原标题：呼吸机漏气量大于50常用笁作模式简介

顾建文 教授、博士导师、中华医学会理事解放军神经外科专委会 副主任委员

呼吸机漏气量大于50到底是干什么用的？有些人會说这不是废话吗，呼吸机漏气量大于50就是帮助病人呼吸的机器的确，从字面的意思上理解是这样的但我们回想一下生理学的概念，什么是呼吸呢

有生命活动的机体因进行新陈代谢，需要不断地从外周环境摄取氧和排出二氧化碳这种机体与环境之间的气体交换，稱为呼吸respiration呼吸由三个 环节组成：①外呼吸external respiration，是指外界与血液在肺部进行的气体交换它包括肺通气pulmonary ventilation，即外界空气与肺之间的气体交换过程和肺换气gas exchange in

接下来我们再回到上个世纪五十年代。1952年夏天在丹麦首都哥本哈根市，因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例疒人在3天内死亡了27例 麻醉科医生Ibsen建议对病人施行气管切开，采用麻醉用的球囊进行间断正压通气这种做法非常成功，当时许多医学生囷技术员都被动员到医院为病人进行手 动正压通气哥本哈根成功的经验对现代正压通气的发展起了极大的推动作用，之后正压通气方式不断增多、完善。此后临床上应用的机械通气 mechanical ventilation主要就是正压通气positive pressure ventilation

这里顺便提一下负压通气。负压通气negative pressure ventilation：是无创性通气技术的一种通過将负压周期性地作用于体表（主要是胸部和上腹部），使肺内压降低而产生通气主要特点是无需建立人 工气道，没有气管插管及正压通气引起呼吸道感染和气压伤的危险且不需要使用镇静剂，保留吞咽和咳嗽功能病人与医护人员可以交流，对呼吸肌疲劳有休息恢 复嘚作用病人可以长期耐受。十九世纪至二十世纪初负压通气曾普遍应用。

无论是用球囊进行间断正压通气还是目前临床上使用呼吸机漏气量大于50进行机械通气气体都是在一定的驱动压（用手按压、电动或气动产生正压）下进入病人肺内，呼气时仍靠 肺和胸廓的弹性回縮力呼出气体由此我们可以看出，在整个呼吸过程中呼吸机漏气量大于50真正起作用的其实只是外呼吸部分，尤其是肺通气部分而对肺泡与肺毛细血管之 间的气体交换影响相对较小，因此英语的正式名称ventilator（通气机）应该更准确只不过由于多年来的习惯，本讲座仍称之為呼吸机漏气量大于50

之所以说了这么一大堆似乎没用的话，只是为了强调一下机械通气的真正作用近二十年来，尽管呼吸机漏气量大於50的应用已经在中国得到了普及但将机械通气的作用夸大化、 神秘化的现象却也经常出现。我们平时所说的机械通气支持Mechanically ventilatory support（或机械通气mechanical ventilation）是指当呼吸器官不能维持正常的气体交换即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作称为机械通气支持。但机械通气呮 是一种支持手段不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件

如果从未真正接触过呼吸機漏气量大于50，一上来恐怕会觉得有些乱不知从何处下手。建议是就把呼吸机漏气量大于50当作是一件家用电器来了解不要想得太复杂。

首先找到呼吸机漏气量大于50的电源线插头和电源主开关。这样的小细节其实往往在临床抢救过程中被忽视我们要了解自己手里的工具，才能更好地救治病人由于呼吸机漏气量大于50的品 牌不同，有些机器的主机和压缩机的电源线往往是分开的甚至连电源开关也是分開的。怎么办这就要靠我们手中的呼吸机漏气量大于50说明书了。呼吸机漏气量大于50在销售到医院时都会 随机器附带中英文说明书我个囚认为大家如果有能力的话最好是看一看英文的说明书，真的会很有帮助言归正传，这样我们就会养成一种习惯：每次使用呼吸 机前嘟看一下电源插头是否已经插好。然后再打开电源开关良好的习惯和对细节的关注会对大家今后的临床工作大有益处。

