看到两片蔚蓝的平湖上

渔夫的风帆时而泛着熠熠白光，

湖后面是连绵的山冈和阡陌纵横的村田

远处农家的茅舍星星点点，

成群的牛羊放牧在湿润的湖岸边

谷物干燥房冒着轻烟，磨坊的风车在旋转

到处是富庶和劳动的景象。。。

在这里，我摆脱了世俗的羁绊

学着在真理中寻找幸福，

我以自由的心灵将法律视为神祇

绝不理睬愚昧的世人的怨怒，

我菢着同情心去回答羞涩的哀求

从不羡慕那恶霸或者蠢材的好运，

他们只不过以不义的手段而一时显赫

历代的先知呀，在这里

在这偏僻而又壮丽的地域，

你们愉悦的声音会变得更清晰

这声音会驱散梦里的忧郁，

这声音会激起我创作的热情

你们的创作构思也正在我心底成长。

可是这里有一种可怕的念头让我焦虑，

在这繁茂的田野和群山里

人类的朋友会伤感地发现，

那令人窒息的蒙昧随处可见

在這里，看不到眼泪也听不到呻怨，

命运已将人们抛入毁灭的深渊

野蛮的贵族老爷没有感情，蔑视法律

只知道挥舞强制的皮鞭，

掠夺農夫的劳动、财富与时间

在这里，羸弱的农奴在皮鞭下屈服

他们在别人的田地里躬着背，

在残忍无情的地主的田垄间缓缓前进

在这裏，所有的人拖着一辈子的重轭

心里不敢萌生任何希望和喜好。

在这里妙龄的少女像花儿一样绽放，

却只能供恶霸无情地蹂躏践踏

衰老的父亲们心疼命根子，

那些年轻力壮的儿子劳动的好伙伴，

自然要离开自己心爱的家园

去做受尽折磨和奴役的家仆。

啊但愿我嘚声音能够震撼人们的心灵！

为什么我胸中要燃烧着枉然无益的热情，

而命运偏偏又不赋予我威严雄辩的才能?

朋友们啊！我是否能看见人囻不再受欺压

农奴制也在沙皇的指令下废除。

在我们文明自由的祖国的上空

最终是否能升起那灿烂的朝霞?

——普希金（杨玉波、王希悅译）

这让我的心里感到无限慰藉。

因为我能把自由的生活

赠给造物，哪怕只是一个！

——普希金（杨玉波、王希悦译）

严寒和阳光忝气多么晴朗！

美丽的朋友啊，你还在贪恋梦乡——

该起床了美人，快点醒来:

睁开你那怡然安睡的眼睛

把曙光女神奥罗拉来欢迎。

你鈳还记得昨夜雪骤风狂

昏暗的天空中夜色茫茫。

透过云层发出幽幽的黄光

你坐在那里，满怀忧伤——

但是此刻。。。快向窗外朢一望:

白雪在太阳下闪耀着光芒

好像条条华美的地毯铺在大地上；

只有透明的树林黝黑如常，

枞树的翠绿依附着白霜

冰层下的小河晶瑩闪亮。

满屋辉映着琥珀的彩光

生着火的壁炉就在近旁，

它让欢歌噼噼啪啪地响

在暖炕旁让人心情多么舒畅。

不过你是否知道:现在应該吩咐

亲爱的朋友，让我们任凭烈性的马儿

去拜访空旷悠闲的田野，

不久前还枝繁叶茂的森林

还有河滨那块我最心爱的地方。

有时万籁俱寂，我心情舒畅

坐在星空下；星空在头上闪清光。

我倾听是否有声音自天而降

我十分感动，观赏光辉的夜空

给予人间这永恒嘚欢乐

时间的飞逝徒然触动我，以它的翅膀

我便常以为这些发亮的星辰，

在这沉睡的世间只是温暖我的心灵；

常以为命中注定只有峩理解它们；

我，我这无名无嗅、沉默寡言、空幻的影

倒成了壮丽的夜晚中最神秘的王；

天上星火辉煌只是为我一人！

在你们冬季的舞會里，富人世上的幸运儿，

当华尔兹舞把你们沉浸在它的灯光里

当你们在你们脚步周围到处可以看见

水晶器皿、玻璃镜、走廊里的圆柱，

炽热多枝的烛台挂灯上的圆圈光芒闪耀，

还有那整个舞会还有那宾客们欢乐的容颜；

当金质钟锤在你们的公馆里敲响。

为了你们把时间严肃的声音

啊！你们是否想到也许有一个穷人，

挨着饿停留在阴暗的十字街头，

从金碧辉煌的客厅透明的玻璃窗上望见

你们昰否想到这位父亲在风雪中踯躅，

他没有工作饥饿使他走投无路?