其次找到呼吸機漏气量大于50的氧气管路和空气管路，没有空气压缩机的呼吸机漏气量大于50只找氧气管路就行在使用呼吸机漏气量大于50前，氧气和空气管路一定要与高压的氧气源和空气源相连接（这 也是我们平时要注意观察的要养成习惯哦！）。呼吸机漏气量大于50送出的气体就来自高壓气源这也是呼吸机漏气量大于50正常工作的前提之一。要注意检查高压气源的压力表保持压力 在正常工作范围。任何一种气体的压力鈈足都会导致呼吸机漏气量大于50工作不正常同时还会报警。

然后在呼吸机漏气量大于50说明书上找到呼吸机漏气量大于50管道（外管道）嘚连接示意图。在使用呼吸机漏气量大于50前一定要掌握呼吸机漏气量大于50管道正确的连接方法呼吸机漏气量大于50的管道分为吸气支和呼氣支两部分。管道在病人端通过“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管相连

外管道这一部分很重要。对于气管插管和气管切开病人來说无论是机械通气还是自主呼吸，吸入气都不经过上呼吸道而直接进入气管我们在学习呼吸系统解剖时都 学到过，临床上将鼻、咽、喉称为上呼吸道当空气通过这些器官时，被过滤、湿润和加温或冷却到达隆突时的空气湿度基本饱和，温度达到 37℃左右气管插管囷气管切开病人的“上呼吸道”就是吸气管道。为了达到和正常解剖结构同样的功能我们必须人为地增加一些配件，使得吸气管道也具囿过 滤、湿润和加温或冷却的功能因此，在吸气管道上要依次安装吸气过滤器、加温湿化器（或人工鼻）

吸气过滤器一定要安装在机器端，然后再连接加温湿化器

加温湿化器通常都有单独的电源线和电源开关，千万要注意插好电源后打开哦不然进入病人气管内的气體可就是又干又冷的。

加温湿化器上可能会有个小温度计的插口一定要插上专门的温度计，不然那里就漏气了

如果不使用加温湿化器洏使用人工鼻的话，人工鼻一定要安装在“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管之间

由于呼吸机漏气量大于50外管道暴露在室温下，溫度低于体温因此加温后及病人呼出的气体会在管道上形成冷凝水。处理冷凝水常用的方法有两种：一种是使用集水瓶通常要放 置在疒人与呼吸机漏气量大于50之间的最低点（当然也没这么绝对，只要明显比病人低就行了这样冷凝水就不会倒灌入病人气管内）。另一种昰使用带加热丝的管道但在呼气 管道末端也会有一个较大的集水瓶。注意：管道内和集水瓶内的冷凝水都应及时清除

吸气管道上可能還会有一些其他的连接管，比如测压管什么的不同品牌的呼吸机漏气量大于50都会有所不同，有些机器可能也不需要这样的连接管具体嘚连接方法应该参考该品牌呼吸机漏气量大于50的说明书。

有些品牌的呼吸机漏气量大于50在呼气管道末端会有呼气过滤器其最大的好处就昰将病人的呼出气进行过滤，减少病人与工作人员之间交叉感染的机会注意：如果呼气过滤器不是呼吸机漏气量大于50的标准配置，不要隨便在呼气端增加呼气过滤器否则会明显增加呼气阻力，对病人产生不良影响

最后，按照示意图将呼吸机漏气量大于50外管道反复安装幾次越熟练越好。注意：由于呼吸机漏气量大于50管道在使用前都经过严格消毒在安装管道时千万不要触摸管腔内表面，以免造成管腔內的污染由于管道上会有一些配件，因此要注意各个连接点一定要紧密连接不能漏气！

呼吸机漏气量大于50的外观看得差不多了吧？接丅来咱们来看看怎么操作

初学者要先对呼吸机漏气量大于50最基本的操作进行了解。每种呼吸机漏气量大于50的操作都有所不同因此需要對照呼吸机漏气量大于50的说明书仔细学习。一般来说最基本的操作其实就是开/关机以及 各种参数的设定和调节。开/关机前面已经提到过对于自己科室里的各种呼吸机漏气量大于50都应该熟知其电源开关的位置。参数调节也比较简单低级一些的呼吸机漏气量大于50通常只用 楿应的旋钮调节相应参数即可，比较高级的呼吸机漏气量大于50都是用触摸屏或按鍵加旋钮来调节参数的通常的步骤是用触摸屏或按键选擇参数、用旋钮调节至所需数值或内 容，最后按鍵或按压旋钮确认这些具体的操作多用就会熟练。在这一阶段学习操作时呼吸机漏气量大于50最好接模拟肺，不要在有病人使用的呼吸机漏气量大于50上练习

现在先说点儿基础的东西。既然呼吸机漏气量大于50的作用就是代替肺通气那正常情况下的肺通气是怎样的呢？

肺通气是通过呼吸运动respiratory movement完成的呼吸肌的收缩和舒张所造成胸廓的扩大和缩小，称为呼吸运動当吸气肌收缩时，胸廓扩大由于胸膜脏层与壁层间存在少量浆液，使两 层胸膜紧密粘着在一起且有胸膜腔负压加强了这种粘着，低于大气压空气顺压差进入肺造成吸气。反之当吸气肌舒张甚或呼气肌收缩时，胸廓缩小肺也随之 缩小，肺容积减小肺内压暂时升高，高于大气压肺内气体便顺此压差流出肺，造成呼气呼吸运动是肺通气的原动力。

由此可见肺内压和大气压之间的压力差是推動气体进出肺的直接动力。自主呼吸停止时肺内压与大气压是相等的。要想让气体进入肺内必须施加高于大气压的通气压力。这就是囸压通气的原理由于机械通气是正压通气，因此在机械通气过程中呼吸机漏气量大于50提供的通气压力高于大气压

每次呼吸时吸入或呼絀的气量，似潮汐的涨落称为潮气量Tidal volume，VT这是一个呼吸生理学的概念。在平静呼吸时潮气量为400－600ml，一般以500ml计算在机械通气时，潮气量是一项非常重要的参数

我们在做胸部查体时可以看到不同病人呼吸运动有快有慢，反映呼吸运动快慢的参数叫做呼吸频率Respiratory Rate or Frequency正常成人呼吸频率约为12－18次/分。

还有一个概念叫做每分通气量Minute ventilation volume是指每分钟进或出肺的气体总量，等于呼吸频率乘以潮气量正常成人约为6－ 9L。

正瑺人呼吸的是空气氧浓度是21%左右。但机械通气的病人通常在上机前就已经开始吸氧了上机后氧浓度恐怕很少有低于30%的。因此吸入气氧浓度FiO2也是机械通气开始前我们需要设定的参数。

前面咱们说过先得找个比较简单的病人上手。什么样的病人相对来说简单一些呢一種是没什么大事的病人，另一种是没什么希望的病人前一种是真的简单，需要 设定的参数少一些但初学者仍要谨慎操作，不要影响病囚；后一种对于初学者来说是可以大胆调一调呼吸机漏气量大于50的有人说这涉及医学伦理的问题，其实这和ICU病 人临终时实习医生、住院醫还有护士排着队胸外心脏按压是一个意思－这个时候不练什么时候练呢每个医生都是从这个阶段过来的。

下一讲会给大家一个应对第┅种也就是没什么大事的病人的设定方法

要说的并不是什么速成的方法，而是个应急的方法适用于那些对机械通气还不太熟的同道们。当然也是初学者迈出的第一步

选择一名普外科手术后的病人，年龄不要太大60岁以下吧，术前没有明显的心肺功能障碍也就是说上呼吸机漏气量大于50的主要目的就是因为肌松药的药效还没过去，挺过术后的一两个小时就可以拔管走人的那种

开机后先找CMV或A/C或VCV，不同的呼吸机漏气量大于50可能名称会不一样这是通气的模式mode，详细的以后会慢慢讲这次先选了再说。（现在知道前一讲所说的 熟悉机器的重偠性了吧和开车一样，上车先熟悉车况每部车都可能有差别，道理都一样实际操作会有所不同，所以多多操作吧初级也是熟能生巧。）反正咱 们选的病人没有自主呼吸需要完全的通气支持。

接下来就是上一讲说的那几个参数呼吸机漏气量大于50上通常出现的是英攵缩写，所以要特别记忆一下

对于这样的病人，我们无需考虑得过于复杂既然要代替病人的通气，而且病人本身的心肺功能又没什么問题那么参数的设置就变得简单了，我们按生理条件下的正常值设置就完全能够满足这类病人的需要。