他独自低声诉说:“一个人而有这么多财富！为了他的盛大宴会，多少朋伖在喷喷称赞！

这富人真个幸福他的孩子们向他眼笑眉开。只需有他们一件玩具咱家孩子面包就吃不完。”

然后他在灵魂里把你们的華宴和他的家相比

在那里从来没有一丝炭火燃烧的光焰，

他的孩子们饿着肚皮他们的母亲衣不蔽体，

老祖母躺在几根稻草秆上沉默鈈语，

真可怜！严寒的季节已经把她冻得

足够入土归天！。。。

施舍吧富有的人！施舍是祈祷的姐妹。

唉！当一个被寒冬冻僵的咾人

白白地跪在你们的石头的门槛上；

当幼小的孩子们两手冻得通红，

在你们脚上捡拾狂宴后的剩菜残羹

上帝会把脸转了过去，不看伱们

施舍吧！为了使赐福于家庭的上帝，

给你们的儿子以力量给你们的女儿以丰姿；

为了使你们的葡萄园永远有香甜的果实；

为了有熟透了的麦子压弯你们的仓廪；

为了成为善良的人；为了夜晚能看到

天使们走进你们的梦境！

施舍吧！总有一天，我们要离开这世界

你們的施舍算是你们在天国存下的财产。

施舍吧！为了有人说:“他怜悯我们！”

为了那在暴风雨中挨冻的贫民

为了那在你们的盛宴旁边受苦的穷汉，

在你们的公馆门前眼儿里少几分忌恨。

施舍吧！为了得到为人类受难的基督的抚爱

为了使恶人也称道你们，向你们致敬

為了你们的家庭永远和睦与安宁；

施舍吧！为了有朝一日，在弥留时刻

你们在天上有一位强大的乞儿，为你们祈祷

我爱黄昏，我更爱媄丽晴朗的傍晚

湮没在树丛中的一座座古老庄园，

闪现出一片金黄的颜色；

有时暮霭在远处延伸为火的沙洲；

有时，蓝天上阳光万千條又密又稠，

啊！请你仰望天空！行云朵朵不停歇

经风儿阵阵吹拂，便堆得层层叠叠

变幻出种种怪状和奇形；

云层似波浪，射出一條苍白的电光

仿佛空中突然有某个魁梧的天王，

从云端里抽出宝剑一柄

太阳透过层层的浓云依然在照耀，

时而使茅屋屋顶亮得仿佛在燃烧

完全像金色的大圆屋顶；

时而和晚雾争夺迷迷茫茫的天际；

时而日脚又走下颜色深暗的草地，

划出的大湖里浸满光明

现在，扫除幹净的天空里似乎看到

挂着宽背有纹的巨大的鳄鱼一条

三排尖牙利齿，排得紧紧；

铅色的腹下露出一条黄昏的光线；

无数燃烧的云点在咜黑色的腰间

亮得像一片片金色鱼鳞。

又耸起一座宫殿空气一抖就模糊。

这座云霞建成的大厦这庞然大物，

转眼倾覆化为残壁断牆；

使天空狼藉不堪，一块块鲜红碎片

悬挂在我们头上，头朝下而脚朝天，

和一座座倒置的山一样

这些浓云的颜色如铜如金如铁铅，

云层里睡着狂风暴雨和地狱雷电

发生的打鼾声又沉又低；

这是上帝把它们一一悬挂在穹苍，

如同一名武士在屋顶的梁上挂放

他铿锵作響的盔甲和征衣

霞飞云散！这太阳下沉时匆忙行走，

好像一颗巨大而烧得通红的铁球

被扔进沸腾的熔炉之中，

大火球扑通一声掉进鐵水的波涛，

云霞燃烧的飞沫溅起一阵阵火苗

火苗又向着天顶上直冲。

啊！请你静观天空！当日色一旦西沉

不论何时和何地，请透过夜幕深深

要怀着欣喜的爱情看清:

夜幕是肃穆壮美，其中有一个奥秘

冬天的时候，夜幕黑得像一件殓衣

夏天，被夜晚绣满了星星

——马拉美（葛雷、梁栋译）

这些如浪花轻翻的处女作无足轻重，

仅供船舷剪裁杯边漫吟

怅遥遥岁月沉醉多少天才歌手，

是非功过全在她們浅笑轻颦

形形色色的朋友呵，我们是同舟共济的人群

你们在船头，我在船尾紧跟

你们劈涛斩浪，迎击严冬

我用诗句酿造征途的咁醇；

怡然的陶醉占据了我的心灵，

哪管他浪打风吹的颠簸劳顿

仅将这崇高的敬意献给你们，

都成为多少有味的事情

并值得我们的征帆送一瓣洁白的吻。

——马拉美（葛雷、梁栋译）

出乎意料而又文质彬彬

小姐，心悦诚服地想倾听

面对真情实景更意切情浓

是的，我那竭尽全力排除的气息

也难模仿你那使气氛变得充满魅力的

——马拉美（葛雷、梁栋译）

绿色和海之湛蓝固然娇媚

但少了维莉便不够尽善尽美。