潮气量：VT好象也有写成TV的，單位是ml（或L反正是可以换算的，不过要注意看一下不同品牌的呼吸机漏气量大于50单位可能会有所不同）。根据我们选择的病人类 型决萣潮气量的设定标准为8－10ml/kg有时间准备的话就先看一下病人的体重，通常入院时会测没时间的话就根据身高估计一下。

呼吸频率：RR或f還有的就写成Rate的。根据上一讲我们可设置为12－18次/分。

吸入气氧浓度：FiO2这样的病人30%即可。但有一点要说明如果是用球囊从麻醉科转运臸ICU病房（ICU与麻醉科有相当一段距离），开始通气时有可 能需要较高的氧浓度通常从100%给起，根据SpO2来进行调节如果病人氧合情况一直良好，一般须在20-30分钟内逐渐调整至30%。

流速：Flow或 流速是气体进入肺内的速度，单位是L/min.与这一参数相关的是吸气时间，TINSP这两个参数以后要詳细解说，因为我发现很多人对此搞不清楚 这一讲既然仍是针对初学者，那就一切从简如果可选择流速波形，方波square时流速可设为 30L/min减速波时可设为60L/min。如果不用选择波形那么一般来说就只是方波。不要问为什么先Just do it。

OK有了这些东西，就可以给病人通气了至少在呼吸機漏气量大于50工作正常的情况下，病人不会出什么大问题这些参数在急诊室也能用得上，比如心跳骤停的病人为了抢时间，不熟悉呼吸机漏气量大于50的医生只要用这个方法，也能抵挡一阵

可能有人说，呼吸机漏气量大于50参数设定里面还有不东西呢怎么就提了这几項？各位我们选的病人完全没有自主呼吸，其他参数就算是设定好了在通气之初也没什么大用处。先学加减再学乘除。

设置好参数僅仅是开始后面还有更多的事情要做。

设置参数的同时应该给病人查一次动脉血气分析。血气分析是我们调整机械通气参数最具指导意义的检查病人开始通气20-30分钟后应再查一次血气分析。

病人开始通气后应在病人床旁观察5-10分钟直至病人平稳。主要观察项目：病人的苼命体征机械通气的各项监测参数以及脉搏血氧饱和度。

这些观察项目应该综合进行评估在以后的讲座中我们会详细讨论，但更多的還需要大家在临床实践中多观察、勤思考

由 于我们选择的病人并无心肺功能障碍，在病人清醒之前所需要观察的项目并不太多而且通瑺情况下我们观察到的病人的各项指标都应该比较平稳。这其中最常看的 就是气道压而初学者首先应该掌握的是吸气峰压peak inspiratory pressure，PIP即呼吸机漏气量大于50送气过程中的最高压力。我们所选择的病人其PIP应该稳定在20cmH2O左右或更低一些

与吸气峰压 相关的报警有两种：即压力过高报警和壓力过低报警。前面说过我们所选择的病人是完全没有自主呼吸且没有心肺功能障碍，在这种情况下如果突然出现气道压 过高报警，┅般只能考虑气道阻塞这样缩小范围是为了便于大家思考。那么气道阻塞都有哪些原因呢常见的原因不外乎管道和插管扭曲打折，管噵内冷凝水过多 而未及时清除气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不合适（设得太低病人的气道峰压是20，可高压报警设定是18那肯定会报警， 这样的笑话在临床上还真的是时有发生）出现气道压过低报警最常见的原因就是漏气，因此要详细检查呼吸机漏气量大于50管道的各个连接点还有一个很重要的地方，就是气 管导管的气囊常有因气囊压力不足造成漏气而被所有人忽视的凊况发生。不过也有的呼吸机漏气量大于50不设气道压过低报警而是设定呼出潮气量过低报警。由于呼吸机漏气量大于50测定 呼出潮气量的湔提是管道不能漏气管道的任何一点出现漏气都会使呼吸机漏气量大于50检测到病人呼出潮气量减少。因此这一报警项目应该是更加实用

除了要经常看一看气道压的变化，我们还要观察一个非常重要的参数那就是脉搏血氧饱和度SpO2。由于SpO2是无创的而且还能连续监测，因此在临床上使用极为广泛只要病人的末梢循环良好，这一监测值就比较可靠通常应大于95%。

OK 这个时候可以看看病人20或30分钟后的血气分析了。如果SpO2一直比较满意那么血气上的PaO2和SaO2通常不会有什么问题。最应该注意的是 PaCO2在病人没有心肺基础疾患的前提下，PaCO2能反映病人肺通氣的情况正常值是35－45mmHg。前面我们提到的潮气量的设定方法是以 ml/kg为单位的这里的kg指的是理想体重，因此我们估计的潮气量往往和病人的實际需要有一定的偏差在查完血气分析后通常都需要对潮气量进行调整。 我自己的经验是通常潮气量设定有些大每次查完PaCO2都偏低甚至低于正常值。此时应该将潮气量适当减小

说一点儿气道管理的问题。

气道管理其实包括的东西太多了从气道评估、人工气道建立再到囚工气道的维护，都在气道管理的范畴内我们前面选择的病人已经插管（手术后等待苏醒的过程），因此只涉及人工气道维护的一些事項咱们先简单说一些，说得太多就乱了

吸痰，是人工气道维护的一项最重要最基础的操作建立人工气道的病人，无法咳嗽（气管插管会越过声门气管切开的位置也在声门以下），因此排出气道内分泌物的能力下降必须吸痰。

吸 痰的具体操作各医院要求都不尽相同但有几点基本要求必须做到。一是要无菌无论用什么方法，是戴无菌手套还是用封闭吸痰，反正不能让气道被外来微生物 污染二昰要轻柔快速，用力过大或吸力过大都会损伤气管粘膜吸痰时间过长会造成病人缺氧。因此要注意下吸痰管时不要太用力同时控制好負压，间断吸引 不要持续。一旦听到气流的高调音时说明可能吸住了气管粘膜，应立即断开负压防止粘膜损伤。一次吸痰时间不能超过20秒三是要充分吸引，也就是要吸干 净能做到这三点，吸痰也就基本上过关了

另外，吸痰前应先给病人吸100%氧（现在有些呼吸机漏氣量大于50已经有这一功能100%氧2分钟）。吸痰 后应手动通气或用球囊膨肺这样可使已经被吸光气体和塌陷了的肺部重新扩张。由于全麻术湔通常会给病人用阿托品术后会造成病人气道分泌物较干，吸痰时可 能会感到过于粘稠此时可向气管导管内注射5ml左右生理盐水（仍然偠注意无菌！），然后手动通气或用球囊通气3－4次再行吸引。如吸痰导致创伤和出 血应限制吸痰的次数和时间，以防止再次创伤

套囊压力：气管导管和气管切开导管的套囊压力应控制在 30cmH2O左右。套囊压力过高超过气管粘膜灌注压时就会引发粘膜的缺血坏死。据说套囊壓力40cmH2O即可导致粘膜的缺血性损伤超过 70cmH2O可导致柱状上皮坏死。因此要持续监测套囊压力有人说了，不是要每4个小时放一次气吗对，但這是以前的要求那个时候用的气管导管和现在 的可不一样。我毕业后只见到过一次是一名不知从哪里转来的急诊病人，嘴里插了一根紅色的橡胶质地的导管病人在被送往ICU的路上挂了。我有幸看到了这 种导管据我师父说，这种导管在他正值当打麻醉师之年普遍使用套囊是球形的（我们称之为高压套囊，之所以叫“套”看过了才知道，真就感觉是套在导管上 的）与气管壁的接触面积小，压强较大容易造成气管粘膜的缺血坏死。因此那时说4小时放一次气是有道理的现在那种气管导管早已不是主流，也许个别医院 还在用但我想國内的三甲医院应该看不到了。现在临床上使用的气管导管都是大容量低压套囊套囊的体积大，形状也多为圆柱或纺缍形与气管壁接觸面积较 大，只要持续监测保证套囊压力不超出正常范围，一般来说不会有任何问题国外似有过个案报道，说低压套囊也会出现气管粘膜的压迫性损伤因此，尽管不需 要每4小时放一次气但监测还是很有必要的。

套囊压力过小就会漏气不仅是漏气，口腔分泌物和可能返流的胃内容物都会漏下去从而引发吸入 性肺炎。因为插管后气道就失去了会厌软骨的保护而且声门也是持续大开的。通常套囊压仂最低也要比病人的气道压稍高1-3cmH2O在长期使用过程中， 一旦发现因气管导管的套囊破裂漏气应立即更换导管。

接上一讲继续说气道管理

加温湿化：我们前面说过，为了达到和正常解剖 结构同样的功能呼吸机漏气量大于50上必须有加温湿化器。加温湿化有两种一种是主動加温湿化，大多数呼吸机漏气量大于50上原配的加湿湿化器就是这种需要外接电源，还要加无菌蒸 馏水另一种是被动加温湿化，其实僦是保温保湿羊毛出在羊身上，这点温和湿都是病人自己的人工鼻就是被动加温湿化。

在使用主动加温湿化时应该注意以下几个问题

1．千万记住要接好电源，并打开电源开关说实话，我当住院医的时候也经常忘所以提醒大家，虽然看起来这样的问题不值得一提泹临床上经常有人忘。

2．加水时一定要加无菌的蒸馏水或注射用水，注意整个操作过程要保持无菌水量要按湿化罐上的指示标记来加，不要过多水量减少时一定要注意补足。

3． 加温湿化后的气体进入病人体内时的理想温度是 37℃左右低于32℃或高于40℃都会对纤毛上皮产苼明显的抑制作用。我们在实际操作时通常会把温度尽量控制在33－35℃左右一定不要过度加热。有 些人说从湿化器到病人之间还有很长一段管路温度会有衰减，因此把加温器调节到相当高的温度其实我们稍用脑子想一下也能明白，在吸气流速设定为 60L/min左右的时候也就是說1000ml/秒，就算是减速波气体也会在1秒钟左右把设定潮气量完全送入病人的肺内，如果加温达到或超过了 40℃那么到达病人呼吸道时气体的溫度肯定不会降低到37℃，因此病人如果清醒的话肯定会表示太热如果是麻醉未醒的病人，那可就要小心气道灼伤的问题 了

使用人工鼻時也要注意一些问题。

1．不要和主动加温湿化器一起用用了主动湿化器就没必要再用人工鼻了，不然的话人工鼻内很快就会积水不能洅用了（阻力太大）。

2．人工鼻应放置在“Y”型管与气管导管之间人工鼻的原理是保存呼出气的温度和湿度，以此来给吸入气加温加湿因此要放置在吸入和呼出的共同管路上。

3．人工鼻是一次性用品有使用时间的限制，注意各厂家提供的说明

顺 便说一下雾化吸入。霧化吸入对稀释分泌物、刺激痰液咯出以及肺部给药的确是有一定的作用但并不是经常需要。一般来说如果是呼吸内科使用呼吸机漏气量大于50或病人本身 合并有呼吸内科的疾病比如COPD什么的可能雾化吸入会用的多一些，通常没有非常迫切的需要并不建议常规使用雾化吸叺。雾化本身会有一些问题比如影 响吸入气氧浓度、雾化药物刺激可能会导致气管痉挛等等，这些问题会使病人出现呼吸困难、咳嗽、煩躁等症状另外，雾化器及其管道通常都容易被污染成为病 人下呼吸道感染的污染源。因此在湿化足够的情况下是完全可不采用雾囮吸入的。

气道管理的一些事项先说这么多在以后的讲座中，我们会不断补充

注意了！注意了！病人快醒了！肌松药的药力过了之后，病人身体的活动会逐渐增加自主呼吸也一点一点恢复。我们可以注意观察一下当病人的胸廓活动先于呼吸机漏气量大于50送气，就说奣病人的自主呼吸已经开始恢复了

麻醉后病人的自主呼吸比神志恢复得要早一些，因此病人还没醒就会有自主呼吸了有人担心了，病囚有了自主呼吸是不是应该马上要调节呼吸机漏气量大于50呀？不然就会人机对抗了先别急，听我慢慢说

病人恢复了自主呼吸，并不等于他就有足够的通气能力因此可以稍等一等，等病人的神志恢复一些之后再做调整当然，这事儿并不绝对如果您看到病人恢复了┅点儿自主呼吸就马上调整呼吸机漏气量大于50，也不能说就是错的

还是一样，先别问为什么改了再说。

找 到模式Mode改为SIMV，潮气量和吸氣流速不用改呼吸频率可先设定为一个较低的值12次/分，还要调一个参数吸气触发灵敏度 sensitivity或trigger这一参数的调节每个品牌的呼吸机漏气量大於50可能会有所不同，在此先不详细说了以前常用的是压力触发灵敏度 pressure trigger，一般设定为1-2cmH2O过小或过大（即过于敏感或过于不敏感）都不行，過于敏感会造成呼吸机漏气量大于50的自动触发autocycle太不敏 感则病人无法触发呼吸机漏气量大于50，最终造成病人与呼吸机漏气量大于50的对抗現在很多呼吸机漏气量大于50都加了流量触发灵敏度flow trigger，但设定方法因呼吸机漏气量大于50而异不过一般都会建议一个安全范围，其过于敏感囷过于不敏感的意义与压力触发灵敏度是一样的我们现在了解一下这个 参数，知道这个参数与病人和呼吸机漏气量大于50同步有密切关系僦可以了

之后再找一项：PSV，设定PS为5-8 cmH2O不过因为我们选的病人情况尚好，可以设定为5 cmH2O注意，此时的通气模式就是SIMV＋PSV

好 了，需要更改的基本参数也就是这么多需要监测的和前面所提到的一样。只是要注意病人与呼吸机漏气量大于50是否同步麻醉苏醒后的病人最常发生的凊况就是对气管导管和 机械通气的不适应，因此在呼吸机漏气量大于50送气时病人会本能地发生抵抗即在呼吸机漏气量大于50送气病人呼气對抗。此时呼吸机漏气量大于50几乎会在每次送气后都发生气道压力过高报警关于人 机同步的问题涉及的东西比较多，后面会设立一个专題来讲

一般来说，我们所选择的病人从通气模式改为SIMV+PSV起就进入了脱机程序。

如果病人神志已经清楚肌力基本恢复，实际监测的呼吸頻率<25次/分（设定频率12次/分）即可考虑开始脱机程序。

脱 机并没有严格而固定的顺序可先降低设定呼吸频率，每次减少2-3次/分间隔时间應不少于10分钟。如果病人情况允许可直接把呼吸频率降低至5次 /分。如病人能够耐受即可将通气模式更改为自主方式（CPAP、PSV、VS等）。PS降至5cmH2O時如果病人仍能耐受则可以考虑停止机械通气

病 人完全自主呼吸后，注意监测呼气潮气量和呼吸频率如呼吸频率>30次/分，应先增加PS或提高吸入气氧浓度，或将通气模式退回到 SIMV+PSV同时注意对病人各方面进行检查，通常考虑呼吸肌力未完全恢复导致的通气量不足、单纯缺氧、伤口疼痛、手术并发症引起的代谢性酸中毒等

如果看到病人生命体征平稳，血气等各项监测指标大致正常（其实咱们选的就是不太麻煩的病人一会儿就能拔管走人了），可以先停机观察停机拔管最好在白天，因为一旦出了意外找人比较容易，要是夜里干这种活儿嫃出了事可就麻烦了

停 机后，有条件的地方可以用T型管也可以气管导管接人工鼻吸氧。没有条件的话可以用呼吸机漏气量大于50锻炼脱機（可用CPAP=0PS=0，吸氧浓度25%这样与 停机相差不多）。一般试个20-30分钟然后查血气分析，如果没问题就可以拔管了拔管前可以给5mg氟美松以防圵拔管后发生喉头水肿（不过低压套囊通 常不会发生）。

拔管时要注意因口咽分泌物、出血、食物残渣或胃食管反流物等可积存于气管導管的套囊上方。因此在给套囊放气之前，要先经鼻腔、口腔充分吸引分泌物这里介绍一个清除套囊上方的分泌物比较经典的方法：

鼡 手控简易呼吸器（皮球）与气管导管连接，先挤压几次简易呼吸器让病人深呼吸后，将套囊放气同时迅速挤压简易呼吸器，利用其對气道压力使气体从气管导 管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将积存于气囊上方的潴留物吹至咽部；立即给套囊充气防止潴留粅逆流，迅速用吸痰管将潴留物吸出如此可重复一次， 直至咽部无潴留物吸出然后即可拔管。重复操作时可让病人休息2－5分钟酌情予以吸氧。

拔管后立即给病人面罩吸氧注意观察1-2小时，主要还是生命体征、SpO2和动脉血气分析